33
BAB I PENDAHULUAN Penilaian pertumbuhan secara memanjang (longitudinal) sangatlah penting dalam proses perawatan anak. Perawakan pendek dapat segera terdeteksi hanya dengan pengukuran pertumbuhan yang akurat dan analisis yang baik terhadap data pertumbuhan anak. 1 Perawakan pendek mengacu kepada keadaan dimana seseorang mempunyai tinggi badan dibawah rata-rata tinggi badan untuk orang pada usia dan jenis kelamin yang sama. Istilah ini sering merujuk kepada anak-anak atau remaja yang jauh dibawah rata-rata tinggi rekan- rekan mereka. 2 Perawakan pendek sebaiknya didefinisikan secara relative terhadap genetika individual, hal tersebut dapat didapatkan dengan membandingkan tinggi badan seorang anak terhadap populasi individual secara luas yang mempunyai latar belakang genetika yang sama. 1 1

BAB I,II,III + Dapus

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BAB I,II,III + Dapus

BAB I

PENDAHULUAN

Penilaian pertumbuhan secara memanjang (longitudinal) sangatlah penting

dalam proses perawatan anak. Perawakan pendek dapat segera terdeteksi hanya

dengan pengukuran pertumbuhan yang akurat dan analisis yang baik terhadap data

pertumbuhan anak.1

Perawakan pendek mengacu kepada keadaan dimana seseorang

mempunyai tinggi badan dibawah rata-rata tinggi badan untuk orang pada usia

dan jenis kelamin yang sama. Istilah ini sering merujuk kepada anak-anak atau

remaja yang jauh dibawah rata-rata tinggi rekan-rekan mereka.2

Perawakan pendek sebaiknya didefinisikan secara relative terhadap

genetika individual, hal tersebut dapat didapatkan dengan membandingkan tinggi

badan seorang anak terhadap populasi individual secara luas yang mempunyai

latar belakang genetika yang sama.1

Kegagalan pertumbuhan (Growth Failure) sering bingung untuk

dibedakan dengan perawakan pendek (Short Stature). Secara definisi, kegagalan

pertumbuhan adalah suatu keadaan patologis dimana tingkat pertumbuhan sangat

rendah dari waktu ke waktu, sedangkan pada perawakan pendek sering merupakan

varian normal. Terlepas dari latar belakang genetika, perawakan pendek mungkin

merupakan tanda dari berbagai kondisi patologis atau kelainan bawaan. Dengan

1

Page 2: BAB I,II,III + Dapus

demikian, penilaian pertumbuhan memanjang yang akurat merupakan aspek

fundamental dalam pemeliharaan kesehatan anak.1

Perawakan pendek pada anak sering merupakan alasan yang sangat umum

untuk merujuk atau menanyakannya ke ahli endokrinologi anak.3 Perawakan

pendek menjadi kekhawatiran bagi orangtua, anak ataupun dokter yang

merawatnya, apalagi adanya pendapat yang menyatakan anak tinggi lebih baik,

menyebabkan efek psikososial dan diskriminatif pada anak pendek.4

2

Page 3: BAB I,II,III + Dapus

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Perawakan pendek mengacu kepada keadaan dimana seseorang

mempunyai tinggi badan dibawah rata-rata tinggi badan untuk orang pada

usia dan jenis kelamin yang sama. Istilah ini sering merujuk kepada anak-

anak atau remaja yang jauh dibawah rata-rata tinggi rekan-rekan mereka.2

Disebut perawakan pendek jika tinggi badan kurang dari -2 SD (<

persentil ke 3 kurva NCHS) sesuai usia dan jenis kelamin anak, dimana

populasi normal dijadikan rujukan. Termasuk ini “Dwarfisme” merupakan

perawakan pendek yang parah, tinggi badan kurang dari -3 SD. “Midgets”

adalah perawakan pendek dengan proporsi tubuh normal.4,5

Gambar Tinggi yang diharapkan (bayangan) dan perawakan

pendek.6

3

Page 4: BAB I,II,III + Dapus

B. Etiologi dan Patofisiologi

Dari semua etiologi yang bisa menyebabkan perawakan pendek,

faktor keturunan seperti Familial Short Stature (FSS) dan Constitutional

Growth Delay (CGD) pada umumnya menjadi penyebab utama pada

perawakan pendek yang idiopatik.3

1. Faktor Keturunan4

a. Familial Short Stature (FSS) yaitu perawakan pendek akibat factor

keturunan. Anak mengikuti kurva pertumbuhan pendek tetapi

mempunyai kecepatan pertumbuhan normal dan umur tulang

normal, kurva pertumbuhannya sejajar dengan kurva normal dan

tinggi badan akhir sesuai dengan tinggi midparental. Pemeriksaan

laboratorium, semuanya dalam batas normal.

b. Constitutional Growth Delay (CGD) terjadi dimana maturasi

tulang terlambat dibanding usia kronologik, tetapi semuanya dalam

batas normal. Anak terlihat lebih pendek jika dibandingkan dengan

teman sebayanya secara kronologik. Ketertinggalan ini paling

menonjol pada masa prapubertas dimana teman sebayanya sudah

memasuki masa pubertas dan mengalami tumbuh kejar pubertas,

anak ini masih dalam kecepatan pertumbuhan prapubertas yang

lambat. Akan tetapi, disaat teman sebayanya telah selesai pubertas

dan lempeng tulangnya telah menutup, anak ini terus tumbuh dan

mencapai tinggi badan dewasa sesuai dengan tinggi badan

4

Page 5: BAB I,II,III + Dapus

midparental. Kadang CGK tumpang tindih dengan FSS, sehingga

anak ini tinggi badannya tetap sangat pendek.

2. Faktor non-Organik4

Penyebab ekstrinsik antara lain adalah lingkungan-sosial dan nutrisi.

a. Factor psikososial bisa diakibatkan karena penyiksaan,

penelantaran dan deprivasi emosional, yang menyebabkan

gangguan pemenuhan intake dan atau depresif, beberapa anak

mengalami defisiensi sementara GH atau hormone hipifisis

anterior lain.

b. Asupan nutrisi kurang merupakan penyebab utama perawakan

pendek di dunia. Defisiensi nutrisi berat terlihat jelas, misalnya

kwashiorkor, tetapi pada sebagian besar kasus kelainannya ringan.

Asupan nutrisi suboptimal disebabkan karena ketidaktahuan

pemberian nutrisi secara benar, teknik pemberian makan yang

tidak benar, atau akibat gangguan dinamika pemberian makan.

3. Penyebab Intrinsik4

Sebagian besar anak yang lahir SGA mengalami kejar tumbuh

postnatal dan tinggi badannya normal saat dewasa, tetapi kira-kira 10%

diantaranya tidak mengalami kejar tumbuh. Kelompok ini masih tetap

pendek (tinggi kurang dari – 2 SD) dan cenderung mempunyai nafsu

makan rendah, badan kurus, akselerasi maturasi tulang sejak masa

5

Page 6: BAB I,II,III + Dapus

mid-childhood, pubertas lebih awal, dan insiden intoleransi

karbohidrat meningkat.

Perawakan pendek juga bisa terjadi akibat dari beberapa sindroma

genetik. Seperti halnya pada anak dengan Down Sindrom (trisomi 21),

Sindrom Turner, Sindrom Prader Willi (PWS), Akondroplasia dan

Hipokondroplasia.

Pada Sindrom Down perawakan pendek lebih sering diakibatkan

karena tiroiditis yang lebih sering dialami. Sindrom Turner merupakan

sindrom genetic dengan ciri gangguan pertumbuhan akibat gangguan

pertumbuhan tulang postnatal dan tidak ada tumbuh kejar pubertas.

Sindrom Prader Willi mempunyai tanda klinis : hipotonia neonates

atau bayi, sukar makan dan failure to thrive pada awal masa anak

sampai makan yang sangat rakus, obesitas sentral dan keterlambatan

perkembangan menyeluruh. Akondroplasia dan Hipokondroplasia

disebabkan oleh mutasi reseptor factor pertumbuhan fibroblast

(FGFR3), merupakan kelainan genteik yang langsung berpengaruh

terhadap tulang.

4. Penyakit Sistemik4

Perawakan pendek seringkali merupakan manifestasi awal dari

suatu penyakit sistemik. Hampir semua penyakit kronik menyebabkan

keterlambatan pertumbuhan, jika penyakit yang mendasari diobati

secara adekuat maka dapat terjadi tumbuh kejar.

6

Page 7: BAB I,II,III + Dapus

Secara umum penyakit infeksi merupakan bagian terbesar dari

penyebab sistemik, sebagai contoh seperti HIV dan TBC. Selain itu,

penyakit jantung bawaan juga dapat mengakibatkan gangguan

pertumbuhan. Derajat perawakan pendek tergantung pada tipe lesi

jantung, yang paling berat terjadi pada bayi dan anak dengan gagal

jantung kongestif. Kebutuhan energi yang tinggi akibat penyakit

jantung bawaan menyebabkan lebih rentan terhadap nutritional dwarf ,

walaupun asupan kalori adekuat sesuai umur. Hipoksemia kronik juga

dapat menyebabkan perawakan pendek, sehingga anak dengan

penyakit bawaan tipe sianotik terutama dengan hipertensi pulmonal

pertumbuhan lebih terhambat dibandingkan asianotik.

Disfungsi ginjal, kadang satu-satunya gejala klinis perawakan

pendek. Bayi dan anak dengan renal tubular acidosis (RTA) seringkali

datang dengan perawakan pendek.

Penyakit gastrointestinal , dapat merupakan penyebab nutritional

dwarf non-organik, maka harus selalu diingat bahwa penyakit

gastrointestinal dapat mengakibatkan perawakan pendek. Berbagai

penyakit gastrointestinal yang menyebabkan gangguan penyerapan

nutrisi dapat menyebabkan nutritional dwarf “organik”. Terdapat tiga

penyakit gastrointestinal yang sering menjadi penyebab, yaitu fibrosis

kistik (CF), penyakit inflamasi usus (IBD), dan penyakit celiac.

7

Page 8: BAB I,II,III + Dapus

5. Kelainan Hormonal4

Kelebihan kortisol, dapat menyebabkan perawakan pendek yang

frekuensinya mengalami peningkatan. Selain menghambat sintesis

kolagen dan meningkatkan katabolisme protein, glukokortikoid juga

menekan pertumbuhan sentral (menghambat sekresi GH dengan

meningkatkan kadar somatostatin dan menekan sintesis GH) dan

pertumbuhan perifer (efek langsung pada lempeng epifisis,

menghambat proliferasi kondrosit, diferensiasi sel hipertrofik dan

mempengaruhi GH/IGF lokal).

Hipotiroidisme, dapat menghambat pertumbuhan secara sentral dan

perifer. Pada tingkat pusat hormon tiroid merangsang ekspresi gen GH

hipofisis. Pada tingkat perifer, hormon tiroid merangsang ekspresi

IGF-I kondrosit, merangsang osifikasi endokondral dan diperlukan saat

invasi vaskuler pada saat resorpsi lempeng pertumbuhan.

Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat menyebabkan

perawakan pendek. Glikosuria kronik mengakibatkan kekurangan

intake nutrisi karena banyak terbuang lewat urin. Dalam jangka

panjang, pertumbuhan linier juga akan tertekan.

Defisiensi GH dapat diakibatkan karena GHD (insufisiensi

hormonal) dan resistensi GH (penurunan respon terhadap GH). GHD

dapat terjadi akibat deficit hormone tunggal atau bagian dari disfungsi

hormone hipofisis anterior multiple.

8

Page 9: BAB I,II,III + Dapus

C. Gejala Klinis5

Berat badan dan panjang badan lahir bisa normal, atau BBLR

(Berat Bayi Lahir Rendah) pada keterlambatan tumbuh intra

uterine, umumnya tumbuh kejarnya tidak sempurna.

Pertumbuhan melambat, batas bawah kecepatan tumbuh adalah 5

cm/tahun desimal.

Pada kecepatan tumbuh tinggi badan < 4 cm/tahun kemungkinan

ada kelainan hormonal.

Umur tulang (Bone age) bisa normal atau terlambat untuk

umurnya.

Tanda-tanda pubertas terlambat (payudara, menarche, rambut

pubis, rambut ketiak, panjangnya penis dan volume testis).

Wajah tampak lebih muda dari umurnya.

Pertumbuhan gigi yang terlambat.

Pada gangguan psikososial : polidipsia, poliuria, kebiasaan makan

abnormal, buang air besar/kecil dicelana, terlambat bicara,

”tempertantrum”, insensitif terhadap nyeri, dan berjalan dalam

tidur (”night wandering”).

9

Page 10: BAB I,II,III + Dapus

Keadaan keluarga/rumah kacau karena kurang pengetahuan maka

terjadi kegoncangan psikososial didalam keluarga.Yang dirisaukan

adalah masalah keturunan.

D. Diagnosis

Karena diagnosis banding perawakan pendek sangat banyak, maka

diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat. Yang paling penting

disini adalah mengukur berat badan dan tinggi badan secara akurat,

kemudian memasukan dengan benar kedalam kurva pertumbuhan yang

sesuai.3,4 Ada kriteria diagnosis anak dicurigai mengalami perawakan

pendek, yaitu4 :

a. Tinggi badan < persentil 3 (-2 SD) sesuai umur dan jenis kelamin.

b.Tinggi badan secara bermakna <potensi tinggi genetic (-2 SD mid-

parental height).

c. Laju pertumbuhan < 5 cm/tahun, mulai dari 3 tahun sampai pubertas.

d. Garis pertumbuhan turun memotong kanal persentil pertumbuhan

setelah usia 18 bulan.

Untuk anak yang memenuhi kriteria diatas tersebut, maka tinggal

dilakukan anamnesa lengkap tentang anak dan keluarganya, selanjutnya

dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya4.

10

Page 11: BAB I,II,III + Dapus

1. Anamnesis5

Antenatal, Natal dan Postnatal, adanya keterlambatan pertumbuhan

dan maturasi dalam keluarga (pendek, menarche), penyakit infeksi

kongenital, KMK (Kecil Masa Kehamilan), penyakit kronis pada organ-

organ (saluran cerna, kardiovaskuler, organ pernafasan dan ginjal).

2. Pemeriksaan5

a. Pengukuran anthropometri (TB, BB, Lingkaran Kepala, Lingkaran

dada, panjang lengan, panjang kaki).

b. Plot TB dan BB pada kurva pertumbuhan NCHS, dinilai menurut

persentil yang sesuai.

c. Ukur TB dan BB ayah, ibu dan saudara-saudaranya.

d. Menghitung kecepatan tumbuh tinggi badan (growth velocity) pada

pengukuran ulang sedikitnya 3 bulan setelah pengukuran pertama.

e. Kelainan kongenital, kelainan saluran cerna, paru, kardiovaskuler,

leher (webbed neck) kelenjar tyroid, pertumbuhan gigi.

f. Tanda-tanda pubertas menggunakan pedoman (standard) dari

Tanner.

g. Mata : Funduskopi, Lapang pandang (visual field)

h. X-Ray : - Bone Age (umur tulang)

11

Page 12: BAB I,II,III + Dapus

- Tengkorak kepala/Sella Tursica.

- Bila perlu CT scan atau MRI

i. Laboratorium : Darah lengkap rutin, serologic urea dan elektrolit,

calcium, fosfatase dan alkali fosfatase, T4 dan TSH, GH (growth

Hormone) atas indikasi.

j. Analisa kromosom, Endoskopi/Biopsi usus, Pemeriksaan

psikologik/psikiatrik.

Gambar kurva pertumbuhan NCHS7

12

Page 13: BAB I,II,III + Dapus

13

Page 14: BAB I,II,III + Dapus

14

Page 15: BAB I,II,III + Dapus

15

Page 16: BAB I,II,III + Dapus

Gambar Pola Pertumbuhan dari Berbagai Penyebab Perawakan Pendek8

Gambar Perbandingan Penyebab Dari Perawakan Pendek8

16

Page 17: BAB I,II,III + Dapus

Midparental Height Calculations9

Midparental height formulas :

Boys: [father's height in cm + (mother's height in cm + 13 cm)]/2

Girls: [(father's height in cm – 13 cm) + mother's height in cm]/2

Sample calculations :

Midparental height calculations for a son and a daughter of parents with the

following heights: father is 172.72 cm, mother is 157.48 cm.

Son: [172.72 cm + (157.48 cm + 13 cm)]/2 = 171.6 cm

Daughter: [(172.72 cm – 13 cm) + 157.48 cm]/2 = 158.6 cm

note: For midparental height calculation in inches, 1 in = 2.5 cm.

Algorithm for the evaluation of children with short stature9

17

Page 18: BAB I,II,III + Dapus

3. Evaluasi oleh ahli endokrinologi anak4

Akibat sulitnya menegakan GHD (Growth Hormone Deficiency),

maka untuk evaluasi sebaiknya diserahkan pada ahli endokrinologi anak.

Nanmun perlu ditekankan pada dokter yang mengirim bahwa perawakan

pendek yang terjadi bukan disebabkan oleh penyakit non-endokrinologi.

Pada saat merujuk disarankan untuk menyertakan salinan grafik

pertumbuhan anak, grafik ini dapat memberikan banyak informasi. Selain

itu juga disarankan untuk menyertakan salinan pemeriksaan laboratorium

untuk mencegah pemeriksaan yang tidak diperlukan.

4. Pendekatan menyeluruh pada pasien4

Pendekatan secara menyeluruh untuk mengevaluasi perawakan

pendek dilakukan secara bertahap, yaitu :

a. Tahap pertama, dokter harus menentukan apakah anak mengalami

perawakan pendek atau gagal tumbuh. Untuk menentukan hal tersebut,

maka harus dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan secara

akurat dan kemudian dimasukan kedalam kurva pertumbuhan yang

sesuai. Jika anak memenuhi kriteria diagnosis perawakan pendek

seperti yang telah dijelaskan diatas, maka harus dilakukan investigasi

lebih lanjut.

b. Tahap kedua, memastikan bahwa anak tersebut pendek tapi sehat.

Terdapat tiga point utama yang dapat membantu. Point pertama yaitu

18

Page 19: BAB I,II,III + Dapus

potensi tinggi badan genetik berdasarkan tinggi badan orangtua. Point

kedua yaitu umur tulang, karena dapat membantu memperkirakan

tinggi badan saat dewasa. Point ketiga yaitu membedakan antara

gangguan pertumbuhan linier primer dengan pertambahan berat badan

yang tidak adekuat.

c. Tahap ketiga adalah menentukan penyakit sistemik, termasuk

didalamnya sindroma genetik.

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada anak dengan perawakan pendek seharusnya

disesuaikan dengan penyakit yang mendasari. Terkadang hanya diperlukan

terapi edukasi dan pemberian pengertian yang benar, terutama pada kasus

perawakan pendek familial dan konstitusional.4 Kondisi rasional dalam

penatalaksanan anak dengan perawakan pendek adalah termasuk

meningkatkan tinggi badan dan memperbaiki disabilitas psikososial

dengan terlebih dahulu memperhitungkan untung dan ruginya.3

Memilih teknik penatalaksanaan mungkin tergantung pada sampai

sejauh mana masing-masing teknik dapat mencapai tujuan yang

diharapkan. Pengambilan keputusan untuk penatalaksanaan anak dengan

perawakan pendek tergantung pada dokter yang pertama kali menemukan

dan selanjutnya tergantung pada dokter ahli endokrinologi anak.3

19

Page 20: BAB I,II,III + Dapus

1. Pengamatan dan penjaminan tanpa pengobatan (Observation and

Reassurance with no Treatment)

Pengamatan mungkin merupakan strategi yang sangat masuk akal

untuk kebanyakan anak dengan familial short stature dan CGD. Tanpa

pengobatan, meskipun anak dengan perawakan pendek dibandingkan

dengan perawakan teman sebayanya memang jauh lebih pendek untuk

sementara waktu karena keterlambatan pubertas, distress psikologis

yang muncul bisa ditangani dengan melakukan konseling. Selain itu

melakukan prediksi tinggi saat dewasa, meskipun pada batas paling

bawah tinggi normal untuk anak tersebut dan disesuaikan dengan

tinggi kedua orangtuanya.3

2. Height Promoting Treatment dengan hGH (Human Growth Hormone)

FDA menyetujui penggunaan human Growth hormone pada anak-

anak dengan perawakan pendek yang bersifat idiopatik. Hal tersebut

dikarenakan perawakan pendek dan sekresi GH bukan merupakan hal

yang sangat penting pada anak ini untuk diambil keputusan apakah

harus diterapi atau tidak.3

Saat ini yang digunakan adalah rekombinan human Growth

Hormonne (rhGH), karena lebih aman dan efek sampingnya lebih

ringan dibandingkan dengan hGH cadaveric. Selain kemanan

meningkat, pemberian rhGH yang diberikan secara intrakutan

menyebabkan kurang nyeri pada pasien. Produksi rhGH tidak terbatas

20

Page 21: BAB I,II,III + Dapus

secara teori, maka obat ini dapat diberikan secara luas dengan dosis

optimal dan dapat juga diberikan untuk indikasi selain GHD (Growth

Hormone Deficiency), namun yang menjadi pertimbangan adalah

masalah keuangan, karena harganya mahal. Harga untuk pengobatan

konservatif sekitar $35,000 - $50,000 per inci peningkatan tinggi

badan. rhGH paling baik diberikan pada malam hari secara intrakutan

mengikuti pola produksi GH endogen. Telah dilaporkan bahwa

pertambahan tinggi badan lebih baik pada anak yang mendapat obat

tiap malam hari dibandingkan dengan anak yang mendapat obat

seminggu 3 kali dengan dosis total dalam 1 minggu sama.3,4

3. Pengobatan Lain Untuk Menambah Tinggi Badan

Untuk anak laki-laki yang pendek pada masa peripubertas,

alternatif pemicu penambah tinggi badan selain human GH adalah

terapi androgen dosis rendah dengan menyuntikan testosterone dan

terapi androgen dosis rendah dengan oral oxandrolone (1,25 mg – 2,5

mg perhari). Kedua regimen tersebut relatif murah dan efek samping

rendah. namun belum disetujui oleh FDA untuk akselerasi

pertumbuhan. Keduanya menambah tinggi rata-rata 1,2 – 2 inci (3-5,1

cm) per tahun selama 1-3 tahun pada kontrol percobaan. Untuk

mencegah percepatan kematangan lempeng epifisis yang diperantarai

estrogen, oxandrolone (tidak diaromatisasi menjadi estrogen) secara

teori lebih diutamakan dari testosterone jika usia tulang kurang dari 11

tahun.3 21

Page 22: BAB I,II,III + Dapus

BAB III

KESIMPULAN

Penilaian pertumbuhan secara memanjang (longitudinal) sangatlah penting

dalam proses perawatan anak. Perawakan pendek mengacu kepada keadaan

dimana seseorang mempunyai tinggi badan dibawah rata-rata tinggi badan untuk

orang pada usia dan jenis kelamin yang sama (tinggi badan kurang dari -2 SD (<

persentil ke 3 kurva NCHS) sesuai usia dan jenis kelamin anak).

Etiologi kebanyakan disebabkan faktor keturunan (Familial Short Stature

dan Constitutional Growth Delay), selain itu bisa akibat faktor non-organik,

penyebab intrinsik, penyakit sistemik dan kelainan hormonal. Perawakan pendek

dapat segera terdeteksi hanya dengan pengukuran pertumbuhan yang akurat dan

analisis yang baik terhadap data pertumbuhan anak. Diagnosis ditegakan dengan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai, evaluasi oleh ahli

endokrinologi anak, dan pendekatan menyeluruh pada pasien. Namun yang paling

penting disini adalah mengukur berat badan dan tinggi badan secara akurat,

kemudian memasukan dengan benar kedalam kurva pertumbuhan yang sesuai.

Penatalaksanaan pada anak dengan perawakan pendek seharusnya

disesuaikan dengan penyakit yang mendasari. Memilih teknik penatalaksanaan

tergantung tujuan yang diharapkan, diantaranya bisa berupa pengamatan dan

penjaminan tanpa pengobatan (Observation and Reassurance with no Treatment),

Height Promoting Treatment dengan hGH (Human Growth Hormone) dan atau

Pengobatan Lain Untuk Menambah Tinggi Badan.

22

Page 23: BAB I,II,III + Dapus

DAFTAR PUSTAKA

1. Sinha S. Short Stature. MedScape Refference. 2012. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/924411-overview

2. Kaneshiro N K. Short Stature. MedlinePlus. 2011. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003271.htm

3. Allen D B and Cuttler L. Short Stature in Childhood : Challenges and Choices. The New England Journal Of Medicine. 2013. Available from : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1213178

4. Susanto R. Perawakan Pendek. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip / RS Dr. Kariadi Semarang. Available from : http://pediatrics-undip.com/journal/perawakan%20pendek.pdf

5. Narendra M B, dkk. Perawakan Pendek. Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, FK Unair Surabaya, Divisi Tumbuh Kembang – Pediatri Sosial, Divisi Endokrinologi. 2013. Available from : http://old.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-wspk272.htm

6. Short Stature. University of Virginia Children’s Hospital. 2013. Available from : http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/100270

7. Growth Chart. CDC National Center for Health Statistics. 2006. Available from : http://www.chartsgraphsdiagrams.com/HealthCharts/html

8. Short Stature. Pediatrics Clerkship The University of Chicago. 2013. Available from : https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/short-stature

9. Nwosu B U and Lee M M. Evaluation of Short an Tall Stature in Children. University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts. American Family Physician. 2008. Available from : http://www.aafp.org/afp/2008/0901/p597.html

23