BACTERIEMIE CHOC SEPTIQUE ENDOCARDITE

Dr CATHERINE F-Xavier CCA Maladies infectieuses

Septembre 2021

IFSI Dijon

BACTERIEMIE CHOC SEPTIQUE

Epidémiologie

• 9,8 pour 1000 patients admis à l’hôpital ont une bactériémie

– 15% des malades hospitalisés en réa ont un sd septique

• dont 70 % à l’admission

• dont 2/3 un choc septique

• Répartition:

– Infections respiratoires 50%

– Infections abdominales 25%

– Infections urinaires 5%

– Infections neurologiques, os, tissus mous <3%

Pronostic

• Mortalité à 28 j – Choc septique 40-50%

• Facteurs pronostiques : – Terrain: cirrhose, i cardiaque , immunodépression

– Type de dysfonctions d’organes et leur gravité

– Type d’infection • Hospitalières > communautaires

• Admission médicale > chirurgicale

DEFINITIONS

• Bactériémie = Présence de bactérie dans le sang prouvé par les hémocultures

– Septicémie = has been

1/ Bactériémie asymptomatique et transitoire: • = décharges brèves pouvant survenir :

– au cours de la digestion

– après un brossage des dents

– après certains soins comme une extraction dentaire

– après une endoscopie digestive,

– après la mise en place d’une sonde urinaire ou d’un cathéter veineux.

• Sans conséquences chez l’IC

Nouvelle définition de 2016!

DEFINITIONS

2/ Bactériémie vraie:

• = infection généralisée avec décharge massive de bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer infectieux

• 3 circonstances de découvertes de la bactériémie – Foyer infectieux focal (PNP, Pyélonéphrite…)

– Translocation de la flore digestive ( lors d’irritation de la paroi colique ou agranulocytose)

– Foyer endovasculaire: EI, prothèse endovasculaire, thrombophlébite

Porte d’entrée

Foyer infectieux

focal

Localisation secondaire

*Peau, poumon, urine *Digestif, os *ORL, gynécologique

DHDBNN, infection de cathéter, pneumopathie, pyélonéphrite, colite, salpingite…

*Articulaire :spondylodiscite, arthrite *Vasculaire: thrombophlébite, *Cœur: endocardite *Pulmonaire *Infection de prothèse *Neurologique * Cutanée

Bactériémie

*Dispositif intravasculaire (VVP, VVC…) *Pose de matériel (SAD, drains, endoscope…) *Chirurgies

*translocation (digestif) ou *effraction des cellules endothéliales

Directement via l’effraction de la paroi vasculaire

1/ Mécanisme de la bactériémie thromboembolique (le plus fréquent)

Physiopathologie

• 2/ Septicémie par effraction vasculaire directe

• 3/ Septicémie d'origine endocarditique

• 4/ Septicémie d'origine lymphatique (Rare)

– Concernent surtout les infections digestives :

Physiopathologie

Colonisation et la prolifération de son réseau lymphatique

Qui entraîne le transport des bactéries dans le

canal thoracique

qui entraîne la libération des bactéries

dans la circulation sanguine

DEFINITIONS

• SRIS: Syndrome de réponse inflammatoire systémique – Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à

des agressions cliniques graves • Ex : pancréatite, ischémie …

– Association d’au moins 2 des signes suivants : • T°> 38°3 ou < 36° • FC > 90/mn • FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules

immatures

Infection

• SRIS + foyer infectieux

– Pneumopathie

– Pyléonéphrite

– …

• Ne préjuge pas de la gravité

DEFINITIONS

• Sepsis:

– dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection

– Score d’évaluation rapide : qSOFA = REA si > 1 critère

• Cœur: Pression artérielle systolique ≤ 100mmHg

• Respi: Fréquence respiratoire ≥ 22/mn

• Neuro: Confusion

25% des bactériémies sont associées à un sepsis ou choc septique

40% des sepsis / chocs septiques sont

associées à une bactériémie

Dysfonction d’organes

DEFINITIONS

• Choc septique = sous groupe du sepsis

– Sepsis

– + la nécessité de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥65 mmHg

– + lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat

• Phase hyperkinétique – tachycardie – hypoTA inconstante – modification de la conscience souvent précoce

• Phase hypokinétique

– Hypoxémie – marbrures, oligurie, agitation – tachycardie, pouls filant, TA basse – extrémités froides, cyanosées – polypnée superficielle – diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

Physiopathologie du choc

DEFINITION (3)

• Fongémie

= présence d’un champignon dans le sang

– Facteurs de risques: • Cathéter, nutrition parentérale,

• toxicomanie,

• patient immunodéprimé (chimiothérapie)

• Virémie

• Parasitémie

il n’y a pas toujours de relation entre fièvre et pathologies infectieuses toutes les fièvres ne sont pas infectieuse et toutes les infections fébriles ne sont pas bactériennes

Signes cliniques

• Température :

– ! Toujours vérifier si le thermomètre fonctionne, absence de bouchon

de cérumen

– Fièvre > 38, 3°C

– Hypothermie < 36,5°C (surtout pour les entérobactéries)

– +/- Frissons = décharge bactérienne = meilleur rentabilité des hémocultures

– +/- Sueurs

– !! En cas d’immunodépression, sujet âgé, traitement antipyrétique = parfois absence de fièvre ou de SC associée donc si infection suspectée

= hémocultures

SIGNES CLINIQUES

• Signes chocs = recherche de signe d’hypoperfusion

Respi Polypnée, tirage, désaturation

Cœur/ vasculaire

tachycardie, hypotension (! Normotendu chez les hypotendus) extrémités froides cyanosées, marbrures, signes d’ischémie (iléus)

Foie Ictère, encéphalopathie, HMG

Rein

Oligurie, anurie

Neuro:

! Confusion et à son interprétation Connaissance des ATCDs : démence Moment des pics fébriles mais passent après la défervescence

Angoisse, agitation, trouble de comportement…

Hémostase Saignement, purpura, ischémie des extrémités

SIGNES CLINIQUES

• Recherche de la porte d’entrée

Interprétation

« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal : SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…)

Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ?

Infection ? (Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

BILAN PARACLINIQUE

• Les hémocultures

• Autre EPC: – Pour la tolérance, recherche de défaillance d’organe:

• NFP, bilan hépatique, ionogramme + créatinine, CRP, bilan de coagulation

• ECG

– Orientation de la porte d’entrée +/- urgent : • ECBU, ECBC, GDS (lactate), PL, ponction ascite…

• Radiographie thoracique, Scanner…

REALISATION DES HEMOCULTURES

• Hémoculture = prélèvement sanguin

– Idéal: au moment de la fièvre, hypothermie, juste après les frissons et avant les autres bilans biologiques

– Volume sanguin dans le flacon: 10 ml / flacon • = REMPLIR LE FLACON jusqu’au trait

– Délai entre la détection, ED, identification et antibiogramme = 48-72h, sauf pour le cas d’infection suspecté à germes à croissance lente notamment dans le EI

• Différents flacons qui existe: BD Bactec

– Aérobie (bactérie)

– Anaérobie (bactérie)

– Mycosis (levure)

– Myco (mycobactérie)

– Ped Plus (pédiatrie)

REALISATION DES HEMOCULTURES • Nombre de Flacons:

– Dans l’idéal = 4 à 6 flacons = 2 à 3 paires en fonction de la gravité • Soit sur un prélèvement unique:

– Permet de divisé le taux de contamination par 2 ou 3

• Soit sur des prélèvements multiples: – Pas de consensus clair sur la durée de l’intervalle entre les hémocs : Rentabilité de

80 à 90% des premières hémocs dans les bactériémies vraies – Intervalle actuellement que dans le cadre des endocardites infectieuses (culture

prolongée) – Pas plus de 3 paires car risques de spoliation sanguine

• 1 paire = 1 flacon anaérobie et 1 flacon aérobie

– Si cathéter : Hémoc du cathéter et ponction veineuse +++++ • car source de contamination importante si au niveau des cathéters • Nécessaire pour faire le diagnostic d’infection de cathéter

– Répéter la réalisation des hémocs dans le temps :

• Le suivi • Augmenter la sensibilité

Technique de prélèvement

• Mesure d’ASEPSIE STRICTE:

– Hygiène des mains: • par friction SHA

– Désinfection cutanée soignée: • Frictionner selon en 1 temps si la peau semble visuellement propre.

Respecter le temps de séchage de l’antiseptique alcoolique (min 30s)

– Port de gant

• Flacon d’hémoculture:

– Retirer capuchons et désinfecter bouchons des flacons avec antiseptique alcoolique (!! Arrêt de l’utilisation de l’iode)

– Commencer par le flacon AEROBIE puis Anaérobie et laisser couler jusqu’au repère

• Vérifier les étiquettes, de préciser la localisation, date et heure

THERAPEUTIQUE

• SYMPTOMATIQUE – O2, transfusion, antalgique, antipyrétique, SAD,

hydrat…

• ETIOLOGIQUE: éradication de la porte d’entrée – ATB:

• APRES HEMOCULTURES / ECBU… • Probabiliste si signe de gravité puis secondairement

adaptée • Adaptée aux germes d’emblée si bonne tolérance • Cas particulier des AMINOSIDES (gentamicine/ amikacine)

– Flash sur 30 minutes – Qd plusieurs doses : dosage résiduelle 30 minutes avant la

prochaine dose = vérifier l’absence de toxicité

– Chirurgie, drainage…

!!! ADAPTEE au terrain du

patient

Thérapeutique

• CHOC = appel de la REA

– URGENCE vitale

– Scope

– 2 VVP de gros calibre

– REMPLISSAGE sur VVP

– Amines : adré / noradré

– +/- corticothérapie, immunomodulateur

LA SURVEILLANCE

• Rapprochée

• Tolérance et de l’efficacité du traitement • CLINIQUE:

– TA, FC, T°C, FR, Sat, diurèse, conscience, cutanée… – Glycémie – Localisations secondaires

• BIOLOGIQUE ou PARACLINIQUE – NFP, CRP, hémoc – Iono, lactate, BH – Scanner, Rx…

!!! ADAPTEE au terrain du

patient

TAKE HOME MESSAGE

• Bien repérer les SC de gravité d’une bactériémie – Faire attention signe hypoperfusion

• Hémoculturessssss si fièvre ou hypothermie – Plusieurs

– Bien remplis

– Différentiel si voie centrale ++++++++

– !!! Contamination

• Grave, mortalité +++

• Toute fièvre n’est pas infectieuse!!!

ENDOCARDITE

DEFINITION

• Infection de l’endocarde / valves cardiaques

Endocardite

• Les principaux agents pathogènes en cause dans les endocardites infectieuses sont CG+ : – les streptocoques et les staphylocoques

• La porte d’entrée – le plus souvent cutanée – dentaire, – origine une infection oto-rhino-laryngologiques, uro-

génitale, digestive – iatrogène

• Après passage dans le sang, l’agent infectieux se fixe sur une lésion de l’endocarde et s’y prolifère

EPIDEMIOLOGIE

• Maladie rare – incidence annuelle d’environ 5 cas par million d’habitants

• Grave

– Mortalité hospitalière 20-25% – Jusque 50% si S.aureus sur prothèse

• H > F

• Age > 70ans

• Lié aux soins +++ – les prothèses valvulaires, – la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie – et l’implantation de dispositifs intracardiaques

• Germe numéro 1: Staphylocoque

FDR Mortalité: âge Staphylococcus aureus, Complication neuro Insuf cardiaque

EPIDEMIOLOGIE

• Patients âgés > jeunes (toxico?)

• Communautaires > nosocomiales

• Valve native lésée / saine – Cœur gauche > cœur droit

– Insuffisance > rétrécissement

• Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse

PHYSIOPATHOLOGIE

Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettaires (stérile)

▼ endocarde lésé

▼ colonisation par la

bactériémie ▼

développement de végétations infectées destruction valvulaire

(ulcération/perforation)

Physiopathologie

• La végétation septique constituée

– de fibrine, de plaquettes et de bactéries

– peut se fragmenter en embols (septiques ou non) qui vont se disséminer dans l’organisme

• risque d’embolies

– obstructions de vaisseaux notamment au niveau du SNC

• d’infections à distance :

– foyers secondaires : SNC, viscères abdominales, os, articulations..

• de vascularites

– dépôts de complexes immuns induisant une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins etc..

SIGNES CLINIQUES

• FIEVRE – Persistante

• + SOUFFLE cardiaque – Non connue – Modifié

• Altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement • Insuffisance cardiaque :

– Dyspnée – Cyanose – Asthénie – Tachycardie

Signes cliniques

• Découverte sur des signes secondaires = dissémination ou sur des signes immunologiques

– Cutané: embols distaux, placard janaway, purpura vasculaire

– Neurologique: AVC +++, convulsion fébrile

• 1ere localisation, 25% des cas, 2ieme cause de décès

– Rhumatologique: arthrite

– Ophtalmo: nodule de roth

– Pulmonaire: dyspnée, toux • EI du cœur droit !!

• Terrain: ATCD cardiaque (valvulopathie), pose de matériel, addiction…

Recherche de la porte d’entrée

• Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*

• Cutanés: staphylocoques, candida (toxicomanie IV)

• Urine, digestif: entérocoque, streptocoque groupe D

• Cathéter: staphylocoque, champignons

• *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobactérium hominis,

Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »

• Autres germes intracellulaires: brucellose, fièvre Q…

EXAMENS PARACLINIQUES

• HEMOCULTURES – Culture prolongée 14 à 28 jours – !! Bactérie à croissance lente

• Biologie:

– Standard: NFP, CRP, iono, BH, CPK…. – Immunologique:, FR, cryoglobuline, complément,

glomérulonéphrite • Urine : protéinurie, hématurie

• Autres : – ETT/ETO – Scanner:

• TAP: recherche de localisation 2ndaire, rate, foie, rein, anévrysme • coroscanner, TEP

– IRM cérébrale – FO – ECG

DIAGNOSTIC: Critères de DUKES

TRAITEMENT Medico-chir

• Equipe pluridisciplinaire

• Médical: – ATB prolongée, bactéricide, forte dose, IV

• Piccline le plus souvent

– Traitement associé: en fonction de la gravité • O2

• Antalgique, antipyrétique

• Anticonvulsif

• …

Traitement chirurgical

• 50 % des patients sont opérés, – le plus souvent dans les 10 jours qui suivent le début

de l’antibiothérapie

• Indications pour la chirurgie valvulaire : – Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement

médical, indication la plus fréquente – Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie

bien conduite – Prévention du risque embolique en cas de grosse

végétation.

• Si chirurgie = – envoie de la valve et prélèvements en bactério – et anapath si besoin

Mais aussi…. • Éradication d’un foyer infectieux primitif

– avulsions dentaires, traitement plaie chronique, ...

• Gestes de drainage (arthrite) • Retrait d’un corps étranger (pacemaker, voie veineuse centrale)

– Pensée à envoyer en bactériologie ++++ • VVC , piccline… : envoyé 2 cm

• Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme, évacuation d’un hématome).

• Jamais oublier traitement de la porte d’entrée: – Coloscopie: S. gallolyticus

SURVEILLANCE

EFFICACITÉ

• Courbe de température

• Stérilisation des hémocultures

• Echocardiographie

• Régression du syndrome inflammatoire biologique

TOLÉRANCE (dépend de ATB)

• Fonction rénale

• Fonction hépatique

• CPK

• Dosages plasmatiques – de la gentamicine

– de la vancomycine

Merci de votre attention