Embed Size (px)
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian pada tanggal 19 Mei 2008 pukul 08.15 WIB, di ruang C3L1
Rumah Sakit Kariadi Semarang
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 81 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : -
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Demak
No. Registrasi : 5755651
Tanggal Masuk : 8 Mei 2008
Dx Medis : Efusi Pleura
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Demak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas, klien tampak lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 hari sebelum dibawa ke RSDK klien mengeluh demam
nglemeng, naik turun, naik pada malam hari turun pada pagi hari,
nafsu makan turun, mual. Klien pergi ketukang pijat dipijat di daerah
perut sejak itu mengeluh sakit perut terutama dikiri bawah. Klien juga
mengeluh sesak nafas, dada sakit klien dibawa keluarga ke RSDK
Semarang Klien disarankan untuk rawat inap, selama di RS klien
mengeluh sesak nafas RR : 30 x/ menit dipasang O2 nasal 2 liter/ menit
dan mengeluh perut sakit, selama dirawat klien masih mengatakan
sesak nafas dan mengeluh perut sakit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, sindroma nefrotik, asma
atau ada keganasan didaerah paru. Klien hanya sakit ringan seperti
batuk, pilek kurang lebih 4 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien
dikeluarganya.
3. Pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting, kalau sakit tidak bisa
melakukan kegiatan apapun. Klien atau keluarga jika ada yang sakit
dibawa ke pelayanan kesehatan, klien juga merokok 1 hari habis 5
batang rokok, tidak setiap hari klien merokok.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk
habis 1 porsi, tidak ada mual, muntah tidak ada
alergi makanan, minum ± 4 – 6 gelas air putih.
Setelah dirawat : Klien makan 3 kali sehari makan habis ± ¼ porsi
nasi, lauk, pauk nafsu makan turun, mual, tidak ada
nyeri saat menelan. BB sebelum sakit 63 kg, setelah
dirawat BB 60 kg minum ± 1 – 3 gelas air putih.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi
lembek, karna kuning bau khas. BAK ± 5 – 6 kali
sehari warna kuning , bau khas.
Setelah dirawat : Klien BAB 1 kali setiap pagi konsistensi lembek,
warna kuning bau khas tidak konstipasi atau diare,
BAK ± 3-5 kali sehari, warna kuning, bau khas ±
800 cc, tidak ada kesulitan BAK, tidak terpasang
kateter.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien siang tidak pernah tidur, malam tidur ± 7 - 9
jam, tidak ada kesulitan tidur.
Setelah dirawat : Klien siang tidur ± 2 jam, malam tidur ± 7 – 9 jam
sehari tidak ada kesulitan tidur.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai petani disawah, aktivitas bisa
dilakukan sendiri tanpa bantuan.
Setelah dirawat : Klien hanya tiduran ditempat tidur karena badan
klien terasa lemah, aktivitas dibantu perawat atau
keluarga.
f. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 5,
nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri
seperti ditusuk - tusuk, nyeri menjalar sampai ke punggung, keluhan
dirasakan saat aktivitas dan mendadak. Nyeri perut skala nyeri 3,
meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti
ditusuk - tusuk, nyeri didaerah sekitar perut, keluhan dirasakan saat
aktivitas.
g. Pola reproduksi dan seksual
Klien seorang suami dan seorang ayah. Klien tidak mempunyai
masalah dalam reproduksi dan seksual. Klien mempunyai 8 anak, 3
orang laki-laki, dan 5 orang perempuan, yang masih hidup ada 4 orang
anak.
h. Pola hubungan dan orang lain
Klien hubungan dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien
kooperatif.
i. Persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dirumah.
Konsep diri :
Citra diri/ body image : Klien menerima semua dan bagian dari
tubuhnya.
Identitas : Klien seorang laki - laki dan bangga
sebagai laki – laki.
Peran : Klien adalah seorang petani dan seorang
suami dan ayah.
Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan bisa
berkumpul dengan keluarganya dirumah.
Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya.
j. Pola mekanisme koping
Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan
keluarganya.
k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit
klien tidak sholat, hanya berdo’a agar klien cepat sembuh.
4. Pengkajian fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital : TD : 100/50 mmHg
N : 62 x/ menit
RR : 30 x/ menit
S : 36,8 oC
Antropometri : BB : 60 Kg
TB : 165 cm
LL : 24 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Hitam ada yang beruban, lurus, lembab, kotor
Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran
baik
Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Simetris
Paru – paru : I : Dada simetris, tampak sesak nafas
Pa : Stem fremitus kiri menurun dari pada yang
kanan.
Pe : Pekak pada paru kiri
Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri,
suara nafas ronkhi.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba pada intercosta V2 cm
media linia media clavicula sinistra.
Pe : Tidak ada bunyi tambahan
Au : Bj I – II murni
Abdomen : I : Perut membuncit
Au : Bising usus 20 – 25 x/ menit
Pe : Tympani, asites, ada cairan atau massa
dihepar kiri.
Pa : Nyeri tekan dikuadran kanan bawah
Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi.
Ektremitas : Lengan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/
menit, tidak ada edema di ekstremitas atas dan
bawah.
Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor
baik.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Mei 2008
Hitung jenis + darah tepi
Eosinofil 0 % N 1 – 3
Basofil 0 % 0 – 2
Batang 7 % 2 – 5
Segmen 72% 47 – 80
Limfosit 18% 20 – 45
Monosit 3% 2 - 10
Lain – lain LPB 2/100 Lekosit
Eritrosit Anisositosis ringan
Trombosit Jumlah menurun bentuk normal
Lekosit Jumlah tampak meningkat, toxic granulasi +
Laju Endap Darah
LED 1 jam 91.0 mm 10 – 100
LED 2 jam 105.0 mm _
Retikulosit 0.80 % 0.50 – 1.50
Kimia klinik
Ureum 40 mg/dl 15 – 39
Creatinin 0.66 mg/dl 0.60 – 1.30
Protein total 5 – 4 gr/dl 6.4 – 8.2
Albumin 1.7 gr/dl 3.4 – 5.0
Globulin 3.70 gr/dl 2.30 – 350
Bilirubin total 1.37 mg/dl 0.00 – 1.00
Bilirubin direk 0.83 mg/dl 0.00 – 0.30
SGOT (AST) 24 U/I 15 – 37
SGOT (ALT) 43 U/I 30 – 65
Alkali fosfatase 239.0 U/I 500 – 136
Gamma GT 385 U/I 5-85
b. Pemeriksaan bakteriologi tanggal 13 Mei 2008
Bakteriologi I
Kultur salmonella
Hasil kultur Hasil tidak ada pertumbuhan kuman
c. Pemeriksaan Imunologi tanggal 16 Mei 2008
Imunologi
Anti HCV 0.02 0.61 Negatif
Hematologi
Analyzer Hema
Hemoglobin 9.40 gr% N 12.00– 15.00
Hematokrit 28.5 % 35.00 – 47.00
Eritrosit 2.81 juta/mmk 3.90 – 5.60
MCH 33.50 pg 27.00 – 32.00
MCV 101.50 fl 76.00 – 96.00
MCHC 33.00 gr/dl 29.00 – 36.00
Leukosit 5.50 ribu/mmk 4.00 – 11.00
Trombosit 208.0 ribu/mmk 150.0 – 400.0
RDW 12.60 % 11.60 – 14.80
MPV 6.10 fl 4.00 – 11.00
d. Pemeriksaan USG tanggal 12 Mei 2008
USG Abdomen
Hepar : Ukuran hepar kanan tak membesar hepar kiri
membesar, parekim normal ekogenesitas normal,
tampak massa densitas campuran yang tidak bisa
dipisahkan dari lobus hepar kiri, v porta tidak
melebar.
Vesika feles : Ukuran normal dinding tidak menebal, tidak
tampak batu, tidak tampak sludge
Duktus biliaris : Intra dan ekstrahepatal tidak melebar
Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak
klasifikasi
Lien : Parenkim dan ukuran normal v lienialis tidak
melebar
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kurtikomedular
jelas, tidak tampak penipisan korteks, tidak
tampak batu, pielokalis tidak melebar
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular
jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak
batu, pielokaliks tak melebar
Paraaorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta
Vesika urinaria : Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak
batu, tak tampak massa
Prostat : Tak membesar, tak tampak massa maupun nodul
Tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri dan pada resessus
splenormal
Kesan : - Massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dan
lobus hepar sinistra, Dp/ abses pada pleura sinistra
- Efusi pleura sinistra
- Asites
e. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 19 Mei 2008
Hepar : Ukuran normal, pada lobus kiri tampak massa
multipel, ukuran terbesar 151 x 59,7 mm dengan
internal Echo didalamnya, batas tegas, tepi
reguler, pada pemeriksaan doppler tak tampak
vaskelarisasi v porta dan v hepatika tak melebar.
Vesika feles : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak
batu
Pankreas : Ukuran normal, ekogenisitas parenkim normal
Ginjal kanan - kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal
normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak
batu, pielokaliks dan ureter tak melebar
Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tak tampak
massa maupun batu
Prostat : Ukuran normal (vol : 24, 8 cm3) tak tampak nodul
Tampak cairan bebas pada kavum pleura kiri
Kesan : - Abses pada lobus kiri hepar
- Efusi pleura kiri tak tampak gambaran pankreatitis.
f. Pemeriksaan x foto thorax Ap tanggal 19 Mei 2008
Pemeriksaan x foto thorax Ap
Cor : CTR tidak dinilai
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapang paru
Tampak nodul opak pada perihilor kanan – kiri
Tampak kesuraman hemogen pada hemi thorax kiri bawah.
Diafragma kanan setinggi kosta x posterior sinus kostophrenikus kanan
kiri
Kesan : - Efusi pleura kanan - kiri (kanan minimal)
- Nodul pada perihiler kanan - kiri limfa denopati DD/
massa
Therapi
- Infus RL 20 tetes/ menit
- Oksigen nasal 2 liter/ Menit
- Obat oral : Paracetamol 3x1 tablet
- Injeksi : - Metronidazol 3 x 500 mg drip
- Cefotaxim 3 x 1 gr
- Ranitidin 3 x 1 amp
- Tramadol 2 x 1 amp stop
B. Analisa data
No tanggal Data Problem Etiologi
1. 19 Mei
2008
DS : Klien mengatakan sesak nafas pada
saat aktivitas berkurang saat
istirahat
DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit,
nafas dalam pendek, klien
tampak sesak, pekak di paru kiri,
stem fremitus kiri menurun dari
pada yang kanan, bunyi nafas
menghilang pada paru kiri, suara
nafas ronkhi, setelah aktivitas
tampak sesak RR : 30x/menit
Pola nafas
tidak efektif
Menurunnya
pengembangan
paru
2. 19 Mei
2008
DS: Nyeri dada meningkat saat aktivitas,
nyeri berkurang saat istirahat, nyeri
seperti di tusuk-tusuk, nyeri sampai
ke punggung, skala nyeri 5, keluhan
dirasakan saat aktivitas.
DO: Saat sakit klien memegangi area yang
sakit, N : 62x/menit, ada cairan
berlebih di paru kiri, pemeriksaan x
foto thorax tampak kesuraman
homogen pada hemi thorax kiri
bawah, tampak cairan bebas pada
supra diafragma kiri
Gangguan
rasa nyaman
nyeri
Penekanan rongga
pleura oleh cairan
yang berlebih
3. 19 Mei
2008
DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO: Makan habis ¼ porsi, nasi, lauk, pauk,
BB sebelum sakit 63 Kg, selama
dirawat BB 60 Kg, lingkar lengan
atas 24 cm, klien tampak kurus, bibir
kering, Hb : 9.40 gr%, albumin : 1.7
gr/dl, IMT : 22.04
Resiko
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Intake tidak
adekuat
4. 19 Mei
2008
DS: Klien mengatakan BAB, BAK, mandi,
makan dan minum dibantu oleh
keluarga
DO: Kuku panjang, rambut lembab, kotor,
gigi kotor, tempat tidur kotor, klien
tampak lemas, aktivitas klien di
bantu keluarga
Defisit
perawatan
diri
Kelemahan fisik
C. Pathways keperawatan kasus
Etiologi (Hipoalbumin)
Penurunan tekanan onkotik
Perpindahan cairan ke rongga pleura
Penimbunan cairan berlebih dalam rongga pleura
Efusi pleura
Penekanan rongga pleura
Penurunan pengembangan Paru
Penekanan abdomen
Nyeri dada
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Dyspnea
Pola nafas tidak efektif
Sesaak nafas saat aktivitas
Nyeri meningkat saat aktivitas
Mual, muntah
Intake tidak adekuat
Resiko nutrisi < dari
kebutuhan tubuh
Kelemahan fisik
Defisit perawatan diri
Anoreksia
D. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya pengembangan paru.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh
cairan yang berlebih.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
E. Rencana, Implementasi, dan Evaluasi
1. Rencana keperawatan
Tgl No
Dx
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
19
Mei
2008
1. Tujuan:Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam maka pola
nafas kembali
efektif
KH : - Tidak ada
dyspnea
- Tidak ada
penggunaa
n otot bantu
nafas
- RR normal
(16-20
a. Observasi
pernafasan
khususnya bunyi
nafas dan perkusi
b. Pertahankan
posisi yang
nyaman dengan
kepala ditinggikan
c. Anjurkan klien
untuk tidak
banyak aktivitas
d. Kolaborasi
pemberian
oksigen
a. Bunyi nafas
dapat menurun
b. Meningkatkan
inspirasi
maximal
c. Aktivitas yang
meningkatkan
kebutuhan O2
d. Alat dapat
meningkatkan
intake oksigen
x/menit)
- Suara nafas
normal
19
Mei
2008
2. Tujuan:Setelah
dilakukan
tindakan
selama 3 x 24
jam maka nyeri
berkurang
KH : - Ekspresi wajah
rileks
- Keluhan nyeri
berkurang
- Skala nyeri
menurun
a. Kaji
perkembangan
nyeri
b. Ajarkan klien
teknik relaksasi
nafas dalam
c. Beri posisi yang
nyaman
d. Ciptakan
lingkungan yang
tenang
e. Kolaborasi
pemberian
analgesik
a. Untuk
mengetahui
terjadinya
komplikasi
b. Untuk
meringankan
nyeri
c. Untuk
memberikan
kenyamanan
klien
d. Untuk
meringankan
nyeri
e. Untuk
mengurangi
rasa sakit
19
Mei
2008
3. Tujuan:Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam maka
a. Observasi nafsu
makan klien
a. Porsi makan
yang tidak
habis
menunjukkan
nafsu makan
belum baik.
kebutuhan
nutrisi akan
terpenuhi.
KH : - Nafsu makan
meningkat
- Porsi habis
- BB tidak turun
drastis
- Laboratorium
normal
b. Beri makan klien
sedikit tapi sering
c. Beri tahu klien
pentingnya nutrisi
d. Pemberian diit
TKTP
b. Meningkatkan
masukan
secara
perlahan.
c. Klien dapat
memahami
dan mau
meningkatkan
masukan
nutrisi.
d. Peningkatan
energi dan
protein pada
tubuh sebagai
pembangun
19
Mei
2008
4. Tujuan:Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam maka
kebutuhan
perawatan diri
klien terpenuhi
KH : - klien mampu
makan, minum
sendiri
- Mampu BAB,
BAK, mandi
sendiri
- Klien tampak
a. Observasi
perawatan diri
klien
b. Bantu klien BAB,
BAK, mandi
ditempat tidur
c. Ajarkan klien
untuk melatih
gerak
d. Kolaborasi dengan
keluarga untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan
a. Untuk
mengetahui
keadaan klien
b. Untuk
membantu
klien dalam
aktivitas
c. Untuk melatih
klien agar
tidak kaku
d. Untuk
membantu
klien dan
melatih klien,
untuk
bersih perawatan diri melakukan
aktivitas
sendiri.
2. Implemantasi
Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TT
19 Mei
2008
08.40
09.55
10.15
10.30
1,2,3,4
4
1,2
1
Mengkaji keadaan umum
klien
Mengganti linen
Meninggikan kepala klien
dengan menambahkan bantal
Mengobservasi O2 nasal
DS :Klien mengatakan sesak
nafas dan sakit perut
DO : - Klien kesakitan
- Klien gelisah
-Terpasang O2 nasal
2liter/menit,RR:
30x/menit
DS :Klien mengatakan mau
diganti seprainya
DO : Tempat tidur rapi, bersih
DS :Klien mengatakan mau
diberi bantal lagi
DO : - Klien nyaman, diberi
bantal lagi di
kepalanya.
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Aqua masih ada, flow
meter pada angka 2,
udara keluar dari
saluran nasal
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Obat masuk tidak ada alergi
obat, metronidazol 500
mg, cefotaxim 1 gr,
ranitidin 1 amp
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
10.45
11.10
12.10
1,2
2
I,2,3,4
Memberi obat injeksi IV
- Metronidazol 500 mg
- Cefataxim 1 gr
- Ranitidin 1 amp
Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam pada klien dan
beri posisi yang nyaman
seperti miring kanan atau kiri
Mengukur TTV
DS : klien mengatakan mau
melakukan teknik
relaksasi tersebut
DO:-klien mendengarkan
perawat, klien kooperatif
-Klien menirukan yang
diajarkan perawat
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO: T : 100/60mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5 oC
RR : 28x/menit
Widyah
Widyah
Widyah
20 Mei
2008
07.20
07.55
1,2,3,4
2
Mengkaji keadaan umum klien
Menganjurkan klien untuk
tidak banyak bergerak
DS :Klien mengatakan masih
terasa sesak nafas
DO : Terpasang O2 nasal 2
liter/menit, RR :
32x/menit
DS :Klien mengatakan kalau
bergerak terasa sakit
DO : Klien istirahat di
tempat tidur
Widyah
Widyah
08.10
10.05
11.35
12.10
13.00
4
1,2,3
3
1,2,3,4
2
Membersihkan tempat tidur
Memberikan obat injeksi IV
- Cefotaxim 1 gr
- Ranitidin 1 amp
- Metronidazol 500 mg
Memberi makan bubur pada
klien
Mengukur TTV
Menyarankan klien untuk
istirahat
DS :Klien mengatakan mau
dibersihkan
DO : Tempat tidur bersih, rapi
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Obat masuk, tidak ada
alergi obat, cefotaxime
1 gr, ranitidin 1 amp,
mertonidazol 500 mg
DS :Klien mengatakan mau
makan
DO : Makan habis ½ porsi bubur
DS:Klien mengatakan berapa
tensinya suster
DO:TD: 100/70mmHg
N : 66x/menit
S : 36,6 0C
RR : 32x/menit
DS :Klien mengatakan “ya “
DO : Klien tidur
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
21 Mei
2008
1,2,3,4
Mengkaji keadaan umum klien
DS :Klien mengatakan masih
terasa sesak nafas
Widyah
07.30
07.50
08.10
10.00
11.30
12.10
4
4
1,2,3,4
3
1,2,3,4
Memotong kuku klien
Menyisir rambut klien
Memberikan injeksi IV
- Cefotaxim 1 gr
- Ranitidin 1 amp
- Metronidazol 500 mg
Memberi makan bubur pada
klien
Mengukur TTV
DO:Terpasang O2 nasal
2liter/menit, RR :
30x/menit
DS :Klien mengatakan mau
dipotong kukunya
DO : Kuku bersih, pendek, tidak
ada luka
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Rambut rapi, bersih, klien
rileks
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Obat masuk, tidak ada
alergi obat, cefotaxim 1
gr, ranitidin 1 amp,
metronidazol 500mg
DS :Klien mengatakan mau
makan
DO : Makan habis ¾ porsi bubur
DS :Klien mengatakan berapa
tensinya suster
DO:TD: 100/70mmHg
N : 68x/menit
S : 36,5 0C
RR : 30x/menit
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
22 Mei
2008
07.30
08.15
08.40
10.00
10.15
1,2,3,4
4
2
1,2,3,4
2
Mengkaji keadaan umum klien
Membersihkan tempat tidur
Menganjurkan klien untuk
istirahat
Memberikan injeksi IV
- Cefotaxim 1 gr
- Ranitidin 1 amp
- Metronidazol 500 mg
Membantu klien untuk duduk
Memberi makan bubur pada
klien
DS :Klien mengatakan masih
merasa sesak nafas
DO : Terpasang O2 nasal
2liter/menit, RR :
30x/menit
DS :Klien mengatakan “ya “
DO : Tempat tidur bersih, rapi.
DS :Klien mengatakan “ya”
DO : Klien tidur
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Obat masuk tidak ada alergi
obat, cefotaxim1gr,
ranitidin1amp,
metronidazol 500
mg
DS :Klien mengatakan nyeri
berkurang
DO : Klien rileks, klien sudah
bisa mengontrol nyeri
dengan cara nafas
dalam skala nyeri 2
DS :Klien mengatakan mau
makan
DO : Makan habis 1 porsi, tidak
ada alergi makan,
bubur
DS :Klien mengatakan berapa
tensinya suster
DO:TD: 100/70mmHg
N : 68x/menit
S : 36,20C
RR : 30x/menit
DS :Klien mengatakan terima
kasih suster
DO : Klien tidur, kepala diganjal
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
Widyah
11.50
12.20
12.50
3
1,2,3,4
1,2
Mengukur TTV
Memberi posisi semi fowler
bantal
Widyah
Widyah
Widyah
3. Evaluasi
Tgl No Dx Evaluasi TT
22 Mei
2008
13.05
I
S : Klien mengatakan masih sesak nafas
O : Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR :
30x/menit, klien gelisah, nafas dalam
pendek, klien tampak sesak,
pengembangan dada kanan dan kiri sama /
simetris
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi pernafasan klien
Widyah
- Atur posisi yang nyaman
22 Mei
2008
13.30
2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien bisa ke kamar mandi dengan bantuan
keluarga, klien rileks, klien bisa
mengontrol nyeri dengan nafas dalam
yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri
2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji perkembangan nyeri
- Ciptakan lingkungan yang tenang
Widyah
22 Mei
2008
13.45
3 S : Klien mengatakan nafsu makan
meningkat
O : Klien makan habis 1 porsi bubur, tidak ada
alergi makanan, BB : 60 kg.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Observasi nafsu makan klien
- Beri makan sedikit tapi sering
Widyah
22 Mei
2008
14.00
4 S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas
sendiri misalnya menyisir rambut,
menggosok gigi, ke kamar mandi dengan
bantuan
O : Klien sudah bisa merawat dirinya sendiri
misalnya dengan menyisir rambut,
menggosok gigi tanpa bantuan, ke kamar
mandi masih dibantu, klien tampak bersih,
klien kelihatan nyaman.
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi.
- Observasi perawatan diri pasien
- Ajarkan klien untuk melatih gerak
Widyah
