Bahan Penyuluhan

BAB I

LIPID DAN LIPOPROTEIN

Lipid dalam tubuh kita ada tiga jenis yaitu kolestrol, trigliserid dan fosfolipid.1 Lipid sulit

larut dalam lemak oleh karenanya perlu dibuat bentuk yang terlarut, terdapat suatu zat pelarut

dalam bentuk protein yang dikenal dengan apolipoprotein atau apoprotein. Dikenal 9 jenis

apoprotein yang diberi nama secara alfabetis, contoh Apo A, Apo B, Apo C, Apo D, Apo E dan

seterusnya. Ikatan senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan lipoprotein. Tiap jenis

lipoprotein memiliki Apo sendiri, misal VLDL, IDL dan LDL mangandung Apo 100 sedangkan

kilomikron mengandung Apo B48. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein.1,2,3

Gambar 1 Lipoprotein

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Pada manusia dapat dibedakan 6 jenis lipoprotein, yaitu HDL ( high density lipoprotein),

LDL (low density lipoprotein), IDL (intermediate density lipoprotein), VLDL (very low density

lipoprotein), kilomikron dan lipoprotein a kecil (Lp(a)).4,5,6,7

Tabel 1 Karakteristik Apolipoprotein


Metabolisme Lipoprotein

1. Jalur eksogen1,3

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolestrol.

Selain dari makanan di dalam usus terdapat pula kolestrol dari hati yang dieksresi

bersama empedu ke usus halus. Kedua lemak tersebut, yang berasal dari makanan

dan dari hati disebut lemak eksogen. Dalam usus trigilserid dan kolestrol akan

diserap oleh enterosit mukosa usus halus, trigliserid akan diserap sebagai asam

lemak bebas dan kolestrol sebagai kolestrol. Kemudian masih di usus halus, asam

lemak bebas diubah lagi menjadi trigliserid sedangkan kolestrol akan mengalami

esterifikasi menjadi kolestrol ester dan keduanya bersama fosfolipid dan

apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang disebut kilomikron. Lalu

kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan melalui duktus torasikus akan masuk

aliran darah.

Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis karna enzim

lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas. Asam

lemak bebas tersebut akan disimpan dalam adipose (jaringan lemak) namun bila

terdapat dalam jumlah yang banyak maka sebagian akan diambil oleh hati untuk

bahan pembentukan trigilserid, kilomikron tanpa kandungan trigliserid disebut

kilomikron remnant dan akan dibawa di hati.3,4

Gambar 2 Jalur Metabolism Eksogen


2. Jalur endogen1,3

Trigliserid dan kolestrol yang disintesis di hati akan disekresi ke dalam

sirkulasi sebagai VLDL, selanjutnya oleh enzim lipoprotein lipase VLDL akan

dihidrolisis menjadi IDL dan akhirnya akan dihidrolisis menjadi LDL. Ketiga

lipoprotein ini akan mengangkut kolestrol dari sirkulasi kembali ke hati, yang

paling banyak mengandung kolestrol adalah LDL. Selain hati, ada beberapa lokasi

yang memiliki reseptor LDL contohnya kelenjar adrenal, testis dan ovarium.

Sebagian LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makrofag dan akan

menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar LDL dalam plasma maka

makin banyak jumlah sel busa. Beberapa kondisi yang mmpengaruhi tingkat

oksidasi adalah, bertambahnya jumlah LDL kecil padat dan menurunnya kadar

HDL yang mana HDL itu memiliki sifat protektif terhadap oksdasi LDL.

Gambar 3 Jalur Metabolisme Endogen


3. Jalur reverse cholesterol transport3,4

HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskon kolestrol yang mengandung

apolipoprotein A, C dan E dan disebut HDL nascent. HDL nascent akan

mendekati makrofag dan mengambil kolestrol nantinya akan berubah menjadi

HDL dewasa. Kolestrol bebas akan mengalami esterifikasi menjadi kolestrol ester

oleh enzim lecithin cholesterol aciltransferase (LCAT). Selanjutnya HDL yang

membawa kolestrol akan melalui 2 jalur untuk kembali ke hati, jalur pertama jalur

langsung ke hati dan jalur kedua yaitu jalur tidak langsung melalui VLDL dan

IDL untuk membawa kolestrol ke hati.

Gambar 4 Jalur Metabolisme reverse cholesterol transport


Gambar berikut menjelaskan keseluruhan jalur metabolism lipoprotein baik eksogen,

endogen dan reverse cholesterol transport.

Gambar 5 Jalur Metabolisme LipoproteinSumber Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E. Harrisons Principle of Internal Medicine, 17th Edition

BAB II

DISLIPIDEMIA

2.1 Definisi

Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan

fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar

kolestrol total, kolestrol LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolestrol HDL.1

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan penyebab, primer yang tidak jelas

sebabnya, dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik,

diabetes mellitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemia juga dapat dikelompokkan

berdasarkan profil lipid yang menonjol, misal hiperkolestrolemi, hipertrigliseridemi,

isolated low HDL cholesterol, dan dislipidemia campuran. 1,3

Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol


2.3 Pemeriksaan Laboratorium 1

Pemeriksaan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, kolestrol HDL, dan TG plasma.

Terdapat prosedur pemeriksaan dan pelaporan baku guna penafsiran seragam. Prosedur

persiapan berupa:

a. Untuk pemeriksaan TG perlu puasa 12 jam (semalam) selama puasa boleh

minum air putih.

b. Pemeriksaan kolestrol total tidak perlu puasa.

c. Bila kolestrol LDL diperiksa secara direk tidak perlu puasa.

d. Bila kolestrol LDL dperiksa secara indirek maka perlu puasa 12 jam.

Sedangkan untuk pengambilan contoh darah melalui darah vena, pasien duduk

sedikitnya 10 menit sebelum contoh darah diambil.

2.3 Penatalaksanaan1,3,4

Menentukan besar risiko penyakit jantung koroner. Berikut kriteria faktor risiko

utama selain kolestrol LDL yang menentukan sasaran pencapaian kadar kolestrol

LDL:

Umur pria ≥45 tahun dan wanita ≥55tahun

Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia <55 tahun dan ibu <65 tahun

Kebiasaan merokok

Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)

Kolestrol HDL rendah (<40mg/dL)

Dikutip dari: NCEP (National Cholestrol Education Program) III Expert Panel on

Detection.

*kolestrol HDL ≥ 60 mg/dl dianggap sebagai faktor risiko negatif artinya dapat

mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.

Mengacu pada NCEP ATPP III maka sasaran kadar kolestrol LDL disesuaikan

dengan banyaknya faktor risiko yang dimiliki seseorang. Berikut kategori risiko

berdasarkan banyaknya faktor risiko:

Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid 3. 2004

2.4 Pengelolaan Dislipidemia

Bagan 1 Penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko


Bagan penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko


2.5 Dislipidemia pada keadaan khusus

a. Dislipidemia pada Diabetes Mellitus1

Macam dislipidemia yang sering ditemukan pada pasien DM tipe 2 adalah

hipertrigliseridemi dan kadar kolestrol HDL rendah, sedangkan kadar kolestrol

LDL normal atau sedikit meningkat. Ketiga kondisi tersebut membuat pasien DM

tipe 2 sangat berisiko tinggi untuk mengalami penyakit kardiovaskuler. Sasaran

kolestrol LDL harus <100 mg/dl. Pilihan obat pertama adalah golongan statin,

kecuali bila kadar trigliserid >400mg/dl maka harus dimulai dengan fibrat.

b. Dislipidemia pada Sindroma Metabolik1

Macam dislipidemia yang ditemukan pada sindroma metabolic adalah

hipertrigliseridemia, kadar kolestrol HDL rendah partikel LDL kecil padat

meningkat. Sasaran utama adalah menurunkan kadar kolestrol LDL, dengan obat

golongan statin sebagai lini pertama, kecuali dalam kondisi kadar trigliserida ≥

400 mg/dL obat pilihan adalah golongan fibrat.

Diagnosis sindroma metabolik ditegakkan bila terdapat ≥3 kriteria berikut:

Lingkar pinggang ≥ 90 cm (pria), ≥ 80 cm (wanita)

Glukosa darah puasa ≥ 110 mg/dL

Trigliserida ≥ 150 mg/dL

Kolestrol HDL < 40 mg/dL (pria), < 50 (wanita)

Tekanan darah ≥ 135/85 mmHg

Kadar kolestrol LDL sasaran harus disesuaikan dengan risiko PJK yang

dimiliki pasien. Pasien sindroma metabolic diklasifikasikan sebagai risiko tinggi

PJK. Kadar kolestrol LDL sasaran adalah < 100 mg/dL. Pada pasien dengan kadar

LDL normal maka kadar kolestrol non-HDL dapat dihitung dari kolestrol total

dikurangi kolestrol HDL, dengan kadar sasaran setara dengan kadar kolestrol

LDL ditambah 30 mg/dL. Sebagai contoh bila kadar kolestrol LDL adalah 130

mg/dL maka kadar kolestrol non-HDL adalah 160 mg/dL.

Dislipidemia pada orang lanjut usia1

Orang lanjut usia harus diperlakukan sebagai risiko tinggi. Ternyata pada

orang lanjut usia penurunan kadar kolestrol LDL dapat mengurangi angka

kematian koroner dan infark miokard non-fatal. Oleh karena itu, pada orang lanjut

usia tetap perlu dilakukan pencegahan sekunder mengingat orang lanjut usia

memiliki risiko tinggi.

c. Dislipidemia pada hipertensi1

Beberapa obat anti hipertensi dapat mempengaruhi kadar lipid serum. Obat

antihipertensi yang mempunyai efek kuat meningkatkan kadar lipid adalah

penyekat beta. Sedangkan obat antihipertensi yang tidak mempengaruhi kadar

lipid atau minimal efeknya adalah calcium channel blocker, penghambat ACE,

tiazid dosis rendah dan sartan (ARB). Golongan resin dapat mengganggu absorpsi

obat-obat lain, oleh karena itu obat antihipertensi diberi 1 jam sebelum atau 4 jam

setelah pemberian obat golongan resin pengikat asam empedu. Golongan asam

nikotinat dapat memperkuat efek penurunan tekanan darah obat vasodilator.

d. Dislipidemia pada gagal ginjal1

Pemberian statin maupun fibrat harus hati-hati pasien gagal ginjal kronik.

Sebaiknya statin dimulai dengan dosis kecil dan selalu pantau fungsi ginjal dan

enzim CPK. Pemberian fibrat terbatas pada pasien dengan gangguan ginjal ringan,

kontraindikasi bila bersihan kreatinin (CCT) < 10 ml/menit. Tidak dianjurkan

kombinasi antara golongan statin dan fibrat.

e. Dislipidemia pada penyakit hati1

Penyakit sel hati sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan

penurunan kadar kolestrol HDL. Hal ini terjadi akibat penurunan aktifitas enzim

hepatic trigliseride lipase (HTGL). Sedangkan pada penyakit hati kolestatik

sering terjadi hiperkolestrolemia. Sebelum pemberian obat sebaiknya diperiksa

fungsi hati, bila terjadi peningkatan lebih dari tiga kali sebaiknya tidak diberikan

fibrat maupun statin. Pemantauan berkala sebaiknya dilakukan pada pasien

dengan peningkatan fungsi hati kurang dari tiga kali.

f. Dislipidemia pada infark miokard akut1

Pada keadaan infark miokard akut lipid plasma akan mengalami perubahan,

antara lain kadar trigliserid meningkat yang puncaknya pada minggu ke -3 pasca

infark dan akan kembali sampai kadar semula pada minggu ke- 6. Sebaliknya

kadar kolestrol total dan kolestrol LDL menurun sampai kadar terendah pada

minggu 1-2 pasca infark, dan kembali ke kadar semula setelah 8-12 minggu. Oleh

karena itu, pemeriksaan kadar kolestrol sebaiknya dilakukan 48 jam setelah

kejadian serangan. Dianjurkan agar pemberian statin dimulai sejak saat pasien di

ruang intensif karena terbukti mengurangi angka kematian.

g. Dislipidemia pada penyakit autoimun1

Dislipidemia pada autoimun berhubungan dengan gangguan immunoglobulin

monoclonal (IgG. IgA). Penyakit autoimun yang sering berhubungan dengan

kadar lipid adalah myeloma multiple, penyakit Graves, trombositopenia pupura

idiopatik. Dapat terjadi hiperkolestrolemia, hipertrgliseridemia atau campuran.

Dislipidemia dihubungkan dengan pembentukan antibody yang berikatan dengan

enzim lipolitik dan reseptor lipoprotein.

h. Dislipidemia pada penyakit infeksi1

Pada penderita infeksi berat akibat kuman negatif sering terjadi peningkatan

trigliserida. Sedangkan pada infeksi kuman positif terjadi peningkatan trigliserida

tapi tidak terlalu tinggi, sedangkan kadar kolestrol turun 20-25%. Kadar kolestrol

LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh karena itu sebaiknya pemeriksaan

kadar lipid tidak dilakukan pada saat terjadi infeksi berat. Pasien HIV

menunjukkan kadar trigliserida lebih tinggi dan kolestrol total lebih rendah

disbanding pasien non- HIV. Diperkirakan mekanisme berhubungan dengan

dilepaskannya sitokin dari limfosit dan makrofag. Sitokin ini meningkatkan

produksi trigliserida di hati dan menghambat penggunaan trigliserida.

i. Dislipidemia pada penyakit lain1,3

Sindroma nefrotik dan penyakit ginjal lain

Pada sindrom nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan kadar

kolestrol LDL, namun dapat dijumpai pula peningkatan kadar trigliserida.

Bila dengan terapi standar tidak dapat menurunkan kadar lipid, maka

dipertimbangkan obat hipolipidemik, khususnya statin. Sedangkan untuk

penyakit ginjal kronis yang disertai dengan kegagalan fungsi ginjal,

pemberian obat hipolipidemik perlu penyesuaian dosis dan kombinasi

fibrat dan statin tidak dianjurkan.

Hipotiroidisme 1,3

Kadar hormon tiroid yang rendah akan meningkatkan kadar kolestrol

LDL, sehingga pada penderita dengan kadar kolestrol LDL >160 mg/dL

perlu dipikirkan adanya hipotiroidisme sub klinis.

BAB III

TATALAKSANA DISLIPIDEMIA

Pada kondisi dislipidemia terdapat penatalaksanaan farmakologis dan non

farmakologis. Tatalaksana non farmakologis terdiri dari nutrisi medis, aktivitas fisik,

menghindari rokok, menurunkan BB dan pembatasan asupan alkohol.

3.1 Tatalaksana Non Farmakologis1

Nutrisi Medis

Perlu dilakukan anamnesis nutrisi, pengukuran status nutrisi dan diagnosis

nutrisi. Pada pasien dengan kadar kolestrol total atau kolestrol LDL tinggi

maka perlu dikurangi asupan lemak total dan lemak jenuh serta meningkatan

asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar

trigliserida tinggi maka dikurangi asupan karbohidrat, alcohol dan lemak.

Perlu diketahui bahwa tempe adalah sumber protein nabati yang baik dan

murah serta dapat menurunkan kadar kolestrol total, trigliserida dan juga

meningkatkan kadar kolestrol HDL.

Aktifitas Fisik

Prinsipnya, pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai

dengan kondisi dan kemampuan. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat untuk

pasien, misal jalan kaki, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dsb. Dari

beberapa penelitian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat

meningkatkan kadar kolestrol HDL dan apoA1 dan menurunkan kadar

kolestrol LDL dan kolestrol trigliderida, meningkatkan sensitivitas insulin,

memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan kebugaran serta menurunkan

berat badan. Berhenti beraktivitas dapat menurunkan kadar kolestrol HDL

dalam beberapa bulan.

Setelah 6 minggu menjalani terapi non farmakologis dilakukan evaluasi ulang,

bila belum sesuai dengan target kadar kolestrol LDL maka perlu ditingkatkan kegiatan

terapi non farmakologis sembari dievaluasi ada atau tidak penyebab dislipidemia

sekunder untuk segera diatasi. Kemudian 6 bulan setelahnya dieveluasi ulang, bila belum

tercapai target kolestrol LDL maka ditambahkan terapi farmakologis dengan tetap

kegiatan terapi non farmakologis dilanjutkan.

3.2 Tatalaksana Farmakologis1,3

Saat ini dikenal 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum yaitu

golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat dan ezetimibe. Selain obat tersebut, saat ini

telah ada obat kombinasi obat penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor (lofastatin

dan niaspan). Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).

Bile acid sequestrans

Terdapat 3 jenis bile acid sequestrans yaitu kolestiramin, kolestipol dan

kolesevelam. Golongan ini mengikat asam empedu dalam usus. Hal ini berakibat

peningkatan konversi kolestrol menjadi asam empedu di hati sehingga kandungan

kolestrol dalam sel hati menurun. Selain itu, akibatnya dapat berupa peningkatan

aktifitas resptor LDL dan sintesis kolestrol intrahepatik. Total kolestrol dan

kolestrol LDL menurun tapi kolestrol HDL tetap atau meningkat sedikit. Pada

pasien hipertrigliseridemia obat ini dapat menurunkan trigliserida dan

menurunkan kolestrol HDL. Obat ini tergolong kuat dengan efek samping ringan.

Efek samping berupa keluhan gastrointestinal yaitu kembung, konstipasi, sakit

perut dan perburukan hemoroid.

HMG- CoA Reduktase Inhibitor

Saat ini telah terdapat 6 jenis yaitu, lofastatin, simvastatin,pravastatin, fluvastatin,

atrovastatin dan rosuvastatin. Golongan ini menghambat kerja enzim HMG CoA

reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolestrol. Selain itu akan

terjadi peningkatan reseptor LDL pada permukaan hati sehingga kolestrol LDL di darah

akan ditarik ke hati. Efek samping berupa nyeri musculoskeletal, nausea, vomitus, nyeri

abdominal, konstipasi dan flatulen. Makin tinggi dosis statin maka makin besar terjadinya

efek samping.

Derivat asam fibrat

Terdapat 4 jenis yaitu gemfibrozil, fenofibrat, bezafibrat dan ciprofibrat.

Golongan ini mempunyai efek meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, menghambat

produksi VLDL hati dan meningkatkan aktifitas reseptor LDL. Golongan ini

mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang memecah trigliserida. Selain itu, dapat

meningkatkan kolestrol HDL. Efek samping jarang, yang tersering gangguan

gastrointestinal, peningkatan transaminase, reaksi alergi kulit serta miopati. Pada

penelitian BECAIT menggunakan bezafibrat dapat dibuktikan adanya regresi pasien

aterosklerosis.

Asam nikotinik

Golongan ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan

adipose yang mana dapat mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa

sebagian asam lemak bebas dalam darah akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi

sumber pembentukan VLDL. Bila sintesis VLDL di hati turun maka akan ada penurunan

kadar trigliserida dan juga kolestrol LDL di plasma. Selain itu golongan ini dapat

meningkatkan kolestrol HDL . oleh karena dapat menurunkan trigliserida dan kolestrol

LDL serta meningkatkan kolestrol HDL maka golongan ini disebut pula dengan broad

spectrum lipid lowering agent. Efek samping paling sering yaitu flushing, perasaan panas

di muka dan badan. Untuk menghindari efek samping tersebut maka dimulai dengan

dosis rendah yaitu 375mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga dosis

maksimal 1500-2000 mg/hari. Hasil yang sangat baik bila dikombinasikan dengan

golongan statin.

Ezetimibe

Ezetimibe merupakan obat pertama yang dipasarkan dari golongan obat

penghambat absorpsi kolestrol, secara selektif, menghambat absorpsi kolestrol dari lumen

usus halus ke enterosit. Golongan ini tidak mempengaruhi absorpsi trigliserida, asam

lemak, asam empedu atau vitamin yang larut lemak (A, D, E dan ά dan β karoten).

Kombinasi dengan golongan statin meningkatkan efek penurunan LDL. Ezetimibe 10 mg

dan atorvastatin 10 mg sama efektifnya dengan pemberian atorvastatin 80 mg. Efek

samping bila diberi tunggal adalah sakit kepala, sakit perut dan diare.

Berikut tabel ringkasan obat untuk pengelolaan dislipidemia:

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam, MF Jhon dkk. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta: Balai

Penerbitan FKUI. 2004.

2. Anwar, Bahri. T. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. e- USU

Repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004

3. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jilid III. Jakarta: Balai

Penerbitan FKUI. 2004.

4. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition.

New York: 2008.

5. Marks, Smith, Lieberman. Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach. 2nd Edition.

Lipincott Williams & Wilkins. 2007.

6. Muray, Graner, Mayes, Rodwell. Harper’s Ilustrated Biochemistry. 26th Edition. 2003.

Documents

Bahan Penyuluhan