BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/105/jtptunimus-gdl-agungpujia... · 09.00 WIB dengan surat pengantar dari dokter spesialis bedah diagnosa medis

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Dilakukan pada tanggal 12 September 2006, jam 08.00 WIB

Biodata

Nama : Ny. S, Umur 58 tahun, Islam, wanita, pendidikan SD, pekerjaan

petani, jawa, Trompo 13/3 Kendal, masuk tanggal 8 September 2006, jam

09.00 WIB dengan surat pengantar dari dokter spesialis bedah diagnosa

medis haemoroid grade III, pra operasi tanggal 12 September 2006 jam 09.00

WIB.

Penanggungjawab Tn. S, umur 59 tahun, hubungan dengan pasien sebagai

suami, pedagang, pendidikan SD, Islam, alamat Trompo 13/3 Kendal.

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama; rasa nyeri pada daerah operasi. Riwayat penulis sekarang :

pasien datang pada tanggal 8 September 2006, jam 09.00 WIB dengan

keluhan yang diperoleh dari anamnesa, pasien mengatakan terdapat benjolan

di daerah dubur dan terasa panas serta sakit hilang timbul. Rasa sakit

bertambah bila banyak beraktifitas dan bergerak. Riwayat kesehatan masa

lalu : pasien belum pernah dirawat, kesehatan keluarga : tidak ada penyakit

keturunan seperti kencing manis, asma dan lain-lain, serta tidak ada penyakit

menular seperti TBC, malaria.

22

C. Pengkajian Kebutuhan Fungsional Menurut Gordon

1. Kebutuhan persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum di rumah sakit : pasien sangat mengutamakan kesehatan dalam

hidupnya. Bila ada masalah kesehatan pasien segera periksa ke

puskesmas atau mantra setempat.

Selama di rumah sakit : pasien sering bertanya mengenai penyakitnya

dan tindakan operasi apakah bisa sembuh total atau bisa kambuh lagi.

2. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Sebelum di rumah sakit : pasien makan 3 kali sehari, dengan menu nasi,

sayur, lauk dan kadang-kadang buah, minum 6-8 gelas sehari.

Selama di rumah sakit : karena post hemoroidektomi jam 11.30 WIB,

belum makan hanya minum satu gelas air teh.

3. Kebutuhan eliminasi

Sebelum di rumah sakit : BAB 1-2 kali sehari, terasa nyeri dan di dubur

teraba ada nyeri benjolan bisa keluar masuk, kadang-kadang keluar

darah waktu buang air besar (+ sudah 3 bulan).

Selama sakit : pasien baru saja operasi hemoroidektomi sampai

sekarang belum BAB.

4. Kebutuhan aktivitas dan olah raga.

Sebelum di rumah sakit : kegiatan rutin tiap kali di sawah

Selama di rumah sakit : pasien masih berbaring atau bedrest, segala

kebutuhan dan perawatan masih dibantu. (hari 1 post op dengan regional

anestesi / anestesi spiral).

23

5. Kebutuhan persepsi dan kognitif

Pasien selalu bertanya kepada perawat mengenai penyakitnya apakah

nanti bisa sembuh total, tidak kambuh lagi.

Pasien gelisah dan sering mengusap-usap daerah dekat operasi untuk

menahan rasa nyerinya.

6. Kebutuhan tidur dan istirahat

Sebelum di rumah sakit : pasien bisa istirahat malam jam 21.00-04.00

WIB.

Selama di rumah sakit : pasien tidak dapat tidur nyenyak karena

menahan rasa nyeri dan suara bising di sekitar ruangan serta perubahan

lingkungan.

7. Kebutuhan persepsi dan konsep diri

Pasien menganggap penyakitnya itu hal yang biasa dan tidak menyadari

bahwa penyakitnya itu perlu atau rendah diri oleh karena perawatan

yang dilakukan di rumah sakit. Pasien menyadari bahwa dirinya kurang

mengetahui tentang penyakitnya itu.

8. Kebutuhan peran dan hubungan

Hubungan komunikasi pasien dengan keluarga dan masyarakat terjalin

baik. Hal ini terbukti bahwa pasien mengikuti perkumpulan ibu-ibu dan

pengajian di desanya, serta aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan

lainnya. Selama di rumah sakit komunikasi pasien dengan perawat,

petugas kesehatan lainnya bahkan sesama pasien terjalin dengan baik.

Ini terbukti melalui respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

24

9. Kebutuhan reproduksi dan seksual

Pasien mempunyai 3 anak umur 35, 30 dan 26 tahun, pasien tidak ingin

punya anak lagi. Pasien tidak melakukan hubungan seksual.

10. Data sosial dan ekonomi

Pasien setiap hari bekerja dibantu oleh suami memenuhi kebutuhan

ekonomi. Mereka termasuk keluarga golongan ekonomi yang kurang

mampu.

11. Kebutuhan nilai kepercayaan

Pasien selalu taat menjalankan ibadah sholat lima waktu tanpa kesulitan.

Selama sakit pasien tidak bisa melakukan sholat seperti biasanya, sholat

dengan tiduran di tempat tidur. Pasien berharap semoga penyakitnya

cepat sembuh.

D. Pengelompokan Data

Data Subyektif

- Pasien menyatakan dubur nyeri, panas dan cekot-cekot

- Pasien menyatakan luka operasi terasa panas seperti terbakar

- Pasien menyatakan tidak bisa tidur bangun terus

- Pasien menyatakan, kapan luka operasi tidak nyeri dan cepat sembuh,

dan berapa hari di rumah sakit.

- Pasien menyatakan badan lemas, nyeri bila bergerak

25

Data Obyektif

- Telah dilakukan tindakan operasi jam 11.00 WIB pasien tampak

meringis agak kesakitan

Tanda-tanda vital Tensi : 140 / 80 mmHg

Nadi : 92 x / menit

Suhu : 370 C

RR : 20 x / menit

- Luka operasi tampak kering, tak ada pendarahan

- Pasien tidak rapi, wajah kusut, pasien bedrest 24 jam post spiral anestei

- Pasien banyak menguap, mata tampak merah, tidur sering terbangun

karena rasa nyeri bekas operasi

- Ekspresi wajah agak tegang, tampak gelisah dan cemas.

E. Analisa Data

Pada tanggal 13 September 2006

1. Subyektif : Pasien mengatakan dubur nyeri, panas dan cekot-cekot

Obyektif : Telah dilakukan tindakan operasi 20.00 WIB pasien

tampak meringis kesakitan, tanda-tanda vital T.

150/100mmHg. N : 92 x /menit, S. 37.60 C, RR 20

x/menit.

Etiologi : Terputusnya continuitas jaringan

Problem : Gangguan rasa nyaman nyeri

26

2. Subyektif : Pasien mengatakan luka operasi panas seperti terbakar

Okyektif : Luka tampak kering, tak ada pendarahan, lekosit 6700/n

Etiologi : Terputusnya continuitas jaringan

Problem : Resiko tinggi injeksi

3. Subyektif : Pasien mengatakan badan lemas, nyeri bila bergerak

Okyektif : Pasien tidak rapi, wajah kusut, rambut acak-acakan,

pasien bedrest 24 jam pos spinal anestesi

Etiologi : Pasien tidak mampu melaksanakan perawatan diri /

kelemahan fisik

Problem : Kurangnya kemampuan dalam pemenuhan kebutuhan

sehari-hari

Tanggal 14 September 2006

4. Subyektif : Pasien mengatakan tidak bisa tidur, bangun terus

Okyektif : Pasien tampak kusut, banyak menguap, mata tampak

merah, tidur sedikit-sedikit bangun karena nyeri

Etiologi : Nyeri dan perubahan lingkungan

Problem : Gangguan kebutuhan tidur

5. Subyektif : Pasien mengatakan kapan lukanya tidak nyeri dan cepat

sembuh, berapa hari di rumah sakit

Okyektif : Ekspresi wajah tegang, tampak gelisah dan cemas

Etiologi : Kurang pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan

prosedur operasi

Problem : Cemas

27

F. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iritasi tekanan, dan

sensitivitas pada area rectal / anal sekunder akibat penyakit anurektal

dan spasme sfingter pada pasca operatif, ditandai dengan

- Data Subyektif :

Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah luka operasi

- Data Obyektif :

Tampak merasa sakit saat dilakukan ganti balut

Tekanan daerah : ……../……mmhg

Skala nyeri 6

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman sekunder

terhadap luka operasi, ditandai dengan :

- Data Subyektif : _

- Data Obyektif :

Tampak luka operasi melingkar

Terpasang Dower lateter

Luka tampak agak basah

3. Kurangnya kemampuan dalam menemukan kebutuhan sehari-hari

berhubungan dengan kelemahan fisik, di tandai dengan :

- Data Subyektif :

Pasien mengatakan merasa lemas, dan takut akan aktivitas ringan

- Data Obyektif :

Tampak klien merasa takut beraktivitas

28

Pasien dalam melaksanakan aktivitas besar minta bantuan

Pasien saat makan masih minta dibantu

4. Gangguan kebutuhan tidur berhubungan dengan nyeri dan perubahan

lingkungan, ditandai dengan

- Data Subyektif :

Pasien mengatakan biasa tidur di rumah dengan cahaya remang-

remang / dimatikan

Pasien mengatakan tidur agak terjaga karena nyeri luka bekas

operasi

- Data Obyektif :

Pasien tidak gelisah dengan situasi lingkungan yang baru

Wajah pasien menunjukkan agak segar karena sudah mulai bisa

istirahat (tidur)

Suasana pengunjung pasien mulai teratur dan tidak mengganggu

5. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pasien tentang

penyakitnya, ditandai dengan

- Data Subyektif :

Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi

Pasien merasa lebih tenang dan merasa nyaman saat ditunggui

keluarganya

- Data Obyektif :

Pasien menunjukkan wajah dengan tidak merasa cemas dan tegang

29

Pasien mau berbincang-bincang dengan petugas (perawat) tentang

penyakitnya

G. Rencana Tindakan Keperawatan


Diagnosa perawatan : 1

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat suatu pembedahan

Tujuan : Klien dapat merasakan kenyamanan dan merasakan rasa

nyeri berkurang/hilang

Kriteria Hasil : - Klien mengatakan / melaporkan nyeri hilang /

terkontrol

- Klien menunjukkan perilaku tidak meringis dan tidak

gelisah

- Klien memperlihatkan perilaku berlindung dengan

memilih posisi yang khas

- Klien menunjukkan wajah menahan nyeri lebih rileks

dan wajah tidak pucat

Intervensi : Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan,

faktor pencetus atau yang memperberat

- Minta pasien untuk menetapkan pada skala 0 – 10

- Pertahankan tidur baring selama fase akut

30

- Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan

kebutuhan

- Berikan kesempatan untuk berbicara / mendengarkan

masalah pasien


Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pintu masuk

sekunder terhadap luka operasi pada anorektal

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi akibat dari pembedahan pada

anorektal

Kriteria Hasil : - Setelah dilakukan tindakan 2 X 24 jam mencapai

penyembuhan tepat pada waktunya

- Klien tidak merasakan adanya pembengkahan pada

lokasi anorektal

- Klien dapat mempertahankan lingkungan aseptif yang

aman

Intervensi : - Kaji adanya tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor,

fungsio laesa)

- Janji ferbond dan bersihkan anorektal


Kurangnya kemampuan dalam kebutuhan sehari-hari

berhubungan dengan kelemahan fisik

31

Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas sendiri serta kebutuhan

sehari-hari dapat terpenuhi

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam

- Klien dapat melakukan aktivitas sendiri dengan

melaporkan atau menunjukkan peningkatan toleransi

terhadap aktifitas yang dapat di ukur dengan badan

lemas, makan , minum sendiri, melaksanakan buang air

besar sendiri dan tanda vital dalam rentang normal

Intervensi : - Monitor tanda vital (tensi, suhu, nadi, pernafasan)

- Monitor keluaran (terutama saat buang air besar, keras /

lunak, adakah tercampur darah saat BAB)

- Ajarkan teknik aktivitas / relaksasi yang ringan bagi

klien


Gangguan kebutuhan tidur berhubungan dengan nyeri dan

perubahan lingkungan

Tujuan : Klien dapat beristirahat lebih cukup walaupun pada situasi

dan lingkungan yang berbeda

Kriteria Hasil : - Klien mengatakan / melaporkan kebutuhan tidur cukup

- Klien menunjukkan wajah lebih segar dan tidak merasa

letih

32

Intervensi : - Kaji pola istirahat (tidur) terkait rasa nyeri dan

perubahan lingkungan

- Monitor tanda-tanda vital (suhu nadi, tensi dan

pernafasan)

- Kaji lokasi nyeri terkait pada pasca operasi di anorektal


Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pasien

tentang penyakitnya

Tujuan : - Klien dapat mengatasi rasa cemas terhadap situasi pasca

operasi

- Klien lebih merasa tenang pada saat sebelum dan

sesudah pembedahan

- Tidak terjadi gangguan rasa cemas

Kriteria Hasil : - Klien mengatakan tidak merasa cemas saat sebelum dan

sesudah pembedahan

- Klien mengatakan lebih mantap atas penjelasan dari

petugas

- Klien mengatakan dengan dilakukan tindakan

pembedahan, mengatakan beberapa lama cepat sembuh

Intervensi : - Kaji tingkat kecemasan klien

- Jelaskan prosedur pembedahan yang akan dilakukan

- Beri dorongan mental pada klien

33

H. Implementasi

Pada tanggal 13 September 2006 Jam : 08.00 WIB


Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iritasi, tekanan dan

sensitivitas pada area rectal / anal sekunder akibat penyakit anorektal dan

spasme sfingter pada pasca operasi

- Implementasi :

Jam 08.00 WIB mengkaji tingkat

Jam 08.00 WIB mengkaji intensitas / tingkat skala nyeri

- Respon pasien :

- Data subyektif :

Klien menunjukkan lokasi sulit di daerah anal

- Data obyektif :

Klien tampak merintih sakit

Skala nyeri 2 - 4

Jam 08.35 WIB : mengukur dan mencatat tanda-tanda vital

Respon pasien :

- Data subyektif :

- Data obyektif :

Tensi : 140/80 mmhg - suhu : 370 C

Nadi : 92 X /menit – respirasi rafe - 20 X/menit

Jam : 09.00 WIB : Mengajarkan teknik relaksasi pada pasien bila datang

nyeri

34

Respon pasien :

- Data subyektif :

Memahami apa yang diajarkan oleh petugas (perawat)

- Data obyektif :

Klien mau mempratekkan tehnik relaksasi (tarik nafas dalam)

Jam : 09.30 WIB Berdiskusi, mengalihkan perhatian pasien ke soal lain,

misalnya bercerita tentang keluarga

Respon pasien :

- Data subyektif :

Klien tampak lebih tenang dan mau bercerita tentang keluarganya

- Data obyektif :

Klien kooperatif

Jam : 10.00 WIB : Mendorong pasien untuk ambulasi dini

Respon pasien :

- Data subyektif :

- Data obyektif :

Pasien mau melakukan gerakan perlahan-lahan dengan tidur miring ke

kanan dan ke kiri

Jam : 10.30 WIB : Melakukan ganti balut luka

Respon pasien :

- Data subyektif : -

- Data obyektif :

- Luka tampak bersih

35

- Tidak tampak adanya pendarahan


Resiko tinggi infeksi melalui intra vena berupa cefotaxim 1 gr, kalnex

500 mg, remopaain 30 mg

Jam : 10.40 WIB : Melakukan injeksi melalui intra vena berupa, cefotaxim 1

gr, kalnex 500 mg remopain 30 mg

Respon pasien :

- Data subyektif : -

- Data obyektif :

Obat masuk, pasien tampak tenang reaksi tak tampak adanya elergi

Jam : 11.00 WIB : Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital

Respon pasien :

- Data subyektif

- Data obyektif

- Tensi : 140/80 mmHg

- Nadi : 88 x / menit

- Suhu : 370 C

- Respirasi rate : 20 x/menit

Jam : 11.30 WIB : Memonitor luka operasi, adakah tanda-tanda infeksi

(rubor, dolor, kolor, tumor dan fungsilaesa)

Respon pasien :

- Data Subytektif

- Data obyektif

36

- Luka tertutup kasa dan tampak kering

- Tidak ada tanda-tanda perdarahan

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

Diagnosa keperawatan 3

Kurangnya kemampuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

berhubungan dengan kelemahan fisik

Jam : 12.00 WIB : Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan kelemahan

melakukan kebutuhan sehari-hari.

Respon pasien :

- Data subyektif

Pasien mengatakan merasa senang karena diperhatikan petugas (perawat)

- Data obyektif

- Pasien kelihatan di wajahnya lebih senang

- Pasien kelihatan rapi dan bersih


Jam : 08.00 WIB


Implementasi : Menentukan kebiasaan istirahat (tidur) dan perubahan yang

terjadi

Respon pasien :

- Data subyektif

Pasien mengatakan biasa tidur di rumah dengan cahaya remang-remang

atau lampu dimatikan

37

- Data obyektif

- Pasien saat tidur tampak gelisah

- Pasien melaporkan dapat istirahat (tidur) dengan cukup

Jam : 08.30 WIB : Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tidak gaduh

Respon pasien :

- Data subyektif

- Data obyektif

- Pasien tampak lebih tenang

- Pengunjung pasien sudah mulai teratur (satu persatu)

Jam : 09.00 WIB : Memberikan obat injeksi secara intra vena berupa :

cefotaxim 1 gram, kalnex 500 mg, dan remopain 30 gr

Respon pasien :

- Data subyektif

- Data obyektif

- Obat masuk per intra vena melalui infus

- Pasien tidak merasakan adanya alergi

- Pasien tidak merasakan sakit saat obat dimasukkan

Jam : 09.30 WIB : Mengganti balutan luka pada anorektal

Respon pasien :

- Data subyektif

Pasien menyatakan nyeri sedikit, skalanya nyeri 2

- Data obyektif

- Luka operasi tampak kering

38

- Tidak ada tanda-tanda pembengkakan

- Tidak ada tanda-tanda perdarahan

Jam : 10.00 WIB


Implementasi : Mengkaji tingkat kecemasan pasien terhadap luka pasca

operasi

Respon pasien :

- Data subyektif

Pasien melaporkan merasa agak lemah saat akan buang air besar

- Data subyektif

- Pasien tampak tidak cemas lagi

- Pasien merasa lebih rileks setelah diberikan arahan, bahwa untuk

buang air besar tidak usah takut

Jam : 10.30 WIB : Memberikan kenyamanan dan penjelasan berkaitan

dengan pasca operasi haemproidextomi.

Respon pasien :

- Data subyektif

Pasien merasa lebih tenang dan nyaman

- Data obyektif

- Pasien tampak lebih tenang setelah diberikan penjelasan perawat

- Pasien mau melakukan aktivitas tanpa bantuan

- Pasien menanyakan kapan bisa pulang / berobat jalan

39

Jam : 11.00 WIB : Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital

Respon pasien :

- Data subyektif

- Data obyektif

- Tensi : 140 / 80 mmhg

- Nadi : 88 x/menit

- Suhu : 370 C

- Respirasi : 20 x/menit

Jam : 11.30 WIB : Memantau respon verbal dan non verbal pasien

Respon Pasien :

- Data subyektif

Klien mengatakan agar khawatir bila tidak cepat sembuh

- Data obyektif

- Kondisi luka pasca operasi pada anal nampak kering

- Klien nampak tenang

I. Evaluasi

Tanggal : 14 September 2006

Jam : 10.00 WIB


Catatan perkembangan :

S : Klien mengatakan nyeri di daerah anal dengan skala nyeri 4-2

O : Klien mau melakukan teknik relaksasi, tarik nafas dalam-dalam

A : Masalah dapat teratasi sebagian

40

P : Lanjutkan intervensi


Jam : 11.00 WIB



S : Klien mengatakan nyeri di daerah anal berkurang

O : Klien tak tampak merasakan adanya pembengkakan pada daerah anal (post

operasi)

A : Masalah dapat teratasi

P : -


Jam : 11.30 WIB



S : Klien mengatakan rasa cemas terhadap post operasibisa sembuh lebih cepat

O : Klien mau saling cerita dengan perawat terhadap penyakitnya dan kondisi

luka pasca operasi


P : -


Jam : 11.30 WIB



41

S : Klien mengatakan bila istirahat malam (tidur bisa)

Klien mengatakan saat tidur malam tidak terbangun, nyaman

O : Klien mau melakukan istirahat dengan selang-seling

Klien bila mau tidur mau baca doa lebih dahulu

A : Masalah dapat teratasi sebagian

P : -


Jam : 12.30 WIB



S : Klien mengatakan pada saat BAB pada daerah bekas operasi masih agak

sakit

Klien mengatakan sudah banyak makan buah-buahan yang berserat agar

BABnya lebih lunak

O : Klien nampak pada saat BAB merasa setengah sakit karena bergesekan

dengan bekas luka operasi


P : Lanjutkan intervensi


Jam : 09.00 WIB



S : Klien mengatakan tidak ada masalah lagi dan mau menjaga kebersihan saat

di rumah

42

O : Klien tampak lebih senang karena diperbolehkan pulang oleh dokter

Klien mengucapkan rasa terima kasih pada petugas yang merawatnya.


P : -

43

Documents

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/105/jtptunimus-gdl-agungpujia... · 09.00 WIB dengan surat pengantar dari dokter spesialis bedah diagnosa medis