BaÇo e DoenÇas Linfoproliferativas

CIRURGIA I

BAÇO E DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS

Isabel Novais2006 - 2007

BAÇO E DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS BAÇO

Trauma Doenças hematológicas Doenças metabólicas Outras

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS Linfomas

Biópsias ganglionares Cervicais Axilares Inguinais Retroperitoneais

BAÇO

Patologia esplénica Lesões traumáticas Lesões iatrogénicas intra-operatórias Doenças hematológicas

Púrpura trombocitopénica imune (PTI) Esferocitose hereditária Talassémia major

BAÇO Anemia hemolitica hereditária Doenças mieloproliferativas Púrpura trombocitopénica trombótica Leucemia de células cabeludas

Doenças metabólicas Doença de Gaucher

Doenças infecciosa Quisto hidático

Abcessos esplénicos Quistos Hipertensão portal secundária a

trombose da veia esplénica isolada Tumor esplénico Neoplasias malignas em orgãos

adjacentes ao baço

BAÇO

Orgão desnecessário ( como o Apêndice) Hipócrates: “fonte da bile negra” Galeno: “orgão cheio de mistério” Idade Média:

Remoção do baço como meio de “expulsar os humores demoníacos “ do organismo

1950: Orgão importante na prevenção de algumas

infecções

BAÇO

BAÇO

O conhecimento do papel imunológico do baço, alterou as indicações para esplenectomia, tornando-as mais restritas

BAÇO Papel imunológico do baço

Filtro de antigénios, bactérias e células envelhecidas

Produção de IgM Produção de Tuftsina (proteína opsonizante que

permite a acção dos macrófagos) Produção de Properdina (componente da

activação da via alterna do complemento) Modulação da percentagem de células T-helper e

T-supressoras existentes

Alteração das indicações para esplenectomia:

Papel imunológico do baço Medicamentos novos para controle das

patologias médicas Meios de imagem mais fidedignos para

avaliação e controle de lesões Desenvolvimento de novas técnicas

hemostáticas Melhoria dos cuidados de suporte hemodinâmico

dos doentes

BAÇO

Trauma

BAÇO

Já não há indicação para cirurgia obrigatóriamente

Eco /TAC Internamento hospitalar Estabilidade hemodinâmica Ausência de lesões associadas que indiquem

laparotomia

< 14 anos: maior esforço para terapêutica não cirúrgica

LESÃO TRAUMÁTICA DO BAÇO

Indicações para cirurgia Instabilidade hemodinâmica Hemorragia > 1000 cc Transfusão de mais de 2 U GR

Considerar cirurgia conservadora do baço

Não está provada a validade do auto-transplante do baço


Preparação para cirurgia urgente Há indicação cirúrgica? Pode ser feita cirurgia conservadora? A cirurgia poderá ser feita por laparoscopia? Há lesões associadas para tratar? O doente tem condições gerais para ser operado?

Podem ser optimizadas? Os cuidados perioperatórios estão assegurados?

Sangue Cuidados Intensivos Outras Especialidades

Os procedimentos legais estão realizados? Consentimento assinado Riscos explicados


Controle de hemorragia Sutura Agentes hemostáticos tópicos Electrocoagulação Argon

Esplenectomia

LESÃO IATROGÉNICA DO BAÇO

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS As indicações para esplenectomia devem ser

discutidas com Hematologia / Oncologia médica

Indicações para esplenectomia: PTI Esferocitose hereditária Talassémia major Anemia hemolitíca autoimune Púrpura trombocitopénica trombótica Leucemia de células cabeludas Doenças mieloproliferativas

Púrpura Trombocitopénica Idiopática Diminuição do número de plaquetas Anticorpos anti-plaquetários Destruição de plaquetas ao nível do baço Petéquias e equimoses É necessário fazer exames para diagnóstico

diferencial com outras patologias Formas aguda e crónica (evolução > 1 ano) Limitação da actividade fisica Limitação no uso de determinados medicamentos Esplenectomia indicada na resistência ao

tratamento médico

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS

Esferocitose Hereditária Glóbulos rubros com forma esférica anormal Glóbulos deficientes aprisionados e destruídos

no baço Anemia crónica moderada Crises de agudização por falência da medula

óssea responder Icterícia ausente ou moderada Litíase vesicular e da VBP


Esferocitose Hereditária (continuação) Aumento discreto da dimensão do baço Indicação para esplenectomia quando há

sintomas Adiar para > 5 anos Diminui a gravidade da anemia Se há recidiva, ficou baço acessório


Eliptocitose Hereditária Semelhante à Esferocitose Raramente causa anemia A indicação para esplenectomia é rara

Anemia Hemolítica Destruição dos glóbulos rubros antes do habitual Anti-corpos anti-glóbulos rubros que os fazem ter

uma aparência anormal perante o baço, levando à sua destruição

Frequentemente autoimunes


Talassémia minor/major Congénita Destruição precoce de glóbulos rubros por

presença de proteína anormal na sua constituição

Os que apresentam a forma major podem beneficiar com a esplenectomia


Púrpura trombocitopénica trombótica Rara Etiologia desconhecida Caracterizada por:

Anemia hemolitíca Trombocitopenia Insuficiência renal Alterações ao nível do SNC


Indicação para esplenectomia: Hiperesplenismo sintomático Anemia com necessidade de transfusão

frequente Ausência de capacidade de controle

medicamentoso (corticóides; imunoglobulinas)

Enfarte esplénico Abcesso esplénico (pós-enfarte)


Hiperesplenismo Qualquer situação clinica em que o baço remove

uma quantidade excessiva de glóbulos rubros, leucócitos ou plaquetas da circulação

Primário Secundário

Critérios de diagnóstico: Esplenomegalia Destruição ao nível do baço de uma ou mais linhas

celulares Celularidade normal ou aumentada da medula óssea Circulação de formas imaturas de plaquetas Aumento dos neutrófilos em banda

BAÇO

Hiperesplenismo Primário

Doenças hematológicas Secundário

Hipertensão Portal Doença de Hodgkin Doença de Gaucher

BAÇO

BAÇO

Hiperesplenismo

BAÇO

Quisto esplénico

BAÇO

Hamartoma

BAÇO

Trombose da veia esplénica

BAÇO Preparação para cirurgia electiva

Confirmação do diagnóstico e indicação cirúrgica Estadiamento da doença

Avaliação do risco cirúrgico Idade Prognóstico da doença a tratar Patologias associadas Medicação habitual

Avaliação da dimensão do baço Clinica Imagem

Programação dos cuidados perioperatórios Antecedência do internamento Transfusão de sangue ou derivados

CIRURGIA

BAÇO

BAÇO

Anatomia

BAÇO

Anatomia

Baço normal (Adulto): 12 / 7 cm 100 a 200 g

BAÇO

Baços acessórios: Cauda do pãncreas Bordo superior e inferior do pãncreas Pequena curvatura gástrica

BAÇO

ESPLENECTOMIA

Mortalidade da esplenectomia electiva < 1%

Mortalidade no trauma dependente das lesões associadas

Laparoscopia: Menos dor Menor tempo de internamento Convalescença e retorno ao trabalho mais

rápido

Complicações:

Pneumonia Derrame pleural Infecção do local cirúrgico

Infecção da ferida operatória Abcesso subfrénico

Hemorragia Pancretite aguda

ESPLENECTOMIA

Complicações:

Fístula pancrática Pseudoquisto do pãncreas Perfuração gástrica Complicações trombóticas Eventração Esplenose nas portas de laparoscopia Sépsis pós-esplenectomia (1%) (< 6 anos)

ESPLENECTOMIA

Sépsis pós-esplenectomia Rara - 1% Elevada mortalidade – 50% Mais frequente em crianças - < 5 anos Mais frequente com patologia maligna de

base (Linfomas – 8%) Mais frequente nos primeiros 2 anos após

esplenectomia

BAÇO

Profilaxia da sépsis pós-esplenectomia:

Vacina anti Pneumococos, Haemophilus influenza e Meningococos

Profilaxia da infecção do local cirúrgico Penincilina / Amoxacilina diária

BAÇO

Sistema Imune

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS


Baço Linfomas Leucemia de células cabeludas

Sistémicas Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin

Leucemia de células cabeludas


Linfoma de Hodgkin


Linfoma


Cintigrafia


PET


Cervicais Axilares Inguinais Retroperitoneais

Cirurgia clássica Laparoscopia

BIÓPSIAS GANGLIONARES

Gânglios cervicais e axilares



Biópsia ganglionar cervical Anestesia geral Cirurgião com experiência de cirurgia

cervical Incisões amplas Boa exposição dos tecidos Lesões iatrogénicas frequentes

Lesão do nervo espinal Lesão vascular

Gânglios cervicais



Biópsia cirúrgica


Biópsia ganglionar retroperitoneal Anestesia geral Cirurgião com experiência de

laparoscopia Taxa de conversão elevada por

dificuldade técnica Dimensão dos gânglios Localização dos gânglios Sobreposição e dificuldade de afastamento das

ansas intestinais


Biópsia percutânea


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