BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DM

DI RUANG C3L1 PENYAKIT DALAM RSDK. SEMARANG

2010

Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 15 Maret pukul 12.30 WIB

Ruang C3L1 Penyakit Dalam RS Dr. Kariadi Semarang.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien :

Nama : Ny. S

Umur : 60 Tahun

Alamat : Manyaran

Pekerjaan : Tidak bekerja

No. Reg. : 6267948

Tgl. Masuk : 14 Maret 2010

Tgl. Pengkajian : 15 Maret 2010

Diagnosa Medis : Diabetes Melitues, Ulkus Diabetic Foot Grade 3.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. k

Umur : 32 Tahun

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan

Hub. Dengan Pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan cekot-cekot pada luka dipunggung kaki kanan, dan luka

tidak sembuh-sembuh.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh kaki kanan

luka, sebelumnya kaki klien bengkak lama-kelamaan menjadi melepuh

seperti kena api kemudian pecah dan menjadi luka. Luka makin lama

makin melebar, terasa nyeri dan keluar nanah dari luka tersebut. Akhir-

akhir ini klien sering merasa lemes dan sering pusing. Klien mengatakan

kakinya sering merasa kesemutan.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Klien mempunyai riwayat DM sudah 20 tahun yang lalu, klien minum

obat glibenclamide 1x5 mg tab dan setiap kali obatnya habis klien

rutin kontrol diklinik 24 jam didekat rumah.

b. Klien mempunyai riwayat amputasi pada ibu jari kaki kiri kurang

lebih bulan Agustus 2009 karena ulkus DM juga tetapi sekarang sudah

kering dan sembuh.

c. Klien mempunyai riwayat hipertensi .

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus maupun

hipertensi.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat. Selama ini pasien

mengetahui kalau dirinya menderita penyakit diabetus mellitus, sehingga

upaya pencegahan yang dilakukan yaitu dengan kontrol gula darah secara

rutin diklinik dengan gula darah terakhir sebelum masuk RS yaitu 145

gr/dl.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan tiga kali sehari dan habis

satu porsi diantaranya nasi 1 centong, gorengan ( tempe, tahu dll), dan

sayur. Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk makanan

tiap hari klien mengurangi makanan yang manis seperti jajanan yang

manis ataupun roti yang manis. Selama sakit klien mengatakan tidak ada

gangguan dalam hal nafsu makan, klien hanya makan makanan yang sudah

didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan yang lain.

3. Pola Cairan dan Metabolik

Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang

lebih 1500 ml, tetapi selama sakit klien minumnya berkurang menjadi

kira-kira 1000 ml saja. Klien tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Klien sudah tidak bekerja lagi, setiap hari klien hanya menjaga cucu-

cucunya selama anaknya bekerja. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu,

setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari,

setelah selesai sholat isya’ klien biasa tidur tetapi jam 12 malam klien

selalu bangun untuk melaksanakan sholat tahajut. Klien bangun jam 5

pagi.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya

menjaga cucunya dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh

anaknya. Selama klien dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran

karena kaki klien lebih sakit jika digunakan untuk menapak.

6. Pola Eliminasi

Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing ± 6-7 kali per hari, buang

air besar tiga hari sekali. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya

berkurang yaitu 4-5 kali per hari. Pasien mengatakan 4 hari belum buang

air besar.

7. Pola persepsi dan Kognitif

Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti

pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi

pada indera peraba yaitu terjadi di ujung kaki digiti ke 1,2,3 dan 4 dekat

ulkus, ujung kaki klien sebelah kanan kurang peka bila terjadi sensori dari

luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya.

Seberapa besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan

PQRST

yaitu :

P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam

hari dan jika digunakan untu menapak.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.

Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk

menapak dan setiap habis ganti balut.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien adalah seorang ibu dengan 4 orang anak. Suami klien sudah

meninggal karen kecelakaan sejak anak terakhir klien lulus sekolah SD.

9. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya..

10. Pola Mekanisme Koping

Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, Setiap klien mempunyai

masalah klien selalu mendiskusikan dengan anaknya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan

ibadah sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari

Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit,

klien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

D. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Pasien : Klien lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :

1) Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg

2) Suhu Tubuh : 36,2 C

3) Respirasi : 20 x /menit

4) Nadi : 80 x /menit

d. Pengukuran Antopometri :

1) Berat Badan : 50 kg

2) Tinggi Badan : 152 cm

Dari pengukuran berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh

(IMT) yaitu BB/(TB dalam m )2 dengan kriteria : Under weight bila

IMT < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22.

Dari standart tersebut IMT pasien : 21,64 (normal weight)

e. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka

1) Rambut : Rambut hitam, tipis, sedikit beruban dan

lembab ( agak kotor ).

2) Mata :Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,

mata bersih, dalam pemeriksaan mata

didapatkan hasil visus 2 / 60.

3) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada

nafas cuping hidung.

4) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada otitis

media akut (OMA), tidak mengalami

penurunan pendengaran.

5) Mulut : Mukosa bibir kering, mulut tidak kotor,

gigi tidak kotor ada banyak caries gigi.

6) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan.

7) Dada dan thorak : Simetris tidak ada penggunaan otot bantu

pernapasan,

8) Paru : Simetris, tidak ada nyeri, bunyi normal/

sonor dan vasikuler

9) Jantung : Tidak ada ictus cordis dan suara tambahan

10). Perut : Bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan

11) Genitalia : Bersih, tidak mengalami gangguan, tidak

terpasang cateter.

12) Ekstrimitas atas : Kedua tangan masih normal, terpasang

infus pada tanggal 14 Maret 2010 Jam

14.00 wib dengan cairan infus NaCl 40

tetes per menit. Infus terpasang di tangan

sebelah kiri.

13) Ekstrimitas bawah : Kaki kanan terdapat ulkus dipunggung kaki

dengan grade 3. Luas ulkus kurang lebih

4x7 cm dan kedalaman 0.5 cm. Ulkus

basah, ada pus serta daerah sekitar ulkus

kehitaman. Bila ujung kaki digiti ke 1,2,3,

dan 4 kaki kanan diberi rangsangan sudah

tidak terasa lagi. Kaki kiri klien normal,

tetapi ibu jari sudah di amputas karena

ulkus DM juga. Klien mengalami gangguan

dalam aktivitas karena kaki terasa sakit jika

digunakan untuk menapak.

14) Kulit : Kulit klien kering, warna sawo matang,

tidak terdapat edema. Kulit sekitar ulkus

menghitam.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laborat pada hari Minggu tanggal 14 Maret 2010

1. Hematologi Paket

Hasil Normal

Haemoglobin 8,36 gr% 12- 15

Hematokrit 24,5 % 35-47

Eritrosit 3,23 juta/mmk 3,9- 5,6

MCH 25,90 pq 27- 32

MCV 75,90 fL 76- 96

MCHC 34,10 q/dL 29- 36

Leukosit 6,95 ribu/mmk 4- 11,

Trombosit 298ribu/mmk 150- 400

RDW 14,6 % 11,6- 14,8

MPV 7,43fL 4-11

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Normal

Gula darah sewaktu 273 mg/dl 80-100

Ureum 56 mg/dl 15-39

Creatinin 1,75 0,60-1,30

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 5,1 mmol/L 3,5- 5,1

Chlorida 112 mmol/L 98- 107

Calcium 2,02 mmol/L 2,12- 2,52

3. Therapy

a. Therapy parenteral

Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit

b. Therapy per oral

Clindamicin 2x150 mg

Vit B kompleks 3x1 tab

Captopril 3x12,5 mg

Aspilet 1x80 mg

c. Diit lunak DM rendah garam

d. Rawat luka tiap hari

F. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif :

a. Pasien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus kaki kanan

b. Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh

c. Klien mengatakan sering merasa lemes dan kakinya bertambah sakit jika

dugunakan untuk menapak

d. Klien mengatakan kedua kaki sering merasa kesemutan

e. Klien mengatakan kurang tahu tentang pnyakit DM dan bagaimana cara

perawatannya

f. Klien mengatakan sebelumnya juga ada ulkus di ibu jari kaki kiri tapi

sudah diamputasi dan sekarang sudah sembuh

Data Obyektif :

a. Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari kaki dengan ukuran 4x7

cm dan kedalaman 0,5 cm

b. Balutan terlihat kotor

c. Luka basah dan terdapat pusnya

d. Daerah sekitar ulkus tampak kehitaman, bila ujung jari digiti ke 1,2,3 dan

4 kaki kanan diberi rangsangan sudah tidak terasa lagi

e. Karakteristik nyeri yang dirasakan oleh klien :

P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan dekat jari kaki.

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam

hari dan jika digunakan untu menapak.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.

Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jiga tidak digunakan untuk

menapak dan setiap habis anti balut.

f. Klien sangat kesulitan untuk berjalan dan lebih banyak tiduran ditempat

tidur

g. GDS 273 mg/dl

G. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Reg. : 6267948

No Data ( DS & DO ) Problem Etiologi

1.

Ds. :

- Klien mengatakan nyeri dan

cekot-cekot di daerah ulkus.

Do. :

P : Ulkus diabetes melitues pada

puggung kaki kanan

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi

lebih sering muncul di waktu

malam hari dan jika digunakan

untu menapak.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus,

telapak kaki sampai kaki

bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah

kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu

malam hari, lamanya sekitar

Gangguan Rasa

Nyaman Nyeri

Discontinuitas

Jaringan,

Kerusakan

integritas

jaringan.

2.

3.

15 menit. Kadang hilang

timbul, nyeri berkurang jika

tidak digunakan untuk

menapak dan setiap habis anti

balut.

- Ulkus diabetus di punggung kaki

kanan dengan grade 3

DS :

- Klien mengatakan kedua kaki

sering kesemutan

DO:

- Daerah sekitar ulkus tampak

kehitaman, bila ujung jari kaki

kanan diberi rangsangan sudah

tidak terasa lagi

- Terdapat ulkus dipunggung kaki

kanan dekat jari dengan ukuran

4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm

grade 3.

DS :

- Klien mengatakan lukanya tidak

Gangguan perfusi

jaringan

Kerusakan

Penurunan

aliran darah

vena, arteri

Penurunan

4.

5.

sembuh- sembuh

DO :

- Terdapat ulkus dipunggung kaki

kanan dengan ukuran 4x7 cm dan

kedalaman 0,5 cm grade 3, ulkus

tampak basah ada pusnya.

DS :

- Klien mengatakan sering merasa

lemas

DO :

- Klien kesulitan untuk berjalan

dan hanya tidurran ditempat tidur

saja

- GDS 273 mg/dl

DS :

- Klien mengatakan lukanya tidak

sembuh- sembuh dan basah

DO :

- Terdapat ulkus dipunggung kaki

kanan dekat jari dengan ukuran

4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm

integritas kulit

Kelemahan

Risiko perluasan

infeksi

aliran darah

dan nutrisi ke

jaringan

Penurunan

metabolisme

energi,

defisiensi

insulin

Hiperglikemi,

penurunan

fungsi

leukosit

6.

grade 3, ulkus tampak basah ada

pusnya.

- GDS 273 mg/dl

DS :

- Klien mengatakan kurang tau

tentang penyakit DM

- Klien mengatakan sebelumya di

ibu jari kaki kanan juga ada ulkus

tetapi sudah di amputasi dan

sembuh

DO :

- GDS : 273 mg/ dl

Kurang

pengetahuan

Kurangnya

informasi

tentang

penyakit DM

H. PATHWAY KASUS

Pankreas Rusak (sel beta)

Defisiensi insulin

Hiperglikemia/hipoglikemi

Luka tidak sembuh

Gangguan sirkulasi pembuluh darah

Suplai darah ke Jaringan perifer ↓

Resiko infeksi

Gangguan perfusi Jaringan perifer

Ulkus / gangren

Kerusakan integritas jaringan

Nyeri

Metabolisme fisik ↓

Kelemahan

Diit Tidak Sesuai Hiperglikemia

Kurang Pengetahuan

Produksi energi ↓

Penyerapan glukosa oleh sel ↓

Iskemia

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

vena atau arteri.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,

penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan

4. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi

insulin dan peningkatan kebutuhan energy.

5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, penurunan

fungsi leukosit

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit DM.

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Reg. : 626 7948

NO DX.

KEPERAWATA

INTERVENSI KEPERAWATAN TTD

TUJUAN & KH. INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri

berhubungan

dengan

discontinuitas

jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x30

menit nyeri pada pasien

dapat berkurang atau hilang

dengan criteria hasil:

a. Pasien tenang

b. Ekspresi wajah

tenang(tidak menahan

sakit)

a. Kajikarakteristik nyeri

klien

b. Berikan posisi senyaman

mungkin pada klien

c. Ajarkan tekhnik distraksi

dan relaksasi.

d. Rawat luka dan ganti balut

e. Kolaborasi pemberian

obat anti nyeri

a. Mengetahui tingkatan

nyeri

b. Mengurangi rasa nyeri

pada klien

c. Mengrangi rasa nyeri

d. Memberikan rasa nyaman

e. Mengurangi rasa nyeri.

c. Pasien dapat istirahat

dengan baik

d. Skala nyeri 2

2.

Gangguan perfusi

jaringan perifer

berhubungan

dengan penurunan

aliran darah vena

atau arteri.

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

3x24 jam tidak terjadi

gangguan perfusi jaringan

perifer dengan criteria hasil:

a. Tanda-tanda vital stabil

b. Capillary refill kurang dari

2 detik

c. Sensasi jaringan perifer

normal

a. Catat penurunan nadi,

pengisian kapiler lambat

b. Anjurkan klien untuk

latihan gerak ringan

misalnya dengan

menggerakan tangan dan

jari kaki

c. Evaluasi sensasi bagian

yang sakit (pada daerah

a. Perubahan ini

menunjukkan kemajuan /

proses kronis

b. Gerakan ringan dapat

membantu memperlanar

sirkulasi darah

c. Sensasi sering menurun

selama serangan / kronis

perifer )

d. Lihat dan kaji kulit untuk

laserasi, lesi, area

gangren.

e. Motivasi klien untuk

mengkonsumsi nutrisi dan

vitamin yang tepat.

pada penyakit tahap lanjut.

d. Lesi dapat terjadi dari

ukuran jarum peniti

sampai seluruh bagian

kaki

e. Keseimbangan diet yang

baik meliputi protein dan

hidrasi adekuat, perlu

untuk penyembuhan dan

regenerasi jaringan.

3. Kerusakan

integritas jaringan

berhubungan

dengan

hiperglikemi,

penurunan aliran

darah dan nutrisi

ke jaringan.

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

3x24 jam diharapkan

integritas jaringan kembali ke

keadaan sebelum sakit

dengan criteria hasil:

a. Berkurangnya radang dan

jaringan nekrose.

b. Luka bebas dari pus dan

tidak berbau.

c. Warna kulit sama dengan

kulit yang sehat

a. Kaji keadaan luka dan

proses penyembuhannya.

b. Lakukan perawatan luka

dengan tehnik aseptic

c. Jaga kebersihan luka dan

lingkungan sekitar luka.

d. Kolaborasi dengan tim

medis pemberian

antibiotic.

a. Mengetahui seberapa luas

dan kerusakan jaringan.

b. Mengurangi resiko

terjadinya infeksi

c. Kebersihan luka dapat

mempercepat

penyembuhan

d. Mencegah terjadinya

proses infeksi.

4.

Kelemahan

berhubungan dengan

penurunan produksi

metabolism energy,

defisiensi insulin dan

peningkatan

kebutuhan energy.

Tujuan: Setelah dilakukan

intervensi selama 1x24 jam

tidak terjadi kelemahan

dengan criteria hasil:

a. Pasien mengatakan ada

peningkatan energy

b. Ada perbaikan dalam

beraktivitas.

a. Pantau TTV.

b. Identifikasi aktifitas

yang menimbulkan

kelelahan.

c. Libatkan keluarga

dalam aktivitas klien

d. Anjurkan paien untuk

menghemat energi.

a. Memantau keadaan

umum pasien.

b. Mempermudah pasien

untuk melakukan

aktifitas

c. Membantu kebutuhan

klien

d. Menghemat energi

tubuh.

5.

Resiko perluasan

infeksi berhubungan

dengan hiperglikemi,

penurunan fungsi

leukosit,

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selam

1x24 jam tidak terjadi tanda-

tanda infeksi denagn criteria

hasil:

a. TTV stabil

b. Luka tidak meluas.

a. Obsrevasi tanda-tanda

peradangan seperti

demam, kemerahan

dll

b. Pertahankan tehnik

aseptic pada prosedur

invasive.

c. Jaga kebersihan luka

dan sekitar luka

d. Beri pendkes tentang

manfaat kebersihan

e. Kolaborasi pemberian

antibiotic yang sesuai.

a. Infeksi nosokomial

dapat terjadi.

b. Mengurangi resiko

terjadinya infeksi.

c. Mengurangi risiko

infeksi

d. Mencegah timbulnya

infeksi silang.

e. Penanganan awal

mencegah tibulnya

infeksi.

6.

Kurang pengetahuan

berhubungan dengan

kurang informasi

tentang penyakit DM

Tujuan: Setelah dilakukan

intervensi selama 1x15 menit

pasien dapat mengerti tentang

pennyakit DM dengan criteria

hasil:

- Pasien tahu definisi DM:

a. Pasien tahu pola hidup

penyakit DM

b. Pasien tahu bagaimana

perawatan DM

a. Kaji jenis DM.

b. Beri pendkes tentang

pennyakit DM

c. Berikan motifasi pola

hidup bersih dan

sehat.

a. Menentukan intervensi

secara tepat.

b. Memberikan informasi

yang sesuai.

c. Mengurangi resiko

terjadi komplikasi.

K. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. S

No Reg : 626 7948

Tanggal /

jam.

No.

Dx.

Implementasi. Respon. Paraf

Selasa, 16

Maret

07.30 WIB

07.45 wib

08.00 wib.

08.05 wib

I

I

I, III,

V

I, III,

V

- Mengkaji

keadaan umum

klien

- Mengajarkan

tehnik relaksasi.

- Mengkaji

keadaan luka

- Merawat luka dan

ganti balut klien

S :- Klien mengatakan

luka terasa cekot-

cekot

O : - Klien tampak lemah

S :- Klien mengatakan

nyeri sedikit

berkurang.

O :- Klien tampak lebih

tenang dan rileks

S :- Klien mengatakan

luka terasa nyeri

O :- Saat dibuka balutan

ulkus ada pus, kotor

dan banyak jaringan

yang nekrosis

S : Klien mengatakan

lebih nyaman dan

nyeri berkurang

O : - luka terlihat bersih,

tidak ada pus, balutan

11.00

11.15

12.00

17 Maret

2010

07.30

08.00

II

IV

II, IV

I

II, IV

- Mengevaluasi

sensasi bagian

yang sakit

Memonitor TTV

Memotivasi klien

untuk

mengkonsumsi

nutrisi dan vitamin

Mengkaji keadaan

umum klien

Mengkaji

kering

S :- Klien mengatakan

yang terasa hanya

nyeri saja

O :- Klien terlihat

meringis menahan

sakit

S: -

O: - TD: 14090 mmHg

- N : 84x menit

- S : 36,50C

- RR : 24x menit

S :- Klien mengatakan

hanya makan

makanan dari RS,

Klien mengatakan

takut makan makanan

yang amis

O : klien terlihat

mengangguk

S: - Klien mengatakan

sekarang sudah

jarang nyeri

O: - Klien tampak tenang

S: -

08.15

10.00

11.00

11.00

III, V

VI

IV

IV

kedalaman dan

luas ulkus

Merawat luka dan

ganti balut

Menjelaskan pada

klien tentang

kondisi luka yang

tidak sembuh-

sembuh

Memantau TTV

Mengidentifikasi

aktivitas yang

menimulkan

O: - Kedalaman luka

kurang lebih 0,5 cm

luas 4x7 cm.

S : Klien mengatkan lebih

nyaman setelah ganti

balut

O: - Ulkus masih basah,

ada pus dan kulit

sekitar ulkus tampak

tipis

S: - Klien mengatakan “

ya mbak ”

O: Klien dapat

menyebutkan kembali

apa yang sudah

dijelaskan oleh

mahasiswa

S: -

O: - TD: 130/90 mmHg

- N: 82x/menit

- S: 36,2oC

- RR: 20x menit

S: - Klien mengatakan

kalau jalan-jalan dan

kegiatan mudah lelah

11.15

12.30

Sabtu, 20

Maret 2010

05.00

05.15

IV

VI

VI

IV

kelelahan

Melibatkan

keluarga dalam

aktivitas klien

Memberikan

motivasi klien

untuk hidup bersih

dan sehat

Mengkaji keadaaan

umum klien

Memonitor TTV

tapi bisa turun dari

tempat tidur sendiri

O: -

S: - Klien mengatakan

setiap kali mau

kekamar mandi atau

butuh apapun selalu

dibantu oleh anaknya

O: -

S: - Klien mengatakan ya

mbak

O: - Klien

menganggukkan

kepala

S: - Klien mengatakan

kakinya sudah

mending, tidak nyeri

seperti kemarin

O: - Klien tampak tenang

S: -

O: - TD: 130/90 mmHg

- N: 82x/menit

- S: 36,2oC

- RR: 20x/menit

07.00

07.15

07.30

II, III,

V

VI

II, VI

Mengobservasi

keadaan ulkus

Memberikan

pendkes tentang

penyakit DM

Menganjurkan

pada klien untuk

memakai sandal

yang lembut untuk

mencegah

timbulnya luka.

Menganjurkan

pada klien untuk

latihan gerak

ringan misalnya

dengan

menggerakan

kedua tangan,

ujung jari kaki dan

S: - Klien mengatakan

nyeri berkurang

O: - Skala nyeri 3

- Ulkus masih basah,

dan ada pusnya,

jaringan sekitar ulkus

masih tampak

kehitaman.

S: - Klien mengatakan

sekarang tahu tentang

penyakit DM

O: - Klien dapat

menjelaskan kembali

tentang bagaimana

cara merawat luka

DM

S : Pasien mengatakan

akan mencoba

O : pasien terlihat

mempraktikkan

menggerakan tangan

dan ujung jari kaki.

ujung jari tangan

L. EVALUASI

Nama pasien : Ny. S

No Reg : 626 7948

No Dx Evaluasi Paraf

I S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: - Pasien lebih rileks.

f. Pasien tenang

g. Pasien bisa istirahat

h. Skala nyeri 3

A : Masalah teratasi sebagaian

P : lanjutkan intervensi

i. Berikan posisi yang nyaman

j. Merawat dan ganti balut secara rutin

II

S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila

disentuh.

O :- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas

ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.

k. Ulkus tidak melebar.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervansi.

l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerak

ringan yaitu dengan menggerag-gerakan ujung

jari kaki dan jari tangan.

III S : Klien mengatakan lukanya masih keluar

nanahnya dan lebih nyaman setiap kali habis ganti

balut

O: - Luka masih basah

m. Balutan kering

n. Daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman.

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan inetervensi .

o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin

IV

V

S : Klien mengatakan setiap mau kekamar mandi dan

butuh apapun selalu dibantu anaknya, klien juga

mengatakan mudah lelah jika berjalan tapi sudah

bisa turun dari tempat tidur

O: Klien terlihat sering tiduran saja

A : Masalah teratasi sebagaian

P : Lanjutkan intervensi

p. Melibatkan keluarga setiap kali memenuhi

kebutuhan pasien

S : - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah

O : - Ulkus tidak melebar.

- TTV normal ( TD 130/90 mmHg, RR 20

x/menit, Nadi 82 x/menit, T 36,2o C ).

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.

VI

q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur

invasive.

r. Jaga kebersihan luka dan sekitar luka

S : Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakit

DM.

O : - Klien mampu menjelaskan kembali tentang

bagaimana cara merawata luka DM

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan intervensi.