BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangSecara fisiologis urin yang
normal adalah bebas dari protein dimana urin dihasilkan oleh nefron
ginjal. Selama 24 jam komposisi dan konsentrasi urin dapat berubah
secara terus menerus dimana variasi konsentrasi urin dapat
ditentukan oleh waktu pengambilan dan aktivitas sebelum pengambilan
urin.Pemeriksaan proteinuria yang akurat dan cepat sangat
diperlukan untuk diagnosis maupun untuk mengetahui prognosis
penyakit. Selain itu juga diperlukan dalam tatalaksana penyakit
ginjal dan penyakit lainnya.Tes urin dapat membantu menegakkan
diagnosa penyakit-penyakit pada manusia. Ini membuktikan bahwa urin
merupakan suatu media tes yang ideal bagi para dokter, karena tes
ini non invasive, dan hasil dari pemeriksaan dapat diperoleh
beberapa menit. Proteinuria dan albuminuria merupakan faktor utama
penentu terjadinya perburukan fungsi ginjal yang telah dibuktikan
dengan beberapa penelitian menyatakan reabsorbsi protein oleh sel
tubulus proksimal yang amat meningkat menimbulkan inflamasi
interstisial dan reaksi fibrogenik yang menimbulkan jaringan ikat,
sehingga kemampuan reabsorbsi menjadiberkurang. Pemeriksaan tes
protein urin dengan semi kuantitatif memberikan hasil positif bila
ekskresi protein urin sudah sangat besar. Proteinuria akibat
kerusakan glomerulus, ditandai oleh adanya protein dengan berat
molekul tinggi dalam urin. Menurut Carrie dan Myers hal ini dapat
terjadi karena adanya kerusakan luas membrana basalis glomerulus
yang mengakibatkan glomerulus tidak mampu melakukan filtrasi
selektif berdasarkan ukuran,muatan listrik dan konfigurasi bentuk
molekul protein. Dalam keadaan normal, sejumlah kecil albumin
difiltrasi oleh glomerulus dan hampir seluruh albumin direabsorbsi
oleh tubulus proksimal. Oleh karenaitu kadaralbumin urin sangat
rendah dantidak terdeteksi dengantestprotein urin secara
konvensional maupun secara dipstik. Proteinuria memiliki peranan
penting pada PGK karena berbagai alasan diantaranya dapat digunakan
sebagai petanda kerusakan ginjal, clue terhadap tipe atau diagnosis
dari PGK, faktor resiko untuk terjadinya hasil akhir sampingan
sehingga proteinuria dapat digunakan untuk memprediksi kecepatan
progresivitas PGK, peningkatan resiko peyakit jantung koroner,
menilai efek modifikasi terhadap intervensi yangdilakukan, marker
surrogate dan target terhadap terapi. Pada banyak kasus proteinuria
seperti Nefropati Diabetik maupun Nefropati Non Diabetik para
klinisi tidak cukup puas dengan pemeriksaan proteinuria kwalitatif.
Karena protein yang dikemihkan setiap saat sepanjang 24 jam tidak
selalu sama bahkan bisa bervariasi sangat jauh.Mereka inginlebih
tahujumlah totalprotein yangdikeluarkan selama24 jam agar dapat
mengetahui sejauh mana tingkat kerusakan ginjal yang terjadi.
Sampai saatini pemeriksaan Protein Urin 24 jam masih merupakan
goldstandard untuk mengetahui jumlah total protein yang
diekskresikan. SayangnyapemeriksaanProteinUrin24jaminitidak
menyenangkan buat pasien terutama pada pasien rawat jalan, karena
harus menampung urinnya setiap kali berkemih dan tentunya
menyulitkan bagi pasien-pasien yang bekerja seharian. Selain itu
penampungan urin 24 jam sering terjadi kesalahan (error) karena
Inadequate ataupun kelebihan dalam pengumpulan urin. Belakangan ini
muncul laporan pemeriksaan Protein to CreatinineRatio (PCR)yaitu
membandingkan kadar protein urin dengan kreatinin urin. Pemeriksaan
PCR dilakukan pada sampel urinspot sehingga lebih mudah tingkat
kepatuhan pasien dan kesalahan (error) sampel hampir tidak ada.
Pemeriksaan PCR mulai banyak diuji para ahli pada berbagai penyakit
yang menimbulkan proteinuria dengan
harapandapatmenjadipenggantipemeriksaan Protein Urin 24 jam. Oleh
karena itu penelitian ini ingin mengetahui apakah adakorelasi
antara PCR dengan Protein Urin 24 jam pada pasien Nefropati
Diabetik. NationalKidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (NKF-K/DOQI) menyarankan pemeriksaan penunjang ratio
protei terhadap kreatinin denganurinpertamapadapagihariatau urin
sewaktu pada semua pasien PGK.
BAB II PEMBAHASAN2.1 Anatomi Ginjal Ginjal merupakan suatu organ
yang berbentuk seperti kacang yang letaknya retroperitoneal di
sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Penampang longitudinal
dari ginjal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian luar yang disebut
korteks dan bagian dalam yang disebut medulla, bagian tengah
terdapat pelvis yang merupakan ujung atas dari ureter. Nefron
berfungsi menghasilkan urin dimana pembetukan urin merupakan suatu
tanda dari fungsi ginjal yang baik, sebuah ginjal terdiri dari 1
juta sampai 1.5 juta nefron dimana nefron juga mempunyai peran
penting pada proses filtrasi dan reabsorbsi. Nefron merupakan satu
unit yang terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus proksimalis,
saluran henle dan tubulus kontortus distalis.2.2 Fungsi Ginjal
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang sangat vital yang
mempunyai fungsi antara lain pembentukan urin, mengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit, asam basa, pembuangan hasil
metabolisme protein yang tidak terpakai, pengeluaran bahan obat
maupun toksin dan mensekresi hormon renin, eritropoetin 1.25
dihidroksi, vitamin D dan prostaglandin.Fungsi ginjal yang sangat
penting adalah mengeluarkan bahan yang tidak diperlukan tubuh agar
jumlahnya tidak berlebihan dalam tubuh. Fungsi homeostasis
dilakukan dengan pengaturan cairan tubuh, elektrolit, keadaan asam
basa dan keikutsertaan fungsi hormon yang dihasilkannya.2.3
Fisiologi Ginjal Darah dalam kapiler glomerulus, akan disaring
melalui dinding kapiler. Hasil ultrafiltrasi tersebut, mengandung
semua substansi plasma kecuali protein protein yang berat molekul
lebih dari 68.000. Filtrat dikumpulkan dalam ruang bowman dan masuk
ke tubulus kemudian diubah komposisinya sesuai dengan kebutuhan
tubuh sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Setelah terjadi
filtrasi maka ultrafiltrat akan mengalami sekresi, reabsorpsi atau
keduanya dan hasilnya merupakan eksresi zat zat. Tubulus dapat
mensekresi zat-zat dari ruang ekstrasel ke lumen tubulus. Cara
sekresi seperti pada reabsorpsi yaitu secara aktif dan pasif.2.4
Anatomi dan Fisiologi GlomerulusGlomerulus merupakan gulungan
pembuluh darah kapiler yang berada di dalam sebuah kapsul sirkuler,
yang disebut kapsula Bowman. Secara bersamaan, glomerulus dan
kapsula Bowman disebut dengan korpuskulum renalis. Ginjal manusia
memiliki sekitar satu juta glomerulus di dalamnya. Glomerulus
terdiri atas tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler, sel
epitel yang dipisahkan dari sel endotel oleh membrana basalis
glomerular, serta sel mesangial.
Gambar : GlomerulusDinding kapiler pada glomerulus berfungsi
sebagai membran filtrasi dan terdiri atas tiga lapisan: (1)
endotelium kapiler, (2) membrana basalis, dan (3) epitel (podosit
atau epitel viseral). Setiap lapisan tersebut memiliki keunikan
tersendiri sehingga dapat membiarkan seluruh komponen darah lewat
dengan perkecualian sel-sel darah serta protein plasma dengan berat
molekul di atas 70.000. Endotel glomerulus terdiri atas sel-sel
yang kontak dengan membrana basalis. Sel-sel ini memiliki banyak
bukaan atau jendela kecil yang disebut fenestrae. Membrana basalis
merupakan jaringan glikoprotein dan mukopolisakarida yang bermuatan
negatif dan bersifat selektif permeabel. Epitel glomerulus memiliki
sel-sel khusus yang dinamakan podosit. Podosit memiliki prosesus
yang menyerupai kaki (footlike processes) yang menempel ke membrana
basalis. Prosesus yang satu akan berjalinan dengan prosesus lainnya
membentuk filtration slit, yang akan memodulasi proses
filtrasi.Membran filtrasi glomerulus memisahkan darah kapiler
dengan cairan di ruang Bowman. Filtrat glomerulus melewati ketiga
lapisan membran filtrasi dan membentuk urin primer. Selsel endotel
dan membrana basalis memiliki glikoprotein bermuatan negatif
sehingga membentuk barrier filtrasi terhadap protein
anionik.Glomerulus menerima darah dari arteriol aferen dan
mengalirkan darah ke arteriol eferen. Sekelompok sel khusus yang
dinamakan sel jukstaglomerular terdapat di sekitar arteriol aferen,
di dekat tempat masuknya ke korpuskulum renalis. Di antara arteriol
aferen dan eferen terdapat bagian dari tubulus kontortus distal
yang memiliki sel khusus bernama makula densa. Bersamaan, sel
jukstaglomerular dan makula densa membentuk aparatus
jukstaglomerular, yang berfungsi untuk mengatur aliran darah
ginjal, filtrasi glomerulus, serta sekresi renin.Glomerulus
berperan sebagai penyaring darah untuk membentuk urin, yang
kemudian akan diekskresikan dari tubuh. Cairan yang disaring oleh
membran filtrasi glomerulus tidak mengandung protein namun
mengandung elektrolit seperti natrium, klorida, dan kalium, serta
molekul organik seperti kreatinin, urea, dan glukosa. Seperti
membran kapiler lainnya, glomerulus permeabel terhadap air dan
relatif impermeabel terhadap koloid berukuran besar seperti protein
plasma. Ukuran dan muatan molekul sangat menentukan kemampuannya
untuk melewati glomerulus. Hal ini diatur oleh filtration slits
serta muatan negatif yang terdapat pada membran filtrasi.Tekanan
kapiler memiliki efek terhadap filtrasi glomerulus.(7) Tekanan
hidrostatik pada kapiler merupakan gaya utama yang mendorong air
serta solut melewati membran filtrasi menuju kapsula Bowman.
Tekanan ini dipengaruhi secara tidak langsung oleh efisiensi
kontraksi jantung dan secara langsung oleh tekanan arteri sistemik
serta resistensi pada arteriol aferen dan eferen. Gaya yang
mendorong komponen darah untuk dapat masuk ke dalamkapsula Bowman
adalah tekanan hidrostatik kapiler (PGC), sedangkan gaya yang
melawan masuknya komponen darah tersebut adalah tekanan hidrostatik
di ruang Bowman (PBC) serta tekanan onkotik efektif darah kapiler
glomerulus (GC). Resultan dari kedua gaya ini akan menghasilkan net
filtration pressure (NFP), yaitu jumlah dari gaya yang mendorong
dan melawan filtrasi, dengan perhitungan sebagai berikut:NFP =
(PGC) - (PBC + GC)Volume total cairan yang tersaring oleh
glomerulus sekitar 180 L/hari, atau 120 mL/menit. Jumlah filtrasi
plasma per satuan waktu disebut dengan glomerular filtration rate
(GFR), dan berbanding langsung dengan tekanan perfusi pada kapiler
glomerulus. Faktor-faktor yang menentukan GFR berkaitan langsung
dengan tekanan yang mendorong atau melawan filtrasi. Perubahan pada
resistensi arteriol aferen maupun eferen akan menyebabkan perubahan
pada tekanan hidrostatik kapiler serta GFR. Vasokonstriksi pada
salah satu arteriol memiliki efek berlawanan pada tekanan
glomerular. Contohnya, apabila arteriol aferen berkonstriksi maka
aliran darah akan berkurang sehingga ada penurunan tekanan
glomerular. Hal ini akan kemudian menurunkan GFR sehingga cairan
tubuh terjaga. Sebaliknya, konstriksi dari arteriol eferen akan
meningkatkan NFP dan selanjutnya meningkatkan GFR. Konstriksi dari
kedua arteriol tersebut akan mengakibatkan perubahan kecil pada
NFP, namun aliran darah renal akan menurun sehingga GFR pun akan
ikut berkurang. Obstruksi pada aliran keluar urin akan menimbulkan
peningkatan tekanan secara retrograde pada kapsula Bowman yang akan
menurunkan GFR.(7) Kehilangan cairan yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan onkotik kapiler dan menurunkan GFR. Penyakit
ginjal juga dapat menyebabkan perubahan tekanan dengan adanya
perubahan permeabilitas kapiler serta luas permukaan untuk
filtrasi.2.5 Definisi ProteinuriaProteinuria adalah adanya protein
di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih
dari 150 mg/24 jam. Dalam keadaan normal, protein di dalam urin
sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Orang dewasa
normal dan sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai 150
mg/24 jam, yang terutama terdiri dari albumin dan protein
Tamm-Horsfall.Sejumlahprotein ditemukan pada pemeriksaan urin
rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan
mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya
protein didalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian
lebih lanjut untuk menentukanpenyebab atau penyakit dasarnya.
Biasanya proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya diatas 200
mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda.
Ada yang mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah
menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya
sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat
protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas
terdiri atas albumin.Albuminuria atau proteinuria adalah suatu
kondisi dimana terlalu banyak protein dalam urin yang dihasilkan
dari adanya kerusakan ginjal. Proteinuria pada diabetes biasanya
merupakan hasil dari hiperglikemia baik jangka panjang (kadar gula
tinggi) atau hipertensi (tekanan darah tinggi). Ketika ginjal
bekerja dengan benar , maka menyaring produk limbah keluar dari
darah akan tetapi tetap menyimpan unsur penting termasuk albumin.
Albumin adalah protein yang membantu dalam mencegah air bocor ke
luar dari darah ke jaringan lain.Protein plasma adalah komponen
penting dari setiap makhluk hidup , dan ginjal berperan sangat
penting dalan retensi protein plasma dengan tubulus ginjal yang
berfungis mereabsorbsi protein melewati penghalang filtrasi
gromerulus.Ekskresi protein urine normal hingga 150 mg/hari. Oleh
karena itu, jika jumlah protein dalam urine menjadi abnormal, maka
dianggap sebagai tanda awal penyakit ginjal atau penyakit sistemik
yang signifikan. Jika kadar gula darah tinggi selama beberapa tahun
kerusakan ginjal, maka kemungkinan akan terlalu banyak albumin akan
hilang dari darah. Proteinuria merupakan tanda bahwa ginjal telah
rusak. 2.6 Proteinuria FisiologisProteinuria sebenarnya tidaklah
selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan
fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Pada
keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan yang
jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat sementara. Misalnya,
pada keadaaan demam tinggi, gagal jantung, latihan fisik yang kuat
terutama lari maraton dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari, pasien
hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang sebabnya bukan
karena kebocoran protein dari glomerulus tetapi karena banyaknya
protein dari eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuri
tersebut (positif palsu proteinuria masif). Pada wanita tidak hamil
dijumpai protein dalam urin sekitar 18 mg/jam. Wanita hamil normal
jumlah protein dalam urin bisa mencapai 300 mg/24jam. Dikatakan
patologis jika kadar protein dalam urinnya di atas 300 mg/24 jam.
Proteinuria dapat dideteksi dengan alat dipst ik reagents test,
tetapi dapat memberikan 26% positif palsu karena adanya sel - sel
pus atau negatif palsu karena gravitasi
