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BALANCE ÁCIDO BASE DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
Michelle López de Liendo Hospital de Niños JM de los Ríos
Caracas, Venezuela [email protected]
BASES ÁCIDOS
Carga ácida de la Dieta y ERC
Aunque la acidosis metabólica es una complicación tardía de la
ERC, su forma subclínica probablemente se inicia en etapas
tempranas de la ERC, pero puede permanecer oculta por los
mecanismos amortiguadores intracelulares y esqueléticos.
La dieta es un determinante importante de la carga ácida
que debe ser excretada por el riñón para mantener el
equilibrio ácido base.
Carga ácida de la Dieta y ERC • C Hacker et al. La ingesta de proteínas causa una disminución de la VFG en
el riñón remanente, mediada por acidosis metabólica y por los receptores
de endotelina. Kidney International (2008) 73, 192–199
• Wesson E. La retención de ácido durante la falla renal induce la
producción de endotelina y aldosterona que lleva a una disminución
progresiva de la VFG, situación contrarrestada por una dieta alcalina.
Kidney Int(2010) 78, 1128–35
• Wesson D et al. Los receptores de angiotensina II median el aumento de
acidificación distal causada por la retención de ácido. Kid Int;2012) 82:
184–119
• Raphael K et al. Los niveles más bajos de bicarbonato sérico, aún dentro
de los rangos normales, también se asocian con una progresión de la
enfermedad renal más acelerada. Kidney Int 2010;79(3):356-362.
Carga ácida de la Dieta y ERC
Mecanismos propuestos para explicar la asociación entre la carga ácida de la dieta y la progresión de la ERC
• La toxicidad tubular de la concentración elevada de amonio en la médula renal, a consecuencia de la mayor demanda de excreción de ácido para las nefronas remanentes.
• Activación del Sistema Renina-Angiotensina y aumento de la angiotensina II, aldosterona y endotelina-1 que promueven la excreción de H.
Carga ácida de la dieta
Catabolismo muscular
Amoniogénesis pH cortical
Resorción ósea
Fibrosis intersticial
Enfermedad renal progresiva
Activación SRA
Endotelina Concentración medular de NH3 Excreción neta
de ácido
Activación de complemento
Estabilización del pH y HCO3
Sarcopenia
Densidad mineral
ósea
Adaptado de: Goraya N, Wesson D. Clin Nephrology 2013; 22:193-197
CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
• SOBRE EL METABOLISMO PROTEICO:
– Aumenta la degradación de
proteínas en el músculo
esquelético
– Disminuye la síntesis de
proteínas
Balance nitrogenado
negativo
Aminoácidos
Efecto de la acidosis metabólica sobre la proteolisis muscular como mecanismo homeostático
Aminoácidos + O2 NH4 + HCO3
Urea + CO2 + H2O Glutamato
H
NH4
NH3
H+
Glutamina acidosis metabólica
Acidosis metabólica
CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO
Resorción ósea por osteoclastos
Formación ósea por osteoblastos
Remodelación del hueso
• Efecto directo del H+ en la disolución del mineral óseo
• Aumento de la actividad osteoclástica
• Disminución de la actividad osteoblástica
Excreción urinaria de ácidos y pH sanguíneo
Frassetto et al. Am J Physiol. Renal Physiol 2007
pH sanguíneo 7.38
pH sanguíneo 7.42
Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)
• En 1912 Sherman & Gettler sugirieron la posibilidad de estimar los efectos de la alimentación sobre el estado ácido-base en humanos simplemente determinando la acidez o alcalinidad de las cenizas de estos alimentos. J Biol Chem 1912
elementos aniónicos formadores
de ácidos
(S + P + Cl) – (Mg + Ca + K + Na) [SO4] [PO4]
Estos componentes de la dieta (SO4) provenientes de los amino ácidos sulfurados también representan los elementos más importantes del Ionograma urinario
Elementos catiónicos formadores
de bases
Excreción Neta de Ácidos
En un estado de equilibrio metabólico, la excreción urinaria de minerales formadores de ácidos y de bases
Los conceptos modernos del balance ácido-base – en contraste con la hipótesis inicial de las cenizas ácidos, considera no sólo la composición química de la dieta sino también: - Metabolismo de los ácidos orgánicos
- Grado de disociación iónica a un pH sanguíneo de 7.4
- Absorción intestinal de minerales y proteínas
(SO4 + PO4 + Cl) - (Mg + Ca + K + Na)
traduce la absorción y metabolización de los respectivos nutrientes
PRAL*
*Potential Renal Acid Load = Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)
Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)
elementos aniónicos
formadores de ácidos
elementos catiónicos
formadores de bases
S + P + Cl SO4 + PO4
Mg + Ca + K + Na
Producción de ácido
Producción de base
Quesos madurados
Yemas de huevo
Quesos frescos
carne Carnes, aves, pescados
Granos, arroz, pasta
Leche, yogurt
Grasas y aceites
lentejas
Frutas y hortalizas
Espinaca
Pasas
PRAL(mEq/100 g)
Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) de distintos alimentos
Carga Ácida Neta para algunos alimentos
Pescado 14,6
Carne 12,4
Aves 7,8
Huevo 7,3
Mariscos 7,3
Quesos 3,3
Leche 1,3
Nueces -1,1
Frutas -5,2
Tubérculos -5,4
Hongos -11,2
Vegetales de raíz -17,1
Tomate -17,5
Vegetales -23,4
Productores de carga básica neta Productores de carga ácida neta
CAPR (mEq/100 kcal)
Leguminosas -0,4
NEUTROS
Frassetto L.A. et al. J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19 Suppl 9:S33-40.
CAPR (mEq/100 kcal)
CAPR (mEq/100 kcal)
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE PROTEÍNAS
EDAD FAO 2007 (g/kg/día)
Food & Nutrition Board 2005 (g/kg/día)
Nestlé Nutrition Worskhop 2006
(g/kg/día)
Guía Dietética Americana 2010
(g/día)
1-3 meses 1,5
3-6 meses 1,3 1,43
6-12 meses 1,3 1,0
1-3 años 1,0 0,87 13
3-10 años 0,9 0,76 0,91 19
11-15 años 0,9 0,76 34
15-18 años 0,8 0,73 46 (M); 56 (H)
> 18 años 0,66 46 (M); 56 (H)
Embarazo 0,88
Lactancia 1,05
Consumo actual de proteínas en niños
EDAD (años)
g/día g/kg/día
2 40 3.5
3 60 3
13-15 > 100 3-5
Prentice A et all. Energy and nutrient dietary
reference values for children in Europe:
methodological approaches and current nutritional
recommendations
British J of Nutrition 2004; 92: S83-S146.
EDAD (años)
Niñas g/día
Niños g/día
2-3 55±14 55±14
4-8 66±14 66±14
9-13 81±18 67±15
14-18 96±25 68±17
Victor L Fulgoni. Current protein intake in America:
analysis of the National Health and Nutrition
Examination Survey, 2003–2004
Am J Clin Nutr 2008 87: 5 1554S-1557S
ESTUDIOS NACIONALES
Consumo actual de proteínas en niños. Estudios nacionales
Autor Edad Consumo de proteínas
Díaz-Argüelles (2003) Lactantes 5 g/kg/día
Portillo (2004) 6 años 46 g/día
Del Real (2007) 6-7 años 56 g/día
Moya –Sifontes (2000) 6-7 años 71 g/día
Moya –Sifontes (2000)
9 años
100 g/día
Arteaga y López (2008) Lactantes 3-5 g/Kg/día
Blanco-Cedres (2003) 12-15 años
108-112 g/día
Moya –Sifontes (2000)
17 años
127 g/día
López, Bernal, López (2012) 2-6 años 2,6 g/kg/día
Ingesta proteica en niños con ERC
• Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM
de los Ríos: 17 niños entre 2 y 12 años (13
varones, 4 niñas)
• Ingesta proteica promedio: 2,6 g/Kg/día.
• 70,6 % tuvieron una ingesta proteica mayor a
los requerimientos recomendados
• Adecuación proteica: 181,1±100,4% (80-470%).
Moreno G, Campos I. Arch Venez Puer Ped 2011;74:17-24
Goraya N et al. El aumento de la ingesta de frutas y vegetales puede disminuir la excreción neta de ácido un tercio aproximadamente y fue comparable con la administración de 0.5 mEq/kg/día de bicarbonato de sodio. Kidney Int. 2012;81(1):86-93
Scialla J et al. La ingesta de proteínas de origen vegetal está asociada con disminución del factor de Crecimiento de Fibroblasto 23 y aumento del bicarbonato sérico en pacientes con ERC: Estudio de Cohorte de ERC. J Ren Nutr 2012;22:379-388
De Brito-Ashurst I et al. La suplementación con bicarbonato enlentece la progresión de la ERC y mejora el estado nutricional. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084.
Evidencias que demuestran que el tratamiento alcalinizante confiere protección renal
Goraya N et al. El tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con ERC estadío 3 con frutas y vegetales o con bicarbonato reduce el angiotensinógeno urinario y preserva la velocidad de filtración glomerular. Kidney Int, 2 Abril 2014
Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios internacionales
Alrededor del 75 % de la población consumía deficiente cantidad de frutas y hortalizas
Diferencias en la ingesta de frutas y vegetales y sus determinantes en escolares de 11 años entre 2003 y 2009. Fisher C y col. Int J Behav Nutr Phys Act 2011. 8:141 Menos del 15% de los niños de 11 años consumen cantidades apropiadas de
frutas y hortalizas Actividad física, hábitos sedentarios y dietéticos en adolescentes de Arabia Saudita en ralación a edad, sexo y región Al Hazzaa HM y col. Int J Int J Behav Nutr Phys Act 2011 8:140
Sólo el 25 y el 10 % de los adolescentes consumen diariamente vegetales y frutas respectivamente.
Ingesta de Energía y macronutrientes y patrones dietéticos en escolares en Bahrain: estudio transversal. Gharib y col. Nutr J. 2011 Jun 5;10:62. Sólo el 22 % de los niños y adolescentes estudiados consumían
adecuadas cantidades de frutas y hortalizas
Patrones sociodemográficos de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles en la India rural. Sanjay K y col. BMJ. 2010; 341
Patrón de ingesta de vegetales y frutas en adolescentes en el área metropolitana de Buenos Aires Castañola, Juana; Magariños, Mirta; Ortiz, Susana. Arch argent pediatr;102(4):265-270,2004
Sólo 25 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente
López, M y col. Carga Ácida Potencial renal en niños de 2 a 6 años. Arch Venez Puer Ped. 2013
El consumo de vegetales y frutas fue deficiente en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.
Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios regionales
Consumo de vegetales y frutas en escolares costarricenses en zona rural Ureña, Marisol y Villalobos, Glenda. Avances en Seguridad Alimentaria y Nutricional Rev Rev Univ Costa Rica 2012
Sólo 19 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente
CARGA ÁCIDA POTENCIAL RENAL DE LA DIETA EN NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS
• La CAPR fue positiva en 96,2% de los niños y se
correlacionó positivamente (p <0,05) con el
consumo de energía, proteínas, grasas, carnes y
lácteos
• El consumo de proteínas estuvo elevado en 46,15%
de los niños
• El consumo de vegetales y frutas fue deficiente
en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.
López M, Bernal J, López M. Arch Venez Puer Pediat 2012;75;68-74
Estimación de la excreción neta de ácidos con dietas de alta (A) o baja (B) Carga Ácida Potencial Renal (PRAL)
Dieta A Dieta B
Alimento
Ingesta g/día
Energía Kcal/día
Proteína g/día
PRAL mEq/d
Alimento Ingesta g/día
Energía Kcal/día
Proteína g/día
PRAL mEq/d
Pan Harina de trigo
200 466 12.4 7.0 Pan Harina de trigo
200 466 12.4 7.0
Pollo 200 214 43.8 19.0 Pollo 200 214 43.8 19.0
Queso 350 343 48.3 28.0 Tomates y zanahoria
500 116 3.1 -14.0
Pasta 120 410 14.4 8.0 Papas 400 300 8.4 -16.0
Aceite Mantequilla
102 753 0.4 0.0 Aceite Mantequilla
147 1085 0.5 0.0
TOTAL 2.200 119.3 62.0 2.200 68.2 -4.0
Excrec urinaria de ácidos orgánicos 44.0 44.0
Excreción neta de ácidos 106 40.0
CONCLUSIONES
• En el contexto de la ERC, una elevada carga ácida de la dieta
puede resultar en una ácidosis sub-cínica de bajo grado, a pesar
de un bicarbonato sérico normal.
• La carga ácida de la dieta está determinada por el balance de
alimentos formadores de ácido (carnes, huevos, quesos y
cereales) y alimentos formadores de bases (frutas y vegetales).
• La pérdida de masa ósea y muscular, así como la disminución de
la VFG producidas por los mecanismos amortiguadores para
mantener un pH sanguíneo estable, pueden ser mitigados por el
aporte de álcali.
• Una mayor ingesta de frutas y hortalizas y una menor ingesta de
cereales puede disminuir la carga ácida de la dieta sin la
necesidad de grandes restricciones de proteínas ni de altas dosis
de alcalinizantes
• La reducción de la carga ácida de la dieta debe considerarse
como una medida de reno-protección potencialmente efectiva, de
bajo costo y de fácil administración que puede añadirse a las
estrategias reno-protectoras recomendadas actualmente.
CONCLUSIONES
Gracias