BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna, suatu kekacauan metabolisme menakutkan dan tidak

menentu, merupakan sindrom klinis yang merupakan bentuk klasik yang terjadi

selama anestesi menggunakan agen volatile poten seperti halotan dan muscle

relaxan depolarizing, succinylcholine dapat menghasilkan temperatur meningkat

pesat (sebanyak 1°C/5 menit) dan dapat menyebabkan asidosis ekstrim,

merupakan efek dari hilangnya kontrol kalsium intraseluler

dan kompensasi akut, peningkatan yang tidak terkendali dalam metabolisme otot

rangka dapat mengakibatkan rhabdomyolysis parah. Hal ini juga dapat muncul

pada periode pasca operasi yaitu lebih dari satu jam setelah anestesi dan bahkan

tanpa paparan agen memicu diketahui

2.2. Epidemilogi Hipertermi Maligna

Meskipun kebanyakan kasus dilaporkan pada pasien anak, namun segala

usia dapat terkena. Insiden keseluruhan dari hipertermi maligna selama anestesi

umum, telah dilaporkan sebesar 1:40.000 untuk dewasa dan 1:15.000 pada anak-

anak. Survey Danis mengindikasikan bahwa insiden hipertermi maligna yang

nyata adalah sebesar 1:250.000 dari total anestesi, 1:80.000 pada anestesi dengan

agen inhalasi saja, 1:60.000 pada anestesi dengan agen inhalasi dan suknilkolin.

Awalnya, tingkat kematiannya adalah 70%, namun diagnosis dini dan penggunaan

dantrolene telah mengurangi hingga kurang dari 5%.

2.3. Patofisiologi Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna adalah miopati, biasanya subklinis, yang merupakan

bentuk akibat kegagalalan akut dari kontrol kalsium intraseluler ion (Ca2 +).

3

Kontraksi otot normalnya dimulai pada neuromuskuler junction (yaitu,

motor end-plate). Asetilkolin dilepaskan dari terminal motor neuron dan berdifusi

ke membran postsynaptic, yang terikat pada reseptor kolinergik nikotinik

sehingga memicu gelombang depolarisasi dan disebut sebagai rangsang potensial

postsynaptic yang mencetuskan potensial aksi yang merambat ke tubulus

transversal (T Tubulus). T tubulus bertindak sebagai saluran untuk membawa

potensial aksi ke dalam miofibril, dimana sinyal rangsang mereka ditransduksi ke

permukaan dari retikulum sarkoplasma (SR) dalam sel otot untuk memulai potensi

rilis Ca2 + yang disimpan dalam SR terminal cisternae. Dalam otot rangka,

pelepasan SR Ca2 + adalah merupakan langkah penting untuk kontraksi. Seluruh

proses, dari T-tubulus depolarisasi hingga pelepasan SR Ca2+, disebut eksitasi-

kontraksi (EC) coupling. Pada hipertermi maligna, kontraksi otot terjadi tanpa

penyebaran gelombang depolarisasi dan bersifat lama dan mungkin irreversibel.

Otot rangka merupakan jaringan pada manusia yang mana dalam kondisi

abnormal berhubungan dengan kejadian hipertermi maligna. Secara fungsional,

otot yang terkena dipicu oleh berbagai rangsangan bila dibandingkan otot yang

normal. Selama episode hipertemi maligna, konsumsi oksigen (VO2) dan

metabolisme glikolisis meningkat tajam. Perubahan ini akan meningkatkan laktat

dan akan merubah keseimbangan asam basa. Perubahan awal terlihat pada darah

vena, dimana terjadi penurunan pH dan tekanan parsial oksigen vena dan

peningkatan tekanan parsial CO2, laktat, potasium dan suhu. Peningkatan laktat

yang terjadi sebelum penurunan tekanan parsial O2 menunjukkan adanya hipoksia

jaringan.

Perubahan metabolisme terjadi lebih awal sebelum terjadinya perubahan

heart rate, temperatur atau katekolamin dalam sirkulasi. Peningkatan CO2

ekspirasi, merupakan parameter paling sensitif sebagai tanda awal pada anestesi

umum. Tanda-tanda lain dari peningkatan produksi CO2 antara lain peningkatan

tekanan parsial mixed venous CO2 dan hiperventilasi pada nafas spontan.

Produksi panas selama periode akut hipertensi maligna diperoleh dari

metabolisme aerob, glikolisis, netralisasi ion H+ dan energi dalam proses

transportasi ion, kontraksi dan relaksasi. Pada fase awal, produksi panas

4

disebabkan oleh peningkatan metabolisme aerob dan pembentukan laktat

memproduksi panas pada fase selanjutnya.

2.4. Faktor Pencetus Maligna Hipertermi

Episode akut Hipertermi Maligna tergantung pada tiga variabel:

kecenderungan (mungkin jarang diperoleh) genetik, ketiadaan faktor penghambat,

dan adanya anestesi yang potensial atau pemicu nonanesthetic.

2.4.1. Genetik

Mutasi di RYR1 terjadi pada setidaknya 50% dari subyek rentan dan

hampir semua keluarga dengan penyakit susunan saraf pusat (CCD). Denborough

dan teman-teman, menerangkan pada tahun 1960 dan 1962, bahwa adanya faktor

keturunan yang bersifat autosom dominan.

2.4.2. Obat Anestesi Pemicu hipertermi Maligna

Obat anestesi yang dapat menyebabkan hipertermi maligna antara lain

halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dan succinylcholine. Desfluran

dan sevofluran adalah pemicu kurang kuat, menghasilkan onset yang lebih

bertahap terhadap terjadinya hipertermi maligna. Onset mungkin akan semakin

cepat jika succinylcholine digunakan. Nitrous oxide telah dilaporkan sebagai salah

atu pemicu lemah hipertermi maligna. Sedangkan muscle relaxan nondepolarisasi

memblokir efek dari succinylcholine dalam memicu hipertermi maligna dan juga

mereka melemahkan efek anestesi inhalasi.

Episode hipertermi maligna, telah dilaporkan pada umur yang ekstrim dan

selama regional anestesi. Dilaporkan terjadinya rigiditas otot pada bayi dalam

uterus sesaat sebelum lahir. Fetus kemungkinan mempunyai faktor keturunan dan

dicetuskan oleh agen anestesi yang diberikan pada ibunya. Juga dilaporkan

kejadian hipertermi maligna selama anestesi epidural dengan lidocain dan anestesi

spinal dengan tetracain. Secara teori, ditunjukkan bahwa pelepasan kalsium dari

retikulum sarkoplasma dapat terjadi oleh golongan amide pada laboratorium

5

binatang, bagaimanapun, penelitian ini menggunakan anestesi lokal dengan

konsentrasi yang jauh lebih besar dibanding pemakaian klinik.

Infus propofol berkepanjangan dalam perawatan intensif pediatrik

berhubungan dengan komplikasi yang menimbulkan reaksiseperti hipertermi

maligna. Propofol bukan merupakan pemicu hipertermi maligna.

Drugs Known to Trigger Malignant Hyperthermia.Halogenated general anesthetics 

  Ether

  Cyclopropane

  Halothane

  Methoxyflurane

  Enflurane

  Isoflurane

  Desflurane

  Sevoflurane

Nondepolarizing muscle relaxants 

  Succinylcholine

2.5. Diagnosis Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna adalah gangguan akibat peningkatan metabolisme, dan

tanda-tanda awal mungkin masih sulit dinilai. Ini harus dibedakan dari gangguan

lain dengan tanda-tanda yang sama. Demam pasca operasi sendiri jarang

merupakan hipertermi maligna.

Bila diagnosis sudah jelas, adanya tanda hypermetabolism dan

peningkatan produksi panas, dan mungkin ada sedikit waktu yang tersisa untuk

terapi spesifik dengan tujuan mencegah kematian atau menghilangkan gejala sisa

6

yang irreversibel. Jika end-tidal karbon dioksida meningkat dan ventilasi

meningkat untuk memelihara nilai normal end-tidal , diagnosis hipertermi maligna

mungkin tertunda.

Tidak ada gejala dan tanda yang khusus dari onset hipertermi maligna.

Umumnya gejala yang muncul akibat dari hipermetabolisme, antara lain takikardi,

hipertensi, peningkatan produksi CO2 yang dimanifestasikan pada peningkatan

end-tidal CO2 dan takipneu.

Peningkatan end-tidal CO2 biasanya mencapai 2-3 kali normal, sebagai

respon dari peningkatan menit ventilasi yang tinggi, dan merupakan kecurigaan

yang kuat akan terjadinya hipertermi maligna. Peningkatan end-tidal CO2 dapat

terjadi tiba-tia atau berkembang secara bertahap dalam 1-2 jam. Pada beberapa

pasien, interval antara paparan agen pemicu dan terjadinya gejala bervariasi.

Alasan ini belum diketahui. Hipertermi maligna post operasi juga dapat terjadi

tetapi jarang.

Hipertermi biasanya terjadi, tetapi bukan merupakan tanda awal dari

hipertermi maligna. Peningkatan suhu tubuh terjadi dengan cepat (1oC/5 menit).

Meskipun menggunakan obat pelumpuh otot, kekakuan otot dapat terjadi, dan

merupakan indikator khusus untuk hipertermia maligna bila disertai gejala dan

tanda lainnya. Kekakuan otot ini merupakan pathognomonic untuk sindroma ini.

Skin mottling dan warna urin kecoklatan dapat terlihat bila telah terjadi

myoglobinuria.

Tanda dan gejala hipertermi maligna

Takikardi

Takipnea

Hipertensi/hipotensi

Hipertermi

Menit ventilasi meningkat

Kekakuan otot

Skin mottling

7

Urin warna kecoklatan

Tanda-tanda DIC

2.6. Penatalaksanaan Hipertermi Maligna

Penghentian pemicunya mungkin perawatan yang memadai untuk

hipertermi maligna akut jika onset lambat atau jika paparan itu singkat.

Dantrolene, terapi andalan, dikemas dalam 20-mg botol dengan natrium

hidroksida untuk pH 9 sampai 10 dan manitol. Dantrolene harus dilarutkan dalam

air steril dan bukan solusiio karena molekul ekstra menyebabkan efek salting-out

dan kesulitan yang lebih besar dalam melarutkan. Ini dapat dipanaskan untuk

mempercepat kelarutan. Pada orang dewasa yang besar, sebanyak 10 botol

mungkin diperlukan. Efek Dantrolene terhadap jantung yang sangat kompleks

termasuk interaksinya dengan antagonis kalsium. Dantrolene memiliki waktu

paruh minimal 10 jam pada anak-anak dan orang dewasa. Itu tidak melumpuhkan;

efek puncak termasuk kelemahan otot moderat dengan kekuatan yang memadai

untuk bernafas dalam dan batuk. Kelemahan dititikberatkan pada pasien dengan

miopati. Selain kolestasis jangka panjang (> 3 minggu) terapi, dantrolene tidak

memiliki efek samping yang serius.

Terapi untuk hipertermi maligna akut dapat diringkas sebagai berikut:

a. Langkah awal

- Panggil bantuan

- Hentikan prosedur operasi segera

- Hentikan pemakaian anestesi segera

- Hiperventilasi dengan oksigen 100%, lebih dari 10 L/menit untuk

mengurangi kelebihan CO2.

- Ukur suhu tubuh.

- Larutkan 20 mg dantrolen dengan 60 ml air murni steril tiap vial. Satu

vial dantrolen mengandung 3 g manitol.

8

- Berikan dantrolen dengan dosis awal 2,5 mg/kg dengan cepat. Ulangi

sampai and-tidal CO2 turun. Dosis ulangan dapat ditingkatkan sampai

10 mg/kg bila perlu.

- Pastikan jalur intravena yang adekuat.

- Pastikan pemasangan arteri line.

- Pastikan pemasangan kateter urin.

- Bila operasi harus dilanjutkan, gunakan teknik/obat anestesi yang

tidak memicu hipertermi maligna. Infus kontinyu propofal 100-200

mg/kg/menit dikombinasi dengan opioid.

b. Pendinginan tubuh untuk mencapai suhu tubuh <380C

- Temperatur yang lebih rendah pada ruang operasi.

- Hentikan semua alat penghangat.

- Tempatkan pak es disekitar pasien.

- Berikan larutan salin dingin lewat nasogastric tube.

- Irigasi luka pembedahan dengan larutan salin dingin.

c. Pemeriksaan laboratorium

- Serial blood gas

- Elektrolit

- Fungsi koagulasi

- Pemeriksaan darah rutin

- Kreatinin kinase

- Myoglobin

- Laktat

- Urinalisis

d. Terapi Komplikasi

- Asidosis metabolik : berikan natrium bicarbonat 1-2 mEq/kg.

- Hiperkalemia : hiperventilasi, calsium chloride 10 mg/kg atau calsium

gluconas 10-50 mg/kg; glukosa/insulin 0,15 U insulin reguler /kg dan

1 ml/kg 50% glukosa.

- Aritmia ventrikuler : biasanya membaik pada terapi asidosis dan

hiperkalemia. Dapat juga diberikan prokainamid 1,5 mg/kg tiap 5

menit sampai dosis total 15 mg/kg, atau dengan lidocain 1 mg/kg.

9

Calsium channel blocker dikontraindikasikan, bersama pemberian

dantrolen, karena dapat menyebabkan hiperkalemia dan Cardiac

arrest.

- Rhabdomyolisis : Diuresis dengan furosemid dan bikarbonat untuk

alkalinisasi urin dan mencegah penimbunan myoglobin dalam ginjal.

e. Penatalaksanaan Lanjutan

- Teruskan dantrolen IV 1 mg/kg tiap 6 jam selama 36 jam atau lebih

jika gejala masih ada.

- Teruskan pemeriksaan serial laboratorium tiap 6 jam.

- Teruskan terapi hipertermi, asidosis, hiperkalemia dan myoglobinuria.

Cek glukosa darah tiap 1-2 jam bila diberikan insulin.

- Pastikan urin output > lebih dari 2 ml/kg/jam.

- Observasi munculnya kembali gejala dan tanda grisode akut

hipertermi maligna.

- Penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kejadian hipertermi

maligna.

Malignant Hyperthermia Protocol.1. Discontinue volatile anesthetic and succinylcholine. Call for help!

2. Hyperventilate with 100% O2 at high flows.

3. Administer sodium bicarbonate, 1–2 mEq/kg intravenously.

4. Mix dantrolene sodium with sterile distilled water and administer 2.5

mg/kg intravenously as soon as possible.

5. Institute cooling measures (lavage, cooling blanket, cold intravenous

solutions).

6. Administer inotropes and antiarrhythmic agents as necessary.

7. Administer additional doses of dantrolene if needed.

8. Change anesthetic tubing and soda lime.

9. Monitor urinary output, K+, Ca2+, blood gases, end-tidal carbon dioxide;

perform clotting studies.

10. Treat severe hyperkalemia with dextrose, 25–50 g intravenously, and

regular insulin, 10–20 U intravenously (adult dose).

11. Consider invasive monitoring of arterial blood pressure and central

10

venous pressure.

12. If necessary, consult on-call physicians at the 24-hour MHAUS hotline,

1-800-MH-HYPER.

2.7. Pasien Dengan Risiko Hipertermi Maligna

Penyakit muskuloskeletal Beberapa dikaitkan dengan kejadian yang relatif

tinggi terhadap hipertermi maligna dapat diringkas sebagai berikut: Ini termasuk

distrofi otot Duchenne, penyakit susunan saraf pusat, dan osteogenesis imperfecta.

Sindrom King-Denborough secara konsisten dikaitkan dengan hipertermi

maligna. Sindrom ini terlihat terutama pada anak laki-laki yang menunjukkan

perawakan pendek, keterbelakangan mental, kriptorkismus, kyphoscoliosis,

deformitas pectus, mata sipit, leher berselaput, dan skapula bersayap.

Operasi terkait dengan peningkatan insiden hipertermi maligna termasuk

kasus ortopedi (perbaikan dislokasi sendi), operasi mata (ptosis dan koreksi

strabismus), dan kepala leher dan prosedur (perbaikan langit-langit sumbing,

amandel dan adenoidectomy, operasi gigi). Keadaan lain yang mungkin rentan

termasuk riwayat keluarga, komplikasi anestesi, intoleransi terhadap makanan

yang mengandung kafein, atau riwayat demam atau kram otot yang tidak

diketahui penyebabnya.

2.8. Diagnosis Banding Maligna Hipertermi

Sejumlah gangguan lain mungkin mirip hipertermi maligna.

Differential Diagnosis of Hyperthermia in the Intraoperative and Immediate Postoperative Periods.Malignant hyperthermia

Neuroleptic malignant syndrome

Thyroid storm

Pheochromocytoma

11

Drug-induced hyperthermia

Serotonin syndrome

Iatrogenic hyperthermia

Brain stem/hypothalamic injury

Sepsis

Transfusion reaction

12