BAB III

STATUS PASIEN

NO. NAMA KANDIDAT : Endang Sawitri

TANGGAL UJIAN : 30 juni 2015

K

L

/

L

N

I

L

A

I

I. ACTUAL MARK / PENILAIAN KOMPETENSI

1. Kemampuan Anamnesis :

A. Identitas :

B. Keluhan Utama : Telinga / Hidung / Tenggorok.

- Keluhan Utama : ( hidung) pilek

- RPS :

Pasien mengeluhkan sering pilek kambuh-kambuhan sudah 1

tahun yang lalu. Saat ini pasien tidak sedang batuk dan tidak

demam. Ketika pilek hidung keluar sekret cair yang berwarna

bening, encer, tidak berbau dan hidungnya tidak terasa nyeri.

Pilek terjadi setiap pagi atau menjelang malam, ketika pilek

pasien mengeluh penciumannya menjadi turun. Pilek juga

disertai bersin- bersin dirasakan terus – menerus, dalam sehari

bersin pasien bisa mencapai lebih dari lima kali. Pasien

merasa hidungnya terasa gatal. Dulu sudah pernah berobat

keluhan sempat berkurang tetapi sekarang muncul lagi. Pasien

tidak mempunyai gigi berlubang. tidak ada keluhan pusing.

Sudah 5 hari ini pasien mengeluh telinga bagian kiri grebek-

grebek dan pendengaran turun. Telinganya tidak keluar cairan

dan tidak nyeri. Pasien tidak ada keluhan nyeri telan.

C. Kronologis Keluhan Lain dari Telinga / Hidung / Tenggorok

yang berhubungan. Anamnesis semua keluhan Telinga /

Hidung / Tenggorok akan menambah nilai.

19

- Nama : An. N

- Usia : 14 Th

- Alamat : Blitar

- Pekerjaan : Pelajar

- Suku : Jawa

- Agama : Islam

- Status : Belum menikah

- Pendidikan SMP

20

TELINGA :

Otorea ka./ki. ( - / - )

Lamanya ( - / -)

terus-terus / kadang-kadang ( - / - )

Pendengaran ka./ki. ( Normal / berkurang )

Tinnitus ka./ki. ( - / + )

Nyeri ( - / - )

Sakit kepala ( - / - )

Pusing ( - / - )

Mau jatuh ke ka./ki. ( - / - )

Muka miring ke ka./ki. ( - / - )

Panas ( - / - )

Keluhan lain : -/-

HIDUNG :

Pilek ka./ki. : ( + / + )

Lamanya: ( + / + ) ± 1 tahun kambuh-kambuhan

Buntu ka./ki. : ( + /+ )

Lamanya: ± 1 tahun kambuh-kambuhan

Terus-menerus / kadang-kadang

Berbau ( - / - )

Bercampur darah ( - / - )

Bersin-bersin ( +, >5x )

Epistaksis ka./ki ( - / - )

Hiposmia ( + / + )

Sakit kepala ( - / - )

Sakit di hidung ( - / - )

Keluhan lain: ( - )

TENGGOROK :

Sakit menelan lamanya : - / -

Trismus ( - )

Ptialismus ( - )

Panas sering-sering : - /-

Yang terakhir : - / -

Sakit kepala ( - )

Rasa ngganjel ( - / - )

Rasa mukus ( - / - )

Keluhan lain : - / -

LARING :

Sakit menelan ( - )

Parau / serak lamanya : - / -

21

terus-terus / kadang-kadang

Sesak ( - / -)

Rasa ngganjel ( - / -)

Keluhan lain ( - / - )

D. RPD : HT, DM, Gastritis, Alergi Obat tertentu, Alergi

Terhadap bahan-bahan lain dan riwayat alergi di keluarga.

- RPD :

Sebelumnya pasien beberapa kali mengalami keluhan yang

sama dalam ± 1 tahun ini, membaik dengan berobat ke

dokter. batuk (-), pilek (-). Sesak nafas berulang (disangkal),

MRS (disangkal), R. Operasi (disangkal), DM (disangkal),

Hipertensi (disangkal ), Gastritis (disangkal), Alergi (dingin)

- RPK :

Di keluarga pasien ayahnya pernah sakit serupa tapi sudah

sembuh

- R. Pengobatan :

Pasien berobat ke dokter.

- R. Alergi :

Riwayat alergi terhadap lingkungan (dingin, debu),

makanan, bulu hewan, obat-obatan, zat-zat lain (disangkal).

- R. Kebiasaan :

Pasien aktifitas sehari- hari belajar makan 3 kali sehari, sering

meminum es (-) , makanan siap saji (-), makan chiki–chiki (-),

suka makanan pedas (-), asam (-), Rokok (-) , OR 1 minggu

sekali.

2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik :

A. Cuci tangan sebelum memeriksa pasien.

B. Vital Signs : Tensi, Nadi, Respiratory Rate, Suhu, Berat

Badan dan Tinggi Badan.

- Keadaan Umum : Baik, Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos mentis

- GCS : 456

- Vital Sign : TD (120/80 mmHg)

RR (20x/menit)

Suhu (37,3oC)

Nadi (88x/menit).

C. Cara Duduk Kandidat Saat Melakukan Pemeriksaan Pada

Pasien THT.

- Cara duduk yang baik adalah kaki kiri pasien dan kaki kiri

pemeriksa berimpitan dan saat melakukan pemeriksaan hanya

22

kepala pasien yang bergerak / menoleh ke kiri dan kanan.

D. Pemeriksaan Telinga : Cara Memegang Auricula, Otoscopy,

Tes Bisik, Tes Garpu Tala Batas Atas dan Batas Bawah,

Rinne Test, Weber Test dan Schwabach Test.

Cara memeriksa telinga :

1. Cara memakai lampu kepala

- Pasang lampu kepala, sehingga tabung lampu berada di

antara kedua mata

- Letakkan telapak tangan pada jarak 30 cm di depan

mata kanan

- Mata kiri ditutup saat menyiapkan lampu kepala

menyala

- Proyeki tabung harus tampak terletak di medial dari

proyeksi cahaya yang saling bersinggungan

- Diameter proyeksi cahaya diatur kurang lebih 1 cm

2. Cara duduk

- Penderita duduk di depan pemeriksa

- Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri

pemeriksa

- Kepala dipegang dengan ujung jari

- Waktu memeriksa telinga yang kontra lateral, hanya

posisi kepala pendeerita yang dirubah

- Kaki, lutut penderita tetap dalam keadaan semula

3. Cara memegang telinga

- Kanan : aurikulum dipegang dengan jari I dan II,

sedangkan jari III, IV dan V pada planum mastoid.

- Kiri : aurikulum dipegang dengan jari I dan II,

sedangkan jari III, IV dan V di depan aurikulum.

Aurikulum ditarik kerarah postero-superior.

4. Cara memegang otoskop

- Pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen

MAE

- Nyalakan Lampu Otoskop

- Masukkan spekulum telinga pada MAE

-

TELINGA :

LIANG TELINGA LUAR (Meatus Akustikus Externus) :

Bau Busuk : ( - / - )

Sekret : tak ada / sedikit / banyak

Granulasi / polip : tak ada / sedikit / banyak

23

Dinding belakang atas : turun / tidak turun

Fistula : ( - / - )

Gejala fistula pre aurikularis :

Gejala intracranial : ( - )

Gejala labirin : ( - )

Saraf fasialis / N.VII : Parese / Paralise : ( - )

Udem / abses aurikularis : ( - )

Fistel retro aurikularis : ( - )

Nyeri tekan : ( - )

MEMBRANA TIMPANI :

Dextra Sinistra

E. Pemeriksaan Hidung : Rinoskopi Anterior, Nyeri Tekan Fossa

Canina, Trans-iluminasi sinus paranasalis (Diaphanoscopy)

yaitu Sinus Maxillaris dan Sinus Frontalis.

Cara memegang spekulum hidung :

1. Memegang spekulum hidung dengan tangan kiri posisi

horisontal, tangkai lateral, mulutnya medial, ( masuk

dalam lubang hidung)

2. Memasukkan speculum : mulut speculum dalam keadaan

tertutup, masukan ke dalam kavun nasi dan mulut dibuka

pelan – pelan

3. Mengeluarkan speculum : mulut ditutup 90%, baru

dikeluarkan. Jika ditutup 100% maka mungkin ada bulu

hidung yang terjepit dan ikut tercabut keluar

24

HIDUNG :

Keadaan luar : bentuk normal, deformitas (-), odem (-),

hiperemia (-)

Rhinoskopia anterior :

Vestibulum nasi : sekret ( + /+ ), krusta( -/- ), bisul ( -/- )

Dasar kavum nasi : Secret mucus ( +/+ )

Meatus nasi inferior : Secret mucus ( +/+

Konka nasi inferior : Edema ( + /+ )

Meatus nasi media : Secret mucus ( -/- )

Konka nasi media : Edema ( -/-)

Fisura olfaktoria : deviasi septum ( -/- )

Septum nasi : dBN/dBN

Benda asing : dBN/dBN

Fenomena Palatum Molle : ( + )

Rinoskopia posterior : Tidak dilakukan

Koana : ( - )

Kauda konka nasi : ( - )

Nasofaring : - Atap : ( - )

- Dinding posterior : ( - )

- Dinding lateral : ( - )

Ostium tubae : ( - )

Torus tubarius : ( - )

Fosa rosenmuller : ( - )

Transiluminasi :

- Sinus frontalis : terang/terang

- Sinus etmoidalis : terang/terang

- Sinus maksilaris : terang/terang

Gejala lain :

- Dorsum nasi : krepitasi ( - ), deformitas ( - )

- Regio Frontalis : nyeri tekan -/-

Regio Maksilaris: nyeri tekan fossa kanina -/-

- Pemeriksaan Sinus : Penekanan Fossa canina ( -/- )

- PemeriksaanDiaphanoscopy (Trans-illuminasi) : terang/terang

- Pemeriksaan rhinoscopy anterior dilakukan menggunakan

speculum hidung di operasikan menggunakan tangan kiri

pemeriksa dan tangan kanan mengoperasikan instrument lain

yang diperlukan sehingga dapat dievaluasi kelainan yang ada

dalam cavum nasi. Hasil : berdasarkan inspeksi luar tidak

ditemukan deviasi septum nasi ( - ), oedema ( - ), saddle nose

( - ), lorgnette nose ( - ), vulnus ( - ), maserasi bibir ( - ),

25

eritema sekitar nares anterores ( - ), krusta ( - ), posisi septum

nasi baik di tengah.

Pemeriksaan dengan Speculum : Vestibulum nasi tidak

tampak kelainan, cavum nasi bagian bawah tampak

pembengkakan konka inferior atau penyempitan meatus

nasalis inferior serta didapatkan sekret. Fenomena palatum

molle (+), pemeriksaan cavum nasi bagian atas tidak tampak

kelainan secret (-), pus (-), polip (-) dan septum nasi tidak

tampak kelainan.

Pemeriksaan Mulut dan Tenggorok : Cara Pegang dan

Masukkan Spatel Lidah, dilakukan sebagai berikut :

1. Pasang lampu kepala

2. Tangan kiri memegang spatel, tangan kanan memegang

senter

3. Penderita diminta untuk membuka mulut lebar – lebar dan

diminta untuk menjulurkan lidah dan mengucapkan “aaa”.

4. Penderita diminta bernapas ( tidak boleh menahan nafas,

tidak boleh bernafas keras – keras, tidak boleh ekspirasi

ata mengucap “ch”)

5. Lidah ditekan dengan spatula ke arah anterior dari tonsil,

hingga keihatan pole bawah tonsil.

TENGGOROK :

Bibir : kering ( - ), ulkus ( - ), stomatitis angularis ( - )

Mulut : trismus ( - ), ptialismus ( - ), gerakan bibir dan sudut

mulut dBN

Gusi : hiperemia ( - ), ulkus ( - ), odem ( - )

Lidah : stomatitis aftosa ( - ), atrofi ( - ), tumor/massa ( - )

Palatum durum : Torus palatinus ( - / - )

Palatum mole : hiperemia ( - ), ulkus ( - )

Uvula : bentuk : dBN

posisi : Selalu menunjuk ke bawah

tumor : -

Arkus anterior : posisi : dBN

radang : ( - / - )

tumor : -

Arkus posterior : posisi : dBN

radang : -

tumor : -

26

Tonsil :

Kanan : T 1 Kiri : T 1

Besar : dBN

Warna: Merah Muda

Udem: ( - / - )

Kripte: ( - / - )

Detritus: ( - / - )

Membran: ( - / - )

Ulkus: ( - / - )

Tumor: ( - / - )

Mobilitas: dBN

Faring :

warna : Merah Muda

udem : ( - )

granula : ( - )

lateral band : dBN

secret : ( - )

reflex muntah : ( + )

lain – lain : tidak ditemukan

Kelenjar getah bening :

warna kulit : Sama Dengan Kulit Sekitar

soliter / multiple : -

ukuran : dBN

konsistensi : dBN

nyeri tekan : -

mobilitas : -

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN :

- Laringoskopi direk (tidak dilakukan)

- Laringoskopi indirek (Tidak Dilakukan)

- Pemeriksaan Mulut : tidak di dapatkan kelainan pada

bagian mukosa, lidah maupun gingiva.

- Pemeriksaan rongga tenggorok tidak tampak kelainan

yang bermakna yaitu Tonsila Palatina ( T1/ T1 ), arkus

faring posterior hiperemi ( - ), granula- granula multiple.,

27

lesi ( - ).

F. Cuci Tangan Setelah Memeriksa Pasien.

3. Melakukan Tes / Prosedur Klinik / Interpretasi Data Untuk

Menunjang Diagnosis Banding / Diagnosis Utama :

A. Audiogram bila diperlukan.

Tidak dilakukan

B. Darah lengkap apa saja bila diperlukan.

- Evaluasi DL diperlukan untuk melihat adanya

peningkatan kadar WBC yang secara umum meningkat

pada proses peradangan dan infeksi akut. Hitung jenis

untuk mengetahui proses alergi, infeksi akut maupun

kronis

C. Swab tonsil bila diperlukan.

Tidak dilakukan

D. Foto Roentgen apa saja jika diperlukan.

- Ro . Posisi Water’s untuk mengetahui stadium dari

keradangan sinus maxillaris maupun sinus frontalis

E. Prick Test ( Untuk Rhinitis Alergi ).

Usul dilakukan.

F. Biopsi Nasofaring pada pasien Suspect Carcinoma

Nasofaring.

Tidak dilakukan.

4. Penegakan Diagnosis / Diagnosis Banding :

A. Diagnosis Utama : Rhinitis Alergika

B. Diagnosis Banding :

1. Rinitis iritasi

2. Rinitis Alergika

3. Rinitis Medikamentosa

4. Rinitis Vasomotor

C. Diagnosis Sekunder : Otitis Media Akut Sinistra stadium

Hiperemi

5. Tatalaksana Non-Farmakologis / Tindakan :

(Uraikan Operasi Tekniknya / Opteknya).

a) Hindari faktor pencetus allergen.

b) Kaustik : merupakan suatu tindakan mengoleskan aplikator

kapas yang telah dibasahi dengan cairan asam triklor asetat

100 % pada mukosa konka. Tujuan dari tindakan kaustik

ini adalah untuk menyembuhkan penyakit rhinitis alergi

atau penyakit lain yang memerlukan tindakan kaustik.

28

Prosedur :

1. Dilakukan anastesi dengan lidokain 2 %,

ditambahkan lidokain 8 % dan di tunggu 5 menit.

2. Dilakukan kaustik pada konka inferior untuk

rhinitis alergi.

3. Atau dilakukan kaustik pada mukosa yang di

terapi.

4. Dievaluasi dengan adanya warna keputihan bekas

olesan tersebut

5. Kontrol 4 hari kemudian untuk melihat hasil

tindakan dan kemungkinan komplikasi yang terjadi

yaitu sinekia atau perlengketan antara konka

inferior dengan septum nasi.

6. Tatalaksana Farmakologis : tulis 4 resep rasional dengan

lengkap dan benar meliputi :

A. Tepat Indikasi.

B. Tepat Dosis ( mg, gr, cc ).

C. Tepat Sediaan ( untuk berapa hari ).

D. Tepat Cara Pemberian ( Cara minum sebelum / sesudah

makan, cara oles salep, cara pemberian tetes telinga /

hidung) dan

E. Tepat Harga ( tulis resep generic bila ada resep

generiknya).

Disingkat : I DO SEDIA CA-HAR

- Terapi Farmakologis

Kausatif :

o Antibiotik : ( Amoxsisilin 500mg 3 kali sehari setelah

makan)

o Dekongestan : ( Demacolin 500mg 3 kali sehari setelah

makan).

o Kortikosteroid : ( deksamethasone tab 0,5 mg 3 kali

sehari setelah makan )

Roborantia :

o B complex 3 x sehari setelah makan

29

7. Komunikasi dan Atau Edukasi Pasien meliputi :

A. KIE ( Komunikasi Informasi dan Edukasi ) : Larangan

makan, manfaat olah raga apa saja, dll.

Menghindari sumber allergen dan meningkatkan

kondisi tubuh dengan cara olahraga pagi

Memberikan pengetahuan tentang makanan yang

harus dihindari dan makanan yang sebaiknya

dikonsumsi oleh pasien sebagai diet nutrisi yang baik,

sehingga diharapkan tidak terjadi kekambuhan

penyakit yang diderita pasien.

Memberi pengetahuan kepada pasien untuk istirahat

cukup.

Pasien di anjurkan untuk memakai masker jika

bepergian dan menggunkan kasur spon, rajin

membersihkan tempat tidur agar tidak terdapat debu,

menyapu lantai dengan kain pel basah.

Memberikan pengetahuan bila obat sudah habis dan

masih didapatkan keluham untuk segera control

Pasien tidur miring ke kanan

Penataan tempat tidur dengan bantal, guling maupun

kasur berbahan kapuk diganti busa atau dacron

B. Komplikasi yang akan terjadi jika penyakit tersebut tidak

Dr. Endang Sawitri

SIP 210.121.0021

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Alamat Praktik : Jl. Gkr blok s no 9

R/ Amoksisilin tab 500mg No XII

S 3 dd tab. 1 PO. pc

R/ Demacolin tab. 500mg No.XII

S 3 dd tab. 1 PO. Pc.

R/ Deksamethasone Tab. 0,5 mg No. X

S 3 dd tab. 1 PO. pc.

R/ Vitamin B Complex Tab. No. XII

S 3 dd tab. 1 PO. pc.

Pro : An. N

30

diobati dengan baik dan benar.

Polip Hidung

Otitis Media Akut stadium supurasi

Sinusitis paranasalis

C. Kirim atau Rujuk ke Dokter Spesialis yang Bersangkutan

sesuai Bidang Keahlian.

Rujukan ke dokter Spesialis Telinga Hidung dan

Tenggorokan.

D. Komunikasi dua arah antara kandidat dengan pasien.

Dilakukan.

8. Perilaku Profesional :

Melakukan tahap-tahap point 1-7 secara sistematis ( berurutan

dan tidak lompat-lompat ) serta tegas dalam menyampaikan

informasi kepada pasien.

Juga menilai apakah kandidat telah :

Menunjukkan rasa hormat kepada pasien dan

memperhatikan kenyamanan pasien.

Melakukan tindakan sesuai proritas.

Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti,

sehingga tidak membahayakan pasien dan diri sendiri.

Kriteria Penilaian :

0 = Tak Menanyakan atau Tak Melakukan Apapun

1 = Melakukan 1 Item dari 3 Item Penting

2 = Melakukan 2 Item dari 3 Item Penting

II. 3 = Melakukan 3 Item dari 3 Item Penting

GLOBAL RATING / PENILAIAN UMUM dari 5 Item antara

lain :

Kerapian, Kesopanan, Manajemen Waktu, Komunikasi dan

Sistematis.

Tidak Lulus (Tampilkan 2 Item)

Border Line (Tampilkan 3 Item)

Lulus (Tampilkan 4 Item)

Superior (Tampilkan 5 Item)

II. GLOBAL RATING / PENILAIAN UMUM dari 5 Item antara

31

lain :

Kerapian, Kesopanan, Manajemen Waktu, Komunikasi dan

Sistematis.

Tidak Lulus (Tampilkan 2 Item)

Border Line (Tampilkan 3 Item)

Lulus (Tampilkan 4 Item)

Superior (Tampilkan 5 Item)

KETERANGAN : KL = KURANG LENGKAP, L = LENGKAP

Dokumen Medik THT ini dibuat untuk : Laporan Kasus / Ujian Pasien. (*Coret yang

tidak perlu)

Penguji:

( Dr. ERIE TRIJONO, Sp. THT )NIP. 19610923 198901 1 002

Blitar, juni 2015Dokter Muda:

(Endang Sawitri) NIM. 2101210021