Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
11
BAB II
TINJAUAN TEORETIS
2.1 Manajemen
2.1.1 Definisi Manajemen
Manajemen melibatkan orang-orang sebagai upaya untuk
bekerja dan mengelola suatu pekerjaan untuk memperoleh hasil
dan mencapai tujuan yang telah ditentukan (Herujito, 2001).
“to manage” adalah kata kerja yang sering digunakan
mengandung arti “control” yang diterjemahkan ke dalam bahasa
Indonesia menjadi mengelola, menangani atau mengendalikan.
Manajemen menggunakan manusia maupun sumber daya
lainnya untuk mencapai sebuah tujuan melalui proses yang
meliputi: planning, organizing actuating and controlling (Terry, 1997
dalam Herujito, 2001)
Terry, 1997 dalam Herujito, 2001 membagi fungsi-fungsi
pokok manajemen ke dalam empat proses, yaitu:
a. Planning
Planning merupakan kegiatan untuk mengetahui
penyebab dan tujuan dalam melakukan tindakan-tindakan
selanjutnya.
12
b. Organizing
Organizing merupakan pembagian pekerjaan antar
sesama anggota kelompok dan membuat ketentuan yang
berlaku.
c. Actuating
Kegiatan memotivasi setiap anggota kelompok untuk
melakukan pekerjaan berdasarkan tugas yang ditetapkan.
d. Controlling
Penyesuaian rencana yang sudah dibuat dengan
pelaksanaannya.
2.1.2 Manajemen Kesehatan
Manajemen kesehatan menempatkan rumah sakit sebagai
tempat dimana perawat mampu mengaplikasikan pelayanan
kesehatan. Oleh karena itu perawat harus memahami konsep dan
aplikasinya.
Konsep yang dimaksud dalam hal ini menurut Arwani, 2005
adalah konsep manajemen keperawatan, dimana dilakukan
perencanaan, pengumpulan data, analisa dan menyusun langkah-
langkah perencanaan, melakukan pengendalian, pengawasan dan
pelaksanaan model keperawatan profesional.
13
Sebuah pelayanan keperawatan disebut profesional apabila
tim keperawatan mengelola dan menjalankan empat fungsi dalam
manajemen, yaitu: perencanaan, pengorganisasian, pengendalian
dan motivasi (Nursalam, 2000).
2.1.3 Manajemen Keperawatan
2.1.3.1 Definisi Manajemen Keperawatan
Manajemen keperawatan didefinisikan sebagai sebuah
integrasi sumber-sumber keperawatan, kerjasama/koordinasi
sehingga proses manajemen dapat mencapai tujuan, pelayanan
keperawatan dan objektivitas asuhan keperawatan (Huber,2000).
Ketrampilan manajemen diklasifikasikan menjadi tiga
tingkatan sebagai berikut (Swanburg, 2000):
1) Keterampilan intelektual meliputi keterampilan berfikir,
penguasaan teori dan kemampuan.
2) Keterampilan teknikal dibagi menjadi prosedur, teknik atau
metode.
3) Keterampilan interpersonal dipengaruhi oleh jiwa untuk
memimpin dan berinteraksi dengan individu atau kelompok.
Adapun definisi manajemen keperawatan yang diungkapkan
Gillies (1994) bahwa manajemen keperawatan merupakan proses
bekerja untuk memberikan pelayanan keperawatan melalui anggota
staf keperawatan, memberikan bantuan dan pengobatan kepada
pasien. Sedangkan tugas manajer keperawatan adalah
14
memberikan pelayanan keperawatan efektif bagi pasien dan
keluarga dengan melakukan perencanaan, pengorganisasian,
memimpin dan mengontrol material, keuangan dan sumber daya
manusia yang ada.
2.1.3.2 Prinsip-Prinsip Manajemen Keperawatan
Adapun prinsip-prinsip manajemen keperawatan menurut
Swanburg (2000), yaitu: Perencanaan; pengorganisasian;
mengarahkan dan pemimpin; memotivasi; pembuatan
keputusan; Penggunaan waktu yang efektif; Manajer perawat
bertugas memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien;
Pencapaian tujuan sosial dan perumusan; bagian aktif dari lembaga
dimana organisasi itu berfungsi dan divisi keperawatan; sebuah
tingkat sosial, disiplin, fungsi dan bidang studi; Budaya organisasi
mencerminkan nilai-nilai kepercayaan; pengendalian atau
pengevaluasian dan komunikasi yang efektif.
2.2 Perawat
2.2.1 Peran Perawat
Liliweri (2002) dalam Asmadi (2008) mendefinisikan peran
sebagai harapan seseorang terhadap tingkah laku yang sesuai
dengan kedudukan atau posisi dalam sebuah sistem. Peran adalah
seseorang yang diharapkan memiliki pemahaman dasar terhadap
prinsip yang dimiliki seseorang dalam melaksanakan tanggung
15
jawab secara efektif dan efisien dalam sebuah sistem (Bastable,
2002).
Undang-Undang Kesehatan No. 23 tahun 1992 berbunyi
bahwa Perawat merupakan seseorang yang memiliki kemampuan
dan memiliki wewenang untuk melaksanakan tindakan keperawatan
berdasarkan ilmu yang diperoleh dalam tahap pendidikan
keperawatan
Asmadi (2008) membagi peran perawat menjadi 4 peran
utama: pengelola, pelaksana, pendidik dan peneliti.
1. Pelaksana layanan keperawatan (care provider)
Pemberian layanan kesehatan yang diberikan oleh perawat
berdasarkan kewenangan yang dimiliki dengan memberikan
asuhan keperawatan secara langsung terhadap klien (keluarga,
individu dan komunitas). Asuhan keperawatan tersebut diberikan
di semua tatanan layanan kesehatan kepada klien yang berada
dalam lingkup wewenang, berpedoman pada standar
keperawatan, penggunaan metodologi proses keperawatan,
tanggung jawab, berlandas pada etika keperawatan dan kode
etik. Asuhan keperawatan diberikan kepada pasien yang
mengalami kelemahan mental dan fisik, tidak memiliki kemauan
untuk melaksanakan kegiatan mandiri dalam kehidupan sehari-
hari dan mengalami keterbatasan pengetahuan.
16
Asmadi juga menjelaskan bahwa peran perawat sebagai
care provider adalah sebagai berikut:
- Hak dan kewajiban klien selalu dilindungi agar tetap
terlaksanan dengan seimbang;
- Memberi rasa aman dan nyaman bagi klien;
- Membantu memfasilitas klien dan anggota tim kesehatan
lainnya; dan
- Mengupayakan mengembalikan kesehatan klien.
2. Pengelola (manager)
Sebagai pengelola perawat bertanggung jawab dan berperan
mengelola layanan keperawatan pada tatanan pelayanan
kesehatan seperti puskesmas, rumah sakit, puskesmas dan
penunjang kesehatan lainnya. Selain itu, tatanan pendidikan juga
merupakan tanggung jawab manager berdasarkan konsep
manajemen keperawatan. Oleh karena itu, fungsi manajerial
keperawatan perawat antara lain: planning, organizing, actuating,
staffing, directing, dan controlling.
a. Planning (Perencanaan)
Kemampuan menetapkan pekerjaan yang wajib
dilakukan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
dengan didasarkan atas rencana yang logis dan bukan
perasaan merupakan perencanaan yang harus dimiliki
seorang menejer keperawatan.
17
b. Organizing (Pengorganisasian)
Proses ini merupakan mengalokasikan pekerjaan,
wewanang, mengatur dan pengelolaan sumber daya
keperawatan dalam mencapai tujuan keperawatan.
c. Actuating (Gerak aksi)
Actuating adalah kegiatan yang dilakukan oleh menejer
keperawatan untuk mengawali dan melanjutkan kegiatan
yang sudah ditetapkan menggunakan perencanaan dan
pengorganisasian untuk mendapatkan tujuan yang sudah
direncanakan.
d. Staffing (Pengelolaan staf)
Fungsi staffing meliputi mempertahankan anggota/staff
sesuai posisi yang dibutuhkan dalam pekerjaan keperawatan,
menempatkan dan memperoleh.
e. Directing (Pengarahan)
Kemampuan seorang menejer keperawatan untuk
mengarahkan staff keperawatan (perawat) yang berintelektual
dan mampu bekerja secara efektif untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan.
f. Controlling (Pengendalian)
Merupakan pemantauan kelanjutan tugas staff
keperawatan apakah sudah berjalan sesuai rencana.
18
3. Educator (Pendidik dalam keperawatan)
Peran perawat bukan hanya sebagai pemberi asuhan
keperawatan melainkan juga sebagai pendididkan. Dimana peran
perawat tersebut antara lain mendidik masyarakat, keluarga,
individu individu dan tenaga keperawatan/kesehatan lainnya.
Pendidikan kesehatan yang diberikan perawat diharapkan mampu
menciptakan kesehatan yang kondusif bagi individu/masyarakat.
Adapun tujuan diberikannya pendidikan kesehatan adalah untuk
membangun perilaku kesehatan individu dan masyarakat.
Peran perawat sebagai pendidik (educator) harus memiliki
kemampuan sebagai berikut:
a. Memiliki wawasan ilmu pengetahuan
Pendidikan kesehatan yang dilakukan oleh seorang
educator untuk memengaruhi orang lain agar dapat
berperilaku atau memiliki pengetahuan dan pemahaman yang
sesuai dengan yang diharapkan.
b. Komunikasi
Komunikasi dibagi menjadi komunikasi dua, yaitu verbal
dan non-verbal. Kemampuan perawat dalam berkomunikasi
akan mempengaruhi keberhasilan proses pendidikan.
Keberhasilan tersebut dapat dilihat saat perawat memberikan
penjelasan/ informasi kepada klien, menghibur klien,
membujuk dan melakukan tugas lainnya. Saat proses
19
komunikasi berlangsung perawat diharapkan mampu
meyakinkan dan mempengaruhi pihak lain baik itu klien,
teman sejawat, maupun tenaga kesehatan lain tentang fungsi,
peran serta eksistensi profesi keperawatan.
c. Pemahaman psikologis
Klien (manusia) adalah sasaran utama dalam
pelayanan keperawatan, hal ini berkaitan dengant
masyarakat, keluarga dan juga individu. Memengaruhi orang
lain Ttidaklah mudah, oleh sebab itu perawat harus mampu
memahami psikologis situasi dan orang lain. Oleh karena itu,
perawat harus meningkatkan kepeduliannya dan sensitivitas.
Perawat melakukan komunikasi terapeutik sehingga
menyentuh hati orang lain.
d. Menjadi role model/contoh
Luasnya wawasan, ilmu pengetahuan dan komunikasi
perawat dibuktikan dengan tindakan yang dilakukan. Penilaian
orang lain akan meningkat terhadap profesi perawat apabila
perkataan yang disampaikan perawat sesuai dengan citra
perawat dan perbuatannya.
4. Peneliti dan pengembang ilmu keperawatan
Keperawatan merupakan cabang ilmu pengetahuan dan
profesi yang harus mengembangkan diri melalui upaya riset.
Diharapkan riset keperawatan menjadi referensi meningkatkan
20
praktik keperawatan bagi pasien dan dasar pengetahuan ilmiah
keperawatan. Menjalankan kewajiban pada masyarakat dengan
melakukan perawatan yang efektif dan efisien yaitu dengan
praktik berdasarkan riset keperawatan (Patricia dan Arthur, 2002
dalam Asmadi, 2008).
2.2.2 Peran Perawat di Rumah sakit
Menurut Konsorium Ilmu Kesehatan (1989) dalam Hidayat
(2008) peran perawat terdiri atas peran sebagai advokat pasien,
educator (pendidik), pemberi asuhan keperawatan, konsultan,
koordinator, kolaborator dan pembaharu/peneliti.
.a. Peran Sebagai Advokat Pasien
Peran sebagai advokat adalah membantu keluarga dan
pasien dalam menerima informasi ataupun pengambilan
persetujuan atas tindakan yang diterima pasien. Selain itu,
mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien atas
pelayanan yang baik, hak atas informasi penyakit dan hak
privasi
b. Peran Sebagai Educator
Perawat sebagai educator bertujuan menjelaskan
tindakan yang diberikan, gejala penyakit yang diderita serta
meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan, sehingga
21
terjadi perubahan perilaku pasien setelah dilakukan pendidikan
kesehatan.
c. Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan
Pemberian pelayanan keperawatan dilakukan dengan
menggunakan proses keperawatan, dimana perawat
memperhatikan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan
pasien.
d. Peran Sebagai Konsultan
Perawat berperan menjadi tempat konsultasi terhadap
masalah yang dialami pasien dan keluarga dan memberikan
tindakan keperawatan yang tepat. Peran sebagai konsultan
akan berfungsi apabila ada permintaan pasien mengenai tujuan
pelayanan keperawatan ataupun informasi.
e. Peran Sebagai Koordinator
Tim tenaga kesehatan mengarahkan, mengorganisasi
pelayanan kesehatan dan merencanakan sehingga
pelaksanaan pelayanan kesehatan lebih optimal dan terarah
sesuai kebutuhan yang diperlukan pasien.
f. Peran Sebagai Kolaborator
Peran sebagai kolaborator yaitu dengan mengidentifikasi
pelayanan keperawatan yang diperlukan pasien termasuk tukar
22
pendapat atau diskusi untuk menentukan bentuk pelayanan
selanjutnya. Peran tersebut dilakukan melalui kerjasama tim
kesehatan yang terdiri dari perawat, dokter, ahli gizi,
fisioterapis, dan tenaga medis lainnya dengan berupaya.
g. Peran Sebagai Pembaharu/Peneliti
Perawat berperan mengadakan kerja sama,
perencanaan, perubahan yang terarah dan sistematis sesuai
berdasarkan metode dalam pemberian pelayanan
keperawatan.
2.2.3 Peran Perawat Terhadap Discharge Planning
Di rumah sakit, discharge planning merupakan proses
pengobatan pasien dan menempatkan perawat sebagai team
discharge planner. Kontinuitas perawatan melalui proses
discharge planning ditentukan oleh kemampuan dan pengetahuan
perawat dalam memberikan proses keperawatan (Naylor, 1990
dalam Yuliana, 2013).
Discharge planning dapat mencegah kekambuhan,
mengurangi hari/lama perawatan pasien, menurunkan beban
keluarga pasien, menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
serta meningkatkan kondisi kesehatan pasien (Pemila, 2011
dalam Yuliana, 2013).
23
Oleh karena itu, pelaksanaan discharge planning
membutuhkan peran dan pengetahuan perawat yang baik
sehingga apa yang disampaikan dapat dimengerti dan berguna
untuk proses perawatan di rumah (Nursalam, 2009).
2.3 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
2.3.1 Definisi Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
Perencanan pulang merupakan suatu proses yang dinamis
dan sistematis dari persiapan koordinasi dan penilaian untuk
memudahan pengawasan pelayanan kesehatan juga pelayanan
sosial sebelum dan sesudah pulang (Carpenito, 1990 dalam
Nursalam dan Efendi, 2008).
Menurut Hurts (1996) dalam Nursalam dan Efendi (2008)
perencanaan pulang merupakan proses yang dinamis yaitu
memberikan kesempatan yang cukup bagi tim kesehatan agar di
rumah pasien dipersiapkan melakukan perawatan mandiri.
Perencanaan pulang didapatkan dari proses interaksi antara
perawat profesional, keluarga dan pasien melakukan kolaborasi
untuk mengatur kontinuitas dan memberikan keperawatan yang
diperlukan oleh pasien dan keluarga dimana perencanaan
berpusat pada masalah pasien yaitu pencegahan, rehabilitative,
terapeutik serta perawatan rutin (Swenbergh, 2002 dalam
Nursalam & Efendi 2008).
24
2.3.2 Tujuan
Menurut Jipp dan Siras (1986) dalam Nursalam dan Efendi
(2008) tujuan perencanaan pulang adalah sebagai berikut.
1. Menyiapkan pasien dan keluarga secara sosial, psikologis
dan fisik.
2. Meningkatkan kemandirian keluarga dan pasien.
3. Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan yang lain.
4. Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada pasien.
5. Melaksanakan rentang perawatan antar rumah sakit dan
masyarakat.
6. Membantu keluarga dan pasien mendapatkan keterampilan,
pengetahuan dan sikap untuk mempertahankan status
kesehatan pasien.
2.3.3 Manfaat
Menurut Spath (2003) dalam Nursalam dan Efendi 2008
perencanaan pulang mempunyai mempunyai manfaat sebagai
berikut.
1. Memberikan kesempatan pengajaran kepada pasien sejak
keluar rumah sakit.
2. Membantu kesiapan pasien dan kemandirian selama
perawatan di rumah.
25
3. Memberikan tindak lanjut secara sistematis yang digunakan
untuk menjamin kontinuitas perawatan pasien.
4. Mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang terencana pada
penyembuhan pasien, mengidentifikasi kekambuhan dan
kebutuhan perawatan baru.
2.3.4 Prinsip-prinsip
Menurut Nursalam dan Efendi (2008) prinsip-prinsip yang
diterapkan dalam perencanaan pulang adalah sebagai berikiut:
1. Klien merupakan fokus dalam perencanaan pulang. Nilai
keinginan dan kebutuhan dari klien perlu dikaji dan
dievaluasi.
2. Kebutuhan dari klien diidenfikasi, kebutuhan ini dikaitkan
dengan masalah yang mungkin muncul pada saat klien
pulang nanti, sehingga kemungkinan masalah yang muncul
di rumah dapat segera diantisipasi.
3. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif.
Perencanaan pulang merupakan pelayanan multidisiplin dan
setiap tim harus saling bekerja sama.
4. Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya dan
fasilitas yang ada. Tindakan atau rencana yang akan
dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan pengetahuan
26
dari tenaga yang tersedia maupun fasilitas yang tersedia di
masyarakat.
5. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap sistem
pelayanan kesehatan. Setiap klien masuk tatanan
pelayanan maka perencanaan pulang harus dilakukan.
2.3.5 Proses Discharge Planning
Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik
pasien, psikologis, sosial, budaya, dan ekonomi. Potter dan Perry
(2006) dalam Ardiyanti (2014) membagi proses discharge
planning atas tiga fase, yaitu akut, transisional, dan pelayanan
berkelanjutan.
Pada fase akut, perhatian utama medis berfokus pada
usaha discharge planning. Pada fase transisional, kebutuhan
pelayanan akut selalu terlihat, tetapi tingkat urgensinya semakin
berkurang, pasien mulai dipersiapkan untuk pulang dan
merencanakan kebutuhan perawatan masa depan. Pada fase
pelayanan berkelanjutan, pasien mampu untuk berpartisipasi
dalam perencanaan dan pelaksanaan aktivitas perawatan
berkelanjutan yang dibutuhkan setelah pemulangan.
Potter dan Perry (2006) dalam Ardiyanti (2014) menyusun
format discharge planning sebagai berikut:
27
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien
(Potter dan Perry, 2005 dalam Ardiyanti, 2014).
Menurut Slevin (1986) dalam Ardiyanti (2014) pengkajian
discharge planning berfokus pada 4 area yang potensial, yaitu
pengkajian fisik dan psikososial, status fungsional, kebutuhan
health education dan konseling.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian
discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui
kebutuhan pasien dan keluarga, mengetahui problem, etiologi
(penyebab), support sistem (hal yang mendukung pasien
sehingga dilakukan discharge planning).
3. Perencanaan (Intervensi)
Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan
identifikasi kebutuhan pasien. Kelompok perawat berfokus
pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang pasien, yang disingkat dengan METHOD
yaitu:
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus
dilanjutkan setelah pulang.
28
b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit
sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan untuk kelanjutan
perawatannya.
c. Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat
berlanjut setelah pasien pulang, yang dilakukan oleh
pasien dan anggota keluarga.
d. Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Pasien yang akan pulang sebaiknya diberitahu
bagaimana mempertahankan kesehatan, termasuk tanda
dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan perawatan
kesehatan tambahan.
e. Outpatient Referal
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit
atau agen komunitas lain yang dapat meningkatkan
perawatan yang kontinu.
f. Diet Pasien
Sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya
dan pasien sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai
untuk dirinya.
29
4. Pelaksanaan (Implementasi)
Implementasi dalam discharge planning adalah
pelaksanaan rencana pengajaran referal. Seluruh pengajaran
yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat
dan ringkasan pulang (discharge summary). Intruksi tertulis
diberikan kepada pasien. Demontrasi ulang harus memuaskan,
pasien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan
melakukannya dengan alat yang digunakan dirumah.
5. Evaluasi
Evaluasi sangat penting dalam proses discharge
planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan
cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
Keberhasilan program rencana pemulangan tergantung pada
enam variabel:
a. Derajat penyakit
b. Hasil yang diharapkan dari perawatan
c. Durasi perawatan yang dibutuhkan
d. Jenis-jenis pelayanan yang diperlakukan
e. Komplikasi tambahan
f. Ketersediaan sumber-sumber untuk mencapai
pemulihan.
30
2.3.6 Alur Pelaksanaan Discharge Planning
Menurut Nursalam dan Efendi (2008) alur pelaksanaan
discharge planning adalah sebagai berikut:
Gambar 2.1 Alur Pelaksanaan Discharge Planning
Keterangan:
PP: Perawat Primer PA: Perawat Associate Tugas Perawat Primer: Tugas perawat Associaet:
Monitor (sebagai program service savety) Oleh:
keluarga & petugas
Perawat PP
dibantu PA
Perawat PP dibantu PA
Keadaan pasien 1. Klinis & pemeriksaan penunjang lain
2. Tingkat ketergantungan klien
Penyelesaian administrasi
Lain-lain
Perencanaan Pulang
Program Health Education - Control & obat/perawatan - Nutrisi - Aktivitas dan istirahat - Perawatan diri
- Membuat perencanaan pulang
(discharge planning) - Membuat leaflet. - Memberikan konseling.
- Memberikan pendidikan kesehatan. - Menyediakan format discharge - planning.
- Mendokumentasikan discharge planning.
Melaksanakan agenda
discharge planning (pada saat perawatan dan diakhiri perawatan.
31
2.3.7 Hal-Hal yang Harus Diketahui Klien Sebelum Pulang
Menurut Nursalam dan Efendi (2008) hal-hal yang harus
diketahui sebelum klien pulang adalah sebagai berikut:
1. Instruksikan tentang penyakit yang diderita, pengobatan
yang harus dijalankan serta masalah-masalah atau
komplikasi yang dapat terjadi.
2. Informasi tertulis tentang perawatan yang harus dilakukan di
rumah.
3. Pengaturan diet khusus dan bertahap yang harus
dijalankan.
4. Jelaskan masalah yang mungkin muncul dan cara
mengantisipasi.
5. Pendidikan kesehatan yang ditujukan kepada keluarga
maupun klien sendiri dapat digunakan metode ceramah,
demonstrasi dan lain-lain.
6. Informasi tentang nomor telepon layanan perawatan, dokter
dan kunjungan rumah apabila klien memerlukan.