BAB IIILAPORAN KASUS
A. IdentitasNama: Ny. NUmur: 54 tahunAgama: Islam Suku: Jawa
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga MRS tanggal: 2 Maret 2015 (Pukul 15.30
WITA)
B. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 2
maret 2015 pukul 15.45 WITA1. Keluhan utama : Nyeri pada saat
haid2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan nyeri saat
haid sejak 6 bulan yang lalu, nyeri dirasakan di perut,
menusuk-nusuk dan terjadi terus-menerus. Nyeri berkurang bila
pasien mengonsumsi asam mefenamat. Selain itu, darah yang keluar
lebih banyak dari haid biasa dan bergumpal. 2 minggu lalu, pasien
didiagnosis myoma uteri di RS Rantau kemudian dirujuk ke RSUD
Ulin.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku ada riwayat riwayat
tekanan darah tinggi 5 tahun lalu. Riwayat kencing manis dan asma
disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaTerdapat riwayat tekanan darah
tinggi pada keluarga. Riwayat kencing manis, maupun asma
disangkal5. Riwayat HaidMenarche: 13 tahunSiklus: 28 hariLama: 7
hari6. Riwayat Perkawinan:1 kali, selama 42 tahun ( menikah ketika
umur 12 tahun) 7. Riwayat Kontrasepsi:(+) pil KB 8. Riwayat
Obstetri:1. Spt / DK/ laki-laki / BB tidak tahu/aterm/1984
C. PemeriksaanPemeriksaan Fisik Umum1. Keadaan umum: Baik2.
Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Vital Tensi:140/90 mmHgNadi: 86
x/menitPernapasan: 16 x/menitSuhu: 36,8 oC4. Kepala dan leherKepala
: Bentuk normalMata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera tidak ikterik,
palpebra tidak edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+, Telinga:
Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada
ganguan pendengaran.Hidung: Bentuk normal, tidak tampak defiasi
septum, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada
pernapasan cuping hidung.Mulut:Bibir dan mukosa tidak pucat,
perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran
atau radang pada tonsil, lidah tidak ada kelainan, tidak ada gigi
palsu.Leher:Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar
getah bening dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP.
5. Thoraks Paru Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan
ICS tidak melebar.Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada
nyeri tekan.Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk.Auskultasi :
vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing. Jantung Inspeksi: iktus
cordis tidak tampak.Palpasi: tidak teraba thrill.Perkusi : batas
jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan. Auskultasi: S1
dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.6. Abdomen: distensi (-),
scars (-), Auskultasi : BU (+) normal, pada palpasi teraba massa
padat di suprapubik, batas tegas, imobile, uk 7x5 cm
7. Ekstremitas atas dan bawah :Atas: Edema (-/-), gerak normal,
nyeri gerak (-/-).Bawah: Edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak
(-/-).
Status GinekologiInspeklulo: tidak terlihat massa, fluksus (-)
V/V : fluksus (-),palpasi massa (-)portio : portio tertutup,
permukaan licin, tidak teraba massa AP D/S: massa (+/-), nyeri
(-/-)CD : nyeri (-) RT :, mukosa licin, tidak teraba massa Abdomen:
teraba massa pada suprapubik, batas tegas, imobile, uk 7x5 cm
Pemeriksaan Penunjang26 Februari 2015PEMERIKSAAN
NILAINILAI RUJUKANSATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,1 12.0-16,0g/dl
Lekosit5,0 4,000-10,500/ul
Eritrosit 4,75 3.90-5.50juta/ul
Hematokrit 33,4 37-47vol%
Trombosit 256 150,000-450,000/ul
RDW-CV11,1 11.5-14.7%
MCV,MCH.MCHC
MCV70,4 80.0-97.0Fl
MCH23,4 27.0-32.0Pg
MCHC33,2 32.0-38.0%
Ur/CrT 29/1,05 10-50/0,6-1,2Mg/dl
SGOT/SGPT 27/24 16-40/8-45u/l
Albumin 4,2 3,5-5g/l
Pemeriksaan USG
D. DiagnosisMioma uteri
E. PenatalaksanaanPro miomektomi 4/3/2015 sedia darah WB 2 kolf
Profilaksis AB : Ceftriaxon 1gr pagi (skin test) F. Laporan Operasi
KIE, Inform Consent, terpasang kateter, infus, antibiotik
profilaksis Pasien baring terlentang dalam pengaruh anestesi
Dilakukan desinfeksi dengan betadin Dilakukan insisi midlein 20 cm
pada dinding abdomen, diperdalam lapis demi lapis gingga caum
abdomen terbuka Pada eksplorasi didapatkan uterus membesar dengan
ukuran seusai kehamilan 22-24 minggu,didapatkan multiple mioma
(intramural dengan diameter 3 cm, subserosa 3 dan 5 cm) Dilakukan
prosedur TAH + SOD Dilakukan pencucian abdomen + reperitonialisasi
Cavum abdomen ditutup dengan penjahitan lapis demi lapis25
