BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. WT

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jambi

Agama : Islam

Tanggal Pengambilan CRS : 20 Januari 2015

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Batuk-batuk sejak ± 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan batuk-batuk sejak ± 2 bulan yang lalu,

batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk juga disertai

nyeri dada yang menjalar ke leher belakang, os juga mengeluh sesak

nafas, dan ada demam yang hilang timbul disertai rasa menggigil,

keringat malam, mual dan muntah. Keluhan ini lebih dirasa saat malam

hari dan pada keadaan dingin. Os mengaku nafsu makannya berkurang

dan berat badan os mengalami penurunan sebanyak 28 kg selama

sebulan terakhir. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, batuk lama, dan pengobatan paru disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat malaria (+)

3

Riwayat Pribadi, Lingkungan, dan Sosial

Os bekerja sebagai pelayan di salah satu tempat hiburan malam, os

mengaku memiliki rekan kerja dengan keluhan batuk juga yang

disertai darah.

Os tinggal dikontrakan didalam gang kecil dengan lingkungan sekitar

yang cukup padat.

Os memiliki kebiasaan merokok sejak ± 5 tahun yang lalu,

menghabiskan 3-4 bungkus per-hari dan os mengaku berhenti merokok

semenjak sakit.

Os juga mengkonsumsi narkotika jenis ekstasi sejak ± 1 tahun yang

lalu, os biasa mengkonsumsi ekstasi sebanyak 3 kali dalam seminggu.

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat dan keluhan yang sama

dengan os.

Riwayat TBC (-), kencing manis (-), hipertensi (-), asma (-).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : GCS 15, E4 V5 M6

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 28 x/menit

Suhu : 37,5 oC

2. Kepala

Mata :

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera Ikterik (-/-)

Refleks Cahaya (+/+)

4

THT :

Telinga simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-), peradangan (-),

pendengaran normal.

Hidung simetris, nyeri tekan (-), nafas cuping hidung (-),

perdarahan (-), penciuman normal.

Mulut :

Mulut simetris, bibir sianosis (-), stomatitis angularis (-).

Gusi hiperemis (-), perdarahan (-).

Atrofi papil lidah (-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).

3. Leher

Pembesaran KGB leher (-), JVP (-), kaku kuduk (-).

4. Thorax

Pulmo

Inspeksi :

Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, sikatrik (-),

jaringan parut (-), spider nervi (-), hiperpigmentasi (-), massa (-),

penggunaan otot bantu napas (-).

Palpasi :

Krepitasi (-), nyeri tekan (-), fremitus kiri sama dengan fremitus

kanan, fremitus sedikit melemah.

Perkusi :

Paru kanan hipersonor, paru kiri sonor, batas paru hati di ICS 7.

Auskultasi:

Suara nafas vesikuler, sedikit melemah.

Cor :

Inspeksi :

5

Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi :

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi :

Batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi :

S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen :

Inspeksi :

Jaringan parut (-), sikatrik (-), massa (-), striae (-), gerakan

peristaltik usus tidak terlihat.

Palpasi :

Nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

Timpani, shifting dullnes (-).

Auskultasi :

Bising usus (+), bising aorta (-).

Ekstremitas :

Ekstremitas Atas :

Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), palmar eritema (-/-),

tremor (-), sianosis (-), ptekie (-).

Ekstremitas Bawah :

Akral hangat, edema pretibial (-/-)

Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

6

Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Rutin ( 19 Januari 2015)

- WBC : 13,5. 103/ mm3 (3,5 - 10,0 103/ mm3)

- RBC : 3,86. 106/ mm3 (3,80 – 5,80 106/ mm3)

- HGB : 11,4 gr/dL (11,0 – 16,5 g/dL)

- PLT : 423 (150 – 390 103/ mm3)

- GDS : 195 mg/dL ( <200 mg/dL)

Rontgen Thoraks ( 18 Januari 2015)

- Jantung disebelah kiri.

- Tampak gambaran radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru

(avascular pattern).

- Terlihat bayangan udara berbentuk cembung yang memisahkan pleura

parietalis dengan pleura viseralis.

- Paru kanan terlihat kolaps dan jantung sedikit terdorong ke kiri.

2.5 DIAGNOSIS KERJA

- Pneumothoraks dextra.

2.6 DIAGNOSIS BANDING

- PPOK

7

- Pneumonia

- Emfisema paru

- Emboli paru

2.9 TERAPI

Non-Medikamentosa :

- Istirahat total

Medikamentosa :

- O2 nasal kanul 4-6 liter/menit

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Inj. Ranitidine 2x1 amp (intravena)

- Inj. Ceftriaxon 1x2 gr (intravena)

- Ambroxol Syr 3x CI

- Salbutamol 3x1

Terapi tindakan :

- Pemasangan WSD (Water Seal Drainage) tanggal 19 Januari 2015.

2.10 PROGNOSIS

Dubia ad bonam.

Tanggal S O A P

8

20-1-2015 Batuk berdahak (+), sesak nafas berkurang, mual (+), muntah (-).

KU : sakit sedangKesdaran : Compos mentisTD : 110/70 mmhgSuhu : 37,5 oC Nadi : 100 x/mRR : 25 x/mMata : Ca -/-, SI : -/-Pulmo : vesikuler (+), whz (-), ronkh (-/-)Jantung : S1 dan S2 Reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen : dbnEkstremitas : akral hangat.

Pneumotoraks IVFD RL 20 tts/mntInj. KetorolaxInj. Ranitidin 2 x 1 ampInj. Ceftriaxon 2x1amp

PO :Ambroxol syr 3x1C

21-1-2015 Demam menggigil disertai keringat malam, batuk berdahak (+), sesak berkurang, mual (+), muntah (-), tenggorokan terasa panas.

KU : sakit sedangKsdaran : Compos mentisTD : 100/70 mmhgSuhu : 38 oC Nadi : 104 x/mRR : 24 x/mMata : Ca -/-, SI : -/-Pulmo : vesikuler (+), whz (-), ronkh (-/-)Jantung : S1 dan S2 Reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen : dbnEkstremitas : akral hangat.

Pneumotoraks IVFD RL 20 tts/mntInj.Ceftriaxon 2x1 ampInj. Ranitidine 2x1 ampInj. Ketorolax

PO:Paracetamol tab 3x1Ambroxol syr 3x1C

9