Upload
toba-ydakhoa
View
11.448
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
KHÁM BỤNG
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
Bộ môn Nội Tổng Quát
Bs. Nguyễn Hữu Chung
MỤC TIÊU
1. Nắm vững các nguyên tắc cơ bản khi khám bụng
2. Biết các cách phân chia giải phẫu vùng bụng
3. Biết thực hiện 4 kĩ năng nhìn, nghe, gõ, sờ khi khám bụng
Sinh viên Y2 – Y3
NGUYÊN TẮC KHÁM BỤNG
Hỏi bệnh sử & triệu chứng cơ năng: Quan trọng
Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá
Luôn đủ 4 bước: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ
Luôn tránh gây đau, khó chịu cho người bệnh
CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT
PHÒNG KHÁM
BÁC SĨBỆNH NHÂN
CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT
BÁC SĨ
Đứng bên phải bệnh nhân
Tay đã rửa sạch và làm ấm
BỆNH NHÂN:Nằm ngừa2 tay thả dọc theo thân mìnhVùng bụng bộc lộ đủThở đều, thư giãn để mềm bụng
CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT
PHÒNG KHÁM (theo chuẩn):Đủ ánh sángNhiệt độ phù hợpDụng cụ cơ bản: 1 ống nghe
THỰC TẾ THÌ …
NHÌN - SỜ - GÕ – NGHE !
Những kĩ năng lâm sàng cơ bản giúp chẩn đoán
chính xác
… TUY NHIÊN
NỘI DUNG CHÍNH
NHÌN
NGHE
GÕ
SỜ
KHÁM GANKHÁM LÁCHKHÁM THẬN
PHÂN KHU VÙNG BỤNG2 cách phân chia chính
9 vùng4 vùng
Phần tư trên phải
Phần tư dưới trái
Phần tư dưới phải
Phần tư trên trái
Hạ sườn trái
Thượng vị
Hạ
sườn phải
Vùng rốnHông phải
Hông trái
Hạ vịHố chậu trái
Hố chậu phải
ĐỊNH HƯỚNG VỀ GIẢI PHẪU vị trí các cơ quan trong ổ bụng
Tại vùng đang khám, trong khoang bụng có cơ quan gì?
NHÌN
Tính đối xứng Hình dáng bụng (phình to,lõm,phẳng, bè sang 2 bên)Di động theo nhịp thởCác sắc tố trên da (vàng da, xuất huyết, ban đỏ,…)Sẹo mổ, hậu môn nhân tạoTuần hoàn bàng hệGiãn daChỗ phồng lên bất thường (u, thoát vị)
Không quên quan sát vùng bẹn
NHÌN Màu sắc da bụng
1 bệnh nhân vàng da
NHÌN Xuất huyết
Dấu Cullen: Da đổi màu xanh tím vùng quanh rốn
Dấu Grey-Turner: Da đổi màu xanh tím vùng hông lưng
Xuất huyết do chấn thương đụng dập
NHÌN Hình dáng bụng
Kết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnh Kết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnh
Phát hiện các biểu hiện của “phình” bụng đối xứng: Bụng to ở người mậpCó thaiBáng bụng (cổ trướng)Bụng chướng hơi
Bụng 1 phụ nữ có thai, khỏe mạnh
Bụng 1 phụ nữ béo phìBáng bụng trên 1 bệnh
nhân xơ gan
NHÌN Sẹo mổVị tríĐã lâu chưa?Có dấu hiệu viêm, chảy nhủ?
SẸO MỔ CÓ Ý NGHĨA GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN
NHÌN Hậu môn nhân tạo
NHÌN Thoát vị
Thoát vị: Tình trạng nhô ra của phúc mạc bên trong có chứa ruột, tại các điểm yếu của thành bụng
NHÌN U vùng bụng
Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh để phân biệt u và thoát vị
Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh để phân biệt u và thoát vị
NHÌN Phình ĐMC bụng
Sờ thấy khối “u” vùng bụngSờ thấy mạch đậpTrường hợp hiếm: ĐMC bụng rất togồ lên thấy rõ
NHÌN Tuần hoàn bàng hệ
Giãn các tĩnh mạch nối TM thượng vị nông với TM cạnh rốn
(Gặp trong hội chứng tăng áp lực TM cửa)
NHÌN Dấu rắn bò
Một trong những triệu chứng lâm sàng của tắc ruột.
NHÌN Herpes Zoster vùng bụng
Những mụn nước đỏTừ sau lưng ra trướcĐauỨng với đường đi dây thần kinh thành bụng
NHÌNNhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể
VÍ DỤ 1:
- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới- Các vệt giãn da vùng bụng- Da chân tay mỏng
Hội chứng/Bệnh Cushing ?
VÍ DỤ 1:
- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới- Các vệt giãn da vùng bụng- Da chân tay mỏng
Hội chứng/Bệnh Cushing ?
NHÌNNhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể
VÍ DỤ 2:-Tuần hoàn bàng hệ-Bụng báng-Vùng ngực có sao mạch-Lòng bàn tay son
--> XƠ GAN
NGHEThực hiện TRƯỚC khi sờ, gõ bụng Nghe: - Nhu động ruột - Các động mạch lớn ở bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu)
Chú ý: - Làm ấm tai nghe
NGHENghe nhu động ruột:
Vị trí: ¼ bụng dưới phải (*)Nghe 1-2 phútBình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) (**)Đánh giá nhu động ruột : - Có / Không có/ Tăng/ Giảm
(*): Do nhu động ruột được truyền khắp bụng, nên chỉ cần nghe tại 1 điểm.
(*), (**) A Guide to physical examination and history taking, 6th Edition, Philadelphia 2007, Lippincott Ltd
NGHENHU ĐỘNG RUỘT TĂNG:
Do nhu động ruột bình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) Để đánh giá nhu động ruột tăng, cần kinh nghiệm và kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác.
Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục rất rõ, to, nhanh và dồn dập.
Bệnh cảnh: Tiêu chảy Táo bón Viêm ruột Hội chứng ruột kích thích Tắc ruột giai đoạn đầu Xuất huyết ống tiêu hóa.
NGHENHU ĐỘNG RUỘT GIẢM :
Đặc trưng: Âm nghe nhỏ hơn, trầm hơn, tần số <5 lần/phút.
Bệnh cảnh:Viêm phúc mạcTắc ruột (giai đoạn muộn)Liệt ruộtSử dụng thuốc ngủThuốc gây mê (hậu phẫu)
NGHEM ẤT NHU ĐỘNG RUỘT :
Đặc trưng: Không nghe được tiếng nhu động nào trong vòng 2 phútKiểm tra bằng nghe cả 4 góc phần tư vùng bụng
Bệnh cảnh:Tắc ruột (giai đoạn muộn)Viêm phúc mạc
NGHENghe tiếng thổi trong hẹp :ĐM chủ bụng, ĐM thận (phải/trái)ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái) Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)
Nghe tiếng thổi trong hẹp :ĐM chủ bụng, ĐM thận (phải/trái)ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái) Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)
GÕPHÁT HIỆN
Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột) Âm gõ đục: tạng đặc (gan, lách, …), dịch
ổ bụng, phân
K ích thước gan theo đường giữa đòn Kích thước lách: Đánh giá lách to Phát hiện báng bụng
GÕ
Cần luyện tập để gõ bằng cử động
của cổ tay !
Đốt xa ngón 3 của bàn tay phải gõ vuông góc lên phần gần đốt xa ngón 3 bàn tay trái
GÕ TRÊN NHIỀU BỀ MẶTLUYỆN GÕ + NGHE
Khám phát hiện báng bụngKhám phát hiện báng bụng
Thay đổi vùng gõ đục khi thay đổi tư thế bệnh nhân
GÕ
Kích thước gan theo đường giữa đònKích thước gan theo đường giữa đòn
Kích thước bình thường 8-12 cm
GÕ
SỜ
SỜ NÔNG:Thực hiện trước khi sờ sâu
Mục đích:
Tìm vị trí đề kháng thành bụngTìm điểm đau nông (đau thành)Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị vùng thành bụng
SỜ NÔNG:Thực hiện trước khi sờ sâu
Mục đích:
Tìm vị trí đề kháng thành bụngTìm điểm đau nông (đau thành)Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị vùng thành bụng
SỜ SÂU
Mục đích:
SỜ SÂU
Mục đích:
Tìm khối u trong bụngẤn các điểm đau đặc trưngPhản ứng dội Sờ các tạng (gan, lách, thận…)
SỜ BỤNG
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN:
Sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau vùng đau
Hai chân bệnh nhân co
SỜ NÔNGSờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay (P)
Sờ từ vùng không đau
Sờ khắp bụng
Ấn sâu 1-2 cm
Quan sát nét mặt BN khi sờ
SỜ SÂU
Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày thành bụng)Sờ theo nhịp thở của bệnh nhân
Dùng 1 bàn tay Dùng 2 bàn tay: Chồng bàn tay trái lên bàn tay phải
SỜ NÔNG
SỜ SÂU
Dấu hiệu khi sờ thành bụngliên quan tới viêm phúc mạc
Cảm ứng phúc mạcTừ từ ấn nhẹ thành bụngBệnh nhân rất đau (do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm)Viêm phúc mạc
Xác định phản ứng dội:(Thực hiện khi dấu hiệu cảm ứng phúc
mạc không rõ)1.Đè từ từ, sâu dần vào thành bụng2.Nhấc tay lên nhanh3.Bệnh nhân đau chói nơi bị ấn Phản ứng dội (+)
SỜ GANPhương pháp sờ gan 2 tay
thường dùngPhương pháp sờ gan 2 tay
thường dùng
Khi bệnh nhân thở ra: Bác sĩ ấn tay xuống
Khi bệnh nhân hít vào Bụng phình lên, đẩy tay lên theo
Nếu gan to, bờ gan bị đẩy xuống sẽ chạm vào tay bác sĩ
SỜ GANPhương pháp móc gan
(nếu BN mập)-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN
- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.
Phương pháp móc gan(nếu BN mập)
-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.
SỜ LÁCH
Bắt đầu từ vùng rốn, hướng về phía hạ sườn tráiTay ấn sâu khi BN thở raKhi BN hít vào sâu, tay chạm lách nếu lách to
SỜ THẬN Nghiệm pháp CHẠM THẬN :
1.Một tay đặt dưới hông lưng và giữ yên2.Một tay đặt trên, vùng dưới sườn3.Tay phía trên ấn xuống khi BN thở vào (Thận sa xuống thấp hơn kì thở vào)
Chạm thận (+): Thận toLòng bàn tay đặt dưới chạm vào thận
Chú ý: Có thể là khối u khác nằm sau phúc mạcChú ý: Có thể là khối u khác nằm sau phúc mạc
Nghiệm pháp BẬP BỀNH THẬN
Một tay đặt trên (vùng dưới sườn), ấn xuống nhẹ và giữ yên
Một tay đặt dưới hông lưng, các ngón tay hất mạnh lên
SỜ THẬN
Bập bềnh thận (+): Thận to Khi bàn tay trên và bàn tay dưới có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, di động bập bềnh
RUNG THẬN
BN ngồi hoặc đứng
Đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng
Tay còn lại nắm lại, đấm nhẹ vào mu bàn tay kia
Rung thận (+) khi BN có cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức do ứ nước, ứ mủ, chấn thương.
Chú ý thực hiện khi BN than đau vùng thắt lưng
RUNG GAN
BN nằm ngửa Bàn tay trái người khám đặt lên trên vùng gan Tay phải chặt nhẹ vào tay trái
Nghiệm pháp (+) khi người bệnh đau,
có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan.
Thực hiện khi BN đau vùng dưới sườn phải nhưng gan không to
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn
Dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng gan. Nếu bệnh nhân đau(+)(Thường gặp trong abcess gan)
ẤN MỘT SỐ ĐIỂM ĐAU
Điểm Mac Burney
Điểm niệu quản (trên, giữa)
Điểm túi mật
Điểm đau buồng trứng
CÁC ĐIỂM ĐAU
Điểm đau túi mật: Giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng (P) với cung sườn (P)
Điểm đau ruột thừa: 1/3 ngoài đường nối rốn và gai chậu trước trên (P)
CÁC ĐIỂM ĐAU Điểm đau buồng trứng: điểm giữa đường nối gai chậu
trước trên & bờ trên xương mu
CÁC ĐIỂM ĐAU
Điểm niệu quản:
+ Trên: giao điểm đường ngang rốn & bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Giữa: giao điểm 1/3 ngoài & 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên
TÓM LẠI
Nhìn: Phát hiện các dấu hiệu trông thấy từ thành bụng Nghe: Đánh giá nhu động ruột, âm thổi động mạch lớn vùng bụng Gõ: Đánh giá hơi, dịch, xác định kích thước gan, lách Sờ: Sờ nông, sờ sâu (bao gồm sờ gan, sờ lách, sờ thận) Ghi nhớ một số điểm đau bệnh lý quan trọng
Luôn phối hợp NHÌN – NGHE – GÕ - SỜ
Luôn kết hợp khám vùng bụng với đánh giá toàn thân
Hỏi kĩ bệnh sử, triệu chứng, kết hợp với khám lâm sàng chính xác
=> Chất lượng chẩn đoán lâm sàng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khám bụng. Phạm Thị Hảo. Tr 195,Triệu chứng học nội khoa. 2012. Bộ môn Nội Tổng Quát. NXB Y Dược.
2. A guide to physical examination and history taking. 6th Edition. 2007. B.Bates,L.S.Bickley, R.A.Hoekelman. J.B.Lippincott. Philadelphia.
3. Physical diagnosis secrets. S.Mangione. 2006. Hanley & Belfus. Philadelphia.
4. Triệu chứng học nội khoa. A.V.Strutinskii, G.E.Roybert. 2004. Medpress-infor. Moscow.
EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ
CÁC ANH CHỊ, CÁC BẠN VÀ CÁC EM