BAB III

ANALISA KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1.IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny.D

Umur : 16 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Alamat :Blitar

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 20 November 2012

3.2.ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : perut terasa kenceng-kenceng

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke kamar bersalin RSD Mardi Waluyo tanggal 20

November 2012 pukul 10:45 WIB, datang dengan surat kiriman dari

poli kandungan RSD Mardi Waluyo dengan G1 P0000 usia kehamilan 40-

41 minggu mengeluh perut terasa kenceng-kenceng dan gerakan anak

menurun sejak kemarin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Hipertensi (-).

b. Diabetes Melitus (-).

c. Penyakit Jantung (-).

d. Penyakit Tumor atau Kanker (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

a. Hipertensi (-).

22

b. Diabetes Melitus (-).

c. Penyakit Jantung (-).

d. Penyakit Tumor atau Kanker (-).

5. Pola Haid :

a. Menarche : Usia 14 tahun, Teratur

b. Siklus : 28 Hari

c. Nyeri Haid : Iya, selama menstruasi.

d. Menopause : Belum

e. Hari pertama haid terakhir : 8 Februari 2012

f. Taksiran persalinan : 15 November 2012

6. Pola Keputihan :

Pasien mengaku sejak usia 12 tahun mengeluarkan cairan vagina setiap

hari berwarna putih kekuningan, kental, berbau dan gatal. Keputihan

terasa bertambah sejak pasien hamil.

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang pertama, dan tidak

pernah keguguran sebelumnya.

8. Riwayat KB : disangkal

9. Riwayat menikah : 1 tahun yang lalu.

3.3.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak baik.

2. Kesadaran : Compos mentis (GCS 456)

3. Status gizi : Kesan cukup

4. Antropometri : BB 78 kg, TB 155 cm

5. Tanda Vital :

a. Tensi : 110/70 mmHg

b. Nadi : 84x/menit

c. RR : 18x /menit

d. Suhu : 36,2oC

6. Kulit : Normal

7. Kepala : Bentuk mesocephal, Normal.

23

8. Mata : Conjungtiva anemis (-/-).

9. Hidung : Normal

10. Mulut : Normal.

11. Telinga : Normal.

12. Tenggorokan : Normal.

13. Leher : Normal.

14. Thorax : Normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal

a. Cor :

I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis kuat angkat

P : batas kiri atas : ICS II Parasternal Line Sinistra

batas kanan atas :ICS II Parasternal Line Dextra

batas kiri bawah : ICS V MCL

batas kanan bawah:ICS IV Parasternal Line Dextra

batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I–II intensitas normal, regular.

b. Pulmo :

I/P : Simetris

P : Sonor/Sonor

A : suara dasar vesikuler

+ +

+ +

+15. Ekstremitas :

Superior : akral hangat, edem (-/-)

Inferior : akral hangat, edem (-/-)

16. Status Obstetrik

a. Palpasi :

- Tinggi fundus uteri : 31 cm

- Letak janin : punggung kanan, letak kepala, U

- His : (-)

- DJJ : 148x/menit

24

b. Pemeriksaan Dalam (VT)

- Vulva/vagina : fluor (+) banyak, berbau, warna putih kental,

terdapat kutil berbintil-bintil banyak, bergerombol di labia

minor

- Pembukaan (-)

3.4.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 20-11-2012

- Hemoglobin : 11,9

- Hitung leukosit : 13.800

- LED : 45-89

- Hitung jenis : -/-/-/75/20/5

- Hitung eritrosit : 4.160.000

- Hitung trombosit : 301.000

- Hematokrit : 36,9

- HbsAg : non reaktif

- HIV : non reaktif

b. Pemeriksaan USG tgl .....

Uterus :

- membesar berisi janin, tunggal, saat ini letak kepala

- punggung di kiri depan dengan detak jantung dan

pergerakan janin (+)

- diameter biparietalis 88,9 mm, dengan lingkar perut 309,9

mm.

- cairan amnion tampaknya cukup banyak

- plasenta dari fundus uterus kanan depan, tak ada separasi

atau kalsifikasi

Kesimpulan : kehamilan tunggal, hidup, letak kepala, punggung di

kiri depan dengan cairan amnion cukup banyak, dan plasenta dari

fundus uterus kanan depan.

Usia kehamilan 36-37 minggu, TBJ : 2600 gram

c. Pemeriksaan NST tanggal 20-11-2012

25

Low variability

3.5.RESUME

Pasien datang dengan keluhan perut terasa mengganjal, keluhan ini

muncul sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Sejak 5 bulan ini pasien

mengeluh nyeri haid dan darah yang keluar merongkol-merongkol banyak

dan sangat berbau. Dua minggu yang lalu pasien periksa ke poli

kandungan RSD Mardi Waluyo dengan keluhan tersebut, di poli

didiagnosa susp.mioma uteri dan dilakukan pemeriksaan penunjang

dengan USG dengan catatan bila hasil keluar kontrol ke poli.

Dua minggu kemudian pasien datang kembali ke poli kandungan RSD

Mardi Waluyo dengan membawa hasil USG, oleh poli disarankan untuk

dilakukan oprasi pengangkatan Uterus dan pasien menyetujui.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak cukup

dengan kesadaran CM dan dari pemeriksaan Vital sign didapatkan Tensi

160/110 mmHg, Nadi : 92x /menit, RR : 18x /menit, Suhu : 35,6oC. Dan

dari pemeriksaan abdomen didapatkan soefl, Flat, BU (+) Normal,

Meteorismus (-). TFU 3 jari di bawah pusat, teraba massa berbatas tegas

dengan Ø 7 cm, nyeri tekan (-), permukaan rata, konsistensi kenyal padat.

Dari hasil USG abdomen didapatkan hasil Mengesankan uterus

miomatoius nodul berukuran 1cm sampai 5cm intramural dengan sub

mukosum dengan kista di adneksa kanan, mengesankan cocholate cyst??

3.6.DIAGNOSA

G1 P0000 Ab000 usia kehamilan 40-41 minggu T/H + kondiloma akuminata

3.7.PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa :

a. Perencanaan pemeriksaan Laboratorium :

Darah lengkap

HbsAg

HIV Test

2. Medikamentosa

26

Pro Histerektomi

3.8.FOLLOW UP(Terlampir)

3.9.PEMBAHASAN

Pada kasus ini hasil diagnosa yaitu Mioma Uteridan Kista Ovarium

didapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

Dari anamnesis pasien mengaku perut terasa mengganjal, keluhan ini

muncul sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Sejak 5 bulan ini pasien

mengeluh nyeri haid dan darah yang keluar merongkol-merongkol banyak

dan sangat berbau. Pasien juga berusia 45 tahun, hal ini sesuai dengan

literatur yang mengatakan bahwa pada kasus mioma uteridan kista

ovarium paling sering ditemukan pada usia 35-45 tahun. Pada anamnesis

juga didapatkan keluhan sering keputihan dan berbau tidak enak sejak

kurang lebih 5 bulan ini, hal ini kemungkinan karena adanya gangguan

pada uterus dan ovariumnya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan abdomen soefl, Flat, BU

(+) Normal, Meteorismus (-). TFU 3 jari di bawah pusat, teraba massa

berbatas tegas dengan Ø 7 cm, nyeri tekan (-), permukaan rata, konsistensi

kenyal padat. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa pada

pasien dengan mioma uteri akan didapatkan adanya pembesaran uterus

abnormal.

Dari hasil USG abdomen didapatkan hasil Mengesankan uterus

miomatoius nodul berukuran 1cm sampai 5cm intramural dengan sub

mukosum dengan kista di adneksa kanan, mengesankan cocholate cyst??.

Adanya pemeriksaan ini maka diagnosa mioma uteri dan kista ovarium

pun ditegakkan.

Kemudian dilakukan tindakan laparotomi untuk melakukan

histerektomi atau oprasi pengangkatan uterus, serta dilakukan

pengangkatan kista ovarium. Hal ini sesuai dengan literatur yang

27

menyatakan bahwa salah satu tindakan pada mioma uteri dan kista

ovarium adalah histerektomi dan pengangkatan kista ovarium.

Setelah dilakukan laparotomi hasil yang didapat akan dilakukan

pemeriksaan patologi anatomi, hanya saja hal ini dikontrolkan ke poli

kandungan bila hasilnya sudah keluar.

28