BARCELONA OCTUBRE 2010 I Mar Olga Pérez Moreno Facultativo especialista Anàlisis Clíniques Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

BARCELONA OCTUBRE 2010 I

Mar Olga Pérez MorenoFacultativo especialista Anàlisis Clíniques

Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

1893: primera descripción de colitis pseudomembranosa por Finney.

Desde 1954 se publican varias series de casos de CPM sin relacionarlos con el consumo de antibióticos.

1974: Tedesco asocia la colitis pseudomembranosa al uso de clindamicina.

1935: primera descripción de Clostridium difficile como bacteria esporulada colonizadora en niños por Hall y O’Tool.

1977-1978 : varias publicaciones en que se establece que la acción de las toxinas de C. difficile es la responsable de la colitis pseudomembranosa.

BARCELONA OCTUBRE 2010 INFECCIÓN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile es un bacilo Grampositivo, anaerobio, móvil, capsulado y esporulado.

Forma parte de la flora ambiental e intestinal de muchos animales incluido el hombre.

Las formas vegetativas de las cepas patógenicas producen dos tóxinas, A y B, responsables del cuadro clínico.

La toxina A o enterotoxina con acción antigénica produce necrosis hemorrágica, inflamación e hipersecreción después de penetrar en el enterocito.

La toxina B o citotoxina es también antigénica, inhibe la síntesis de proteínas, despolimeriza la actina y destruye el citoesqueleto de los enterocitos.

C. difficile produce además adhesinas, proteasas y su cápsula le protege de la fagocitosis.


Clostridium difficile es reconocido actualmente como la principal causa de colitis y diarrea secundaria al tratamiento antibiótico (20% casos).

Causa más frecuente de brotes epidémicos de diarrea en pacientes hospitalizados o internados en centros socio-sanitarios.

Constituye una de las principales infecciones nosocomiales en todo el mundo con una mortalidad entre 2 y 5% y hasta un 30% en colitis fulminante.


La colonización por C. difficile ocurre en aprox. 50% de los neonatos y no suele cursar con síntomas (¿no receptores en enterocitos? ¿distinto pH de las heces en niños?)

La colonización en adultos sanos es inferior al 1% y raramente se acompaña de sintomatología clínica.

Colonización en personal sanitario (por contacto con pacientes infectados o superficies contaminadas) hasta 13-15%.

Existen estudios que estiman que la colonización es del 13% en pacientes con estancia hospitalaria > 2 semanas y del 50% si la estancia es >4 semanas. Sólo una tercera parte de los pacientes desarrollaran infección y el

resto serán portadores asintomáticos y posible fuente de infección. Los pacientes asintomáticos colonizados a su ingreso presentan un

menor riesgo de sufrir infección por C. difficle (Shim Jk et al. Lancet 1998; 351: 633).



Paciente no colonizado → Colonización por ingestión de esporas o formas vegetativas de C. difficile del ambiente

Exposición antibióticos amplio espectro → Alteración microflora intestinal y otros factores

Sobrecrecimiento C. difficle y germinación esporas

Buena respuesta inmunitaria No respuesta inmunitaria

Portador asintomático Producción Toxinas A y B

Activación macrófagos y mastocitos y estimulación citoquinas y otros mediadores inflamatorios

Enfermedad clínica


Indispensable: alteració de la flora bacteriana

intestinal.

Colonización:

La infección suele presentarse de 4 a 9 días tras administración del antibiótico. El periodo de incubación puede llegar a 6 semanas.

Colitis moderada o diarrea con moco pero sin sangre, sin afectación del estado general y sin alteraciones histológicas en el colon.

Diarrea acuosa (15-20 deposiciones diarias), con dolor y calambres abdominales, deshidratación y febrícula.

Colitis pseudomembranosa con presencia de placas blanquecinas en la mucosa colónica.

Colitis fulminante (3% de pacientes: pacientes de edad avanzada o enfermedades subyacentes) que puede poner en peligro la vida del paciente con diarrea, fiebre alta y escalofríos, intenso dolor abdominal, arritmia e hipotensión.

Altas tasas de recurrencia en pacientes sin respuesta inmunitaria adecuada o con alteración persistente de la flora intestinal.


Ensayos citotoxicidad en diversas líneas celulares a partir de cepas aisladas en cultivo en medios selectivos o directamente a partir de heces (mejora la sensibilidad y la especificidad) : Muy sensible pero lento y no disponible en la mayoría de laboratorios

diagnósticos. Técnicas de EIA e Inmunocromatografía para la detección de las toxinas

A y B. Técnica rápida y de fácil ejecución. Buena especificidad pero sensibilidad entre el 66 y 96% .

PCR a tiempo real para la detección de los genes que codifican las toxinas A y B. Técnica rápida y sensibilidad sólo algo menor que ensayos citotóxicos. Elevado coste y necesidad de instrumental específico

No se recomienda realizar el análisis en heces formes: disminuye la sensibilidad y puede detectar portadores de cepas toxigénicas asintomáticos.


Paciente con Diarrea o megacolon y test de toxina A o B positivos en

heces o cultivo+/-

Colitis pseudomembranosa confirmada por endoscopia gastrointestinal

+/- Colitis pseudomembranosa confirmada en estudio

histopatológico.


Edad avanzada (>65 años) Tratamiento antibiótico previo sobre todo ab con actividad frente

a anaerobios (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas amplio espectro, clindamicina y fluorquinolonas)

Ingreso en UCI Terapia inmunosupresora Enfermedades subyacentes graves Sonda nasogástrica Cirugía reciente y cirugía gastrointestinal previa Estancia hospitalaria prolongada Compartir habitación con otro paciente infectado por C. difficile Residencia en un centro socio-sanitario Uso de antiácidos (controvertido)


Reservorios: Pacientes o personal sanitario colonizados (los pacientes

sintomáticos son una fuente de infección más probable que los portadores asintomáticos).

Esporas resistentes al calor, desecación y muchos desinfectantes presentes en el ambiente hospitalario (teléfonos, estetoscopios, termómetros, camas, suelos, sanitarios y manos del personal).

Las esporas pueden permanecer viables en la habitación de un paciente infectado hasta 40 días.

Transmisión: Transmisión cruzada entre pacientes a partir de las manos del

personal sanitario. Por contacto con superficies contaminadas Transmisión fecal-oral a través de individuos colonizados



Restricción o uso juiciosos de antibióticos más frecuentemente implicados en la infección por C. difficile.

Identificación precoz de pacientes infectados por C. difficile (test toxina A/B C. difficile en heces a cualquier paciente con diarrea después de recibir tto. antibiótico durante al menos 4 días).

Higiene adecuada de las manos Aislamiento de contacto en pacientes sintomáticos:

Uso de batas y uso y cambio regular de guantes cuando se entre en la habitación del paciente, haya contacto directo con el paciente, con sus secreciones o con superficies potencialmente contaminadas.

Material de un solo uso Limpieza ambiental adecuada con productos con actividad esporicida. Limpieza terminal una vez que el paciente esté asintomático. Aconsejable aislamiento en habituación individual o aislamiento por

cohortes.


Durante muchos años, después de la avalancha de descubrimientos en la década de los 80, se tuvo la percepción de que disponíamos de la suficiente información y estrategias para controlar las infecciones por C. difficile consideradas exclusivamentes asociadas a la atención en instituciones sanitarias Conformismo, estancamiento en la investigación : Texto de 1998

Sin embargo en la última década hemos asistido a muchos cambios inesperados en la epidemiología y presentación clínica de esta entidad


Aumento en los últimos diez años de los casos endémicos relacionados con la atención sanitaria, que en algunos países se han multiplicado por 5.

Aumento de los casos graves y mortalidad asociada a infección por C. difficile

Brotes esporádicos por la cepa hipervirulenta de distribución internacional NAP-1/027

Brotes por cepas que sólo producen toxina B (ribotipo 017 de distribución mundial).

Aumento de la resistencia a metronidazol (España e Israel) Riesgo de infección en poblaciones que no eran consideradas

susceptibles. IACD del tipo toxinogénico V asociado al consumo o contacto directo o

indirecto con animales colonizados o infectados.


BARCELONA OCTUBRE 2010 INFECCIÓN ASOCIADA A CLOSTRICIUM DIFFICILE

McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(3):409-15

Tasas de altas hospitalarias en que consta la infección por C. difficile como diagnóstico en hospitales de agudos de USA


Tasas anuales de infección asociada a C. difficile como diagnóstico primario o secundario en España

Soler et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:887– 889

TORTOSA ABRIL 2009 INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES

Brotes epidémicos declarados en Pittsburgh y en Quebec Pittsburgh 2000

Pitssburgh: enfermedad grave con amenaza para la vida del paciente del 1,6% to 3,2%

2000-2001: 26 colectomias y 18 defunciones.

Quebec, 2004 Mortalidad atribuible a los treinta días 6,9% Mortalidad atribuible a los 12 meses 16,7%

1. Dallal RM, et al. Ann Surg. 2002;235:363-372.2. Muto C, et al. Infect Control HospEpid. 20053. Pepin J, et al. CMAJ. 2005



Yearly Clostridium difficile–related mortality rates per million population, United States, 1999–2004.

Cambios en la susceptibilidad de los pacientes afectados Mayor edad, mayor comorbilidad, ttos. farmacológicos más

agresivos. Cambios en la prescripción de antibióticos

Uso más extendido antibióticos de amplio espectro Irrupción de una nueva cepa con mayor virulencia (NAP-

1/027) Deficiencias en la aplicación de medidas de control de la

infección en algunos ámbitos. Mayor nivel de exposición al microorganismo, especialmente a las

esporas.


La mayoría de casos de los brotes de USA y Quebac estaban producidos por la cepa NAP-1/027 identificada inicialmente en 1980. Brotes posteriores en Europa y Japón.

Mayor virulencia (ya presente en las cepas históricas) Incremento de la producción de toxina A (x19) y toxina B (x23) debido a una delección en el gen que codifica tcdC . Se produce toxina incluso

en la fase de crecimiento exponencial. Producen toxina binaria (CDT) que potencia la acción de las toxinas A y B

Mayor capacidad de esporulación ( ↑ supervivencia y diseminación) Mayor adherencia a las células del huésped


Las cepas epidémicas recientes tienen alto nivel de resistencia a eritromicina y fluorquinolonas activas frente a anaerobios, pero no las cepas históricas aisladas en los años 80 y 90.

Tanto las cepas históricas como las epidémicas son sensibles a vancomicina y la mayoría a metronidazol (tratamientos de elección).

Las cepas resistentes tienen una ventaja competitiva en el medio hospitalario (amplio uso de quinolonas).

Estudios en un modelo murino y humano han demostrado que las fluorquinolonas con actividad anaerobia (gatifloxacino y moxifloxacino) promueven la germinación de esporas, el crecimiento de las formas vegetativas y la producción de toxinas en C. difficile.

Las factores de virulencia, mayor resistencia a condiciones ambientales y resistencia a fluorquinolonas le conceden unas ventajas ecológicas que han favorecido su carácter epidémico.



Clostridium difficile NAP-1/ 027 en Europa Junio 2008

Un estudio de vigilancia realizado entre eneto y junio 2007, en un hospital de Madrid de 1750 camas descubrió 2 casos de IACD-Type027: un paciente español de UCI procedente de un hospital del Reino Unido y un técnico de laboratorio que trabajaba con CD después de un tractamiento con antibióticos.Asensio A, Vaque-Rafart J, Calbo-Torrecillas F, Gestal-Otero JJ, López-Fernández F, Trilla-Garcia A, Canton R, EPINE Working Group. Increasing rates in Clostridium difficile infection (CDI) among hospitalised patients, Spain 1999-2007

Casos esporádicos BrotesBARCELONA OCTUBRE 2010 NFECCIÓN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Eurosurveillance. 2008. 13 ( 31)

Se comunica al departamento de salud de Pennsylvania y al CDC varios casos de IACD en población de bajo riesgo ocurridos en cuatro estados. Pacientes jóvenes sin patologías subyacente Todos los pacientes presentaban positividad para la toxina de C.

difficile Todos respondieron al tratamiento específico para IACD.

10 casos correspondían a mujeres jóvenes en el periodo postparto La IACD se presentó en las 4 semanas posteriores al parto Casos en PA, NJ, OH, and NH

23 eran casos de adquisición comunitaria No contacto con el medio hospitalario en los tres meses previos Informes de Philadelphia y otros cuatro condados

CDC. MMWR. 2005:54: 1201-1205. BARCELONA OCTUBRE 2010 INFECCIÓN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Fenómeno relativamente reciente Febrero de 2003 a Junio 2005 Sólo un caso en 2003

Contacto estrecho con pacientes con IACD único factor de riesgo identificado en cuatro pacientes pediátricos.

8 casos sin antecedentes de exposición a antibióticos Otros tres cases con < 3 dosis de antibióticos El tratamiento con clindamicina fue el más común (10 casos) Estimación mínima anual de incidencia de IACD de adquisición

comunitaria 7,6 casos por 100.000 habitantes 1 caso por cada 5. 000 prescripciones de antibióticos a pacientes

ambulatorios. CDC. MMWR. 2005:54: 1201-1205.


Characteristic

Standard Strain

Epidemic Strain

Ohio Strain

Pennsylvania Strain

Toxinotype

PFGE* pattern

Binary toxin

18 bp deletion in tcdC

0

< 80% related to NAP1†

_

_

III

NAP1

+

+

IX

85% related to NAP1

+

_

XIV/XV

64% related to NAP1

+

+

CDC. MMWR. 2005;54:1201-1205.

• No se conocen las características de las cepas causantes de casos graves en poblaciones de bajo riesgo.• ¿Tal vez cepas con otras variantes de tóxinas y/o cepas epidémicas hospitalarias?

Es necesario mejorar y hacer más asequibles las técnicas diagnósticas rápidas (PCR a tiempo real vs detección de Toxina A/B en heces) Esencial para un diagnóstico precoz que reduzca los casos fatales y los brotes y para mejorar el conocimiento de la incidencia real.

Cultivo de casos seleccionados para aislar el microorganismo: Pruebas de susceptibilidad a matronidazol. Pruebas de tipado molecular (detección de la

aparición de nuevas cepas, investigación de las características de las cepas que producen infección en poblaciones no de riesgo).


Investigar nuevos tratamientos y estrategias para controlar las infecciones recurrentes (cepas no toxigénicas de C. difficile, probióticos, rifaximina).

Desarrollo de vacunas. Mayor sospecha diagnóstica de los clínicos tanto en los casos

asociados a asistencia sanitaria como en pacientes sin los factores de riesgo clásico.

Política de antibióticos: usarlos sólo cuando esté justificado y restringir el uso de los que implican más riesgo de IACD.

Adherencia estricta a las medidas de control de la infección. Precauciones de contacto en pacientes con IACD. Estrategias de limpieza y desinfección ambientales (peróxido de

hidrógeno en epidemias rebeldes) Potenciar el lavado de manos en brotes epidémicos.


TORTOSA NOVIEMBRE 2005

INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES

Muchas gracias

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