1

BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : ES

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jln. Batur Sari, Gg. Dukuh Sari No.5, Kedonganan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status pernikahan : Menikah

Tgl. MRS : 7 Maret 2015

Tgl. pemeriksaan : 11 Maret 2015

2. Anamnesis

ANAMNESIS KHUSUS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Januari 2015 dengan

keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

perut dirasakan hilang timbul,dengan durasi antara ± 15-20 menit, memberat saat

makan, nyeri terkadang diarasakan menjalar sampai ke ulu hati dan punggung kanan.

2

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Saat nyeri timbul, pasien mengatakan akan

semakin nyeri bila disentuh pada daerah nyeri. Pasien awalnya mengabaikan nyeri yang

dirasakannya, namun nyeri dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit hingga pasien tidak dapat beraktivitas dan bekerja seperti biasanya. Pasien

juga mengeluh mual namun tidak muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual

dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Mual dirasakan bersamaan dengan memberatnya

sakit perut yang dirasakan. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum mauk

rumah sakit, demamnya dikatakan hilang dengan obat penurun panas namun timbul

kembali.

Pasien buang air kecil dengan frekuensi normal (±5 kali sehari), volume ± 0,5

botol air mineral, pancaran normal, berwarna agak kemerahan seperti teh sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Riwayat

keluar darah, keluar batu saat buang air kecil dan nyeri saat buang air kecil disangkal

oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak lama, namun memberat sejak 2

minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak membaik dengan istirahat dan minum obat

batuk, kadang-kadang keluar dahak berwarna kuning, namun pasien lebih sering sulit

mengeluarkan dahaknya. Batuk terutama dirasakan malam hari sampai pagi hari. Dahak

± 0,5 kantong plastik. Pasien tidak mengeluh demam sebelumnya.

Pasien biasanya makan utama 3 kali sehari dan sering makan daging. Sejak sakit

nafsu makan pasien agak berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan pada

pasien. Pasien tidak nafsu makan karena ketika makan nyeri perutnya memberat. Sejak

10 tahun terakhir pasien juga mengeluh sesak yang hilang timbul, terutama dirasakan

saat beraktivitas, namun tidak membaik saat beristirahat. Buang air besar pasien

normal, ± 1 kali sehari, volume normal, dengan warna kuning, konsistensi padat. Riwayat

susah atau nyeri saat buang air besar, buang air besar dengan keluar darah disangkal

oleh pasien.

Terkait keluhannya ini pasien sudah 2 kali berobat ke RSUD Badung dan

diberikan paracetamol, tramadol dan ciprofluoxacin. Saat mengkonsumsi obat ini

dikatakan keluhan menghilang, namun kembali lagi terutama rasa nyeri pada perut.

Oleh karena itu pasien memikirkan untuk ke RSUP Sanglah.

Saat pemeriksaan pasien masih mengeluh panas badan. Pasien sudah buang air

kecil, buang air besar dan kentut. Buang air kecil sudah tidak lagi berwarna seperti teh.

3

Buang air besar juga dikatakan normal. Pasien juga masih merasakan sesak dan batuk,

namun tidak keluar dahak. Keluhan mual sudah tidak dirasakan. Setelah operasi pasien

juga merasa masih lemas dan harus menggunakan pispot untuk buang air kecil dan

buang air besar.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien mengatakan memiliki riwayat bronkiektasis sejak 10 tahun yang lalu.

Terkait penyakitnya ini pasien mengatakan sering batuk sepanjang hari. Batuk dikatakan

disertai dengan dahak yang berwarna kekuningan. Batuk dikatakan lebih berat pada pagi

hari, dahak juga lebih berat pada pagi hari setelah bangun tidur. Terkait keluhan ini,

pasien mengatakan rutin berobat apabila keluhannya dirasakan memberat saja. Pasien

mengatakan hanya mengkonsumsi obat batuk pengecer dahak sesekali di rumah.

Pasien juga mengatakan memiliki riwayat operasi appendicitis pada tahun 1991

dan pada tahun 2008 menjalani operasi hernia. Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat

penyekit sistemik lainnya seperti tekanan darah tinggi, kencing manis dan lain

sebagainya.

Terkait keluhan penyakit sekarang, pasien mengatakan pernah mengalami nyeri

pada perutnya, namun tidak separah yang dikeluhkan saat ini. Nyeri yang dirasakan

dapat hilang dengan sendirinya sehingga pasien tidak mengobatinya. Keluhan BAK

berwarna seperti teh dikatakan pernah terjadi sebelumnya dan hilang tanpa dilakukan

pengobatan.

RIWAYAT KELUARGA

Baik orang tua maupun saudara pasien tidak ada yang pernah mengalami

keluhan penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Riwayat penyakit jantung, ginjal,

hati, tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

4

Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Sehari-hari pasien bekerja

sebagai petani dan bekerja 4 jam sehari. Konsumsi minuman beralkohol dan merokok

disangkal oleh pasien. Konsumsi makanan berlemak dikatakan sering.

5

3.4 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum: Sakit sedang

Kesadaran : sadar baik

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Respirasi : 25 x/mnt

Suhu aksila : 37,7 °C

Berat badan : 50 kg kg

Tinggi badan : 156 cm

BMI : 18,52 kg/m2

VAS : 4/10

Status General

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/- , Reflek pupil +/+, isokor, diameter 3 mm/3

mm, Edema palpebra -/-

THT

Telinga : Bentuk normal, Sekret tidak ada, tanda radang (-), Pendengaran

normal

Hidung : Bentuk normal, Sekret tidak ada

Tenggorokan : Tonsil T2/T2, Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)

6

Lidah : atrofi papil lidah (-)

Mukosa bibir : sianosis (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran

Leher

JVP : PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening (limfonodi) : Tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar tiroid : Tidak ditemukan pembesaran

Thorax:

Simetris, retraksi (-), spider naevi (-)

Jantung

Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas Kanan : Parasternal line dekstra

Batas Kiri : Midclavicular line sinistra ICS V

Batas Atas : Intercostal space II

Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) dikeempat katup

Paru-paru

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis,

Palpasi : Vokal fremitus N/N

N/N

N/N

7

Perkusi : Sonor +/+

+/+

+/+

Auskultasi : Vesikuler +/,+ Ronkhi -/+, Wheezing -/-

+/ + -/+ -/-

+/ +/+ -/-

Abdomen

Inspeksi : Terdapat jaringan parut (scar) panjang 4 cm di region parailiac,

Distensi (+), Meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, balottement Ginjal (-)

Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas (+) (pasien

menyeringai saat dipalpasi pada epigastrium dan perut kanan atas),

Murphy sign (+)

Nyeri ketok CVA sde

Perkusi : Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat + + Edema - -

+ + - -

Warna kekuningan (-), Palmar eritema (-), Flapping tremor (-)

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

8

1. LABORATORIUM

Pemeriksaan darah lengkap (30/1/2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 7,88 103/µL 4,10-11,00

% NEU 61,5 % 47,00-80,00

% LYMPH 24,4 % 13,00-40,00

% MONO 10,4 % 2,00-11,00

% EOS 2,6 % 0,00-5,00

% BASO 1,02 % 0,00-2,00

#NEU 4,85 103/µL 2,50 – 7,50

#LYMPH 1,93 103/µL 1,00 – 4,00

#MONO 0,819 103/µL 0,10 – 1,20

#EOS 0,205 103/µL 0,00 – 0,50

#BASO 0,081 103/µL 0,00 – 0,10

RBC 5,03 106/µL 4,50 – 5,90

HGB 12,9 g/dL 12,00-16,00

HCT 42,8 % 41,00-53,00

MCV 85,0 fL 80,00-100,00

MCH 25,6 Pg 26,00 – 34,00 Rendah

MCHC 30,1 g/dL 31,00 – 36,00 Rendah

RDW 14,5 % 11,60-14,80

9

PLT 399 103/µL 150,00-440,00

MPV 5,54 fL 6,80 – 10,00 Rendah

24

Pemeriksaan darah lengkap (4/2/2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 7,25 103/µL 4,10-11,00

% NEU 46,5 % 47,00-80,00 Rendah

% LYMPH 42,5 % 13,00-40,00 Tinggi

% MONO 6,72 % 2,00-11,00

% EOS 2,80 % 0,00-5,00

% BASO 1,47 % 0,00-2,00

#NEU 3,37 103/µL 2,50 – 7,50

#LYMPH 3,08 103/µL 1,00 – 4,00

#MONO 0,487 103/µL 0,10 – 1,20

#EOS 0,203 103/µL 0,00 – 0,50

#BASO 0,107 103/µL 0,00 – 0,10 Tinggi

RBC 4,37 106/µL 4,50 – 5,90

HGB 11,7 g/dL 13,50-17,50 Rendah

HCT 37,8 % 41,00-53,00

MCV 86,4 fL 80,00-100,00

MCH 26,7 Pg 26,00 – 34,00

MCHC 30,9 g/dL 31,00 – 36,00 Rendah

RDW 14,8 % 11,60-14,80

PLT 288 103/µL 150,00-440,00

MPV 6,29 fL 6,80 – 10,00 Rendah

25

Kimia darah (18/10/2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

SGOT 89,5 U/L 11,00 -33,00 Tinggi

SGPT 143,4 U/L 11,00 – 50,00 Tinggi

BS Acak 112 mg/dL 70,00-140,00

Bun 6 mg/dL 8,00 – 23,00 Rendah

Creatinin 0,99 mg/dL 0,50 – 0,90 Tinggi

Natrium (Na) 125 mmol/L 136-145 Rendah

Kalium 3,82 mmol/L 3,5 – 5,10

Kimia Klinik (3/2/2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Bilirubin Total 1,03 Mg/dL 0,30 – 1,30

Bilirubin indirek 7,07 g/dL 6,40-8,30

Bilirubin direk 0,81 Mg/dL 0,00 – 0,30 Tinggi

Alkali phospatase 121 Mg/dL 42-98 Tinggi

Cholesterol total 110 µg/dL 140,0-199,0 Rendah

HDL Cholesterol 24 Mg/dL 40-65 Rendah

LDL Cholesterol 66 Mg/dL 0-100,00

Trigliserida 82 Mg/dL 0-150,00

Total Protein 3,39 g/dL 6,40 – 8,30 Rendah

26

Albumin 3,39 g/dL 3,40 – 4,80 Rendah

Globulin 3,68 µg/dL 3,2-3,7

Natrium 144 mmol/L 136,00 – 145,00

Kalium 3,69 mmol/L 3,5 – 5,10

Kimia Klinik dan Analisis Gas Darah (4/2/2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145

Kalium (K) 3,3 mmol/L 3,50-5,10 Rendah

Ph 7,37 7,35-7,45

pCO2 53 mmHg 35,00-45,00 Tinggi

pO2 147 mmHg 80,00-100,00 Tinggi

BEecf 5,3 mmol/L -2 – 2

HCO3- 30,6 mmol/L 22,00-26,00 Tinggi

SO2c 99 % 95-100

TCO2 32,2 mmol/L 24,00-30,00 Tinggi

Faal hemostasis (4/2/2015)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Blooding Time 1,30 1,00 – 3,00

27

Cloting time 8,00 5,00 – 15,00

PPT 11,2 Normal : Perbedaan dengan kontrol < 2

dtk

INR 0,97 0,90-1,10

Kontrol PPT 10,2

APTT 36 Normal : Perbedaan dengan kontrol < 7

dtk

Kontrol APTT 33,3

Urine Lengkap (30/1/2015)

Parameter Hasil Satuan Tanda Nilai Rujukan

Specific gravity 1,015 Negatif

Ph 5,00 - 7,35-7,45

Leucocyte 25 (+) Le/mikroL Negatif

Nitrite Neg Negatif

Protein Neg Md/dl Negatif

Glucose Norm Mg/dl Normal

Ketone 15 (+ +) Mg/dl Negatif

Urobilinogen 1 (+) Mg/dl negatif

Bilirubin 1 (+) Mg/dl Negatif

Eritrocyte Neg Ery/mikroL Negatif

28

Colour Brown p.yellow

Sedimen urine

Lekosit 6-8 /lp <6/lp

Eritrosit - /lp <3/lp

Kristal - /lp

Sel eitel gepeng 4-5 /lp

2. ELEKTROKARDIOGRAF

1. Irama : sinus

2. Heart rate : 77 kali/menit

3. Axis : normal

4. P-R Interval : 142 ms

5. Gelombang P : tidak memanjang

6. ST-changes : -

29

7. QRS complex : Normal

Kesimpulan: normal sinus rhythm

8. IMAGING

Foto Thorax (18/10/2012)

1. Cor : besar dan bentuk normal

2. Pulmo : tampak honeycomb appearance di parahiler kiri dan

parakardial kanan kiri dengan infiltrat disekitarnya

3. Sinus pleura kanan tajam dan kiri tumpul

4. Diafragma kanan dan kiri normal

5. Tulang tak tampak kelainan

Kesan : suspect bronchiectasis dengan infeksi sekunder

Efusi pleura kiri

USG Abdomen (30/1/2015)

30

1. Hepar: ukuran tidak membesar, echoparenchym normal, sudut tajam, tepi rata,

tidak tampak pelebaran IHBD maupun EHBD, sistem vascular tampak normal,

tak tampak massa/nodul/kista

2. GB: ukuran normal, dinding menebal (0,43 cm), tampak batu multiple dengan uk

pnp terbesar 2,4 cm, sludge (+)

3. Lien: ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak SOL

4. Pancreas: ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak SOL

5. Ginjal kanan: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,

pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista

6. Ginjal kiri: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,

pelviocalyceal system tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista

7. Buli: terisi urine minimal, dinding buli tak dapat dievaluasi

8. Prostat: sulit dievaluasi karena buli terisi urine minimal

9. Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis

Kesan : cholesistitis disertai cholelitiasis, hepar/pancreas/lien/ginjal kanan kiri

tak tampak kelainan

10. SPIROMETRI (6/2/2015)

1. FVC: 43,3%

2. FEV1: 14,2%

Kesimpulan: risiko sedang

31

3.6 DIAGNOSIS

- Cholesistitis akut e.c suspect cholelitiasis

transaminitis

- Bronkiektasis stabil

- Anemia ringan normokromik mikrositer e.c. suspect ACD

- Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna

- Efusi pleura paru sinistra e.c. suspect hipoalbuminemia

3.7 PENATALAKSANAAN

A. TERAPI

- Masuk rumah sakit

- Diet hindari makanan berlemak, ekstra putih telur

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Cepoferazone sulbactam 2 x 1 gram IV

- injeksi pethidin 25 mg k/p nyeri

- UDCA 2 x 250 i.o

- paracetamol 3 x 500 mg (k/p)

- nebulizer ventolin 1 ampul setiap 6 jam (k/p sesak)

- ambroxol 3 x 30 i.o.

B. RENCANA MONITORING

32

1. Kesadaran, status mental

2. Vital sign

3. Keluhan : nyeri perut, nyeri bekas operasi, kaki bengkak

4. Keseimbangan cairan: Cairan Masuk – Cairan Keluar, produksi drain

5. Berat badan

C. PROGNOSIS

Dubius Ad bonam

3.8 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Keterangan

29/1/2015 Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan utama nyeri

perut kanan atas.

30/1/2015 Pasien MRS dirawat di Ruang Mawar, cek laboratorium (DL, kimia

klinik, UL) dan USG abdomen

31/1/2015 Nyeri perut yang dirasakan semakin meningkat (VAS 5/10)

3/2/2015 Cek laboratorium (kimia klinik)

4/2/2015 Konsultasi TS Digestif, cek laboratorium (DL, faal hemostasis, kimia

klinik)

5/2/2015 Konsultasi TS Kardiologi dan TS Anestesi untuk evaluasi pre

operasi, rontgen thorax

6/2/2015 Spirometri

6/2/2015 Pemeriksaan

33

34

BAB IV

PEMBAHASAN

Kolesistitis merupakan peradangan kandung empedu yang dapat bersifat akut,

kronis, atau akut pada kronis. Kolesistitis akut merupakan peradangan akut pada

kandung empedu. Reaksi inflamasi akut pada kolesistitis akut disertai dengan keluhan

nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Lebih dari 90% kolesistitis berhubungan

dengan sumbatan batu empedu pada duktus sistikus. Pada bagian berikutnya akan

dipaparkan pembahasan berdasarkan kasus dan teori terkait sebelumnya.

4.1 Diskusi terkait Etiologi

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis

cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama

kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus

(10%) timbul tanpa adanya batu (kolesistitis akalkulosa akut). Sedikitnya 3 faktor

berperan pada patogenesis kolesistitis yaitu keradangan mekanis akibat peningkatan

tekanan, keradangan kimiawi yang disebabkan pelepasan lisolesitin karena kerja enzim

fosfolipase pada lesitin empedu dan keradangan bakteri.

Kolesistitis kalkulosa akut pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan

peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran keluar

empedu. Fosfolipase yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin empedu menjadi

lisolesitin yang bersifat toksik bagi mukosa. Lapisan mukosa glikoprotein yang secara

normal bersifat protektif rusak, sehingga epitel mukosa terpajan langsung ke efek

detergen garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan di dalam dinding kandung

35

empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan mukosa dan mural. Peregangan

dan peningkatan tekanan intralumen juga dapat mengganggu aliran darah kemukosa.

Proses ini terjadi tanpa ada infeksi bakteri; baru setelah proses berlangsung cukup lama

terjadi kontaminasi oleh bakteri.1

Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85

persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung

empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies

Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme–

organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan,

perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding

kandung empedu.

Kolesistitis akut akalkulosa terdapat pada 10% kasus. Sebagian besar kasus ini

terjadi pada pasien dengan keadaan pascaoperasi mayor nonbiliari, trauma berat

(misalkan kecelakaan lalu lintas), luka bakar luas dan sepsis. Faktor lain yang turut

berperan adalah dehidrasi, stasis dan pengendapan dalam kandung empedu, gangguan

pembuluh darah dan akhirnya kontaminasi bakteri (misalnya Leptospira, Streptococcus,

Salmonella atau Vibrio cholera).

Pada kasus ini, kemungkinan yang dapat menjadi penyebab atau etiologi

kolesistitis akut adalah karena adanya batu empedu (kalkulosa). Batu empedu ini

menyebabkan keradangan mekanis akibat peningkatan tekanan. Peningkatan tekanan

intraluminal menyebabkan gangguan aliran darah ke mukosa sehingga mukosa menjadi

rusak. Stasis aliran empedu akibat adanya batu juga menyebabkan peraangan pada

kandung empedu. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan USG yang ditemukan batu dan

telah dilakukannya pembedahan yaitu laparoscopy cholesistectomy eksplorasi. Pasien

juga tidak mengeluhkan demam dan tidak ada leukositosis dari hasil pemeriksaan

laboratorium sehingga penyebab infeksi bisa disingkirkan. Namun tidak tertutup

kemungkinan juga, batu yang telah ada dapat menyebabkan infeksi pada kandung

empedu.

4.2 Manifestasi Klinis

36

Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat berdasarkan riwayat yang khas dan

pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas, demam dan

leukositosis sangat sugestif. Gejala klinis bervariasi dari radang ringan sampai bentuk

gangren yang berat pada dinding kandung empedu. Serangan akut sering merupakan

eksaserbasi dari radang menahun. Keluhan utama adalah nyeri perut yang hebat dan

menetap di hipokhondrium kanan atau epigastrium dan menyebar ke angulus scapula

kanan dan bahu kanan dan jarang sekali ke bahu kiri. Kadang – kadang jika batu terletak

di leher kandung empedu atau di duktus, nyeri bersifat kolik. Tanda peradangan

peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernafasan dalam

dapat ditemukan. Serangan nyeri sering didahului makan terlalu banyak terutama

makanan berlemak. Sering disertai mual dan perut kembung, tetapi jarang sampai

muntah. Muntah timbul bila terdapat batu pada saluran empedu bagian distal.1,3

Pada kasus ini, pasien awalnya merasakan nyeri di perut kanan atas dan

epigastrium. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Bersifat hilang timbul. Pasien juga mengatakan

senang makan makanan berlemak seperti daging dan makan utama 3 kali sehari

(sebelum sakit). Disini pasien mengeluhkan nyerinya sering timbul setelah makan.

Nyerinya juga kadang-kadang menjalar sampai ke punggung kanan. Pasien juga

mengeluh nyerinya lebih memberat ketika disentuh pada daerah yang nyeri. Disini

pasien juga mengeluhkan adanya panas badan dan masih dirasakan saat pemeriksaan di

rumah sakit.

Pasien juga mengeluh warna kencingnya kemerahan seperti warna teh, namun

saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Tapi tidak ada kencing yang bercampur darah atau

nyeri saat kencing. Sehingga adanya batu saluran kencing dapat disingkirkan. Frekuensi

kencing dan volumenya juga normal. Pasien juga mengeluh batuk sejak lama dan kadang

keluar dahak berwarna kekuningan, namun lebih sering susah untuk mengeluarkan

dahak tersebut. Pasien juga mengeluh sesak yang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu.

Sesak ini semakin meburuk ketika melakukan aktivitas. Selain itu pasien juga memiliki

riwayat mata berwarna kuning dan ketika masuk rumah sakit warna matanya kembali

kuning, namun kuning tidak ditemukan pada badan atau bagian tubuh yang lain.

Keluhan lain seperti rambut rontok, berat badan menurun drastis, pembesaran

payuadara atau gusi berdarah disangkal oleh keluarga pasien sehingga tanda-tanda

37

sirosis tidak ditemukan pada pasien. Adanya riwayat kekuningan maka patut dipikirkan

adanya suatu Jaundice yang dapat diakibatkan defek pada prehepatal, intrahepatal,

ataupun posthepatal. Apabila jaundice disebabkan oleh gangguan post hepatal akibat

obstruksi ductus biliaris ataupun duktus koledokus seperti pada kasus ini yaitu akibat

adanya batu empedu atau bisa juga karena pankreatitis obstruktif maka kerap kali akan

dirasakan nyeri ulu hati terutama saat makan disamping terdapat riwayat kekuningan.

Namun pada inspeksi abdomen tidak ditemukan adanya Cullen sign dan grey turner sign

sehingga pancreatitis obstruktif dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil heteroanamnesis yang telah dilakukan kepada keluarga

pasien, didapatkan gejala yang dapat mengarah pada keluhan yang sering didapat pada

kolesistitits akut. Nyeri perut yang dirasakan pasien memang sudah 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri sering dirasakan setelah pasien makan daging ayam atau babi.

Pasien juga dikatakan sulit untuk menghindari makanan berlemak. Pasien juga sempat

mual namun tidak pernah muntah. Namun masih diperlukan pemeriksaan fisik dan

penunjang lainnya dalam mengonfirmasi dugaan tersebut.

4.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan demam. Pergerakan perut terbatas, nafas

tertahan, distensi abdomen lokal dan otot dinding perut kanan atas mengalami

kekakuan. Pada pemeriksaan palpasi timbul nyeri pada kuadran kanan atas

abdomen. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu

yang tegang dan membesar, namun pada pasien ini tidak ditemukan. Inspirasi dalam

atau batuk sewaktu palpasi subkosta kuadran kanan atas biasanya menambah nyeri

dan menyebabkan inspirasi terhenti (murphy sign). Ketokan ringan pada daerah

subkosta kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas

lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan

bising usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata

dan rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asal tidak ada perforasi. Apabila

keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil disertai leukositosis berat,

38

kemungkinan terjadi empiema (jika eksudat yang terkandung pada kandung empedu

hampir seluruhnya terdiri dari pus) dan perforasi kandung empedu dipertimbangkan.

Pada pemeriksaan fisik status generalis terhadap pasien didapatkan penderita

masih terlihat (inspeksi) lemas sehingga hanya berbicara sedikit-sedikit ketika ditanya.

Suhu aksila juga meningkat. Pada inspeksi perut juga terlihat adanya distensi pada perut.

Tanda ikterus pada mata sudah tidak ditemukan lagi. Saat dilakukan palpasi pada

epigastrium dan perut kanan atas masih dirasakan nyeri. Pasien juga berhenti bernafas

ketika dilakukan penekanan pada daerah nyeri (Murphy sign +).

Pada auskultasi dada diapatkan tanda bronkiektasis yaitu adanya penurunan

vesikuler pada region basal di lapang paru sinistra. Pada pasien juga ditemukan adanya

ronkhi pada ketiga region lapang paru sinistra dan region basal pada lapang paru

dekstra. Oleh sebab itu berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terdapat

kesesuaian dengan tanda-tanda peradangan pada kandung empedu oleh karena stasis

cairan empedu meskipun tidak didapatkan adanya demam.

4.4 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah pasien kolesistitis ditemukan leukositosis lebih dari

10.000/cmm dengan gambaran lekosit polimorfonuklear. Tes faal hati menunjukkan

serum bilirubin bisa meningkat ringan, serum aminotransferase juga bisa meningkat

ringan, tetapi biasanya kurang dari 5 kali batas normal. Pemeriksaan alkali phosphatase

biasanya meningkat pada 25% pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan enzim amylase

dan lipase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amylase

juga dapat meningkat pada kolesistitis.

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan laboratorium beberapa kali yaitu darah

lengkap sebanyak 2 kali, kimia klinik sebanyak 3 kali, faal hemostasis sekali dan urinalisis

sekali. Pada hasil pemeriksaan tidak didapatkan adanya leukositosis. Namun didapatkan

anemia ringan normokromik mikrositer. Pada pemeriksaan kimia klinik ditemukan

bilirubin direk meningkat hal ini disebabkan oleh stasis cairan empedu oleh karena

adanya batu. SGOT dan SGPT juga meningkat. Alkali phospatase serum juga meningkat

39

pada pasien ini. Namun disini tidak dilakukan pemeriksaan enzim amylase dan lipase

untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pankreatitis. Pada pemerikaan urinalisis

ditemukan warna kecoklatan dimana normalnya adalah kekuningan. Warna kuning pada

urin normal merupakan warna yang berasal dari ekskresi bilirubin. Namun karena

terdapat gangguan dalam ekskresi bilirubin akibat adanya batu empedu maka

cenderung terjadi penumpukan kadar bilirubin dalam darah sehingga warna urin akan

kecoklatan. Meskipun tidak terdapat leukositosis akan tetapi pada urin ditemukan

adanya leukosit dan urobilinogen serta bilirubin urinnya positif. Pasien juga mengalami

alkalosis metabolik yang terkompensasi sempurna yang ditandai dengan meningkatnya

HCO3- diikuti dengan peningkatan PCO2 dan pH yang normal.

Pada foto sinar tembus abdomen mungkin ditemukan batu empedu. Foto polos

abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15%

pasien kemungkinan dapat terlihat batu radiopak oleh karena mengandung kalsium

cukup banyak. Pada kholesistogram menunjukkan kandung empedu non-fungsionil pada

serangan akut. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan

sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung

empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Adapun gambaran pada USG

mungkin dijumpai batu, gambaran “double layer” dan penebalan dinding kandung

empedu. Pemeriksaan CT-scan dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang

masih kecil dan tidak terlihat pada pemeriksaan USG. Endoscopic Retrogard

Cholangiopancreatography (ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila

terdapat kecurigaan terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien

berisiko tinggi menjalani laparoskopi kolesistektomi.

Pada kasus ini dilakukan USG abdomen yang memperlihatkan adanya batu

multiple di kandung empedu yang berukuran 2,4 cm yang mendukung adanya

cholelitiasis. pada pasien juga dilakukan foto thoraks dan didapatkan adanya

bronkiektasis dan efusi pleura kiri. Untuk mendukurng diagnosis bronkiektasis dan

menyingkirkan PPOK juga dilakukan tes spirometriyang mendapatkan hasil dengan risiko

sedang. Namun pada pasien tidak dilakukan CT Scan Abdomen dan ERCP yang

merupakan pemeriksaan gold standard pada batu empedu.

Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi diet bebas, namun disini ditambahkan

ekstra putih telur karena pasien mengalami hipoalbuminemia. Diet bebas diberikan

40

karena penurunan nafsu makan pasien disebabkan oleh nyeri yang diraskannya, jadi

setelah penyebab dihilangkan yaitu batu nafsu makan pasien akan kembali pulih, namun

harus diingat juga untuk menghindari kekambuhan sebaiknya pasien mulai mengurangi

atau menghindari makanan berlemak.

Pasien diberikan analgetik yaitu paracetamol dan pethidin untuk meredakan

nyeri perutnya. Pasien diberikan cepoferazon sulbactam sebagai profilaksis infeksi.

UDCA diberikan untuk mengatasi kolesistitisnya. Paracetamol sebagai antipiretik. Untuk

keluhan batuk dan sesak pasien diberikan ambroxol dan nebulizer ventolin setiap 6

jam.Obat-obatan pasca operasi meliputi levofluoxacin dan ranitidine.

41

BAB V

SIMPULAN

Kolesistitis merupakan peradangan kandung empedu yang dapat bersifat akut,

kronis, atau akut pada kronis. Kolesistitis akut merupakan peradangan akut pada

kandung empedu. Reaksi inflamasi akut pada kolesistitis akut disertai dengan keluhan

nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Lebih dari 90% kolesistitis berhubungan

dengan sumbatan batu empedu pada duktus sistikus. Pada bagian berikutnya akan

dipaparkan pembahasan berdasarkan kasus dan teori terkait sebelumnya.

Penyebab tersering kolesistitis adalah adanya batu empedu (90%) dan sisanya

bukan karena batu empedu seperti infeksi (10%). Kolesistitis yang disebabkan oleh batu

empedu akan mengakibatkan stasis cairan empedu dan peningkatan tekanan

intraluminal. Selain itu hal tersebut juga berdampak pada berkurangnya aliran darah ke

mukosa sehingga akan terjadi kerusakan mukosa kandung empedu dan akhirnya terjadi

peradangan. Namun tidak tertutup kemungkinan juga batu yang ada juga akan

menimbulkan adanya infeksi.

Manifestasi klinis dari kolesistitis akut adalah adanya nyeri perut kanan atas

yang dirasakan hilang timbul dan dapat menjalar ke pungggung kanan. Nyeri juga

diperberat oleh makanan. pasien juga mengalami ikterus dan air kencingnya berwarna

42

kemerahan seperti the. Selain itu juga ada demam dan leukositosis pada pemeriksaan

laboratorium. Pasien juga sering merasa mual. Pada pemeriksaan USG abdomen juga

bisa ditemukan adanya batu.

Jika tidak tertangani kolesistitis akan menimbulkan komplikasi yang serius

seperti empiema, gangrene, perforasi dan lain sebagainya. Untuk penatalaksanaannya

sendiri meliputi penghindaran terhadap makanan yang beerlemak. Analgetik, antibiotik,

agen pengencer batu dan terapi pembedahan. Untuk prognosis dari penyakit ini, jika

dilakukan terapi kausatif seperti pembedahan prognosisnya cenderung baik, meskipun

tidak tertutup kemungkinan akan kambuh kembali.