21

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Ruang : Lantai 3 Freesia Kamar 304

b. No. rekam medis : 147444

c. Waktu pengkajian : 13 Mei 2019

d. Nama inisial pasien : Ny. S

e. Umur : 52 tahun

f. Status perkawinan : Menikah

g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

h. Agama : Islam

i. Pendidikan : SD

j. Suku : Jawa

k. Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa

l. Alamat rumah : Tanjung Serupa, Pakuan Ratu, Way

Kanan

m. Sumber biaya : BPJS

n. Tanggal masuk RS : 10 Mei 2019

o. Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum

22

2. Sumber informasi penanggung jawab

a. Nama : Tn. M

b. Umur : 71 tahun

c. Hubungan dengan klien : Suami

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Petani

f. Alamat : Tanjung serupa, Pakuan Ratu Way

Kanan

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang pada tanggal 10 Mei 2019, dengan keadaan lemas,

tidak nafsu makan, mual muntah, terdapat luka dikaki bagian

kanan. Kesadaran composmentis. Dibawa keluarganya ke IGD

RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara. Pasien mengatakan

pusing, nyeri pada luka di kaki dengan skala 7 (0-10), lemas, tidak

nafsu makan dan mual muntah. Pasien mengatakan nyeri terus

menerus. Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD : 90/70 mmHG,

denyut jantung 78x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu : 36,8 ͦC.

HB : 6,70 gr/dl.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama

Pasien nyeri dibagian kaki kanan terdapat luka. Pasien tidak

dapat beraktivitas. Skala nyeri 4 (0-10), nyeri terasa hilang

timbul dengan durasi nyeri yang lama. Pasien merasakan nyeri

ketika pasien menggerakkan kakinya seperti menekuk, bergeser

23

atau sedang dalam tindakan prosedur. Pasien tampak lelah dan

lesu.

2) Keluhan penyerta

Pasien megatakan mual muntah, mata berkunang-kunang dan

kepala pusing. Pasien tampak lemah, pucat.

3) Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu terjatuh tangga, sehingga

menyebabkan luka pada kaki. Namun sampai sekarang luka

tidak kunjung sembuh. Luka dibiarkan begitu saja.

Penyembuhan luka lambat dan tak kunjung sembuh. Setelah

berobat di dokter, pasien diperiksa memiliki kadar glukosa

yang tinggi. Sebelumnya pasien tidak mengetahui penyakit

yang dideritanya. Pasien memiliki kebiasaan makan-makanan

manis. Pasien tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-

obatan, pasien pernah mengalami kecelakaan motor 20 tahun

yang lalu. Pasien tidak pernah dirawat di RS, pasien

sebelumnya tidak memiliki penyakit berat/kronis. Sebelum

sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ibu dan kakak kandung memiliki riwayat

penyakit yang sama.

Genogram pada keluarga Ny. S dapat di lihat pada bagan 2.2

dibawah ini :

24

Bagan 2.2

Genogram pada Ny. S

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Keluarga yang memiliki penyakit yang sama

: Pasien

: Keluarga pasien meninggal

5) Riwayat Psikososial – spiritual

Sumber stress : Masalah rumah tangga

Kebiasaan menghadapi stress : Memendam sendiri

Support system : Menyibukkan diri

Komunikasi : Baik

Sistem nilai kepercayaan : Pasien percaya terhadap agama

yang dianutnya

25

6) Lingkungan

a) Rumah

Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya bersih dan tidak

berpolusi karena tinggal di desa.

b) Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan ditempat kerjanya bersih dan

tidak berpolusi karena pasien bekerja sebagai ibu rumah

tangga.

c) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

7) Pola nutrisi dan cairan (sebelum dan saat sakit)

a) Pola Nutrisi

Sebelum sakit pasien mengatakan pola makan sebelum sakit

baik, frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada

alergi makanan. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan

yang manis.

Asupan nutrisi pada saat sakit, frekuensi makan 3x/hari, nafsu

makan berkurang karena mual muntah. Pasien mengatakan

makan setiap porsinya 1 piring namun makan hanya sebanyak

3-4 sendok setiap makan. Pasien mengatakan reflek mual

ketika makan.

b) Pola Cairan

Sebelum sakit pasien mengatakan mengkonsumsi air 4-6

gelas/hari.

26

Saat sakit pasien mengatakan mengkonsumsi air kurang lebih 10

gelas/hari, meningkat karena penyakit diabetes mellitus yang

dideritanya dan asupan parenteral infus RL 500 ml, 20 TPM.

Mulut tampak kering.

8) Pola eliminasi (sebelum dan sesudah sakit)

a) Buang air kecil dan buang air besar

Sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil 3-4 x/hari,

warna urine kuning, bau khas, dan buang air besar 2 hari 1x

dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas.

Pasien melakukan dengan mandiri tanpa bantuan.

Saat sakit pasien mengatakan 4-6x/perhari dan tidak menentu,

warna urine kuning, bau kas, pasien dibantu keluarga saat BAK

dan BAB 2 hari 1x. Pasien mengatakan lebih sering banyak

BAK semenjak pasien di diagnosa dokter bahwa memiliki

penyakit diabetes mellitus.

b) Personal hygiene

Sebelum sakit pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x/hari

pagi dan sore, membersihkan gigi 2x/hari, mencuci rambut 2

hari sekali.

Saat sakit pasien mengatakan mandi sehari sekali dibantu

dengan keluarga dengan di lap dan dibantu menggosok gigi.

9) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 6-8 jam perhari.

27

Saat sakit pasien mengatakan tidur 4-5 jam perhari, sulit tidur

karena nyeri pada kaki jika digerakkan seperti menekuk atau

bergeser dan tidak bisa tidur karena dilingkungan rumah sakit.

10) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam

aktivitas. Pasien mengatakan sebelum sakit rutin berolahraga

maraton setiap pagi. Pasien melakukan semua aktivitas mandiri.

Saat sakit pasien tidak melakukan aktivitas saat sakit, pasien

memiliki keterbatasan dalam beraktivitas karena adanya luka di

ekstremitas kanan bawah. Pasien melakukan aktivitas dengan

dibantu keluarga. Pasien tidak mampu melakukan aktivitas nya

secara mandiri.

11) Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum

Tekanan darah 100/70 mmHg, denyut nadi 78x/menit,

frekuensi pernafasan 24x/menit, irama teratur. Suhu tubuh 36,6

◦C, lokasi pemeriksaan di axila, tinggi badan 154 cm, berat

badan 45 kg.

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) Sistem penglihatan

Penglihatan kabur, berkunang-kunang jika pasien duduk,

berdiri dan beraktivitas yang lain, posisi mata simetris,

konjungtiva anemis, pergerakan bola mata normal tidak ada

strabismus, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil

28

terhadap cahaya normal, lapang pandang baik dan tidak

menggunakan alat bantu dalam penglihatan,

2) Sistem pendengaran

Saat dikaji pendengaran pasien baik, telinga simetris, tidak

ada peradangan pada telinga, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

3) Sistem wicara

Pasien tidak mengalami kesulitan bicara. Komunikasi baik.

Pasien menjawab pertanyaan perawat dengan jelas dan

nyambung.

4) Sistem pernafasan

Frekuensi nafas 22x/menit, jalan nafas bersih, tidak ada

tanda-tanda sesak, tidak ada secret, tidak ada alat bantu

nafas, irama teratur, tiadak ada suara nafas tambahan pada

pasien dan suara nafas vesikuler.

5) Sistem kardiovaskuler

Denyut nadi 78x/menit, tidak ada kelainan bunyi jantung,

pengisian kapiler <3 detik, temperature kulit hangat.

6) Sistem neurologis

Pasien dengan kesadaran composmentis dengan GCS

E4V5M6, kekuatan otot

5555 5555

4444 5555

29

7) Sistem pencernaan

Pasien mengatakan mual dan muntah, tidak nafsu makan,

keadaan mulut kotor.

8) Sistem imunologi

Pasien tidak mengalami pembesaran getah bening.

9) Sistem endokrin

Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanannya dengan luas

luka ±15cm di bagian punggung kaki kanannya dengan

kedalaman luka ±3cm luka warna luka kehitaman, terdapat

pus, bau khas gangren pada lukanya.

10) Sistem urogenital

Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih, tidak ada

nyeri tekan pada bagian abdomen kandung kemih, pasien

mengatakan buang air kecil 4-6 kali/hari, tidak

menggunakan kateter.

11) Sistem integument

Rambut pasien tampak sedikit kotor, warna rambut hitam

dan sedikit beruban, keadaan kuku bersih, terdapat ulkus

diabetikum di kaki bagian kanan dengan luas luka ±15cm

di bagian punggung kaki kanannya, dengan kedalaman luka

±3cm luka warna luka kehitaman

12) Sistem gastrointensinal

Terdapat polifagia, polidipsi, mual, muntah, perubahan

berat badan. Pasien tampak mual, distensi pada abdomen

30

pencernaan (+), konjungtiva anemis. Bising usus menurun.

Terdapat nyeri tekan pada abdomen.

13) Sistem muskoloskeletal

Pada saat pengkajian pasien tampak kaki pada pasien

lemah, sulit digerakkan karena ulkus diabetikum pada kaki

dan nyeri jika digerakkan bergeser atau menekuk dan

melakukan aktivitas, pasien tampak lemas, aktivitas

sebagian di bantu keluarganya.

Tabel 2.5 Jadwal Pengobatan pada Ny. S tanggal 13 – 15 Mei 2019

a) Jadwal pengobatan 13 Mei 2019

Nama Obat Dosis 1 2

RL

Ceftriaxone

Metronidazole

Ketorolak

Ranitidin

Glimepirid oral

Novorapid

Transfusi darah

500cc/8 jam/20 tpm

2x1 gr

3x500 mg

3x30 mg

2x50 mg

2x2 mg

8 unit/8 jam

3 kantong/hari 350

cc/kantong

b) Jadwal pengobatan 14 Mei 2019

Nama Obat Dosis RL

Ceftriaxone

Metronidazole

500cc/8 jam/20 tpm

2x1 gr

3x500 mg

31

1 2 Ranitidin

Glimepirid oral

Novorapid

Transfusi darah

2x50 mg

2x2 mg

8 unit/8 jam

2 kantong/hari 350

cc/kantong

c) Jadwal pengobatan 13 Mei 2019

Nama Obat Dosis RL

Ceftriaxone

Metronidazole

Ketorolak

Ranitidin

Glimepirid oral

500cc/8 jam/20 tpm

2x1 gr

3x500 mg

3x30 mg

2x50 mg

2x2 mg

Tabel 2.3 Hasil Laboratorium Ny. S pada tanggal 13-15 Mei 2019

a) Pemeriksaan Laboratorium 13 Mei 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 2 3 Gula darah sewaktu

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

260 mg/dl

8,70 gr/dl

20,300/µ

21%

70-144 mg/dl

12-16 gr/dl

4.000-10.000/µ

37-45%

b) Pemeriksaan Laboratorium 14 Mei 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Gula darah sewaktu

Hemoglobin

Leukosit

124 mg/dl

10,50 gr/dl

15,200/µ

70-144 mg/dl

12-16 gr/dl

4.000-10.000/µ

32

c) Pemeriksaan Laboratorium 15 Mei 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Gula darah sewaktu

Hemoglobin

Leukosit

75 mg/dl

12,40 gr/dl

11,400/µ

70-144 mg/dl

12-16 gr/dl

4.000-10.000/µ

c. Data Fokus

Dari hasil pengkajian dapat di paparkan beberapa data yang

bermasalah pada Ny.S dengan ulkus diabetikum yaitu :

Tabel 2.4 Data fokus pada Ny. S

DS DO 1 2

1. Pasien mengatakan nyeri terus menerus

2. Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak

3. Pasien mengatakan 3 bulan lalu terjatuh tangga

4. Pasien mengatakan nyeri sejak 3 bulan yang lalu

5. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena luka

6. Pasien mengatakan luka dikakinya tak kunjung sembuh

7. Pasien mengatakan luka semakin lebar

8. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

9. Pasien mengatakan mual muntah

10. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri

11. Pasien mengatakan sakit kepala dan mata berkunang-kunang

12. Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga

1. Terdapat luka pada bagian kaki kanan dengan luas luka ±15cm di bagian punggung kaki kanan dengan kedalaman luka 2cm warna kehitaman

2. Pasien tampak meringis dengan skala 4 (0-10)

3. Warna luka merah kehitaman

4. Terdapat pus dan bau 5. Turgor kulit tidak elastis 6. Pasien tampak lemah 7. Pasien tampak pucat 8. Kekuatan otot lemah 9. Konjungtiva anemis 10. Aktivitas pasien dibantu

keluarga 11. TD : 100/70 mmHG

RR : 24x/mnt S : 36,6 ◦C N : 78x/mnt

12. GDS : 260 mg/dl HB : 8,70 gr/dl Leukosit : 20,300/µ Hematokrit : 21%

33

d. Analisa data

Tabel 2.5 Analisa data pada Ny.S

No Data Masalah Etiologi 1 2 3 4 1 DS:

1. Pasien mengatakan luka tak kunjung sembuh

2. Pasien mengatakan luka sejak 3 bulan yang lalu Pasien mengatakan luka semakin melebar

3. Pasien mengatakan karena terjatuh tangga

DO : 1. Tampak luka

dibagian ekstremitas kanan bawah

2. Terdapat ulkus pada kaki kanannya dengan luas luka ±15cm di bagian punggung kaki kanannya dengan kedalaman luka ±3cm luka warna luka kehitaman, terdapat pus, bau khas gangren

Kerusakan integritas kulit

Perubahan sirkulasi

2

DS : 1. Pasien

mengatakan nyeri terus menerus

2. Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika bergerak, bergeser atau menekuk

3. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 4 (0-10)

Nyeri akut Agen pencedera fisiologis

34

1 2 3 4 4. Pasien

mengatakan nyeri sudah 3 bulan yang lalu

5. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas

6. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan nya hilang timbul dengan durasi yang lama. Bertambah nyeri ketika bergerak menekuk atau geser

7. Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak menekuk/bergeser

DO :

1. Terdapat luka pada bagian kaki kanan pasien

2. Pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 (0-10)

3 DS : 1. Pasien

mengatakan nafsu makan berkurang dan mual

2. Pasien mengatakan mata berkunang-kunang dan sakit kepala dan selalu haus

DO : 1. Pasien tampak

lemas dan lelah 2. Mulut tampak

kering dan kotor 3. GDS : 260

mg/dl

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Gangguan toleransi glukosa darah

35

1 2 3 4 4 DS :

1. Pasien mengatakan nyeri

DO : 1. Tampak luka

di kaki kanan pasien terdapat pus

Risiko infeksi Penyakit kronis diabetes mellitus

5

DS: 1. Pasien

mengatakan nyeri terus menerus

2. Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika bergerak

3. Pasien mengatakan nyeri

4. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan bergerak karena nyeri

DO : 1. Terdapat luka

pada bagian kaki kanan

2. Pasien tampak meringis dengan skala 4 (0-10)

3. Pasien tampak bedrest

4. Pasien tampak sulit bergerak karena luka pada kaki kanan pasien

5. Kekuatan otot lemah

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri

36

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan

jaringan kulit.

2. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d cedera traumatis

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa

darah d.d lelah atau lesu.

4. Risiko infeksi b.d penyakit kronis (misalnya, diabetes mellitus) dd.

Diabetes mellitus

5. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri saat bergerak

6. Gangguan fungsi perifer b.d penyembuhan luka lambat d.d luka

ulkus diabetikum di ekstremitas kanan bawah pada pasien yang tak

kunjung sembuh

1 2 3 4 6 DS :

1. Pasien mengatakan nyeri di bagian ekstremitas kanan bawah

DO :

1. Pasien tampak pucat dan malaise pada pasien

2. Konjungtiva anemis

3. Penyembuhan luka lambat dan tak kunjung sembuh di bagian ektremitas kanan bawah

Perfusi perifer tidak efektif

Hiperglikemia

37

C. Rencana Keperawatan

Tabel 2.6 Rencana keperawatan pada Ny. S

No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi

1 2 3 4 1 Kerusakan

integritas kulit

Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa (1101) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :

1. Suhu kulit normal

2. Sensasi normal

3. Elastisitas normal

4. Nekrosis tidak ada

Pengecekan kulit (3590) 1. Periksa kulit dan selaput

lendir terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema atau drainase pada luka

2. Amati warna luka, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas yang terdapat luka

3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor kulit dan selaput

lendir terhadap area perubahan warna, memar dan pecah

5. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet

6. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembapan

7. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema pada luka pasien

8. Dokumentasikan perubahan membran mukosa

Perawatan luka (3660) 1. Angkat balutan dan plester

perekat 2. Monitor karakteristik luka,

termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

3. Periksa luka setiap kali perubahan balutan

4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka

5. Dorong cairan yang sesuai

38

1 2 3 4 6. Tempatkan alat-alat untuk

mengurangi tekanan dengan tepat

7. Anjurkan keluarga megenal tanda dan gejala infeksi

8. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan

2 Nyeri Kontrol nyeri (1605) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya dengan kriteria hasil : 1. Mampu

menggunakan tindakan pencegahan

2. Mampu menggunakan tindakan pengurangan nyeri (tanpa) analgesic

3. Nyeri berkurang dengan analgesic yang direkomendasikan

4. Mampu melaporkan nyeri yang terkontrol

Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus

2. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur

4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan ( misalnya : suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising)

5. Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan, dan kurang pengetahuan pada pasien).

6. Pilih dan implementasikn tindakan yang beragam (misalnya farmakologi, nonfarmakologi,interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan pasien

7. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resapan analgesic

8. Pastikan pemberian analgesic dan strategi nonfarmakologi

39

1 2 3 4

(nafas dalam) 9. Libatkan keluarga dalam

modalitas penurunan nyeri, jika memungkinkan

10. Informasikan tim kesehatan/anggota keluarga mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemen nyeri

11. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

12. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan tepat

13. Gunakan tindakan pengontrol nyeri

3 Ketidakstabilan glukosa darah

Keparahan hiperglikemia (2111) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan kadar glukosa normal dengan kriteria hasil : 1. Peningkatan urin

output dan haus berlebih berkurang

2. Malaise berkurang 3. Kelelahan

berkurang 4. Sakit kepala

berkurang 5. Mual berkurang 6. Peningkatan

glukosa darah berkurang

Manajemen hiperglikemia (2120) 1. Monitor kadar gula darah

sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliurua, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala

2. Berikan insulin sesui resep 3. Lakukan kebersihan mulut,

jika diperlukan

Manajemen nutrisi (1100) 1. Tentukan status gizi pasien 2. Tentukan apa yang menjadi

preferensi makanan bagi pasien

3. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi

4. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi

5. Atur diet yang diperlukan 6. Anjurkan pasien terkait

dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit

40

D. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 2.7 Catatan perkembangan pada Ny. S

No DX

Tanggal Implementasi Evaluasi

1 2 3 4 1 13 Mei

2019 Pukul : 09.00 WIB

- Memonitor karakteristik luka termasuk, warna, dan bau

Pukul : 09.30 WIB - Membuka balutan dan

plester pada luka dikaki pasien

- Membersihkan luka di kaki kanan dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%

Pukul : 10.10 WIB - Mengganti balutan

pada luka di kaki kanan dan kiri pasien

Pukul : 10.45 WIB - Mengecek kondisi

perban pada kaki kanan pasien

Pukul : 14.00 WIB - Pemberian obat

Ceftriaxone : antibiotic 2x1 gr,

- Metrodinazol 3x500 gr.

Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL

Pukul : 20.00 WIB - Injeksi

Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat

Pukul : 06.00 WIB Melakukan TTV Pukul : 07.00 WIB

- Mengobservasi pengambilan darah pasien

Pukul : 09.00 WIB - Mengobservasi kondisi

luka

S : Pukul : 09.40 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri

dengan skala 4 (0-10) 2. Pasien mengatakan nyeri

dan tidak nyaman pada lukanya

O : Pukul : 09.50 WIB 1. Tampak luka dibagian

ekstremitas kanan bawah 2. Luka berwarna merah tepi

luka kehitam-hitaman 3. Terdapat bau jika balutan

dibuka Pukul : 11.00 WIB 4. TD : 100/70 mmHg,

N : 78x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 36,6 ◦C

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakteristik

luka 2. Ajarkan teknik non

farmakologi 3. Beri obat analgesic

sesuai resep

41

1 2 3 4 - Melakukan perawatan

luka pasien

Tri Wulandari

1 14 Mei 2019

Pukul : 09.00 WIB - Memonitor

karakteristik luka termasuk, warna, dan bau

Pukul : 09.30 WIB - Membersihkan luka di

kaki kanan dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%

- Melakukan kompres Pukul : 10.10 WIB

- Mengganti balutan pada luka di kaki kanan dan kiri pasien

Pukul : 10.45 WIB - Mengecek kondisi

perban pada luka Pukul : 14.00 WIB

- Pemberian obat IV Ceftriaxone : antibiotic, Metrodinazol,

Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL

Pukul : 20.00 WIB - Injeksi

Novorapid insulin 14 unit (1/2 jam sebelum makan)

Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat

Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV

Pukul : 07.00 WIB - Mengobservasi

pengambilan darah Pukul : 09.00 WIB

- Mengobservasi kondisi luka

S : Pukul : 09.40 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri

dengan skala 4 (0-10) 2. Pasien mengatakan nyeri

dan tidak nyaman pada lukanya

O : Pukul : 09.50 WIB 1. Kondisi luka terawat Pukul : 11.00 WIB 2. TD : 110/80 mmHg,

N : 80x/mnt, RR : 26x/mnt, S : 36,8 ◦C

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakteristik

luka 2. Ajarkan teknik non

farmakologi 3. Beri obat analgesic

sesuai resep

Tri Wulandari

42

1 2 3 4 1 15 Mei 2019 Pukul : 09.00 WIB

- Monitor karakteristik luka termasuk, warna, dan bau

Pukul : 09.30 WIB - Melakukan perawatan

luka Pukul : 14.00 WIB

- Pemberian obat IV Ceftriaxone : antibiotic, Metrodinazol..

Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat

Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV

Pukul : 09.00 WIB - Mengobservasi

kondisi luka

S: Pukul : 09.40 WIB

1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan kompres hangat di tepi luka

O : 1. Suhu dan elastisitas

kulit normal 2. Pasien merasakan

sensasi pada kulit Pukul : 11.00 WIB

1. Kondisi luka tampak bersih

2. Tidak ada pus pada luka

3. Pasien tampak lebih nyaman setelah luka dibersihkan dan balutan diganti

A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Tri Wulandari

2 13 Mei 2019 Pukul 10.00 WIB - Melakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas

Pukul : 11.00 WIB - Mengajarkan pasien

teknik nafas dalam Pukul : 11.30 WIB

- Mengingatkan untuk melakukan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

Pukul : 14.00 WIB - Pemberian injeksi

ketorolac, ranitidine Pukul : 17.00 WIB

- Mengukur TTV Pukul : 23.00 WIB

- Pemberian obat

S : Pukul : 10.05 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri

dibagian kaki kanan 2. Pasien mengatakan nyeri

hilang timbul 3. Pasien mengatakan nyeri

bertambah ketika menekuk atau bergeser

O: Pukul : 10.10 1. Skala nyeri 4 (1-10) 2. Pasien tampak meringis 3. Pasien tampak tidak

nyaman 4. Risiko jatuh sedang 5. Aktivitas pasien dibantu

keluarga TD: 100/80 mmHg RR: 24x/mnt S: 36,7 ͦC N : 80 x/mnt

43

1 2 3 4 Pukul : 06.00 WIB

- Mengukur TTV Pukul : 07.00 WIB

- Melakukan terapi nonfarmakologi

Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri

A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Terusakan pengkajian

nyeri 2. Kaji respon terhadap

nyeri 3. Berikan analgesik untuk

mengurangi nyeri

Tri Wulandari

2 14 Mei 2019 Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri pasien

Pukul : 11.00 WIB - Mengingatkan tindakan

nonfarmakologi Pukul : 14.00 WIB

- Memberi obat dengan prinsip 6 benar obat, (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu, benar dokumentasi) Injeksi : Ketorolac, Ranitidin

Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL

Pukul : 17.00 - Melakukan TTV

Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat

Pukul : 07.00 WIB - Mengingatkan teknik

nafas dalam jika nyeri Pukul : 10.00 WIB

- Kaji kembali

S : Pukul : 10.10 WIB 1. Pasien mengatakan

masih nyeri dibagian kaki kanan

Pukul : 11.10 WIB 2. Pasien mengatakan nyeri

berkurang dengan napas dalam dan mengurangi pergerakan berlebih

Pukul : 11.30 WIB 3. Pasien mengatakan nyeri

hilang timbul berkurang menjadi 3 (0-10)

4. Pasien mengatakan nyeri masih bertambah ketika bergeser

Pukul : 15.00 WIB 5. Pasien mengatakan nyeri

berkurang dengan terapi analgesic antinyeri

O: 1. Skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien masih tampak

menahan nyeri Pukul : 17.10 WIB 3. TD: 110/70 mmHG N : 78x/mnt S : 36,8 ͦC RR : 24x/mnt

A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi

44

1 2 3 4 Lanjutkan pemberian terapi

analgesik pada pasien untuk mengurangi nyeri lebih maksimal

Tri Wulandari

2 15 Mei 2019 Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri pasien

Pukul : 11.00 WIB - Mengingatkan tindakan

nonfarmakologi Pukul : 14.00 WIB

- Memberi obat dengan prinsip 6 benar obat, (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu, benar dokumentasi) Injeksi : Ketorolac, Ranitidin

Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL

Pukul : 17.00 - Melakukan TTV

Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat

Pukul : 07.00 WIB - Mengingatkan teknik

nafas dalam jika nyeri Pukul : 10.00 WIB

- Kaji kembali

S : Pukul : 10.15 WIB 1. Pasien mengatakan

masih nyeri dibagian kaki

2. Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika tidak beraktivitas

3. Pasien mengatakan nyeri masih bertambah ketika bergerak

Pukul : 11.20 WIB 4. Pasien mengatakan

mampu mengatasi nyeri dengan teknik napas dalam

5. Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan napas dalam dan analgesik

O: 1. Skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien masih tampak

terkadang meringis jika menekuk atau bergerak

Pukul : 17.00 WIB 3. TD: 110/70 mmHG

RR : 22x/mnt N : 78x/mnt S : 37,1 ◦C

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dengan melakukan terus tindakan farmakologi dan nonfarmakologi

Tri Wulandari

45

1 2 3 4 3 13 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB

- Memonitor kadar gula darah sesuai indikasi

Pukul 08.00 WIB - Memonitor tanda dan

gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala

Pukul : 11.30 WIB - Memberikan insulin

sesuai resep (14 unit) Pukul : 12.00 WIB

- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

Pukul : 14.00 WIB - Menganjurkan pasien

istirahat Pukul : 16.00 WIB

- Menganjurkan pasien batasi aktivitas

Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat :

Glimepiride oral, Novorapid ( 8 unit)

Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV

Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula

S : Pukul : 08.15 WIB 1. Pasien mengatakan nafsu

makan berkurang 2. Pasien mengatakan mual 3. Pasien mengatakan mata

berkunang-kunang 4. Pasien mengatakan

selalu haus 5. Pasien mengatakan

kepala sakit O: Pukul : 08.30 WIB 1. Pasien tampak lemas dan

lelah 2. Mulut tampak kering dan

kotor Pukul : 07.30 WIB 3. GDS : 291 mg/dl

A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda gejala

hiperglikemia 2. Berikan insulin sesuai

resep

Tri Wulandari

3 14 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB - Memonitor kadar gula

darah sesuai indikasi Pukul 08.00 WIB

- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala

Pukul : 11.30 WIB - Memberikan insulin

sesuai resep (8 unit) Pukul : 12.00 WIB

- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

S : Pukul : 12.30 1. Pasien mengatakan

nafsu makan stabil Pukul : 15.00 WIB 2. Pasien mengatakan mual

berkurang 3. Pasien mengatakan mata

masih berkunang-kunang

4. Pasien mengatakan masih selalu haus

5. Pasien mengatakan sakit kepala berkurang

O: 1. Pasien tampak lemas

dan lelah 2. Mulut tampak kering

46

1 2 3 4 Pukul : 14.00 WIB

- Menganjurkan pasien istirahat

Pukul : 16.00 WIB - Menganjurkan pasien

batasi aktivitas Pukul : 23.00 WIB

- Pemberian obat : Glimepiride oral, Novorapid (8 unit)

Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV

Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula

dan kotor 3. Gula darah sewaktu :

124 mg/dl A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Monitor terus tanda gejala hiperglikemia

Tri Wulandari

3 15 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB - Memonitor kadar gula

darah sesuai indikasi Pukul 08.00 WIB

- Tetap pantau gejala hiperglikemia

Pukul : 11.30 WIB - Hentikan pemberian

insulin pada pasien 8 unit

Pukul : 12.00 WIB - Pertahankan pasien

makan sedikit tapi sering dan diet khusus penderita

Pukul : 16.00 WIB - Menganjurkan pasien

batasi aktivitas Pukul : 23.00 WIB

Pemberian obat : Glimepiride oral

Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV

Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula

S : Pukul : 09.00 WIB 1. Pasien mengatakan nafsu

makan stabil 2. Pasien mengatakan mual

berkurang 3. Pasien mengatakan masih

berkunang-kunang jika aktivitas berlebih

4. Pasien mengatakan haus mata berlebihan berkurang

5. Pasien mengatakan sakit kepala berkurang

O: 1. Pasien masih lemah 2. Mulut tampak bersih

terawat 3. Gula darah sewaktu 75

mg/dl A: Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Tri Wulandari