13
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORGANISASI Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta Telepon (021)85910031 (Hunting), Faksimile (021)85910106 PENGUMUMAN Nomor: PENG- 180jSUj02j2014 TENTANG PENGISIAN FORMASI JABATAN CALON PEG AWAI NEGERI SIPIL BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN TAHUN ANGGARAN 2013 Merujuk Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor Rj863jM.PAN-RBj12j2013 tanggal 20 Desember 2013 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Dari Pelamar Umum dan Pengumuman Sekretaris Utama BPKP Nomor PENG-121jSUj02/2014 tangga116 Januari 2014, dengan ini diumumkan sebagai berikut: A. Pengumuman Hasil Registrasi CPNS BPKP Tahun 2013 Berdasarkan hasil registrasi CPNS BPKP Tahun 2013 yang dilakukan pada tanggal 27 Januari 2014 di Kantor Pusat BPKP, dan setelah melaksanakan tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada pelamar, dari 598 formasi yang tersedia, terdapat 10 formasi yang masih belum terisi dengan rincian sebagai berikut: No. Jabatan Formasi Belum Terisi 7 2 1 10 1. Auditor Pertama - 51 - IImu Akuntansi 2. Auditor Pertama - 51 - IImu Manajemen 3. Auditor Pertama - 51 - 5ains Dan Teknologi Jumlah B. Pengumuman Pengisian Formasi CPNS BPKP Tahun 2013 Dengan mengacu kepada Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor R/863/M.PAN-RB/12/2013, dapat dilakukan pengisian formasi jabatan dari peserta urutan peringkat berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan. Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi tersebut di atas, berikut kami umumkan nama-nama peserta

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORGANISASI

Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta Telepon (021)85910031 (Hunting), Faksimile (021)85910106

PENGUMUMAN Nomor: PENG- 180jSUj02j2014

TENTANG PENGISIAN FORMASI JABATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN TAHUN ANGGARAN 2013

Merujuk Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor Rj863jM.PAN-RBj12j2013 tanggal 20 Desember 2013 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Dari Pelamar Umum dan Pengumuman Sekretaris Utama BPKP Nomor PENG-121jSUj02/2014 tangga116 Januari 2014, dengan ini diumumkan sebagai berikut:

A. Pengumuman Hasil Registrasi CPNS BPKP Tahun 2013

Berdasarkan hasil registrasi CPNS BPKP Tahun 2013 yang dilakukan pada tanggal 27 Januari 2014 di Kantor Pusat BPKP, dan setelah melaksanakan tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada pelamar, dari 598 formasi yang tersedia, terdapat 10 formasi yang masih belum terisi dengan rincian sebagai berikut:

No. Jabatan Formasi Belum Terisi

7

2

1

10

1. Auditor Pertama - 51 - IImu Akuntansi

2. Auditor Pertama - 51 - IImu Manajemen

3. Auditor Pertama - 51 - 5ains Dan Teknologi

Jumlah

B. Pengumuman Pengisian Formasi CPNS BPKP Tahun 2013

Dengan mengacu kepada Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor R/863/M.PAN-RB/12/2013, dapat dilakukan pengisian formasi jabatan dari peserta urutan peringkat berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan.

Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi tersebut di atas, berikut kami umumkan nama-nama peserta

Page 2: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

pengganti untuk memenuhi formasi yang belum terisi dengan peserta urutan peringkat berikutnya pada setiap formasi jabatan.

Daftar nama pelamar yang ditetapkan untuk memenuhi formasi jabatan yang belum terisi dapat dilihat pada Lampiran I.

C. Konfirmasi Kesediaan Mengikuti Registrasi untuk Pengisian Formasi CPNS BPKP Tahun 2013 yang Belum Terisi.

Peserta yang namanya tercantum pada Lampiran I Pengumuman ini wajib melakukan konfirmasi atas kesediaan menjadi CPNS BPKP Formasi Tahun 2013 atau konfirmasi pengunduran diri bagi yang tidak bersedia, dengan mengirimkan email ke alamat resmi Panitia Pengadaan CPNS BPKP Formasi 2013 yaitu: [email protected] paling lambat hari Senin tanggal 10 Februari 2014 pukul 08.00 WIB, dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Bagi yang Bersedia (l).Judul/ Subject Email

"tahapIV_nomor ujian_nama pelamar_nama formasi jabatan_ bersedia ll

Petunjuk Pemberian Iudul/Subject Email Nomor ujian : diisi dengan nomor kartu ujian TKO Nama pelamar : diisi nama lengkap sesuai yang tercantum di kartu ujian Formasi : diisi dengan nama formasi jabatan sesuai pengumuman

Contoh: tahapIV_40X X-2 -206 XX- 5_ Abdul_ Auditor Pelaksana-03 ­AkuntansCBersedia

(2). Melampirkan hasH scan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2) Bagi yang Mengundurkan Diri. (l).Judul/ Subject Email

IItahapIV_nomor ujian_nama pelamar_nama formasi jabatan_tidak bersedia"

Petunjuk Pemberian Iudul/Subject Email Nomor ujian : diisi dengan nomor kartu ujian TKO Nama pelamar : diisi nama lengkap sesuai yang tercantum di kartu ujian Formasi : diisi dengan nama formasi jabatan sesuai pengumuman

Contoh: tahapIV_40X X-2 -206 XX- 5_ AbduC Auditor Pelaksana-03 ­AkuntansCTidak bersedia

(2). Melampirkan Surat Pernyataan Tidak Bersedia. Surat pernyataan tidak bersedia sesuai format pada Lampiran II.

Page 3: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

D. Registrasi CPNS BPKP Tahun 2013 ,

Bagi peserta seleksi yang ditetapkan sebagai peserta pengganti untuk memenuhi Formasi CPNS BPKP Tahun 2013 yang Belum Terisi dan telah mengirimkan konfirmasi kesediaan VIa email, wajib melakukan registrasi dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Jadwal Pelaksanaan Registrasi Registrasi dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 12 Februari 2014, pukul 08.30 WIB s.d. 16.00 WIB.

2) Tempat Registrasi. Registrasi dilaksanakan di Gedung Kantor Pusat BPKP e.q. Bagian PKP, Biro Kepegawaian dan Organisasi (lantai 4) di Jakarta, Jalan Pramuka No. 33, Jakarta Timur.

3) Persyaratan Registrasi a. Menyerahkan Surat Lamaran 2 (dua) rangkap semua asli ditulis

tangan sendiri dan ditandatangani, salah satunya bermaterai Rp 6.000,­dengan format sebagaimana yang diatur dalam Lampiran III dan menggunakan kertas ukuran dobel folio bergaris;

b. Menyerahkan asli Ijazah dan Transkrip Nilai; e. Menyerahkan fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir

sebanyak 2 rangkap; d. Menyerahkan Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar berwarna dengan

latar belakang merah (tulis nama di belakang pasfoto); e. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (DRH) 2 (dua) rangkap semua

asli ditulis tangan sendiri dan ditandatangani, salah satunya bermaterai Rp 6.000,-. DRH ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, menggunakan huruf kapitaljbalok, dan telah ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 em sebagaimana diatur dalam Lampiran IV. Kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang pernah dimiliki.

f. Menyerahkan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dan fotokopi rangkap 2 yang telah dilegalisir;

g. Menyerahkan Asli Kartu Kuning Peneari Kerja dari Instansi yang berwenang yang masih berlaku dan fotokopi rangkap 2 yang telah dilegalisir;

h. Menyerahkan Asli Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah yang masih berlaku dan fotokopi rangkap 2 yang telah dilegalisir;

1. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);

j. Menyerahkan fotokopi Akte Kelahiran; k. Menyerahkan fotokopi Surat Nikah (peserta dengan status kawin);

Dokumen persyaratan sebagaimana tersebut disusun sesuai urutan di atas dalam map dengan warna merah.

Page 4: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

4) Jika terdapat kekurangan dokumen Persyaratan Registrasi sebagaimana nomor 3) di atas, maka pelamar tidak dapat diproses pengangkatannya sebagai CPNS walaupun telah dinyatakan lulus seleksi CPNS BPKP Tahun 2013.

5) Peserta yang dinyatakan lulus seleksi CPNS BPKP tetapi tidak hadir pada saat registrasi tidak akan diproses dan dinyatakan mengundurkan diri serta wajib membuat Surat Pernyataan Pengunduran Diri (sesuai format pada Lampiran II.

6) Seluruh peserta yang melakukan registrasi wajib berpakaian rapi dan bersepatu dengan ketentuan sebagai berikut: - Pria: kemeja putih lengan panjang, eelana panjang hitam. - Wanita: baju putih lengan panjang, rok/ eelana panjang hitam. Peserta tidak diperkenankan memakai eelana atau rok berbahan jeans/corduray/legging, eelana pendek, kaos, sandal, sepatu kets.

Keputusan Panitia Penerimaan CPNS BPKP Tahun 2013 1m bersifat final dan tidak dapat diganggu-gugat.

Demikian untuk menjadi perhatian.

6 Februari 2014

Page 5: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

Lampiran I Pengumuman

Nomor : PENG- 180/su/02/2014

TanggaI: 6 Februari 2014

DAFfAR PESERTA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN PENGAWASANKEUANGAN DAN PEMBANGUNANTAHUN 2m3

YANG DIPANGIL UNTUK MENGISI KEKURANGAN FORMASI

NO NOPESERTA NAMA FORMASI

I FORMASI JABATAN: AUDITOR PERTAMA - 51- ILMU AKUNTANSI (6 ORANG)

1 4023-3-51450-7 FEBRINA MELISSA DWANTY PUTRI AUDITOR PERTAMA - 51 - ILMU AKUNTANSI

2 4023-3-54173-4 WIDA ARDIANI AUDITOR PERTAMA - 51 - ILMU AKUNTANSI

3 4023-3-52267-6 GINANJAR ADI NUGROHO AUDITORPERTAMA -51- ILMU AKUNTANSI

4 4023-3-51985-8 SANTI RAMADANI AUDITOR PERTAMA - 51 - ILMU AKUNTANSI

5 4023-3-52536-9 ARUMEGA ZAREFAR AUDITOR PERTAMA - 51- ILMU AKUNTANSI

6 4023-3-55001-8 RUTH APRITA SEMBIRING AUDITOR PERTAMA - 51- ILMU AKUNTANSI

7 4023-3-53961-8 ULFAH ATIKA PRATIWI AUDITOR PERTAMA - 51 - ILMU AKUNTANSI

II FORMASI JABATAN: AUDITOR PERTAMA - 51- ILMU MANAJEMEN (2 ORANG)

1 4023-3-54185-8 DAMAR DONO AUDITOR PERTAMA - 51- ILMU MANAJEMEN

2 4023-3-51536-9 ARMY 5 FIRDAUS AUDITOR PERTAMA - 51 - ILMU MANAJEMEN

III FORMASIJABATAN: AUDITOR PERTAMA-S1-SAINS DANTEKNOLOGI (1 ORANG)

1 4023-3-51605-4 HENDY RIYANTO AUDITOR PERTAMA - 51- SAINS DAN TEKNOLOGI

Hal-l

<.'

Page 6: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

Lampiran II Pengumuman

Nomor : PENG-180/SU/02/2014 TanggaI: 6 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yth. '. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi BPKP

(Panitia Seleksi Penerimaan CPNS BPKP)

Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta Timur 13120

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Nomor Ujian

Formasi Jabatan

Alamat

Nomor TeleponjHP

Menyatakan:

Bahwa Saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Badan

Pengawasan Keuangan dan Pembangunan formasi tahun 2013.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

. ," Februari 2014

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,00

( )

*) Surat Pernyataan tersebut, setelah ditandatangani di atas Materai Rp6.000,00 dikirirnkan kembali ke Kantor BPKP Pusat sesuai alamat di atas dan diterima di BPKP selambat-lambatnya tanggal16 Januari 2014.

Page 7: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

Lampiran III Pengumuman Nomor : PENG- 180 jSUj02j2014 Tanggal: 6 Februari 2014

Contoh Format Surat Lamaran Pekerjaan (asli ditulis tangan dengan tinta hitam, perhatikan estika penulisan, sesuaikan jarak dan spasi)

Perihal: Lamaran Pekerjaan Kepada Kepala BPKP Jl. Pramuka No. 33

di

Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Agama

Alamat

mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai Badan Pengawasan

Keuangan dan Pembangunan (BPKP) yang berada di bawah Pimpinan Bapak.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Asli Ijazah dan Transkrip;

2. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir dua rangkap;

3. Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak enam lembar berwarna dengan latar belakang merah (tulis

nama di belakang pasfoto); 4. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan

tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 em;

5.. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;

6. Asli Kartu Kuning Peneari Kerja dari Kemenakertrans yang masih berlaku;

7. Asli Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah;

8. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah;

9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);

10. Fotokopi Akte Kelahiran;

11. Fotokopi Surat Nikah (Khusus peserta berstatus kawin);

12. Surat Pernyataan Menyetujui Ketentuan dan Persyaratan;

13. Surat Pernyataan Ikatan Wajib Kerja;

(Nomor 12 dan 13 sudah kami serahkan pada saat pelaksanaan TKB)

Atas kebijaksanaan Bapak, saya ueapkan terlma kasih.

Jakarta, .

Hormat Saya,

Materai Rp 6.000,­

( )

Page 8: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

Lampiran IV Pengumuman Nomor : PENG-I08/SU/02/2014 Tanggal: 6 Februari 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Fata 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap I 2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 TempatlahirjTgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria j Wanita *).

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin j Kawin j Janda j Duda *).

a. Jalan

b. KelurahanjDesa

8 Alamat e. Keeamatan

Rumah d. KabupatenjKota

e. Propinsi

a. Tinggi (em)

b. Berat Badan (kg)

e. Rambut

9 Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-eiri khas

g. Caeat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*). Coret yang tidak perlu

Page 9: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

II. PENDIDlKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDlKAN

JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 5.1

9 5.2

10 5.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

, .. ~ ............. ~ .~ ..

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/B LN/THN/S.D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

KETERANGAN TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 10: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

III. RIWAYAT PEKERJAAN (PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN)

NO JABATANjPEKERJAAN MULAI I GOL.RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN DAN PENGGAJIAN POKOK

SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

I

IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA YANG rvlEMBIAYAI

1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Page 11: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

2. Anak

NO NAMA

21

'.

3. Bapak dan Ibu Kandung

2

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

1 2

S. Saudara Kandung

NAMA

2

-

I ..

NO

1

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/ KETERAN< AN KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN

3 4 5 6 7

NAMA TGL LAHIR/ PEKERJAAN KETERAN( AN UMUR

3 4 5

NAMA TGL LAHIR/ PEKERJAAN KETERAN( AN UMUR

3 4 5

JENIS TGL LAHIR/ PEKERJAAN KETERAN( AN KELAMIN UMUR

3 4 5

J ""t :J

, l ,

NO

1

- I

Page 12: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.DTH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

I

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.DTH

TErvlPAT NAIVJA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.DTH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

Page 13: BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN … · tahapan konfirmasi ulang melalui email dan konfirmasi langsung kepada ... Alamat . mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUKAN BAlK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

Jakarta, .. Yang membuat,

Materai Rp. 6000,­

( )

PERHATIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kososng diberi tanda ­