Upload
indrapoetoet
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BAB 2
STATUS PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN
Tanggal : Rabu, 4Mei2015 Jam : 10. 30 WIB
Nama : An. Zainal Abidin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir/ Umur : Jambi, 16 Mei 2011 / 4 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Bangsa : Indonesia
Suku :
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan
Pelayangan Jambi
Pernah masuk Rumah Sakit dengan : Sudah pernah di rawat di Rumah
Sakit An-Nisa ketika pasien berusia 1 tahun, saat itu pasien mengalami
infeksi saluran pencernaan, dan dirawat selama 3 hari. Saat pasien berusia
3 tahun pasien dirawat lagi di Rumah Sakit Theresia, saat itu pasien
mengalami epilepsi, dan dirawat selama sehari.
KETERANGAN DARI ALLO/ INFORMAN
Nama : Ny. Holisah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : tahun
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat dan telepon : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan
Pelayangan Jambi / 082378253238
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung
Keakraban dengan Pasien : Akrab
Kesan pemeriksa/ Dokter terhadap keterangan yang diberikan :Dapat
dipercaya
I. ANAMNESIS
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari :
1. Informan (Orangtua pasien)
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan :Orang tua
pasien
2. Sebab utama : Os. belum bisa bicara
3. Keluhan utama :
Os belum bisa bicara
Os tidak bisa diam (hiperaktif)
Kontak mata kurang
4. RPP/ RPS :
Keluhan dan gejala
Os. cuek bila diajak bicara, dipanggil tak selalu menengok
Os. menarik tangan orang tuanya jika menginginkan sesuatu
Os. sering bermain dengan benda-benda yang aneh dan berbahaya bagi
dirinya ataupun orang disekitarnya
Os. sering merusak barang-barang
Os suka dengan benda aneh atau baru
Os suka melihat benda-benda yang berputar (kipas angin, roda, dsb)
Os sangat sensitif/kaget dengan suara yang kencang (mis. suara
pesawat terbang)
Os. sering melakukan gerakkan yang diulang-ulang tanpa sebab,
misalnya memutarkan kepala, memiringkan kepala, melirik/kedap-
kedip.
Hendaya/disfungsi dalam Hubungan Sosial, Pekerjaan, dan Penggunaan
Waktu Senggangnya
Os. sulit bermain dengan teman-teman sebayanya
Faktor Premorbid
1. Riwayat kehamilan
Kehamilan yang dinginkan
2. Riwayat persalinan
Os. lahir cukup bulan ditolong bidan
Os. tidak spontan menangis saat setelah dilahirkan
Os. lahir memiliki berat badan 2000 gram
3. Riwayat perkembangan motorik
Os. mulai bisa melungkup usia 4 bulan
Os. mulai bisa merangkak usia 8 bulan
Os. mulai bisa duduk usia 12 bulan
Os. mulai bisa berjalan usia 1 tahun 5 bulan
Os. mulai bisa berlari usia 1 tahun 7 bulan
4. Kemampuan bicara
Os. belum bisa bicara
5. Interaksi sosial
Os. sulit bermain dengan anak sebayanya
6. Perilaku
Os. sering terkejut dengan suara tertentu/ suara keras (misalnya
suara pesawat terbang)
Os. kadang ngamuk bila keinginannnya tidak terpenuhi
Os. senang benda berputar : roda, kipas angin
Os. hiperaktif
Os. melakukan gerakkan diulang-ulang tanpa sebab , misalnya :
memutar badan, miringkan kepala, melirik/kedip-kedip.
7. Riwayat penyakit
Os. pernah di rawat di Rumah Sakit An-Nisa ketika pasien
berusia 1 tahun, saat itu pasien mengalami infeksi saluran
pencernaan, dan dirawat selama 3 hari
Os. dirawat lagi saat berusia 3 tahun di Rumah Sakit Theresia,
saat itu os. mengalami epilepsi, dan dirawat selama sehari.
Faktor keturunan (Genetik)
Kakak tiri Os. juga mengalami keluhan yang sama dengan Os.
Faktor Organik
Kejang ( + ) ,
Faktor Pencetus
Riwayat Penggunaan NAPZA : disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hubungan Gangguan Sekarang dengan Riwayat Penyakit/Gangguan
Sebelumnya
Riwayat Keluarga
a. Identitas Orang tua
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah: Abd. Fattah Ibu: Ny. Holisyah
Bangsa Indonesia Indonesia
Suku
Agama Islam Islam
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat Desa/Kelurahan Tahtul
Yaman Kecamatan
Pelayangan Jamb
Desa/Kelurahan Tahtul
Yaman Kecamatan
Pelayangan Jambi
Hubungan
b. Kepribadian, dijelaskan oleh os.
Ayah : Ayah os seorang yang baik (+), keras (+), otoriter
(+).
Ibu : Ibu os seorang yang baik (+), perhatian (+),
penyabar (+).
c. Os merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara.
Cari jumlah saudara ayah dan ibu!
d. Urutan saudara dan usianya : Os. merupakan anak tunggal.
e. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan
terhadap os : Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah O s.
Riwayat Kelahiran
a. Antenatal : Tidak ada kelainan, kehamilan yang diinginkan.
b. Natal : Os lahir aterm, normal, lahir dibantu bidan.
c. Postnatal : Os lahir sehat, berat badan normal, gemelli, dan
tidak ada kelainan.
Riwayat pekerjaan
Os belum bekerja
Riwayat Perkawinan
Os. belum menikah
Riwayat Sosial
Os. sulit bermain dengan teman-teman sebayanya
5. Situasi Sekarang ??
Riwayat tempat tinggal
Rumah tempat
tinggal
Keadaan Rumah
Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu
Rumah
Orangtua Os
√ √ √ √
6. Persepsi dan Tanggapan Pasien mengenai Diri dan Kehidupannya
Sulit dinilai
II. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Sikap Tubuh : Hiperaktif ( )
Cara berpakaian : Rapi ( )
Kesehatan fisik : Sehat ( )
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : Normoaktif ( )
Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif( )
3. Pembicaraan
Cara Berbicara : ??
Produktifitas : -
4. Afek, mood, dan emosi lainnya
Afek : ??
Mood : ??
5. Pikiran :
Bentuk pikir : ??
Isi pikir : ??
6. Persepsi : ??
7. Sensorium
Kesadaran : Disorientasi
Orientasi : sulit dinilai
Konsentrasi dan kalkulasi : Terganggu
Memori : ??
Pengetahuan Umum : Tidak dapat dinilai
Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilai
8. Pengendalian Impuls : Terganggu
9. Daya Nilai
Norma sosial : Terganggu
Uji daya nilai : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
10. Tilikan :Sulit dinilai
11. Taraf dapat dipercaya : Belum dapat dipercaya
12. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya : ??
III. WAWANCARA DENGAN ANGGOTA KELUARGA
Nama : Ny. Holisyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat dan telepon : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan
Pelayangan Jambi / 082378253238
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung pasien
IV. LAMPIRAN EVALUASI SOSIAL
Tidak ada
V. PEMERIKSAAN INTERNA ??
Keadaan Umum
Sensorium:Disorientasi Suhu:36,2oC BB:63,5 kg
Nadi: 80x/menit Pernafasan:20x/menit TB :165 cm
TD:120/80 mmHg Turgor: Baik Status Gizi: Baik
Sistem Kardiovaskular : Dalam Batas Normal
Sistem Respiratorik : Dalam Batas Normal
Sistem Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Sistem Urogenital : Dalam Batas Normal
Kelainan Khusus : Tidak ada
VI. STATUS NEUROLOGI : Dalam Batas Normal
VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS
LAINNYA : Tidak dilakukan ?
VIII. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN
LAIN-LAIN : Tidak dilakukan ?
IX. DIAGNOSIS BANDING
1. Gannguan Autistik
2. Gangguan Asperger
3. Gangguan Rett
4. Gangguan Disintegrasi Masa Anak
5. Gangguan Perkembangan Pervasif Tak khas
(jelaskan)
X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F.84.0 Autisme masa anak
Aksis II : ?
Aksis III : ?, penyakit sistem pencernaan
Aksis IV : ?
Aksis V : ?
XI. TERAPI
1. Terapi rawat jalan di Poli Jiwa Anak ?
2. Terapi rawat jalan di Poli Anak ?
3. Terapi Psikoedukasi ?
4. Psikoterapi Suportif ?
5. Manipulasi Lingkungan ?
XII. PROGNOSIS