BAKTEREMIA PADA PASIEN HEMODIALYSIS DAN

PERITONEAL DIALYSIS

ABSTRAK

Tujuan untuk menganalisis insiden rata-rata dan faktor resiko kejadian bakteremia pada

pasien Hemodialysis (HD) dan Peritoneal Dialisis (PD).

Metode catatan dari 898 pasien dialysis berturut-turut dari januari 2003 hingga desember

2008 diperiksa secara retrospektif. Semua kejadian bakteremia dicatat. Universitas Kedokteran

China (Taichung , Taiwan).

Hasil Keseluruhan rata-rata insiden bakteremia adalah 7.63 per 100 pasien HD per tahun

dan 3.56 per 100 pasien PD per tahun dan itu lebih tinggi pada pasien HD setiap tahun dari tahun

2003 ke tahun 2008. S. aureus (27.53 %) adalah patogen yang paling umum pada pasien HD,

sedangkan Staphylococcus coagulase-negative (21,3 persen) adalah patogen yang paling umum

pada pasien PD. Infeksi pada akses vaskuler adalah etiologi yang paling umum pada pasien HD,

sedangkan peritonitis adalah etiologi yang paling umum pada pasien PD. Usia yang lebih tua ,

jadwal hemodialysis yang lebih dekat, menggunakan HD daripada PD, perokok, pengguna

kateter vena pada dialisis, diabetes mellitus , angka komorbid yang lebih tinggi , dan serum

albumin yang rendah adalah faktor resiko bakteremia penting. Diabetes mellitus dan serum

albumin yang lebih rendah merupakan faktor resiko bacteremia yang dihubungkan dengan

kematian yang signifikan.

Kesimpulan Penempatan akses permanen (fistula, graft, atau PD kateter) sebelum

inisiasi dialisis, smoking cessation, dan status gizi yang lebih baik (yaitu serum albumin yang

lebih tinggi) mengurangi risiko bacteremia pada pasien dialisis. Serum albumin yang lebih tinggi

juga dikaitkan dengan pengurangan resiko bacteremia yang berkaitan dengan kematian.

Kata kunci: bacteremia, dialisis, tahap akhir penyakit ginjal, tingkat insiden, kematian

PENDAHULUAN

Infeksi adalah penyebab kematian yang paling umum kedua dan merupakan penyebab

utama morbiditas pada pasien dialisis di Amerika Serikat.1 Selain itu, angka kematian tahunan

akibat sepsis adalah sekitar 100 sampai 300-kali lipat lebih tinggi di dialisis pasien dibandingkan

pada populasi umum Amerika Serikat.2 Sebuah studi sebelumnya dari pusat dialisis tunggal di

Taiwan melaporkan bahwa infeksi adalah penyebab kematian utama, dan menyumbang 49,6%

dari kematian.3

Pasien dialisis tampaknya cenderung untuk mendapat infeksi akibat adanya perubahan

dalam pertahanan tubuh pasien, usia lanjut , dan adanya kondisi comorbid seperti diabetes

mellitus (DM), kekurangan gizi, prosedur dialisis yang invasif, gangguan kulit dan barrier

mukosa, dan kerentanan terhadap penularan nosokomial.4,5 Peritonitis, infeksi akses pembuluh

darah, bakteremia, pneumonia, dan selulitis merupakan jenis infeksi yang paling umum pada

pasien dialysis.1

Sebuah tinjauan dari US Renal Data System (USRDS) menunjukkan bahwa data

pendaftaran rata-rata tahun pertama masuk rumah sakit untuk bakteremia lebih tinggi pada

pasien hemodialisis (HD) dibandingkan pasien peritoneal dialisis (PD).1,6 Namun, sebuah

penelitian terbaru tentang pusat dialisis tunggal di AS menunjukkan bahwa secara keseluruhan

insiden tingkat infeksi pada pasien dialisis adalah sama untuk pasien menjalani HD dan PD,

tetapi bahwa pasien HD memiliki risiko mendapat bakteremia lebih tinggi dan pasien PD

memiliki risiko lebih tinggi mendapat peritonitis.7 Pendataan terbaru dari Australia dan Selandia

Baru menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian tingkat mortalitas sepsis

pada pasien HD dan PD, tetapi bahwa pasien PD mempunyai rasio bahaya kematian yang

meningkat akibat infeksi setelah enam bulan pengobatan.8

Kejadian bakteremia pada pasien dialisis dikaitkan dengan prognosis yang buruk9,10 dan

75% kematian terkait infeksi.2 Menurut USRDS, penelitian Gelombang 2, bakteremia secara

signifikan berhubungan dengan peningkatan kematian berikutnya [Rasio Hazard (HR) 2,33],

miokard infark (HR 1,64), gagal jantung (HR 1,64), penyakit pembuluh darah perifer (HR 1,64),

dan stroke (HR 2.04).9 Namun, ada beberapa penelitian bakteremia yang dilakukan pada pasien

dialisis ras Asia.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan rata-rata tingkat kejadian

bakteremia pada pasien HD dan PD, untuk mengidentifikasi mikroorganisme yang berperan,

untuk menilai komplikasi akibat dari bakteremia, dan untuk mengidentifikasi faktor risiko

bakteremia dan bakteremia yang menyebabkan kematian pada pusat dialisis tunggal di Taiwan

Tengah.

Bahan dan Metode

Populasi penelitian

Pencatatan pasien yang mengalami HD atau PD dari Januari 2003 hingga Desember 2008

di Cina Medical University Hospital, pusat medis tersier dengan 2000 tempat tidur di Taiwan

Tengah, ditinjau secara retrospektif. Modalitas dialisis didefinisikan sebagai pasien PD atau HD

baru yang rawat jalan. Akses yang digunakan dicatat pada pasien dialisis rawat jalan awal.

Kriteria eksklusi adalah pasien yang berusia kurang dari 18 tahun, pasien yang memiliki

kelangsungan hidup yang kurang dari 90 hari setelah inisiasi dialisis, dan perubahan modalitas

dialisis sebelum Januari 2003. Pasien yang dikeluarkan karena kematian, transfer ke modalitas

dialisis lain, penghentian dialisis, transplantasi, dan transfer ke pusat dialisis lain. Profilaksis

antibiotik tidak digunakan. Terapi antibiotik empiric seperti Vankomisin dan/atau cephalosporin

diberikan untuk pengobatan infeksi merupakan kebijaksanaan oleh dokter yang meneliti. Terapi

antibiotik disesuaikan setelah hasil kultur tersedia. Penelitian ini disetujui oleh Institutional

Review Board of China Medical University Hospital.

Definisi Bakteremia

Kultur darah diambil ketika pasien mengalami demam, menggigil, leukositosis, atau

hipotensi merupakan kebijaksanaan dokter peneliti. Walaupun hanya sebuah kultur darah tunggal

hasilnya positif untuk kontaminan kulit seperti Staphylococcus koagulase-negatif, atau batang

gram positif aerobik, dan tidak ada bukti klinis infeksi, maka kultur dianggap sebagai

kontaminasi dan tidak dicatat. Semua kondisi lainnya dengan setidaknya satu kultur darah positif

dengan bukti klinis infeksi dianggap sebagai episode bakteremia.

Semua pasien yang terdaftar dirawat dengan bakteremia setelah dialisis rawat jalan.

Tingkat kejadian bakteremia dihitung dengan membagi jumlah total pasien bakteremia yang

terdaftar dengan total jangka waktu dialisis yang beresiko secara kohort, dan dianggap sebagai

jumlah episode bakteremia per 100 pasien-tahun. Waktu yang beresiko dipertimbangkan untuk

memulai inisiasi dialisis rawat jalan.

Bakteremia terkait kematian didefinisikan sebagai pasien yg terdaftar dengan bakteremia

diikuti dengan angka kematiannya di rumah sakit. Fokus infeksi diidentifikasi oleh investigasi

klinis, bakteriologis, dan radiologi, dan ditunjang dengan kultur darah dan kultur dari jaringan

tubuh tertentu. bakteremia yag didapat di rumah sakit (nosokomial) didefinisikan sebagai

bakteremia yang terjadi pada dua hari atau lebih setelah pendaftaran.

Pengumpulan Data

Data demografi, kondisi komorbiditas, akses dialisis awal, dan data laboratorium diambil

dari catatan medis. Data ini dikumpulkan pada awal dialisis untuk

pasien acak, pada tanggal 1 Januari 2003 untuk pasien umum, dan selama semua episode

bakteremia. Data laboratorium termasuk hemoglobin, serum feritin, serum albumin, Kt/V, dan

Profil protein nitrogen normal(nPNA). Pendataan episode bakteremia dan hasil penelitian juga

ditinjau. Skor komorbiditas dihitung sesuai dengan metode Davies et al.11

Analisis Statistik

Semua nilai dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi. Variabel dibandingkan

dengan menggunakan uji Chi-square atau uji perhitungan Fisher untuk variabel kategori.

Independen t-test digunakan untuk membandingkan variabel kontinu. Regresi linear sederhana

digunakan untuk mengevaluasi tren. Analisis regresi poisson digunakan untuk menilai dampak

dari faktor risiko pada kejadian bakteremia. Karena DM adalah bagian dari komorbiditas skor,

maka DM dan komorbiditas skor dianalisis secara terpisah. Selain itu, akses/jalur awal

berkorelasi dengan modalitas dialisis, maka ini juga dianalisis secara terpisah. Sebuah persamaan

perkirakan umum (generalized estimating equation) digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko

kematian di rumah sakit. semua analisa dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik

SAS (versi 9.1 untuk Windows; SAS Institute, Inc, Cary, NC, USA). Sebuah nilai p/ p-value

yang kurang dari 0,05 dianggap signifikan.

HASIL

Karakteristik demografi dan klinis

Kami secara retrospektif meninjau catatan dari 898 dialisis pasien berturut-turut (366

pasien HD dan 532 pasien PD). Berdasarkan analisis data demografis menunjukkan bahwa

pasien HD ternyata memiliki lebih tua (58,98 ± 13,75 tahun vs 53,97 ± 15,24 tahun, p <0,0001),

memiliki DM (49,45% vs 35,54%, p <0,0001), memiliki skor komorbiditas lebih tinggi (0,83 ±

0,82 vs 0,57 ± 0,77 tahun, p<0,0001), dan lebih kurang untuk merokok tembakau (88,52% vs

84.02%, p <0,0227) (Tabel 1). Berdasarkan analisa dari data klinis menunjukkan bahwa pasien

HD lebih cenderung memiliki hemoglobin lebih rendah (9,43 ± 1,43 g/dL vs 9,62 ± 1,36 g/dL, p

= 0,0428), kadar kalsium serum yang lebih tinggi (8,85 ± 1,00 mg/dL vs 8,69 ± 0,95 mg/dL,

p=0,048), hormon paratiroid rendah (242,45 ± 283,47 pg/ml vs 322,79 ± 335,31 pg/ml, p=

0,0001), nPNA lebih tinggi (1,21 ± 0,35 vs 1,01 ± 0,26, p <0,0001), dan mereka cenderung lebih

sedikit memiliki dialisis yang tidak memadai (Kt /V)(6,65% vs 16,86%, p <0,0001) (Tabel 1).

Tingkat Insiden

Sebanyak 144 dari 898 pasien dialisis (16,03%) memiliki setidaknya satu episode

bakteremia (Tabel 2). Tindak lanjut periode adalah masing-masing 1,599.0 dan 1,938.2 pasien

per tahun untuk HD dan PD. Tingkat keseluruhan kejadian bakteremia adalah 7,63 per 100

pasien-tahun untuk pasien HD dan 3,56 per 100 pasien-tahun untuk pasien PD. Terdapat 191

episode bakteremia, dengan 122 episode pada pasien HD dan 69 episode pada pasien PD. Pasien

DM memiliki episode bakteremia lebih banyak dibandingkan dengan pasien non-DM (9,53 vs

3,34 episode per 100 pasien-tahun, data tidak ditampilkan). Sebanyak 57 dari episode bakteremia

(29,84%) adalah didapat di rumah sakit (data tidak ditampilkan).

Gambar.1 menunjukkan bahwa tingkat kejadian bakteremia dari 2003-2008 lebih tinggi

pada pasien HD dari pasien PD di semua tahun. Pada pasien HD, tingkat kejadian meningkat dari

8,94 per 100 pasien-tahun pada tahun 2003 menjadi 10,5 per 100 patient-tahun pada tahun 2008,

meskipun peningkatan ini tidak signifikan (p-untuk trend = 0.289). Pada pasien PD, tidak ada

perubahan tingkat kejadian yang signifikan dari tahun 2003-2008.

Sumber Bacteremia

Tabel 2 menunjukkan bahwa HD pasien memiliki episode bakteremia lebih banyak

karena adanya akses vaskular dibandingkan PD pasien (44.26% vs 5,80%, p <0,0001), dan

bahwa pasien PD mengalami episode bakteremia lebih banyak diebabkan karena peritonitis dari

pasien HD(37,68% vs 0,82%, p <0,0001). Infeksi akses vena adalah sumber yang paling umum

penyebab bakteremia pada pasien HD(44.26%), dan peritonitis adalah sumber yang paling umum

penyebab bakteremia pada pasien PD(37,68%).

Mikroorganisme Penyebab Bakteremia

Sebanyak 272 mikroorganisme dikultur dari 191 episode bakteremia (Tabel 3). Sebanyak

42 episode tersebut terjadi akibat infeksi oleh lebih dari satu mikroorganisme. Bakteri Gram-

positif lebih umum didapatkan daripada bakteri Gram negative pada semua pasien (50,73% vs

41,91%), pasien HD (49,43% vs 42,13%), dan pasien PD (53,19% vs 41,48%). Staphylococcus

aureus adalah spesies yang paling umum pada semua pasien (23,53%), dan pada pasien HD

(27,53%), sedangkan Staphylococcus Coagulase-negatif (21,27%) adalah mikroorganisme yang

paling umum pada pasien PD.

Pada pasien HD, frekuensi bakteri Gram-positif dan bakteri Gram-negatif relatif konstan

dari tahun 2003 sampai 2008 (Gambar 2A). Pada pasien PD, frekuensi bakteri Gram-positive

menurun dan bakteri Gram-negatif meningkat, meskipun tren ini tidak signifikan (p untuk trend

= 0,196) (Gambar 2B).

Analisis Multivariat Faktor Risiko Bakteremia

Selanjutnya, kami melakukan analisis regresi multivariat Poisson dari semua variabel

yang memiliki nilai-p kurang dari 0,3 pada awal analisis(Tabel 4). Hasil penelitian itu

menunjukkan bahwa usia yang lebih tua (HR: 1,03, CI 95%: 1,02-1,05), HD dibanding PD (HR:

3,92, CI 95%: 2,67-5,77), perokok aktif (HR: 2,30, CI 95%: 1,34-3,95), dan DM (HR: 1,73, CI

95%: 1,21-2,46) adalah faktor risiko indepeden untuk bakteremia. Jangka waktu dialisis yang

lebih lama (HR: 0,70, 95% CI:0,56-0,89) dan serum albumin yang lebih tinggi (HR: 0,32, CI

95%: 0,25-0,41) dikaitkan dengan rendahnya risiko dari bakteremia. Sebuah model regresi

Poisson terpisah menunjukkan skor komorbiditas yang lebih tinggi (HR: 1,25, 95% CI:1.03-

1.52) dan penggunaan kateter dialisis vena (tunneled cuffed atau noncuffed catheter) (HR: 4,18,

CI: 2.84-6.14) juga merupakan faktor risiko yang signifikan mendapat bakteremia (data tidak

ditampilkan).

Hasil dari penelitian bakteremia dan faktor risiko kematian di Rumah Sakit

Pada pasien dialisis dengan bakteremia, tingkat kematian adalah 30,89% untuk semua

pasien, 24,59% untuk pasien HD, dan 42.02% untuk pasien PD. Analisis faktor risiko kematian

terkait bakteremia menunjukkan bahwa DM (OR: 4,10, 95% CI: 1,21-13,92) dan albumin serum

yang rendah secara bermakna dan independen terkait dengan kejadian mortalitas di rumah sakit

(Tabel 5).

DISKUSI

Demi perkembangan ilmu pengetahuan, penelitian ini merupakan penelitian pertama

yang dilakukan untuk menganalisis faktor risiko kejadian bakteremia dan kematian akibat

bakteremia pada pasien dialisis keturunan Asia. Temuan yang didapat saat ini konsisten dengan

laporan sebelumnya dari populasi lain yang melaporkan bahwa penggunaan kateter vena, usia

lanjut, DM, HD dibandingkan PD, dan serum albumin rendah merupakan faktor risiko terjadinya

bakteremia pada pasien dialisis.6, 9, 10, 12, 13

Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat kejadian bakteremia lebih tinggi pada pasien HD

dibandingkan pada pasien PD pada tahun 2003-2008. Selain itu, tingkat kejadian bakteremia

pada pasien HD meningkat dari 8,94/100 pasien pada tahun 2003 menjadi 10,5/100 pasien pada

tahun 2008. Kami berspekulasi bahwa ini mungkin disebabkan karena peningkatan penggunaan

kateter vena pada dialisis selama ini.

Sebuah penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh Foley et al. menggunakan data rawat

inap untuk membandingkan rata-rata kejadian sepsis pada pasien rawat inap tahun-tahun awal

yang terdapat pada pasien dialysis nyata dan ternyata ditemukan bahwa kejadian sepsis lebih

banyak pada pasien HD dibandingkan pasien PD di setiap tahun mulai dari tahun 1990 sampai

1999.6 Secara khusus, rata-rata kecenderungan sepsis pada pasien HD meningkat sebesar 51%

(11,6/100 pasien dalam setahun pada 1991 vs 17,5 /100 pasien dalam setahun pada 1999)

sedangkan untuk sepsis pada pasien PD meningkat sebesar 40% (5,7/100 pasien dalam setahun

tahun di 1991; 9,2/100 pasien dalam setahun di 1997; 8,0 /100 pasien dalam setahun di 1999).

Kami juga menemukan bahwa jadwal dialisis yang lebih pendek dan perokok aktif

merupakan faktor risiko mendapat bakteremia. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa

tingkat kelangsungan hidup pasien dialisis terendah terjadi pada tahun pertama pengobatan.1

Pasien dengan durasi dialisis yang lebih singkat mungkin mempunyai kondisi fisik yang

tidak stabil dan karena itu lebih rentan terhadap bakteremia. Selain itu, sekitar 90% dari akses

intra vena adalah kateter pada pasien HD. Tingginya tingkat penggunaan kateter intra vena juga

mungkin berkontribusi terhadap resiko bakterimia lebih tinggi pada pasien hemodialisis dengan

durasi yang lebih pendek.

Perokok mungkin dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi karena perubahan

pada anatomis saluran pernafasan dan penurunan respon kekebalan tubuh.14 Penelitian

sebelumnya juga menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor risiko untuk kejadian

bakteremia pada rawat inap dan kematian terkait bacteremia.15-17

Pada penelitian sebelumnya tidak ada yang telah menganalisis organisme yang

bertanggung jawab penyebab bakteremia pada pasien PD. Dalam penelitian ini, infeksi jalur

vaskuler (44.26%) adalah sumber infeksi yang paling umum pada pasien HD, dan peritonitis

(37,68%) adalah sumber infeksi yang paling umum pada pasien PD. S. Staphylococcus adalah

mikroorganisme yang paling umum pada semua pasien (23,53%) dan pada pasien HD (27,53%),

sedangkan Coagulasenegative Aureus (21,27%) adalah mikroorganisme yang paling umum

pada pasien PD.

Tingkat kematian adalah 30,89%, 24,59%, dan 42.02% masing-masing untuk semua

pasien, pasien HD, dan PD pasien, serupa dengan laporan sebelumnya dari populasi lainnya.12, 18-

20 Pada pasien HD, laporan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa S. aureus,

Staphylococcus koagulase-negatif, dan batang Gram-negatif adalah mikroorganisme penyebab

utama bakteremia, dan akses pembuluh darah/intravena adalah sumber utama terjadinya

bakteremia.12, 18-20 Tingkat mortalitas bakteremia berkisar dari 6,3% sampai 33% pada pasien

HD.18-20

Analisa pemberian antibiotik lokal dapat membantu dokter dalam memilih antibiotik

awal secara empiris. Kita menemukan kecenderungan peningkatan proporsi bakteri Gram

negative pada tahun 2003-2008 pada pasien PD. Kita berspekulasi bahwa hal ini mungkin telah

disebabkan oleh peningkatan penggunaan antibiotik empiris terhadap bakteri Gram-positif.

Temuan penting dari penelitian ini adalah bahwa DM dan serum albumin yang lebih rendah

(sebagai indikator status gizi buruk) pada pasien HD dan PD merupakan faktor risiko yang

signifikan untuk kematian terkait bakteremia. Ini adalah penelitian pertama yang melaporkan

hasil seperti itu.

Kelebihan utama dari studi ini adalah bahwa kami memiliki sampel ukuran besar dan

melakukan follow-up jangka lama. Namun, ada juga beberapa keterbatasan penelitian kami.

Pertama, kita mungkin telah meremehkan tingkat insidensi karena kami hanya mencatat episode

bakteremia yang terjadi pada pasien dialisis yang rawat jalan. Kedua, kita hanya menggunakan

akses/jalur dialisis awal sebagai variabel, tetapi titik akses mungkin telah berubah selama periode

follow-up lima tahun. ketiga, kami memasukkan pasien dengan prevalensi dan insidensi dialisis,

dan ini meningkatkan heterogenitas populasi penelitian kita. Keempat, kita mungkin telah

membesar-besarkan angka kematian akibat bakteremia karena beberapa kematian mungkin

disebabkan oleh beberapa faktor.

Kesimpulannya, bakteremia adalah komplikasi yang serius pada pasien dialisis dan hal

tersebut dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi (30,89%). Tingkat kejadian bakteremia

lebih tinggi pada pasien HD dari pada pasien PD setiap tahun dimulai dari tahun 2003 hingga

tahun 2008. S. aureus (27,53%) merupakan patogen yang paling umum pada pasien HD,

sedangkan Staphylococcus koagulasi negatif (21,3%) merupakan patogen yang paling umum

pada pasien PD.

Infeksi jalur vaskular merupakan etiologi yang paling umum pada pasien HD, sedangkan

peritonitis merupakan etiologi yang paling umum pada pasien PD. Usia yang lebih tua, jarak

dialisis lebih pendek, HD bukan PD, perokok aktif, DM, skor komorbiditas yang lebih tinggi,

kateter dialisis vena, dan kadar albumin serum rendah adalah faktor risiko bebas yang signifikan

terhadap kejadian bakteremia.

DM dan kadar albumin serum yang lebih rendah merupakan faktor risiko bebas yang

signifikan terhadap kematian/mortalitas di rumah sakit. Dengan demikian, kami menyarankan

pembuatan akses dialisis permanen (fistula, graft, atau kateter PD) sebagai inisiasi sebelum

dialisis, berhenti merokok, dan meningkatkan status gizi untuk mengurangi resiko bakteremia.

Meningkatkan status gizi juga dapat mengurangi kematian akibat bakteremia.

REFERENSI

1. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 55: S1-S420, A426-A427, 2010.

2. Sarnak MJ, Jaber BL. Mortality caused by sepsis in patients with end-stage renal disease compared with the general population. Kidney Int 58: 1758-1764, 2000.

3. Lee CC, Sun CY, Wu MS. Long-term modality-related mortality analysis in incident dialysis patients. Perit Dial Int 29: 182-190, 2009.

4. Naqvi SB, Collins AJ. Infectious complications in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 13: 199-204, 2006.

5. Vanholder R, Van Biesen W. Incidence of infectious morbidity and mortality in dialysis patients. Blood Purif 20: 477-480, 2002.

6. Foley RN, Guo H, Snyder JJ, Gilbertson DT, Collins AJ. Septicemia in the United States dialysis population, 1991 to 1999. J Am Soc Nephrol 15: 1038-1045, 2004.

7. Aslam N, Bernardini J, Fried L, Burr R, Piraino B. Comparison of infectious complications between incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 1: 1226-1233, 2006.

8. Johnson DW, Dent H, Hawley CM, et al. Associations of dialysis modality and infectious mortality in incident dialysis patients in Australia and New Zealand. Am J Kidney Dis 53: 290-297, 2009.

9. Ishani A, Collins AJ, Herzog CA, Foley RN. Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study. Kidney Int 68: 311-318, 2005.

10. Powe NR, Jaar B, Furth SL, Hermann J, Briggs W. Septicemia in dialysis patients: incidence, risk factors, and prognosis. Kidney Int 55: 1081-1090, 1999.

11. Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Russell GI. Quantifying comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival. Nephrol Dial Transplant 17: 1085-1092, 2002.

12. Abbott KC, Agodoa LY. Etiology of bacterial septicemia in chronic dialysis patients in the United States. Clin Nephrol 56: 124-131, 2001.

13. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 9: 869-876, 1998.

14. Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 164: 2206-2216, 2004.

15. Huttunen R, Laine J, Lumio J, Vuento R, Syrjanen J. Obesity and smoking are factors associated with poor prognosis in patients with bacteraemia. BMC Infect Dis 7: 13, 2007.

16. McMillan M, Davis JS. Acute hospital admission for sepsis: an important but under-utilised opportunity for smoking cessation interventions. Aust N Z J Public Health 34: 432-433, 2010.

17. Salive ME, Wallace RB, Ostfeld AM, Satterfield S, Havlik RJ. Risk factors for septicemia-associated mortality in older adults. Public Health Rep 108: 447-453, 1993.

18. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis. A multicenter prospective survey. Nephron 64: 95-100, 1993.

19. Lentino JR, Baddour LM, Wray M, Wong ES, Yu VL. Staphylococcus aureus and other bacteremias in hemodialysis patients: antibiotic therapy and surgical removal of access site. Infection 28: 355-360, 2000.

20. Shmuely H, Pitlik S, Yahav J, Samra Z, Leibovici L. Seven-year study of bacteremia in hospitalized patients on chronic hemodialysis in a single tertiary hospital. Ren Fail 25: 579-588, 2003.