BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU PADA TN. HT

DI RUANGAN YOHANES RUMAH SAKIT BETHESDA GMIM TOMOHON

UNIT : RS. BETHESDA GMIM TOMOHON TANGGAL PENGKAJIAN : 28 Juni 2015

RUANG/KAMAR : Yohanes WAKTU PENGKAJIAN :09 : 00

TGL MASUK RS : 28 Juni 2015 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASIA. KLIEN

NAMA INITIAL : Tn. H. TTEMPAT/TGL LAHIR(UMUR) : TOMOHON 12 APRIL 1975 ( 58 )JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUANSTATUS PERKAWINAN : MenikahJUMLAH ANAK : 2 ORANGAGAMA/SUKU : Kristen/MinahasaWARGA NEGARA : INDONESIA ASINGBAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH……………………………..ASING………………………………..

PENDIDIKAN : SMAPEKERJAAN : PetaniALAMAT RUMAH : Kanonang ( Kawongkoan)

B. PENANGGUNG JAWABNAMA : Ny. NALAMAT : Kanonang ( Kawongkoan)HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri

22

15

II. DATA MEDIKA. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEKB. DIAGNOSA MEDIK :

SAAT MASUK :

SAAT PENGKAJIAN :

III. KEADAAN UMUMA. KEADAAN SAKIT : Sakit SedangB. ALASAN : Baring lemahC. KELUHAN UTAMA : BatukD. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : (PQRST DI NARASIKAN)

Klien mengatakan mengalami batuk yang berulang-ulang kurang lebih satu tahun lalu. Batuk kadang disertai darah, saat batuk dada terasa sakit, batuk tidak berdahak, batuk di rasakan saat beraktifitasKELUHAN YANG MENYERTAI : Sesak nafas, sakit dada, berkeringat di malam hariTANDA-TANDA VITAL:1. KESADARAN :

Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomateus Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow : ResponMotorik : 6 ResponBicara : 5 ResponMembukaMata : 4

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kesadaran

Flaping Tremor/asterixis : Positf Negatif2. TEKANAN DARAH :120/80 Mmmhg

MAP : 93,3mmhgKesimpulan : tidak ada gangguan

3. SUHU :37°C Oral Axillar Rectal4. NADI :86 x/menit5. PERNAPASAN :Frekwensi 28 x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

E. PENGUKURAN :1. LingkaranLenganAtas :24cm2. LipatKulit Triceps :6cm3. TinggiBadan :162cm

I.M.T (indeksmassatubuh) : 15,24 Berat Badan : 40 kgKesimpulan : Berat badan kurang

23

TB Paru

TB Paru

JUMLAH

F. GENOGRAM :

:- ayah dari ayah klien (kakek), ayah dari ibu klien (kakek) meninggal karena usia tua - Ayah klien meninggal karena stroke

: - ibu dari ayah klien (nenek) meninggal karena usia tua, ibu dari ibu klien (nenek) meninggal karena kecelakaan- Ibu klien meninggal karena usia tua

: Klien

: Anak laki-laki

: Anak Perempuan

Kesimpulan: Tidak ada riwayat keluarga klien yang pernah mendapat penyakit yang sama dengan klien

24

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATANRiwayat Penyakit Yang Pernah dialami: Kecelakaan

Kapan Catatan

DATA SUBJEKTIFa. KeadaanSebelumSakit

Klien adalah seorang petani aktivitasnya sehari-hari pergi ke kebun.Klien mengatakan tidak pernah minum obat ataupun vitamin ketika akan bekerja.Klien mengatakan tidak perokok ataupun minum alkohol

b. KeadaanSejakSakitKlien mengatakan tidak mengetahui penyebab sakit kali ini. TapiKlien mengatakan bahwa kalau sakitnya kambuh ia segera memeriksakan diri ke puskesmas ataupun ke RS.

1. DATA OBJEKTIFa. Observasi KebersihanRambut : Berminyak KulitKepala : kotor ( berketombe ) KebersihanKulit : Bersih HiginieRonggaMulut : kotor ada sisa – sisa makanan KebersihanGenitalia : bersih KebersihanAnus : bersih ( tidak ada hemoroid )

TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK1. Data Subjektif

a. KeadaanSebelumSakit :Klien mengatakan Makan -Jenis: Nasi,Ikan,Sayur.-Jumlah: 1 Porsi-Frekuensi: 3x sehari

25

Kecelakaan motor Tahun 2014 Klien mengalami kecelakaan bermotor setahun yang lalu, saat kecelakaan klien dibawa ke puskesmas terdekat

Minum-Jenis: Air Mineral-Jumlah:4-5 gelas-Frekuensi: 4 x sehari

b. KeadaanSejakSakit :Makan- Jenis: Bubur,Sayur,Telur Dan Ikan Saus- Jumlah: ¼ Porsi- Frekuensi: 3 x sehari

Minum- Jenis: Air Mineral- Jumlah:1000 cc- Frekuensi: 4x sehari

2. Data Objektifa. Observasi

- Porsi makanan dari rumah sakit tidak di habiskan

Pemeriksaanfisik KeadaanRambut : Berminyak Hidrasikulit : cepat kembali kurang dari 2 detik Palpebrae : Normal conyungtiva : Tidak anemis, berwarna

Merah Muda Sclera : Tidak ikterik Hidung : simetris Rongga mulut : Tampak kotor ada sisa makanan Gusi :

berwarna putih Gigi Geligi : Gigi atas ada yang tanggal Gigi Palsu : Tidak

ada Kemampuan mengunyah keras : baik Lidah : Normal Tonsil : Tidaka ada pembengkakan Pharing : Bersih Kelenjar Getah bening leher : Tidak ada pembengkakan Kelenjarparotis : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid :

Tidak ada pembengkakan Abdomen

Inspeksi: Bentuk simetrisBayangan vena: Tidak adaBenjolan vena: Tidak ada

Auskultasi:Peristaltik 15 ×/menit Palpasi:Tanda nyeriumum

Massa : NegatifHidrasi kulit cepat kembali <2 detikNyeri tekan : R.Epigastiri ca TitikMc.Burney

R.Suprapubica R.Illiaca

26

Hepar : tidak ada pembesaranLien: tidak ada pembengkakan

Percusi : Ascites : Negatif

: Positif, Lingkarperut ……./……./………cm Kelenjar limfe inguinal Kulit :

o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang tidak ada

Lesi : Tidak terdapat lesib. PemeriksaanFisik

-c. Terapi

Metampiron 500 mg 3x1Omeprazole 20 mg 1x1

C. KAJIAN POLA ELIMINASI1. Data Subjektif

a. Keadaansebelumsakit :BABKonsistensi : KecoklatanBau : Berbau Khas FesesFrekuensi :1-2X SehariBAKWarna :Kuning BeningBau : Bau Khas AmoniakFrekuensi : 8X SehariJumlah : 2000 cc

KeadaanSejakSakit :BAB Konsistensi :LunakBau : Berbau Khas FesesFrekuensi : 1x SehariBAKKonsistensi:Kuning KeruhBAU:Bau Khas AmonikFrekuensi :2-3 Sehari

27

Jumlah : 500 cc

2. Data Objektifa. Observasi

Klien BAB dan BAK di toilet secara mandiri.b. PemeriksaanFisik

Peristaltikusus :15×/menit Palpasisuprapubica : kandung kemih Penuh Kosong Nyeriketukginjal : Kiri Negatif Positif

Kanan Negatif Positif Muluturetra : Tidak Ada Peradangan

Anus : Peradangan : Negatif Positif Fissura : Negatif Positif Hemorhoid : Negatif Positif Prolapsus recti : Negatif Positif Fistulaani : Negatif Positif Masa Tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium :-

d. Terapi: -

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :

Klien mengatakan Ia adalah seorang petani, aktivitas sehari-hari yaitu pergi ke kebun.Klien mengatakan tidak pernah melakukan kegiatan seperti olaraga, jalan pagi dan sebagainya.

b. KeadaansejaksakitKlien mengatakan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya di karenakan setiap beraktivitas klien selalu merasakan batuk- batuk

2. Data Objektifa. Observasi

Aktivitasharian :

Makan Mandi Berpakaian Kerapian Buang air besar Buang air kecil Mobilitas di tempat tidur Ambulasi : mandiri

28

0: Mandiri

1: bantuandenganalat

2: bantuan orang

3: bantuan orang danalat

4: Bantuanpenuh

Posturtubuh : tegak Gayajalan : Membungkuk Anggotagerak yang cacat : tidak ada Fiksasi : tidak ada Tracheostomie : tidak ada

b. Pemerkisaanfisik JVP :2 cmH20.Kesimpulan dalam batas normal Perkusipembuluhperifer kuku:cepat kembali saat ditekan <2 detik Thoraksdanpernapasan

Inspeksi :Bentuk thorax simetrisStridor: Negatif PositifDyspnoed”Effort: Negatif PositifSyanosis Negatif Positif

Palpasi : normal, getaran sama di kedua paru Vokal fremitus

Perkusi: Sonor Redup PekakBatas paru hepar : ICS IVKesimpulan:Normal

Auskultasi :SuaraNafas : VesikulerSuaraUcapan : Terdengar pleural fruction rubSuaraTambahan : tidak ada

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Klienmenggunakanalatpacujantung NegatifPositif

Palpasi : Ictus cordis; Teraba pada ICS V mid clavicula sinistra teraba vibrasi lembut

Thrill : Negatif Positif' Perkusi : Batas atasjantung :ICS II

Batas kananjantung: ICS IV Mid Sternalis Dextra Batas kirijantung : ICS V Mid Klavikula Sinistra

Auskultasi: Bunyijantung II A :lebihpendek, nada rendah “dup”

(getaran yang berhubungandenganpenutupankatup)

BunyijantungII P: lebihpendek, nada rendah “dup” (getaran yang berhubungandenganpenutupankatup)

BunyijantungI T:nada rendah, sedikitmemanjang “lup” (penutupansecaratiba-tibadarikatup)

BunyijantungI M: nada rendah, sedikitmemanjang “lup” (penutupansecaratiba-tibadarikatup)

Bunyijantung III Irama Gallop: Negatif positif

29

Murmur : Negatif Positif,Tempat:….Grade:……HR :90x/menit

BunyiAorta : Negatif Positif

ArteriRenalis: Negatif Positif

ArteriFemoralis Negatif Positif Lengan danTungkai

Atrofiotot : Negatif Positif, Tempat:……………………

Rentanggerak : terbatas Matisendi : ,tidak ada Kakusendi : tidak ada

Ujikekuatanotot : KiriKanan

RefleksFisiologik : kekuatan otot baik RefleksPatologik : Babinski,kiri Negatif Positif

Babinski kanan Negatif Positif

Clubingjari-jari :Negatif Positif

VaricesTungkai : Negatif Positif

ColumnaVertebralis

Inspeksi :Kelainan bentuk tidak ada Palpasi : Nyeritekan Negatif Positif N III-IV-VI : Penglihatan kabur N VIII Romberg Test: Negatif Positif N XI : klien dapat menengok ke satu sisi melawan tangan

pemeriksa Kakukuduk tidak ada

Pemeriksaan penunjang: Foto Thorax

30

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

5 555

Foto Thorax

TerapiAmbroxol 30 mg 3x1

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT1. Data subyektif

a. Keadaansebelumsakit:Klien mengatakan TidurPagi : 1 JamSiang: 1-2 JamMalam: 4-5 Jam

b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan TidurPagi : 1 JamSiang: 1 JamMalam :3-4 JamCatatan: pada malam hari klien susah tidur karena batuk yang dirasakan

2. Data obyektifa. Observasi :

Ekspresiwajahmengantuk : Negatif Positif Banyakmenguap : Negatif Positif Palpebrae Inferior berwarnagelap : Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

31

1. Data subyektifa. Keadaansebelumsakit

Klien mengatakan masih mudah mengigat sesuatu, klien berkata susah untuk membaca papan nama perawat di karenakan klien sudah lansia .Keadaansejaksakit:Klien mengatakan masih mudah mengingat sesuatu dan mendengarkan sesuatu.

2. Data obyektifa. Observasi

Klien tidak menggunakan kacamata, Klien tampak sulit menangkap suara perawat dan sering meminta perawat mengulangi pertanyaan dengan suara yang lebih keras.

b. Pemeriksaanfisik Penglihatan

Cornea : Normal Visus : Kabur Pupil : isokhor Lensamata : Normal Tekanan Intra Ocular( TIO) :Tidak Ada

Pendengaran Pina : Tidak ada kelainan bentuk Canalis : Kotor, Ada serumen MembranTympani :Utuh di telinga kiri dan kanan

Tespendengaran :Tidak dapat mendengar suara bisikan Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai N I :Dapat membedakan bau N II :Tidak Dapat membaca dengan baik N V Sensorik :Dapat merasakan sentuhan pada

wajah N VIII Pendengaran : Tidak dapat mendengar suara bisikan TesRombeg : Negatif

c. PemeriksaanDiagnostik Laboratorium

d. Terapi :

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI1. Data Subyektif

a. Keadaansebelumsakit:Klien mengatakan masih megingat siapa dirinya.dan peran klien dlm keluarga ia adalah Kepala Rumah Tangga.Klien mengatakan puas dengan apa yang ada pada dirinya serta perannya dalam keluarga.Kliien mengatakan tidak pernah merasa putus asa ataupun Frustasi

b. Keadaansejaksakit :

32

Klien mengatakan tidak merasa ada yang ganjal dalam dirinya.Klien mengatakan ada perubahan pada tubuhnya, yaitu BBKlien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya yang sekarang ini.

2. Data Obyektifa. Observasi

Kontakmata : Kurang Rentangperhatian : Baik Suaradancaraberbicara : Jelas dan Nada Pelan PosturTubuh : Simetris

b. PemeriksaanfisikKelainanBawaan yang nyata:Tidak Ada

Abdomen :Bentuk :DatarBayanganvena :Tidak NampakBayanganmassa : Tidak Nampak

Kulit :Lesikulit :Tidak Ada Penggunaanprotesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data subyektifa. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai 4 anak,Klien mengatakan tidak terlalu aktif dalam Organisasi lingkungannya karena sering ke kebun.

b. Keadaan sejak sakit :Klien mengatakan keluarganya sangat khawatir terhadap penyakit yang diderita saat iniKlien mengatakan perannya sebagai seorang petani juga menjadi terhambat akibat penyakit yang ia derita saat ini

2. Data Obyektifa. Obsevasi

Klien tampak tidak memiliki gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga yang lain

b. PemeriksaanFisik

c. PemeriksaanDiagnostik

Laboratorium

I . KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS1. Data subyektif

33

a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan sudah berumur 58 tahun, Klien sering melakukan hubungan Intim bersama istri, anak terakhir klien berumur 27 tahun. b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sudah jarang melakukan hubungan intim karena terganggu oleh penyakit yang dialami oleh klien.

2. Data obyektifa. Observasi

Klien adalah seorang laki-laki, tidak ada perilaku menyimpang dengan jenis kelamin

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektifa. KeadaanSebelumSakit :

Klien mengatakan sering merasa tegang bila menghadapi suatu permasalahan. Klien mengatakan bahwa istrinyalah yang bisa diajak bicara untuk menyelesaikan permasalahan yang di hadapinya.

b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan bahwa ia tidak sulit beradaptasi dengan lingkungan baru,jika ada masalah dengan penyakitnya klien mendiskusikannya dengan istri atau perawat

2. Data Obyektifa. Observasi

Klien sering menarik nafas dalamb. PemeriksaanFisik

Tekanandarah : Berbaring :120/70 mmmHgDuduk :120/80 mmHgBerdiri : Tidak di kaji

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif

HR : 86x/menit Kulit : Keringat dingin : -

Basah : -

c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

34

1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :

Klien mengatakan aktif dalam beribadah, Klien mengatakan ingin melihat anaknya berhasil

b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sering berdoa dan percaya penyakitnya yang ia alami akan sembuh.

2. Data Obyektifa. Observasi

Klien tampak sesekali berdoa bersama keluarga

Nama dan tandatangan yang mengkaji

( Advensari, Nita, Victorya, claudia, veronica, putriamarti, virginia )

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

35

1

2

- Klien mengeluh Batuk-Batuk- Batuk kadang disertai darah- Saat batuk dada terasa sakit- Batuk dirasa saat aktifitas- Sesak nafas

Makan- Jenis: Bubur,Sayur,Telur Dan Ikan Saus- Jumlah: ¼ Porsi- Frekuensi: 3 x sehariKlien mengatakan nafsu makan menurun

- Respirasi: 28x/menit- Dyspnoed”Effort Positif- SuaraUcapan : Terdengar

pleural fruction rub- Pada hasil foto torax didapat

paru terlihat berawan

- Porsi makanan dari rumah sakit tidak di habiskan

- TB:162cm , BB: 40kgI.M.T: 15,24 Kesimpulan: Berat badan kurang

- Nyeri tekan : R.Epigastric

KLASIFIKASI DATA

PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

36

Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Saluran pernafasan atas Saluran Pernafasan Bawah

Bakteri yang besar bertahan Paru-paru di bronkus

Alveolus

Peradangan bronkus

Terjadi Perdarahan

Penumpukan sekret

ANALISA DATA

37

Penyebaran bakteri secara

limfa hematogen

Anoreksia, penurunan berat

badan

NDX: Perubahan

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Batuk Tidak Efektif

Sekret sulit dikeluarkan

Obstruksi

Sesak Nafas

NDX: Resiko

Penularan

NDX: Bersihan Jalan

Nafas Tidak Efektif

Terhirup oleh individu yg sehat

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2

3

DS: - Klien mengeluh

Batuk-Batuk- Batuk kadang disertai

darah- Saat batuk dada

terasa sakit- Batuk dirasa saat

aktifitas- Sesak nafas

DO:- Respirasi: 28x/menit- Dyspnoed”Effort

Positif- SuaraUcapan :

Terdengar pleural fruction rub

- Pada hasil foto torax didapat paru terlihat berawan

DS: Makan- Jenis: Bubur,Sayur,Telur Dan Ikan Saus- Jumlah: ¼ Porsi- Frekuensi: 3 x sehariKlien mengatakan nafsu makan menurun

DO:- Porsi makanan dari

rumah sakit tidak di habiskan

- TB:162cm , BB: 40kgI.M.T: 15,24 Kesimpulan: Berat badan kurang

- Nyeri tekan : R.Epigastric

DS:-DO:-

Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Saluran pernafasan atas

Bakteri yang besar bertahan di bronkus

Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Batuk tidak Efektif

Sekret sulit dikeluarkan

Obstruksi

Sesak Nafas

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran Pernafasan Bawah

Paru-paru

AlveolusTerjadi Perdarahan

Penyebaran bakteri secara

limfa hematogen

Anoreksia, penurunan berat badan

Perubahan Nutrisi Kurang

dari kebutuhanBatuk Tidak Efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Resiko Penularan

38

Terhirup oleh individu yg sehat

Resiko Penularan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

39

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret sulit dikeluarkan dan

kelemahan upaya batuk buruk

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan

penurunan berat badan karena penyakit

3. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran berhubungan dengan pertahan primer

adekuat, kerusakan jaringan penakanan proses inflamasi, malnutrisi

40