Bab III

BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 September

2015 di ruang nifas RSU Abdul Azis Singkawang.

2.1. Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Ny. WS

Usia : 25 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Dusun Tanjung Sari, Kelurahan Tebas Sungai, Kecamatan

Tebas.

MRS : 21 September 2015 pukul 19.40 WIB

Identitas Suami

Nama : Yn. RB

Usia : 39 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Dusun Tanjung Sari, Kelurahan Tebas Sungai, Kecamatan

Tebas.

Keluhan Utama :

Kelainan pada jalan lahir yang menyebabkan tidak dapat dilakukannya kelahiran secara normal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Rumah Sakit Abdul Aziz (RSAA) dengan rujukan dari dokter Spesialis Obstetri Ginekologi dengan diagnosis G1A0P0 gravida aterm + disproporsi sefalo pelvik (CPD). Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien melakukan kontrol kehamilan di klinik, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG), dan dikatakan oleh dokter bahwa pada jalan lahir pasien terdapat sekat sehingga tidak dimungkinkan untuk dilakukan proses persalinan normal dan disarankan untuk melakukan operasi sectio caesarea. Pasien mengatakan juga bahwa selama 1 minggu ini sering merasakan perutnya mengeras, sekitar 5 – 10 detik, terutama saat malam hari. Mules hanya kadang-kadang saja dirasakan. Pengeluaran lendir, darah maupun air disangkal oleh pasien. Pergerakan janin masih dirasakan oleh pasien. Keluhan lain seperti pusing, mual, muntah dan demam, disangkal oleh pasien.

Riwayat Obstetri

Pasien hamil anak pertama, selama bulan ketiga hingga bulan kesembilan kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas terdekat. Pada usia kehamilan ketujuh dan kesembilan pasien melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan di Singkawang. Pasien menjalani imunisasi tetanus toksoid sebanyak 2 kali, yaitu saat sebelum menikah dan 1 bulan setelah menikah. Pada awal kehamilan pasien mengalami keluhan seperti mual dan muntah, pasien diberi obat berupa vitamin dan obat muntah yaitu domperidon. Pada saat hamil delapan bulan pasien mengalami demam, batuk dan pilek, pasien diberi obat berupa obat penurun panas yaitu paracetamol dan antibiotik yaitu amoxicillin. Pasien tidak pernah mengeluh pusing, lemas, mata kabur, sering buang air kecil pada malam hari, sering haus, sering lapar, maupun kaki bengkak pada saat kehamilan. Pasien juga tidak pernah minum obat-obatan selain dari dokter dan bidan. Pasien tidak ingat dengan jelas hari pertama haid terakhir dengan jelas, diperkirakan sekitar akhir bulan Desember 2014. Perkiraan tanggal persalinan pasien sekitar akhir bulan September 2015.

Riwayat Ginekologi

Pasien menikah pada bulan Oktober 2014 dan hamil anak pertama pada bulan kedua setelah pernikahan. Pasien mengaku berhubungan intim dengan suami rata-rata 2 – 3 kali per minggu. Selama berhubungan intim keluhan seperti nyeri saat melakukan hubungan, keluar darah saat melakukan hubungan, keputihan yang berlebihan disangkal oleh pasien. Suami pasien juga tidak ada keluhan saat melakukan hubungan intim dengan pasien. Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi selama ini.

Riwayat Menstruasi

Pasien mengalami haid pertama kali pada saat usia 13 tahun, haid teratur setiap bulan selalu haid. Pasien tidak pernah menghitung tepatnya berapa hari siklus haidnya. Haid berlangsung selama 5 – 7 hari dengan 2 – 3 kali berganti pembalut dalam sehari. Keluhan seperti nyeri selama haid disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit seperti asma, hipertensi, dan diabetes mellitus juga disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah mengalami alergi baik pada makanan maupun obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan melahirkan secara operasi section caesarea disangkal, sulit hamil disangkal dan riwayat keguguran saat hamil juga disangkal. Menurut keterangan ibu pasien, pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, ibu pasien melahirkan pasien dengan kehamilan cukup bulan ditolong oleh Bidan, ibu pasien juga rutin mengontrolkan kehamilan dengan bidan, mengkonsumsi obat yang diberikan bidan berupa vitamin dan tidak pernah minum ramuan lainnya. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Perkawinan

Perkawinan saat ini merupakan perkawinan pertama pasien. umur pasien saat menikah adalah 24 tahun, sudah menikah selama 1 tahun.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan suplemen apapun selain yang diberikan oleh dokter dan bidan.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman beralkohol. Suami pasien juga mengaku tidak merokok.

2.2. Pemeriksaan Fisik

Antropometri : Berat badan : 50 kg, tinggi badan : 145 cm

Berat badan sebelum hamil : ± 39 kg

Penambahan berat badan selama kehamilan ± 11 kg

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110/70mmHg

b. Frekuensi Nadi : 80 x /menit, regular isi cukup, kuat angkat

c. Frekuensi Nafas : 20 x /menit, regular

d. Suhu : 36,4oC, aksiler

2.3. Status Generalis

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3

mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung : deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : gangguan pendengaran (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga (-),

pelebaran sela iga (-)

- Palpasi : fremitus taktil kiri = kanan

- Perkusi : sonor

- Auskultasi:vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),

Suara Nafas (+)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal

dextra pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra,

batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5

- Auskultasi :S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Membesar arah memanjang, linea nigra (+)

- Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

- Inferior : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

2.4. Status Obstetri

Inspeksi : membesar arah memanjang, linea nigra (+)

Palpasi : tinggi fundus uteri 29 cm

- Leopold I : teraba bokong

- Leopold II : teraba punggung disebelah kiri ibu

- Leopold III : teraba kepala

- Leopold IV : konvergen

DJJ : 140x/ menit, reguler

His : 1 x 2 jam 5 – 10 detik

Taksir berat janin : (TFU – 13) x 155 = 2480 gram

Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio tebal dan

lunak,pembukaan 1 cm,presentasi kepala, penurunan hodge I, ketuban

tidak merembes, lendir (+) dan darah (+)

Pemeriksaan panggul dalam:

1. Promontorium teraba, konjugata diagonalis ±10 cm

2. Spina ischiadica tidak menonjol

3. Distansia intertuberosum 11 cm

2.5. Diagnosis Kerja Sementara di Ruangan

G1A0P0 gravida aterm + CPD

2.6. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin

1. Leukosit :10.700 /mm3

2. Hemoglobin :13.1 gr/dl

3. Hematokrit :37.9 %

4. Trombosit : 403.000/mm3

5. Bleeding Time : 5’30”menit

6. Clotting Time : 2’40”menit

7. Golongan darah : O

Serologi

8. HbsAg : non reaktif

9. Anti HIV : non reaktif

2.7. Pemeriksaan EKG

2.8. Pemeriksaan di Ruang Nifas Pre Operasi

22 September 2015

S : Mules jarang, keluar sedikit lendir warna kecoklatan, darah (-), pasien sedang berpuasa untuk persiapan operasi.

O : TD = 100/80 mmHg, HR = 80 x/m, RR = 20 x/m, T = 36,9oC, Abdomen = TFU 29 cm, punggung kiri, letak kepala, DJJ = 140 x/m, Pemeriksaan dalam tidak dilakukan.

A : G1A0P0 gravida aterm + CPD

P : IVFD RL 20 tpm, pro SC.

PERSIAPAN SEBELUM OPERASI

Informed consent

Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita.

Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang akan

dilakukan: garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan.

Puasa mulai pk 03.00 WIB

Laporan Operasi

Tanggal operasi : 22 September 2015

Waktu Operasi : pk 09.30 – 10.30 WIB

Diagnosa pre-operatif : G1A0P0 gravida aterm + CPD

Diagnosa post-operatif : P1A0 partus maturus dengan sectio caesarea

atas indikasi CPD + uterus didelphys

Macam operasi : Seksio Caesarea Transperitoneal Profunda

Langkah-Langkah Operasi:

1. Pasien dibaringkan di atas meja operasi.

2. Pasien dilakukan anestesi spinal.

3. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadin dan alkohol

pada lapangan operasi.

4. Dilakukan insisi pfannenstiel pada pelvic line ± 10 cm.

5. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis.

6. M. rectus abdominis dibuka secara tumpul ke lateral hingga tampak

peritoneum.

7. Peritoneum disayat ke atas hingga tampak uterus.

8. Dilakukan insisi konkaf pada segmen bawah rahim dan diperlebar

secara tumpul dengan jari.

9. Dengan meluksir kepala, janin dilahirkan pukul 09.55 WIB, janin

perempuan, berat badan 2500 gram, panjang badan 47 cm, apgar

score: 7/9

10. 10.Tali pusat ditarik dengan ringan untuk mengeluarkan plasenta.

11. Kavum uteri dibersihkan dengan kasa steril dari darah dan bekuan

darah.

12. Didapatkan uterus kanan dengan satu buah ovarium sebelah kanan

13. Sumbu bawah rahim (SBR) dijahit secara jelujur terkunci

14. Dilakukan eksplorasi, didapatkan dua buah uterus terpisah kanan dan

kiri dengan masing-masing memiliki satu buah ovarium.

15. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.

16. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

17. Kulit dijahit subkutikuler.

18. Jalan lahir dibersihkan dari darah dan dilakukan eksplorasi, didapatkan

septa pada introitus vagina.

19. Kesan uterus didelphys.

20. Perdarahan selama operasi ± 400 cc.

21. Diuresis selama operasi ± 200 cc

22. Keadaaan ibu sebelum, selama dan sesudah operasi baik.

Laporan Kelahiran Bayi:

Bayi lahir pukul 09.55 jenis kelamin perempuan dengan Apgar score

7/9, berat badan 2500 gram dan panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm,

anus ada dan tidak didapatkan kelainan yang lain.

Penatalaksanaan Post Operasi:

1. IVFD RL + drip oxytocin 20 IU + metergin 1 amp 20 tpm

2. Ceftriaxone 1 gram iv/ 12 jam

3. Asam traneksamat 250 mg iv/ 8jam

4. Ketorolac 30 mg iv/ 8jam

5. Ondancentron 4 mg/ 8 jam

6. Tidak puasa

7. Observasi keadaan umum, tanda vital dan perdarahan

2.9. Follow Up di Ruang Nifas

Tanggal/

Jam

Post Operasi (observasi dalam 2 jam)

22 September

2015

Suhu Nadi TD RR Sens BAK Keterangan

11.40 37 80 130/70 20 CM 100cc TFU setinggi

pusat

11.55 36,8 80 130/80 20 Som 120cc TFU setinggi

pusat

12.10 36,7 78 130/80 20 CM 150cc TFU setinggi

pusat


pusat


pusat


pusat

13.40 36.6 80 130/70 20 CM 270cc TFU setinggi

pusat

23 September

2015

Post Operasi Hari ke 1

S: nyeri luka operasi (+), perdarahan pervaginam (+)

minimal, mobilisasi (+), BAK (+), BAB (-), ASI (+)

O: KU : baik

TD: 100/80 mmHg

Nadi: 94x/menit

Suhu : 36,3oC

Nafas : 20x/menit

TFU 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi uterus (+) baik,

perdarahan pervaginam (+) sekitar 40 cc

Urin tampung per 2 jam : 150cc

A: : P1A0 partus maturus dengan sectio caesarea H-1 a/i

CPD + uterus didelphys.

Hb : 13.0 g/dL

P: IVFD RL + drip oxytocin 20 IU + drip metergin 20 tpm

Inj Cefriaxone 1 gr/iv/12 jam

Inj Asam tranexamat 250 mg/iv/8 jam

Inj Ketorolac 30 mg/iv/8 jam

Inj Ondancentron 4 mg/iv/8 jam

Sore ganti obat oral :

ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

asam mefenamat 3 x 500 mg tab

mersibion 1 x 1 tab

24 September

2015


S: nyeri luka operasi (+) minimal, perdarahan pervaginam

(+) minimal, mobilisasi (+), BAB (-), BAK (+). ASI (+).

O: KU: baik

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 82x/menit

Nafas: 20x/menit

Suhu: 36,8oC

Konjungtiva pucat :(-/-)

Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (+) sekitar pusat.

Produksi urin : ± 50cc/jam

A: P1A0 partus maturus dengan sectio caesarea H-2 a/i CPD

+ uterus didelphys

P: ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

asam mefenamat 3 x 500 mg tab

mersibion 1 x 1 tab

Aff infus

Aff kateter urin

25 September

2015


S: nyeri luka operasi (+) minimal, perdarahan pervaginam

(+) minimal, mobilisasi (+) baik, makan/minum (+) normal,

BAB (-), BAK (+). ASI (+).

O: KU: baik

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

Nafas: 20x/menit

Suhu: 36,5oC

Konjungtiva pucat :(-/-)

Abdomen : luka operasi rembesan (-), dehisensi (-),

bising usus (+), nyeri tekan (+) sekitar pusat.

A: P1A0 partus maturus dengan sectio caesarea H-3 a/i CPD

+ riwayat infertilitas primer

P: Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o.

Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o.

Mersibion 1 x 1 tab p.o.

Pasien boleh pulang, anjuran untuk kontrol kembali 4 hari

kemudian.

2.10. Lampiran Foto Selama Operasi

Gambar 1. Tampak uterus yang memiliki satu ovarium disebelah kanan. (Sumber: Data Primer, 2015)

Gambar 2. Tampak dua uterus, satu uterus sebelah kanan dan yang kedua uterus sebelah kiri, kedua uterus masing-masing

memiliki satu ovarium. (Sumber: Data Primer, 2015)

Documents

Bab III