Bacteria Asesina Streptococcus delgrupoA

Bacteria del tipo coco grampositivo, es decir de forma redondeada (los bacilos, a diferencia de los cocos, son de color azul oscuro). Se reconoce adems por su disposicin caracterstica en racimos, a diferencia del neumococo que lo hace en pares o diplos.

Estas caractersticas permiten el diagnstico inmediato por visualizacin directa, sin necesidad de esperar el cultivo que tarda de 48 a 72 horas. Si bien puede producir, igual que el neumococo, infecciones pulmonares y otorrinolaringolgicas, ms frecuentemente produce lesiones cutneas como fornculos e imptigos, aunque tambin puede causar faringitis, neumona, endocarditis, intoxicacin alimentaria, y sndrome de shock txico.

Reconociendo al asesino

Se distinguen dos variedades de estafilococo, el blanco y el dorado. La segunda es la verdaderamente patgena, pues el estafilococo blanco es un germen normalmente presente en la superficie de la piel, que puede contaminar los cultivos, y crecer en ellos, sin que en circunstancias habituales cuente con suficiente virulencia para causar dao.

Por el contrario, el estafilococo dorado que aparece en un cultivo siempre se considera patgeno. Hasta el presente se reconocan dos variedades de estafilococo dorado, segn su sensibilidad antibitica a la meticilina: el SAMS (staphilococus aureus meticilino, nombre completo y oficial) sensible, y SAMAR, variedad resistente del mismo.

El SAMAR durante varias dcadas fue un germen que infectaba casi exclusivamente a pacientes hospitalizados, como una variedad mutada de la original, que haba desarrollado resistencia a los mltiples antibiticos utilizados en el mbito hospitalario. La vancomicina era prcticamente el nico antibitico con capacidad de inhibir su crecimiento en los medios de cultivo. Actualmente se ha descrito una variedad de SAMAR de la comunidad, que afortunadamente parece reconocer una sensibilidad antibitica ms amplia que su similar.

Sospecha clnica de infeccin

La localizacin de infecciones en la piel o en partes blandas, es una primera orientacin que permite reconocer como culpable al estafilococo. stos producen una inflamacin cuya caracterstica est dada por la destruccin local, que puede asumir diferentes formas como son el imptigo, el fornculo, hidradenitis supurativa, o el panadizo.

El imptigo es una infeccin estafiloccica limitada a la epidermis superficial, que suele estar dada por lesiones mltiples de la cara y miembros, caracterizadas por estar cubiertas con una costra amarronada. Difiere de otras infecciones cutneas que se desarrollan centradas en torno de folculos pilosos. El fornculo es una lesin supurativa de la piel de mayor profundidad, que afecta el tejido subcutneo, de evolucin recurrente, en brotes sucesivos, y que puede evolucionar a un absceso mayor y profundo. Puede emerger, adelgazando y destruyendo la piel suprayacente.

El ntrax es tambin una supuracin ms profunda, pero ms extendida que el absceso, con tendencia a aflorar a la superficie por mltiples trayectos fistulosos de drenaje de pus. Se ven fundamentalmente en el tercio superior de la espalda llegando hasta el cuello. La formacin de abscesos en las glndulas de las axilas se conoce como hidradenitis supurativa . La infeccin de los dedos, sobre el borde de las uas se llaman panadizos. Son lesiones muy dolorosas, producidas luego de un traumatismo leve, por ejemplo con una astilla.

Otra lesin diferente es la del sndrome de piel escaldada estafiloccica, que consiste en un proceso inflamatorio descamante de la piel, que est mediado por toxinas del germen. Aparece en nios con infecciones de la naso-faringe y la piel. Presentan la piel rojiza y levantada (exantema), semejante a la quemadura solar, evolucionando a ampollas con prdida parcial o total de la piel.

Qu son las celulitis estafiloccicas?

El tejido celular subcutneo es infectado con frecuencia por el estafilococo y el estreptococo del grupo A. El diagnstico de celulitis es clnico, y se hace por la coexistencia de calor local de la piel que aparece rojiza, tensa e indurada. En el caso que el agente causal sea el estreptococo (erisipela), la lesin presenta un borde sobre-elevado, bien delimitado respecto a la piel sana.

El origen estafiloccico se plantea cuando los pacientes cursan con aspecto txico, y fiebre elevada, fundamentalmente existe un dficit de la inmunidad. En dichos casos ser necesario realizar hemocultivos para intentar identificar el germen causal y determinar la sensibilidad antibitica. Aunque el tratamiento antibitico sea eficaz, el eritema de la piel puede no detenerse inmediatamente, y puede incluso aumentar en las horas siguientes, pero debe mejorar el aspecto txico.

Un tipo especial de celulitis es la periorbitaria, de frecuente observacin en nios. Resulta de una extensin local de infecciones vecinas, cutneas o de vas respiratorias superiores. El nio presenta fiebre y el prpado tumefacto, rojo prpura, con dolor e inflamacin de la conjuntiva, pero con visin normal. Los grmenes que lo producen, adems del estafilococo son el estreptococo y en menor medida el Hemophilus.

Tambin deben realizarse hemocultivos tratando de aislar al germen. La radiografa de los senos paranasales puede mostrar una opacidad, por existencia de una sinusitis asociada.

Otras localizaciones de la infeccin

La infeccin pulmonar por estafilococo es similar a la del neumococo, pero se caracteriza por una mayor destruccin del tejido pulmonar que puede llevar a la formacin de cavidades de pared fina visualizadas en la radiografa. En los nios el estafilococo dorado es tambin la causa ms frecuente de infecciones osteoarticulares , u osteomielitis, se producidas por diseminacin a travs de la sangre, a partir de focos cutneos u otorrinolaringolgicos.

El dolor seo es frecuente pero no siempre est presente, y puede no detectarse en lactantes que no caminan, y en nios que no saben ubicar el origen del dolor. Debe sospecharse el diagnstico, y buscarse, cuando existe fiebre de origen desconocido, ya que especialmente la infeccin de cadera puede comprometer la capacidad futura de caminar. Debe recordarse que las radiografas pueden ser normales durante las primeras 2 semanas.

Ms nombres para anotar: La sepsis estafiloccica

Ms all de los sntomas producidos por el foco inicial o puerta de entrada, las lesiones ms graves tienen lugar en caso de extensin de la infeccin al resto del organismo, en forma de sepsis. En dicho caso tiene lugar la llamada DOM o disfuncin orgnica mltiple, de elevada mortalidad, cuando el germen en la circulacin sangunea (septicemia) libera diferentes sustancias llamadas endotoxinas, responsables de la cada de presin arterial (shock), que impide la perfusin adecuada de los tejidos.

Bajo el nombre de endotoxinas, existen en el estafilococo una variedad de sustancias que conjugan diversidad de efectos agresivos. Algunas son de tipo enzimtico, degradando las protenas de los tejidos del husped. Otras, actan como superantgenos, que desencadenan una cascada de fenmenos inflamatorios en los tejidos que lleva a la DOM, con falla renal, heptica, enceflica, pulmonar, mdula sea, etc.

Algunas sustancias estafiloccicas tienen una accin agresiva especfica sobre la sangre, el tubo digestivo, o la piel, como es el caso respectivamente de las toxinas hemolticas, enterotoxinas, y toxina exfoliatriz.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es controlar la infeccin desde el foco de origen, antes de que se generalice. Las infecciones de piel deben lavarse con agua tibia, retirando las costras del imptigo, cubriendo las lesiones povidona yodada y antibitico local (mupirocina, bacitracina), 3 veces al da. Si no mejoran, deben asociarse antibiticos sistmicos.

Los focos de supuracin deben drenarse rpidamente. Lo mismo las celulitis si son supuradas, o tienen necrosis, o cursan con fiebre o signos de toxicidad sistmica. En ambos casos se requieren antibiticos por va intravenosa para asegurar un rpido y adecuado pasaje a la sangre.

El antibitico es de eleccin mdica, si es posible conociendo la sensibilidad del germen cultivado. Ante signos incipientes de DOM, como depresin de conciencia, cada de presin arterial, mala perfusin perifrica, odificultad respiratoria, el paciente debe hospitalizarse en rea crtica.