Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Bakteppe. Definisjon av rehabilitering

Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjon og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.Utdypet videre: Individuell prosess hvor bruker har ansvaret, en prosess hvor ulike aktører er inne i en tidsavgrenset periode, men prosessen for bruker er kontinuerlig og aktørene må derfor tenke samhandling - at en ser prosessen som medisinsk, sosial og psykososial rehabilitering. Det vil si at en ikke har syn bare for sitt eget felt.

ARR – arbeids retta rehabilitering - deltakelse i arbeidslivet som overordnet mål. Funksjonsvurdering og handlingsplan mot deltakelse i arbeidslivet som forankres lokalt.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Samhandlingsprosjekt

2008-2014

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Delprosjekt 1

Utvikling av en modell for samhandling mellom lokale NAV kontor, kommunehelsetjeneste og rehabiliteringsinstitusjon.

hovedmål• Skape en modell der pasienten møter en sammenhengende og

helhetlig rehabiliteringstjeneste gjennom å bedre koordineringen mellom aktuelle aktører.

Delmål• Øke kompetansen om hverandres kompetanse• Integrere behandlingstilbudet ved rehabiliteringsinstitusjonen

inn i det lokale rehabiliteringsforløpet for å øke effekten. • Skape møteplasser.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Konklusjon• Rom for bedre samhandling både internt i den enkelte kommune og mellom

kommunehelsetjeneste og spesialistinstitusjon.

• Skape nye og bedre samhandlingsmønstre mellom ulike aktører er nødvendig for å sikre bedre måloppnåelse.

• Økt kompetanse om hverandre sin kompetanse og forslag til modell for samhandling mellom ulike aktører for å skape en sammenhengende og helhetlig rehabiliteringsforløp.

«Spreng oppholdet»

samhandling før, under og etter

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Delprosjekt 2

Utvida samhandling i form av felles utskrivningssamtale etter tverrfaglig institusjonsbasert rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå.

Hovedmål:• Prøve ut felles utskrivningssamtale ved videokonferanse som samhandlingsarena.

Tverrfaglig, tverretatlig og tverrsektorielt samarbeid. • økt samhandling for å oppnå kontinuitet og konsensus i veiledning og

rehabiliteringsforløp for pasienten. • Pasienten i sentrum• Fremme ressursfokus.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Konklusjon• Aktørene trur på at utvida samhandlingsdimensjon i form av felles

utskrivningssamtale vil ha effekt på pasienten si måloppnåing.

• økt samhandling i form av felles utskrivningssamtale nådde målet om enighet rundt pasienten sin plan.

Utfordring: Tidsperspektivet – må være «på» med en gang for koordinering. Bevisstgjøre fastleger og pasienter på denne muligheten – før pasienten kommer til senteret.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Delprosjekt 3Evaluering av en modell for samhandling i praksis mellom NAV, kommunehelsetjeneste og rehabiliteringsinstitusjon.

Hovedmål:

Å betra koordineringa mellom dei ulike involverte aktørane for å skapa eit samanhengande og helselag rehabiliteringsforløp.

FØR-UNDER-ETTER.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

vurdert:

Utprøving av modell gjennom heile rehabiliteringsprosessen

Hvordan oppleves tett samhandling – opp mot «vanlig prosedyre»

Hvordan fungerer bruk av videokonferanse og telefonmøter.

Hvordan fungerer det i praksis å være i dialog etter strukturert mønster.

Avdekke forbedringsmuligheter og utfordringer.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Arbeidsmetode• Rehabiliteringssenteret har dialog med pasient og fastlege før pasienten

kommer til senteret

• Uke 2 av opphold: Dialog mellom senteret, pasient og fastlege i form av telefonmøte.

• Felles utskrivningssamtale ved utreise.

«Spreng oppholdet»

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Evaluering/utfordringer så langt..• Fokusgruppeintervju av pasienter og fastleger som har deltatt i prosjektet.

Utfordringer: Rammer for samhandling før opphold. Koordinering – arbeidskrevende

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Delprosjekt 4

Utprøving og evaluering av samhandling med pasientens arbeidsgiver og Nav som en del av arbeids retta rehabilitering.

Hovedmål:Betre kartleggingsarbeidet vi gjør.

Utvidelse av samhandlingsfeltet ved inkludering av arbeidsgiver for å støtte opp under pasienten sin vei videre og få arbeidsgiver med på lag – så pasienten også der opplever støtte.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Registrerte svar fra spørreskjema25/28 pasient og 18/28 arbeidsgivere

• Mye som tyder på at pasientene har nytte av denne utvida samhandlinga og at det har betydning for måloppnåelse, og for videre dialog lokalt.

• Arbeidsgiver ser ut til å ha nytte av samhandling med andre aktører i rehabiliteringsprosessen til sin arbeidstaker.

• Arbeidsgiver og pasient gir uttrykk for at dialog mellom helsetjeneste og arbeidsplass har stor betydning for om tilbakeføring til arbeid skal lykkas. Samhandling mellom arbeidsgiver og fastlege har forbedringspotensialer.

• Endelig rapport ferdig i mars 2014

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Veien vider i samhandling….

VerktøykasseIndividuell tilpassing«Raskere tilbake» - og alle de andre….Gode samhandlingsarenaer – viktig for å lykkes i praksisIndividuell plan .handlingsplan NAV, oppfølgingsplan fra arbeidsgiver.Fremtiden gir økte muligheter - telemedisin.

.

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Takk for meg!