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Balão Farmacológico: seu
papel na reestenose dos
stents
Guilherme Lavall
Membro Titular da SBHCI
HUCFF / Pró-Cardíaco
Sem conflito de interesses
Roteiro
• Histórico da Intervenção Coronária Percutânea
• Reestenose de stent – grande desafio
• Opções de tratamento da Reestenose de stent
• Nova tecnologia: BALÕES FARMACOLÓGICOS
• Experiência inicial do HUCFF
Progresso
CIRURGIA ANGIOPLASTIA
STENTS CONVENCIONAIS STENTS FARMACOLÓGICOS
TENDÊNCIAS de REVASCULARIZAÇÃO NA EUROPA
Intervenção Percutânea x Cirurgia
Histórico
1929
1o Cat
direito
1950
Cat
esquerdo
1959
Coronariografia
Angioplastia
coronariana
1977 1990
2000
2010 2020
Stents Farmacológicos
Balões Farmacológicos
2001
1986
Stents
1982
Valvuloplastia
Mitral
Válvula
Percutânea
2006
Histórico
Primeiras publicações de Angioplastia
Implante de Stents 1986
Implante de Stents Farmacológicos 2001
Circulation. 2001;103:192-195
NEJM 2007;356:998-1008
CYPHER TAXUS
Superioridade dos Stents Farmacológicos
Mortalidade por todas as causas
Reestenose ainda é uma questão
• Stents farmacológicos
10%
• Stents convencionais
20-30%
Preditores de Reestenose - Cypher
Intervenção Percutânea EUA
Série Histórica
Intervenção Percutânea Brasil
26538 2642627319
1684115192
13575
11092905890448740
8083
2303123611
22628
0
8000
16000
24000
32000
92 93 94 95 96 97 98 9920
00
2001
2002
2003
2004
2005
Total 92 a 2005 – 241.178
Início de reembolso dos stents pelo SUS
Padrões de Reestenose de Stent Impacto na Reintervenção
Tratamento da Reestenose
• Angioplastia de balão (POBA)
• Balão farmacológico (DEB)
• Stents farmacológicos (DES)
• Cirurgia de Revascularização (CABG)
• Braquiterapia / Ateroablação
Reestenose : Balão vs Stent Convencional
Reestenose : Balão vs Stent Farmacológico
ISAR-DESIRE study
Reestenose : Braquiterapia vs TAXUS
BTx TAXUS
Reestenose : Braquiterapia vs CYPHER
BTx CYPHER
Melhor opção hoje : Stent Farmacológico
9,5%
Drug-Eluting Balloon ( DEB )
DEB – Vantagens potenciais
- Não adiciona nova camada de metal
- Mantem flexibilidade do vaso
- Não limita a possibilidade de nova reintervenção
- Sem polímeros (menor resposta inflamatória)
- Menor duração da dupla antiagregação
Paclitaxel
DEB - Trabalhos experimentais
Contraste Farmacológico?
DEB - Trabalhos experimentais
DEB - Trabalhos experimentais
DEB - Trabalhos experimentais
DEB – Balões disponíveis
SeQuent Please TM
(B.Braun)
DIORR
(Eurocor)
DIORR (Eurocor)
• Balão recoberto por uma mistura 1:1 de Paclitaxel
3µg/mm2 e uma resina natural chamada Shellac
(comprimidos revestidos)
Tecnologia de microporos
DEB – Aplicabilidade atual
• Reestenose de stent coronário PACCOCATH ISR NEJM 2006 ; 355:2113-24
PACCOCATH ISR I – II Clin Res Cardiol 2008 ; 97:779-81
PEPCAD II Circulation 2009 ; 119:2986-94
• Lesões coronárias de-novo em vasos finos PEPCAD I TCT 2007
PICCOLETO PCR 2009 - Balão DIORR
• Lesões de-novo e reestenose de stents periféricos
THUNDER trial NEJM 2008 ; 358:689-99
FemPac trial Circulation 2008 ; 118:1358-65
• Lesões coronárias de-novo: DEB + stent convencional
PEPCAD III AHA 2009
DEB - Perspectivas
• Diabetes Mellitus
PEPCAD IV DM
• Bifurcações coronárias
DEBUIT
PEPCAD V
• Infarto Agudo do Miocárdio
DEBAMI trial
Reestenose - PACCOCATH ISR (FIM)
Reestenose - PACCOCATH ISR (FIM)
Reestenose - PACCOCATH ISR (FIM)
Reestenose - PEPCAD II
Circulation 2009; 119: 2986-2994
Randomizado 131pts ; SeQuent Please TM (B.Braun) x Taxus (Boston)
Lesão de-novo - PEPCAD I Registro com 120 pacientes ; lesões nativas em vasos finos
Balão SeQuent Please TM (B.Braun)
TCT 2007
Lesão de-novo - PICCOLETO
PCR 2009
Randomizado 57 pts ; lesões coronárias nativas
Dior R (Eurocor) x Taxus (Boston)
DEB e Stent - PEPCAD III
Randomizado 637 pts ; lesões nativas
SeQuent Please TM + Stent Convencional (B.Braun) x Cypher (Cordis)
AHA 2009
Drogas alternativas sem sucesso
Experiência inicial do HUCFF
Claudio Benchimol , Luiz Antonio Carvalho , Angelo Tedeschi ,
Nelson Mattos , Bernerdo Kremer , Guilherme Lavall
Experiência inicial do HUCFF
• DEB: DiorR (Eurocor)
• Início: Fevereiro 2010
• No pacientes: 10
8 reestenoses de stent
2 lesões de-novo (DEB + stent convencional)
• Follow-up clínico e angiográfico 6-9m: 4pts
Valentines trial
- Registro multicêntrico internacional
- Recrutamento rápido de até 300pts
- Avaliar eficácia do DEB (Dior) no tratamento da reestenose
- Sucesso clínico definido como sobrevida livre de eventos maiores
(óbito, infarto, nova revascularização e trombose de stent)
- FU angiográfico para avaliar reestenose
- Investigador principal HUCFF : Prof Claudio B. Benchimol
P1: ACS 51a; Dior 10/02/2010
P1: ACS 51a; Dior 10/02/2010
P1: ACS 51a; Dior 10/02/2010
P1: ACS 51a; FU 28/07/2010 (168d)
P1: ACS 51a; FU 28/07/2010 (168d)
P2: PFJ 66a; Dior 24/02/2010
P2: PFJ 66a; Dior 24/02/2010
P2: PFJ 66a; Dior 24/02/2010
P2: PFJ 66a; FU 17/11/2010 (263d)
P2: PFJ 66a; FU 17/11/2010 (263d)
P3: ASS 58a; Dior 10/03/2010
P3: ASS 58a; Dior 10/03/2010
P3: ASS 58a; Dior 10/03/2010
P3: ASS 58a; Dior 10/03/2010
P3: ASS 58a; Dior 10/03/2010
P3: ASS 58a; FU 17/11/2010 (247d)
P3: ASS 58a; FU 17/11/2010 (247d)
P3: ASS 58a; FU 17/11/2010 (247d)
P4: DS 72a; Dior 24/05/2010
P4: DS 72a; Dior 24/05/2010
P4: DS 72a; Dior 24/05/2010
P4: DS 72a; FU 08/11/2010 (164d)
Mensagem Final
• Os BALÕES FARMACOLÓGICOS
parecem eficazes para o tratamento da
reestenose de stent
• Alternativa de mais baixo custo
• Provavelmente menor risco de suspensão
dos antiagregantes em situações especiais
(peri-operatório).
• Necessitamos de estudos maiores