Certificado Universitario con competencias en Gestión

Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de Atención

Primaria de la Salud

Centro de Estudios Interdisciplinarios

Universidad Nacional de Rosario

“Barreras de acceso en el ejercicio del derecho a la

interrupción legal del embarazo en la ciudad de Esquel”

Cohorte: 2013

Tutor: Gabriela Castiglia

Fecha de entrega: 21 de diciembre de 2015

Alumna: María Elvira Gauna

PROGRAMA: Certificado Universitario con competencias en

Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS.

Centros de Estudios Interdisciplinarios. Universidad Nacional de

Rosario.

COHORTE: 2014.

CURSANTE: Maria Elvira Gauna

TUTOR: Gabriela Castiglia.

FECHA DE ENTREGA: 21/12/2015.

“Barreras de acceso en el ejercicio del

derecho a la interrupción legal del

embarazo en la ciudad de Esquel”

Autora: Maria Elvira Gauna.

Diciembre de 2015

INTRODUCCIÓN

La pregunta original del presente trabajo fue: “Por qué estando dadas las condiciones

legislativas y normativas (ley provincial de Aborto No Punible (ANP) N°: XV-14 desde el

año 2010 (Ver Anexo I) y Protocolo de aplicación de Interrupción Legal del Embarazo (ILE)

del Ministerio de Salud de la Nación, actualizado a abril 2015), garantizada la

disponibilidad numérica de recursos humanos, la provisión de insumos y tecnología

apropiada; continúan existiendo barreras de acceso y continuidad asistencial que

dificultan la garantía del derecho a la ILE a las mujeres de la Zona Sanitaria Nor-Oeste de la

provincia de Chubut, y particularmente a las del área de influencia del efector objeto del

presente análisis”.

Se observaba invisibilidad social e institucional del problema, sumado a condiciones

variables de acceso y continuidad asistencial entre los diferentes Centro de Atención

Primaria de la Salud (CAPS) del Primer Nivel de Atención (PNA) de la ciudad de Esquel.

Similares diferencias se observan entre las cuatro zonas sanitarias de la provincia de

Chubut.

El trabajo se centra en la descripción y análisis del proceso asistencial ILE, sus barreras de

acceso y continuidad asistencial. Fue desarrollado al compás de cambios en el proceso

asistencial enunciado,-por entonces incipiente- en el CAPS Sgto. Cabral de la ciudad de

Esquel, efector del PNA del Subsector Público de Salud.

Se abordó el problema desde una perspectiva de género y derecho a la salud.

Se indagó sobre el problema, someramente sobre sus determinantes sociales, y en

mayor profundidad aquellos relacionados con aspectos institucionales. Se intentó

visibilizar y problematizar el derecho a la Interrupción legal del Embarazo, en todo ámbito

que se fue presentando como propicio a tal fin.

En el CAPS Sgto. Cabral se desarrollaron acciones tendientes a mejorar el proceso

asistencial en sus aspectos de acceso y acogimiento, abordaje interdisciplinario,

ampliación de la red asistencial y continuidad de la atención. Se afianzaron en la medida

de lo posible alianzas intra e intersectoriales.

El trabajo tiene entre sus objetivos ser presentado a las autoridades provinciales del

Programa de Salud Sexual y Reproductiva (SSYR) y a las autoridades sanitarias del Área

Programática Nor-Oeste, a fin de ofrecerlo como herramienta que contribuya a analizar el

problema “barreras de acceso en el ejercicio del derecho a ILE” y planificar acciones

tendientes a mejorar el proceso asistencial.

Adicionalmente se considera el conocimiento construido alrededor del tema, como

insumo oportuno para futuras investigaciones que contribuyan a resolver el problema.

PROBLEMA.

Se identificaron diversos problemas, algunos fuera del ámbito de gobernabilidad del CAPS,

como son el elevado nivel de desempleo o empleo informal y el bajo nivel educativo. Se

considera a éstos, determinantes de salud estructurales que condicionan otros, sobre los

que sí es posible trabajar. El escaso conocimiento y ejercicio de derechos relacionados a la

salud alcanza a los derechos sexuales y reproductivos, y entre ellos el acceso y ejercicio

del derecho a la interrupción legal del embarazo. En relación a este último se observa

desconocimiento, barreras de acceso e inequidad relacionadas al poder y género, y a

formas organizacionales del servicio sanitario. Estas características sumadas a la

vulneración de derechos y a la morbi-mortalidad evitable, posicionan al problema pese a

su baja prevalencia.

“Las condiciones estructurales de desigualdad social en las que viven las mujeres son su

principal factor de vulnerabilidad...”. Tal así “… la vulnerabilidad es un indicador de

inequidad y desigualdad social y exige respuestas en el ámbito de la estructura social y

política…” (Cristina Herrera-Lourdes Campero-2002)

De acuerdo a estimaciones estadísticas la proporción de mujeres en edad fértil (MEF) del

área de influencia del CAPS correspondería a 1750 mujeres (Población susceptible al

problema identificado). (Datos de elaboración propia)

Se estima para Argentina la práctica de 500.000 abortos por año.

La provincia de Chubut presentó en el año 2012 -última publicación del Anuario

Estadístico Provincial a la que se tuvo acceso al comenzar a caracterizar el problema- 4

muertes maternas, una de ellas ocurrida en Esquel; y una tasa de mortalidad materna de

5,2 X 10.000 nacidos vivos, superior a la media nacional; con 176 AVPP por esta causa.

Durante la primera etapa de elaboración de este trabajo, la dificultad de acceder a datos

oficiales respecto al tema obligó a recurrir a fuentes alternativas (medios masivos de

comunicación y fuentes orales del Ministerio de Salud Provincial). Finalizando el trabajo se

accedió a datos proporcionados por la Programa de SSYR del Ministerio de Salud de la

provincia de Chubut.

En el Hospital Zonal Trelew (2° ciudad de la provincia con 200.000 hab. aprox.) se

practicaron durante el año 2014, 4 ILE promedio por semana. El Servicio de Adolescencia

del Hospital de Puerto Madryn (3° ciudad de la provincia con 100.000 hab. aprox.) practicó

160 ILE en los últimos dos años. 1 Durante los años 2013 y 2014 ocurrieron en la provincia

de Chubut 8 muertes maternas, 2 de ellas por abortos inseguros. (Fuente: Coordinación

del Programa de SSYR del Ministerio de Salud de Chubut-2015)

1Carabajal, M. (20 de julio de 2014) “Estoy orgullosa de hacer abortos”. Página 12. Recuperado de:

http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-251143-2014-07-20.html

Mortalidad Materna Chubut ( Nº de casos) 2006-2014

año MM (total)

MM x aborto

2006 6 1

2007 1 1

2008 6 3

2009 4 -

2010 4 1

2011 4 -

2012 4 -

2013 5 -

2014 3 20

1

2

3

4

5

6

7

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

MM x aborto

MM x otras causas

Fuente: DEIS provincial

(Fuente: Coordinación del Programa de SSYR del Ministerio de Salud de Chubut-2015)

El CAPS recibió durante el año 2014 y lo que va de 2015 21 solicitudes de ILE, de ellas 4

prosiguieron sus embarazos tras proceso de consejería y 17 efectivizaron la ILE. Se recibió

en el CAPS 3 derivaciones desde otros efectores del PNA, y se derivó sólo una usuaria.

Al comienzo del presente trabajo, de las solicitudes de ILE realizadas al Segundo Nivel de

Atención (Hospital Zonal Esquel) se habían efectivizado dos, ambas derivadas y

practicadas en un prestador privado por ser todos los profesionales del sector público

objetores de conciencia. Esta situación significó una erogación del sistema público a favor

del sistema privado de $4000 por procedimiento.

Diferentes características del contexto político, social y cultural, así como diversos

procesos y lógicas institucionales, constituyen obstáculos de consideración a la hora de

analizar las causas que determinan las barreras de accesibilidad planteadas respecto a la

garantía de derechos en ILE.

La nueva legislación provincial vigente garantiza el acceso a las mujeres a través del

sistema público de salud a la práctica de ILE por las causales previstas en el artículo N° 86

del Código Penal de la Nación, contemplando a la salud, según la definición de OMS en sus

dimensiones física y psíquica. El art. 86 del Código Penal en sus incisos 1 y 2, establece los

supuestos en los cuales el aborto se encuentra despenalizado, por correr peligro la vida o

la salud de la mujer (inc. 1) -aborto terapéutico- y cuando el embarazo sea producto de

una violación cometido sobre una mujer con discapacidad mental "idiota o demente" (inc.

2). En el año 2012 la Suprema Corte de Justicia de la Nación se expidió mediante el fallo

F.A.L2, clarificando el inc. 2, refiriéndose a que no es punible el aborto en caso de

violación, independientemente del estado de salud mental de la mujer; así mismo en el

causal salud redimensiona el concepto de la misma, haciendo referencia a la definición de

OMS del año 1948 y dando jerarquía a sus componentes físico, mental y social. Pese a ello

se observan fuertes barreras de acceso a la garantía de este derecho, en las que se

identifica a los diferentes sectores, gubernamentales, medios de comunicación y sociedad

civil, organizada o no, como integrantes de la sociedad en su conjunto, produciendo

“pensamiento” y acciones respecto al controversial tema de ILE.

Paradójicamente y pese a la legislación mencionada, el nuevo derecho carece de difusión

adecuada entre quienes son sujetos de derecho y entre quienes están legalmente

obligados a garantizarlo desde sus roles institucionales.

Al analizar los diferentes sectores se observa:1)- Al Poder Legislativo Provincial dentro del

ámbito del Estado, que ha avanzado en la legislación progresista en términos de garantía

de derechos, según se he referido previamente. 2)- Escasos medios de comunicación

favorables a la difusión del derecho a ILE. 3)- ONG que a nivel local, “tímidamente”

levantan la voz defendiendo el derecho de las mujeres.4)- Las diferentes religiones no han

dado el debate a nivel local. 5)- El sector Educación no se involucra. 6)-El sector Salud,

dentro de cuyo ámbito se dirime la garantía o no de la concreción de este derecho según

la nueva legislación vigente, se ve atravesado por múltiples problemas estructurales y

coyunturales que construyen las barreras de acceso mencionadas. Pese a esto, se

reconocen diferentes situaciones y características que propician en una suerte de

2 Fallo F.A.L. Recuperado de :http://www.cij.gov.ar/nota-8754

movimiento “de abajo hacia arriba” alianzas estratégicas entre servicios, actores y niveles

del sistema sensibilizados con el tema, así como alianzas con actores de la sociedad civil.

OBJETIVO DEL TRABAJO

Analizar los determinantes institucionales que condicionan el acceso y continuidad

asistencial en el proceso ILE

Visibilizar y problematizar las barreras mencionadas dentro y fuera de la institución

salud

Mejorar las condiciones de acceso y continuidad asistencial para el proceso ILE en

los efectores del PNA del sub-sector público de salud de la ciudad de Esquel.

Construir conocimiento que contribuya como herramienta para la mejora del

proceso asistencial ILE a todo efector de salud que así lo requiera.

Construir conocimiento que contribuya como insumo de futuras investigaciones.

OBJETIVOS DE GESTIÓN

Profundizar actividades valorativas/cognitivas relacionadas a ILE en el CAPS Sgto.

Cabral tendientes a mejorar las condiciones de accesibilidad.

Sumar efectores del PNA en el abordaje del proceso asistencial ILE a fin de

contribuir con la construcción de la red asistencial en el PNA

Reducir la brecha entre PNA y Segundo Nivel de Atención (SNA) a fin de lograr

continuidad asistencial en el proceso ILE.

Sumar disciplinas a las instancias valorativas/cognitivas a fin de lograr abordaje

interdisciplinario para el proceso ILE.

Generar instrumento de registro a fin de producir información que sirva de

herramienta para la planificación.

Innovar en los dispositivos de referencia y contra-referencia que contribuyan a

mejorar la continuidad asistencial.

Fortalecer alianzas formales e informales intra e intersectoriales que contribuyan a

la construcción de liderazgo para la mejora del proceso asistencial ILE.

DESCRPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN.

El CAPS Sgto. Cabral es uno de los siete CAPS del PNA del subsector Público de Salud de la

ciudad de Esquel, provincia de Chubut. La ciudad cuenta con aproximadamente 40.000

habitantes, una pirámide poblacional en transición (estrechamiento de base y

ensanchamiento progresivo de vértice). Su población está compuesta por criollos y

descendientes de pueblos originarios mapuche y tehuelche, y migración de otras

nacionalidades, principalmente del pueblo galés. Sus principales actividades productivas

son el turismo y la ganadería.

El CAPS es de dependencia provincial, sus modos de financiamiento implican fondos

provenientes del estado nacional y provincial (fondos públicos, fondos provenientes de

programas financiados total o parcialmente por crédito internacional) y fondos

provenientes del arancelamiento a la Seguridad Social y Seguros Privados.

Esta pertenencia al subsector público lo implica en un modelo de sistema universalista,

donde la concepción imperante considera a la salud como un bien social de

responsabilidad colectiva con sus valores de solidaridad, derecho y equidad; y sus

principios de integralidad y universalidad.

Coexiste con dos subsectores más con diferentes lógicas de aseguramiento: Seguridad

Social, que incluye aproximadamente al 40% de los habitantes, quienes utilizan

alternativamente al prestador público y privado, y Seguridad Privada que utiliza al sub-

sistema público casi exclusivamente para situaciones de emergencia.

El equipo de trabajo del CAPS cuenta con tres médicos generalistas, un pediatra, dos

odontólogas, una asistente odontológica, una psicóloga, una nutricionista, cuatro

enfermeras, tres trabajadoras comunitarias de salud en terreno (TCST)- antiguamente

conocidos como agentes sanitarios-, tres residentes de medicina general y tres

trabajadores de servicios de apoyo. El servicio se brinda de lunes a sábados en horario de

8 a 18 hs. Con un promedio mensual de 1000 consultas médicas y 9.700 prestaciones de

enfermería. Se brindan servicios de promoción y prevención de salud intra y extra muro,

asistencia de población sana bajo programa, patologías de baja y mediana complejidad

ambulatoria, visitas domiciliarias y docencia. La gestión de turnos implica consulta

programada de población bajo diferentes programas, y demanda espontánea en menor

proporción. Se deriva a hospital cabecera nivel VI a diez cuadras de distancia.

No existen datos concretos de población de referencia pues el mínimo nivel de

desagregación del censo 2011 es total ciudad, estimándose un área de influencia de 7000

hab. La población cubierta por TCST, seleccionada por criterios de vulnerabilidad socio-

económica y que se referencia al CAPS, incluye aproximadamente 900 personas.

Los 10 primeros motivos de consulta son:

MOTIVO DE CONSULTA

1° Salud sexual y procreación responsable (10.2%)

2° Infecciones respiratorias agudas

3° Enfermedades de riesgo cardiovascular (HTA-DBT-Dislipemia-Obesidad)

4° Control de niño sano

5° Enfermedad de piel y faneras

6° Dolor

7° Control de embarazo

8° Alteraciones del ciclo menstrual

9° Certificados (Prácticas burocráticas)

10° Enfermedades del Sist. Osteo-mio-articular

Datos de elaboración propia.

Los últimos datos socio-demográficos de relevamiento de población cubierta por TCST

arroja como destacado: proporción hombre/mujer 1/ 1,1; 10% de desocupación y 31%

trabajo inestable o subsidios del Estado; cobertura de obra social 33%; analfabetismo 9%;

primaria incompleta 42%; 100% de agua de red, luz eléctrica y recolección de residuos

domiciliarios; 83% gas natural.

Acotar el análisis de las barreras de acceso mencionadas al sector salud, conduce a la

siguiente descripción.

La estrategia de APS, como organizadora y coordinadora del sistema sanitario, y que

propicia los principios de equidad, solidaridad, universalidad y garantía de derechos,

adquiere diferentes lógicas dentro del PNA y en los diferentes niveles del sistema. Se

observa que las lógicas de APS prevalecientes son antagónicas entre niveles de atención.

Se destaca en el PNA la lógica de APS como organizadora y coordinadora del sistema

sanitario, entre los médicos generales e integrantes de los equipos básicos de salud. En el

SNA por su parte, prevalece la lógica de APS como PNA y como ejecución de programas

esenciales. Hay contradicción de lógicas entre los actores con más poder de ambos niveles

(Médicos generales coordinadores de CAPS vs. Médicos especialistas hospitalarios). Así

mismo, el sistema público de salud adopta modalidades de contratación y pago diferentes

para la mayoría de los trabajadores médicos de ambos niveles. Existe una proporción

considerable de médicos a tiempo completo con bloque de título en el PNA vs. tiempo

parcial sin bloqueo de título en el SNA.

Adicionalmente se observan contradicciones respecto a la concepción de salud entre

niveles, en lo que se ve implicado también el modo de gestión y asignación de recursos.

Para el PNA la salud es mayoritariamente entendida como bien social de responsabilidad

colectiva con sus valores de solidaridad, derecho y equidad que asiste particularmente a

población sin cobertura social vs. SNA donde los profesionales se desempeñan

simultáneamente en el ámbito público y privado, ejerciendo en éste último bajo el

principio de salud como bien de consumo de responsabilidad individual.

El modelo de gestión que prevalece en el PNA es de carácter interdisciplinario, abordaje

integral y sentido comunitario, pero respecto a ILE hay gran complejidad de miradas que

se alejan de la concepción de derechos.

Respecto a los modos de gobernanza predominantes, en el SNA el modo de gobernanza es

de clan en posición dominante respecto al PNA y sus trabajadores. Se considera a los CAPS

como satélites del hospital de poca jerarquía, bajo nivel de conocimiento y resolución.

Respecto al problema identificado, las lógicas y principios contradictorios lo afectan por

cuanto, mientras para algunos prevalece el concepto de derecho, universalidad y equidad,

para otros lo es el de problema individual relativo a la capacidad de pago. La pertenencia a

diferentes espacios religiosos de algunos de los niveles jerárquicos también se observa

como obstáculo.

El trabajo interdisciplinario como posicionamiento que favorece el abordaje de esta

problemática social compleja, se observa necesariamente en los trabajadores que a nivel

local intentan avanzar en el tema, distinguiéndose las disciplinas de Medicina General,

Ebiatría, Enfermería, Salud Mental, Trabajo Social y TCST; todos ellos del PNA. El hecho

que en el SNA todos los profesionales del sector de gineco-obstetricia fueran objetores de

conciencia al inicio del presente trabajo, obstaculizaba el necesario acuerdo

interdisciplinar e inter-niveles, transformándose en una barrera de relevancia. No existen

así mismo, instancias de encuentro entre trabajadores del sector público y privado donde

pudiera consensuarse lineamientos de abordaje respecto al tema.

Si se analizara el problema en términos de fortalezas, debilidades, oportunidades y

amenazas, podría construirse la matriz que a continuación se expone. A partir de ella sería

posible identificar los mayores desafíos, riesgos, escenarios futuros, barreras, dirección

más eficaz, nuevas soluciones, revelando posibilidades y limitaciones existentes a

cualquier intervención que se planifique en pos de contribuir a resolver el problema.

Se analiza el problema desde el efector CAPS en

relación a barreras de acceso y continuidad

asistencial para el problema de salud: Interrupción

legal del Embarazo (ILE).

Fortalezas:

1-Posicionamiento ideológico de los/as

trabajadores desde la perspectiva de

derechos en relación a la salud

2- Experiencia de trabajo en territorio,

interinstitucional e interdisciplinario.

3- Algunos/as trabajadores del CAPS

sensibles y capacitados en la práctica de ILE

4- Experiencia acumulada en la práctica de

ILE

Debilidades:

1-Falta de capacitación/sensibilización de

todos los integrantes de Equipo de salud del

CAPS en la problemática.

2-CAPS sin atención los fines de semana y

feriados. (Debilidad a la hora de dar

continuidad asistencial en el PNA a las ILE

de práctica ambulatoria en el PNA. Debilidad

cuya resolución escapa al ámbito de

gobernabilidad del CAPS).

Oportunidades:

1-La nueva legislación vigente desde el año 2010.

2-Apoyo institucional del Programa Provincial de

Salud Sexual y Reproductiva y Área Programática.

3-La red lograda hasta el momento con el Servicio de

Adolescencia del Hospital.

4-El cambio de jefe del Servicio hospitalario de

Gineco-obstetricia

5-Ingreso de nuevos profesionales al Servicio

hospitalario de Gineco-obstetricia.

6-Toma de estado público a nivel nacional de la

problemática de violencia de género (Uno de los

aspectos involucrados en el tema ILE) a partir de la

jornada del 3 de junio de 2015 “Ni una menos”.

Amenazas:

1-Desconocimiento de la nueva legislación sobre ILE

en la comunidad e instituciones de la comunidad,

incluida la institución Salud.

2-Falta de red con los demás CAPS de la ciudad.

3-Invisibilización de la problemática a nivel social,

motivada por razones vinculadas a la cultura,

religión, poder y género.

4-La situación/existencia de objetores de conciencia

en el SNA obstaculiza la continuidad asistencial

5-Inestabilidad del entorno político

La tensión entre diferentes lógicas institucionales , modos de gobernanza, concepciones

de salud, modalidades de gestión y financiamiento que atraviesan el sector salud, se

consideran como una compleja trama que conjuga fortalezas, debilidades, oportunidades

y amenazas.

DESCRPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN.

La propuesta de intervención sigue dos líneas paralelas y complementarias referidas a

acciones intra e intersectoriales, que serán enunciadas y numeradas como estrategias.

Estrategia 1. Gestión de contradicciones en la producción de lógicas de APS

Autores como Báscolo y Yavich (2014-b) refieren que la gestión de contradicciones

involucra diferentes modalidades: a)-Modalidad en paralelo en diferentes espacios

institucionales, con producción segmentada de diferentes lógicas; b)-Modalidad en

oposición, supone opciones de lógicas alternativas; c)-Modalidad complementaria, integra

aspectos de diferentes lógicas.

Dichas modalidades se implementan en los espacios organizacionales definidos por

“bordes” que caracterizan las concepciones o formas de interpretar los problemas de

incumbencia de los profesionales. Dichos espacios se clasifican en libres, en disputa y

relacionales. Las prácticas institucionales como modos de acciones, interacciones y

negociaciones entre actores de estos espacios se clasifican en: regulatorias, cognitivas y

valorativas.

Se propone la gestión de contradicciones en la producción de lógicas de APS en paralelo,

dentro de espacios protegidos del PNA a fin de generar y acumular poder necesario para

avanzar hacia etapas de confrontación e integración. Dicha gestión implica prácticas

valorativas y cognitivas dirigidas a sensibilización y capacitación de los equipos

interdisciplinarios, para con el proceso asistencial ILE.

Se considera de fundamental importancia estas prácticas para con los profesionales de

salud mental, dado que este aspecto de la salud se ve frecuentemente involucrado en la

demanda de ILE. Se propone por tanto, sumar a los equipos de salud mental del primer y

segundo nivel de atención a las prácticas previamente mencionadas.

El siguiente concepto es de relevancia para comprender las implicancias políticas en torno

a la salud del fallo FAL de la SCJN, previamente mencionado: “… Una definición lejos de

reducirse a un debate intelectual, contiene indeclinables consecuencias políticas; los

países que no adhirieron al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Culturales y

Sociales (PIDESC) que enunció la ONU en 1966 (uno de ellos fue los EE.UU.), se

fundamentaron, en relación a la salud, en la inexistencia de una definición operacional de

ella que permitiera medir o ponderar su estado en un individuo o comunidad a fin de

establecer a qué tienen derecho los ciudadanos…” (Stolkiner, A. y Ardila Gómez, S., 2012)

Respecto a ILE, ha sido de fundamental importancia el pronunciamiento de la SCJN en su

fallo FAL en relación a la reinterpretación del Art. N° 86 el Código Penal, y la relevancia

que se le da al causal salud a partir de tomar la definición de salud de la OMS en sus

componentes “físico, mental y social” (Año 1948). Esta antecedente es el que “habilita”

avanzar hacia el ABORDAJE INTEGRAL de este importante problema de salud pública, al

incorporar las dimensiones PSÍQUICA y SOCIAL, y por ende, a las disciplinas que se suman

a la disciplina médica. El problema deja de ser de “salud física” para pasar a ser un

problema “bio-psico-social”.

Continuando con el concepto de interdisciplina, otros sectores de relevancia son los

Residentes de Medicina General y los TCST. Estos últimos son el nexo entre el CAPS y la

comunidad; su involucramiento en el tema sería trascendente para la difusión del

derecho, y como articuladores en el contacto entre las mujeres y los demás trabajadores

del CAPS. Más allá de la relevancia que adquiere capacitar a nuevas generaciones de

médicos, el hecho de que parte de la formación de los médicos generalistas sea intra-

hospitalaria, hace que su presencia en ambos niveles de atención contribuya a dar

continuidad asistencial al abordaje de ILE, en su interacción con sus instructores del SNA.

Se prevé el logro de objetivos adicionales tales como:

Mejor accesibilidad en tanto mejora de los mecanismos de acogimiento, a partir

de las prácticas cognitivas/valorativas realizadas hacia dentro del equipo de

trabajo del CAPS.

Autores como Franco, T.B. et al. sostienen que el tema del Acogimiento presenta la posibilidad de debatir sobre el proceso de producción de la relación usuario-servicio bajo la mirada específica de la accesibilidad.

Liderazgo.

"...El diseño o re-diseño del sistema de salud es altamente complejo dado la multiplicidad

de variables en juego. Sin embargo, hay tres aspectos que no deben dejar de

considerarse...liderazgo, entorno político y enfoque basado en la calidad...”. "...Por

liderazgo se entiende la influencia que una persona u organización ejerce sobre el

comportamiento y las acciones de otras. Está vinculado con otorgarle sentido y dirección a

dichas acciones y con generar una integración del los objetivos del individuo y el grupo...”3

Para ejercer este tipo de liderazgo hacia dentro del equipo de salud y hacia el resto de los

efectores del servicio de salud es necesario lograr un conocimiento acabado del tema, y la

capacidad y habilidades de poder transmitirlo. A esto se aspira mediantes técnicas

valorativas-cognitivas entre las que se cuentan también la participación en instancias de

capacitación fuera del CAPS en calidad de participante y/o disertante.

Continuidad del proceso asistencial

El fortalecimiento de dispositivos de gestión con base poblacional utilizando herramientas

como la adscripción y sistemas de alertas como el “fichero calendario o fichero

cronológico”, favorece el seguimiento y continuidad de la atención en usuarias tras el

proceso de ILE, como así también usuarias en general del Programa SSYR. (Prevención

primaria y secundaria)

3 Ministerio de Salud de la Nación. Bs. As., 2014

Continuidad de información

Generando registro de las prácticas de consejería e ILE en el PNA a fines estadísticos, y de

construcción y socialización de conocimiento.

Estrategia 2. Continuidad de gestión, información y relación, fortalecimiento de redes, y

“Unidades de gestión Clínica”

En alianza con el Programa de SSYR y demás autoridades sanitarias provinciales y

regionales, lograr instancias de encuentro local y regional de los diferentes efectores de la

institución salud, con técnicas valorativas/cognitivas y NORMATIVAS. El objetivo es la

difusión de la nueva legislación y guías de práctica clínica, centrado en los conceptos de

Continuidad de gestión, información y relación, fortalecimiento de redes, y “Unidades

de gestión Clínica”

“…Las unidades de gestión clínica se muestran así como un elemento fundamental de

integración…al permitir que todos los profesionales trabajen en red utilizando cada uno de

los diferentes dispositivos asistenciales según las necesidades de sus pacientes” (Ollero

Baturone, M., 2009, 9). Este concepto supera al de un sistema de salud ideado en niveles

crecientes de complejidad con sus consecuentes, estructurales e históricas brechas

ideológicas y organizacionales. Se piensa en otro sistema que se organiza alrededor de las

necesidades de los usuarios. En este caso y para el acceso a la práctica de ILE, se propone:

a)-Relevamiento de profesionales que se pronuncien como objetores de conciencia,

garantizando su derecho a la objeción debidamente fundamentada (según los

requerimientos vigentes).

b)- El “necesario “intento de consenso y generación de un dispositivo que articule a los

trabajadores del PNA y los profesionales del servicio de gineco-obstetricia del hospital de

referencia. El objetivo es garantizar la atención de las usuarias en aquellos

procedimientos de ILE iniciados en el PNA en forma ambulatoria y que requirieran de

finalización instrumental o tratamiento de eventuales complicaciones, como así también

en aquellas usuarias que consultan luego de las doce semanas de gesta (edad gestacional

límite para el procedimiento en forma ambulatoria en el PNA).

c)- Fortalecimiento e innovación de los dispositivos de referencia y contra-referencia,

utilizando más allá de los mecanismos tradicionales, herramientas de la telefonía e

internet- particularmente en este proceso asistencial donde los tiempos son acotados-.

d)- Diseño de un sistema de información hacia el CAPS una vez producida el alta

hospitalaria (Telefónico /email) estipulado en 48 hs., que funcione como sistema de alerta

y propicie la búsqueda activa en terreno. Se considera particularmente oportuno el

seguimiento posterior al alta de estas usuarias, habitualmente en condiciones de

vulnerabilidad bio-psico-social.

e)- Ampliación del número de efectores que abordan esta problemática mediante

encuentros con los demás equipos de diferentes CAPS, en instancias de

sensibilización/capacitación y difusión de la experiencia acumulada por el CAPS Sgto.

Cabral. Sumar efectores a la garantía de este derecho mejora la accesibilidad,

interdisciplina y articulación intra-sectorial.

f)-Fortalecer la alianza estratégica entre el CAPS y las autoridades del programa Provincial

de SSYR, y el circuito formal de provisión de misoprostol y capacitación.

Ambas estrategias tienen como aspiración última lograr al final del proceso un liderazgo

colectivo, dinámico y relacional, que aporte a la calidad de gestión necesaria en la solución

del problema. “…Abordar los desafíos de producción institucional de los nuevos

mecanismos de regulación de lógicas de APS requiere de un liderazgo con una

"constelación de actores" (Hodgson et al. 1965) colectiva (con alianza de diferentes

actores), relacional (provenientes de diferentes campos institucionales) y dinámica

(dependiendo del tipo de lógicas de APS que prevalecen en diferentes etapas del proceso

de recomposición institucional)…”. (Báscolo E. y Yavich N., 2014 a, 7).

Estrategia 3. Intersectorialidad. Instituciones y sociedad civil.

En alianza con el Programa Provincial de SSYR lograr instancias locales y regionales de

encuentro con las demás instituciones involucradas en el tema (Justicia, Comisaría de la

Mujer, Seguridad, Servicio de Asistencia a la Víctima, Servicio de Protección de Derechos

Municipal, Educación, Medios de Comunicación, etc.), y organizaciones no

gubernamentales sensibles con el tema (Organizaciones de mujeres). La finalidad implica

visibilizar la problemática a nivel social, difundir la nueva legislación y los derechos que

garantiza, y lograr la articulación de la red interinstitucional y el ejercicio ciudadano de

derechos de la sociedad civil.

RESULTADOS Y ANÁLISIS

Al inicio del presente trabajo, la asistencia a la demanda de ILE en el CAPS se limitaba a un

acto médico aislado, desorganizado, “silencioso” y sin registros formales.

De los objetivos planteados se logró algunos de manera acabada, otros fueron

inalcanzables y otros tantos se hallan a mitad de un proceso de resultados imprevisibles.

Al tiempo que se avanzaba y afianzaba la calidad del proceso asistencial en el CAPS -

particularmente en sus aspectos de acceso, abordaje interdisciplinario y continuidad

asistencial- se intentó avanzar en otros objetivos planteados hacia el exterior, como

fueron:

1- La gestión de contradicciones de lógicas de APS en paralelo en el espacio protegido

del PNA, con vistas a progresar hacia instancias de confrontación que llevaran a

otras posteriores de consenso. Para este se logró una instancia de actividades

valorativas/cognitivas con médicos generales del PNA y residentes de medicina

general, sin poder avanzar más allá de este primer encuentro.

2- Participación en instancias de capacitación relacionadas al tema. Se concretaron

dos de ellas, una en calidad de oyentes y otra como disertantes. En ambas

instancias se participó como equipo integrado por varias trabajadoras del CAPS.

3- Avances en el abordaje interdisciplinario del proceso asistencial para lo que se

concretaron cuatro instancias valorativas/ cognitivas con trabajadores/as del área

de Salud Mental Comunitaria (psicólogas, trabajadora social, acompañante

comunitaria). Se logró en una de las instancias la presencia del jefe de Servicio de

Salud Mental del hospital de referencia. En estos encuentros se alcanzó el objetivo

de problematizar y desmitificar el problema, al tiempo de socializar y capacitar en

la legislación vigente y el protocolo de ILE.

4- Logro de tres reuniones con autoridades de la Zona Sanitaria Nor-Oeste (máximas

autoridades de referencia del CAPS). En ellas se abordó particularmente los

aspectos de inequidad en el acceso entre zonas sanitarias de la provincia y entre

diferentes efectores de la ciudad de Esquel, el obstáculo que significaba para el

proceso asistencial la condición de objetores de conciencia de todos los

ginecólogos del hospital de referencia, y la brecha entre niveles de atención.

5- Afianzamiento de alianza formal con el Programa Provincial de SSYR, lo que

contribuyó con el flujo de información, participación en instancias de capacitación

y concreción del circuito de provisión de insumos al CAPS.

Se enuncia a continuación los mayores logros obtenidos:

1- A nivel del CAPS, se consiguió transformar el proceso asistencial de ILE en un proceso

más accesible, de abordaje temprano e interdisciplinario, con continuidad asistencial

desde la demanda inicial hasta el alta. Se logró garantizar la provisión gratuita de insumos

necesarios.

2-Se comenzó a sistematizar un registro con datos epidemiológicos básicos como: edad,

antecedentes gineco-obstétricos, edad gestacional, método anticonceptivo previo y

posterior, nivel educativo, existencia de complicaciones, y resultado de la demanda de ILE

en términos de interrupción del embarazo o continuidad del mismo luego de la instancia

de consejería.

3-Se fue incorporando paulatinamente el registro formal en Historia Clínica de las

usuarias, con especificación de los causales de la demanda de ILE, intervención del

profesional de salud mental, firma de consentimiento informado -en instrumento

prediseñado y provisto por el Ministerio de Salud de la Nación- y evolución clínica del

procedimiento.

4-Se logró formalizar el circuito de provisión de insumos necesarios para el procedimiento

ambulatorio de interrupción del embarazo en el PNA (misoprostol), recibiendo en el CAPS

el fármaco provisto por el Ministerio de Salud a través de su Programa de SSYR, vía

farmacia del PNA.

5-Se consiguió concretar instancias valorativas/ cognitivas con las/os trabajadores de

Salud Mental Comunitaria del PNA. Entre ellas/os se constató desconocimiento respecto a

que era una problemática y proceso asistencial que los involucraba desde los institucional.

Problematizado, reflexionado y desmitificado el tema, se avanzó en capacitación sobre

aspectos legales y técnicos. Se distribuyó material impreso correspondiente a leyes y

protocolos de actuación.

A partir de estas actividades se logró el involucramiento de algunos de estos trabajadores

-no todos- en el proceso asistencial de ILE, en la consejería previa y el acompañamiento

posterior a la interrupción del embarazo.

6- Se logró ampliar la red asistencial sumando al Servicio de Adolescencia, perteneciente

también al PNA. Con el servicio mencionado se trabaja en equipo inter-consultando

pacientes, mejorando los dispositivos de referencia y contra-referencia. De sus tres

profesionales médicos, uno es objetor de conciencia, pero otros dos se encuentran en

proceso de capacitación en la práctica de ILE. Por este motivo, al contar con otro efector

de referencia, han reducido sus barreras de acceso, efectuando admisión y consejería en

ILE, y derivando al CAPS Sgto. Cabral en caso de ser necesario.

El proceso de construcción de liderazgo colectivo, dinámico y relacional propuesto a

partir de estrategias de consenso con el SNA y su servicio de Gineco-obstetricia, y la

generación de un dispositivo que respondiera a las características de una “unidad de

gestión clínica”, no se logró de acuerdo a lo planificado.

El acercamiento y consenso incipiente entre niveles asistenciales, fue fortuito y respondió

a situaciones coyunturales imprevistas que se sucedieron en el transcurso de los últimos

meses. Tales circunstancias fueron: el apartamiento de su cargo del Jefe de Servicio de

Gineco-obstetricia, la designación de un nuevo jefe en su reemplazo, el ingreso de nuevos

profesionales a dicho servicio y una caso clínico particular de ILE iniciado en el CAPS que

requirió la derivación al SNA.

La resolución de dicho caso clínico fue anárquica, tensa, y requirió de más de una instancia

de encuentro entre trabajadores de ambos niveles asistenciales, jefe de zona sanitaria y

referente provincial del Programa de SSYR.

El proceso concluye con la primera interrupción legal de un embarazo por causal salud

que se lleva a cabo en el único hospital público de la ciudad de Esquel, en octubre de

2015.

A partir de este hecho fortuito, y el acercamiento forzoso entre trabajadores de ambos

niveles asistenciales alrededor de esta problemática, la red asistencial comienza

lentamente a conformarse. Esta situación plantea nuevos desafíos de necesarios

acuerdos por venir, pero es claro que se ha avanzado, si se piensa en la situación previa,

en que ningún espacio de diálogo formal había sido posible.

La construcción de alianzas intra e intersectoriales fue uno de los objetivos más difícil de

alcanzar, llegando sólo a intercambios informales con actores de la institución Educación,

ONG de mujeres y espacios político - partidarios.

La ILE como proceso asistencial responde a una problemática social compleja, entendida

como aquella que surge de “….una tensión entre necesidades y derechos, la diversidad de

expectativas sociales y un conjunto de diferentes dificultades para alcanzarlas”,

(Carballeda, J.M., 2013). Este concepto obliga a pensar a la ILE como problemática que

interpela al modo tradicional de las instituciones en sus especificidades. Es su complejidad

la que requiere de la institución la necesaria articulación y mirada transversal. El mismo

Carballeda da cuenta de la pérdida de solidaridad sistémica entre instituciones: “…desde

la construcción de las instituciones típicas de intervención, lo que las sostenía era una

relación solidaria entre ellas. Así el sujeto que construía o producía una institución era

articulado y aceptado por la otra. En la actualidad esta relación se presenta a la inversa,

donde el sujeto que proviene de una institución, posiblemente sea rechazado por otra. Es

más, en una institución se pierde muchas veces la solidaridad sistémica dentro de ella

misma”. “…incluso la solidaridad puede ser transformada en hostilidad. Los sujetos que

produjo una institución no son “necesitados” por la otra, no hay un encadenamiento y

necesidad de una institución con respecto a la otra. La fragmentación también se

entromete en las relaciones interinstitucionales y en la institución misma”.

Es probable que este crisis de las instituciones tradicionales haya sido uno de los

obstáculos en los intentos de tender redes intra e interinstitucionales, dando cuenta del

ensimismamiento de actores e instituciones en sus propias lógicas y problemáticas.

Tampoco puede obviarse entre las dificultades, aspectos del escenario de transición

institucional y política en el que se desarrolló el proceso del que da cuenta este trabajo;

signado por características de incertidumbre e intereses “supra-institucionales”, que

muchas veces se alejaron del compromiso de la institución salud para con las políticas

sanitarias.

Se valora como un aspecto no menos importante la insuficiente cantidad de actores de las

ciencias sociales en el equipo, que contribuyeran a la mirada y abordaje interdisciplinar

necesario para la construcción de redes. “…Un modelo interdisciplinar presupone un

marco de actuación comunitaria y territorializada…” “…confluyendo sus intervenciones en

un intercambio horizontal de sus saberes, sin imposición de una disciplina por otra,

aplicando sus conocimientos sobre el caso, realidad o problemática correcta…” (Méndez

Osorio, F., 1998).

Dentro de las limitaciones propias de quien llevó adelante el proyecto, debe mencionarse

el prejuicio o preconcepto de dudar en generar o profundizar una demanda social, para la

que la institución salud presentaba una débil capacidad de respuesta. La estrategia

privilegió como prioridad fortalecer la red asistencial dentro de la institución salud. Este

aspecto determinó una escasa insistencia ante los obstáculos previamente mencionados.

Desafíos de gestión pendientes:

No se lograron instancias valorativas/cognitivas hacia fuera de la institución salud,

con las que se aspiraba a construir intersectorialidad.

Tampoco se logró sumar a otros CAPS a la red asistencial para este problema de

salud, no al menos de manera formal.

Los datos aquí enunciados provienen de registros propios construidos a partir de la puesta

en marcha del plan de mejora del proceso asistencial de ILE y aplicación de su protocolo

en el CAPS Sgto. Cabral.

Se concretaron en total entre los años 2014 y lo que va de 2015, 21 consejerías a usuarias

que demandaron ILE en el CAPS Sgto. Cabral. De ellas 4 continuaron con sus embarazos.

De las 17 restantes, 14 completaron la interrupción del embarazo de forma ambulatoria y

sin complicaciones. Dos fueron finalizados mediante legrado instrumental por protocolo

del SNA, al consultar a la guardia central durante el fin de semana. Una de ellas por fallo

en la respuesta al tratamiento farmacológico, superó la EG hasta la que se recomienda

efectuar el procedimiento de forma ambulatoria en el PNA y fue derivada al SNA, donde

se interrumpió el embarazo de manera instrumental.

El 95.2% de las mujeres que solicitaron ILE tenían un nivel educativo igual o mayor a

secundaria competa. Una (4.7%) primaria incompleta, doce (57.1%) secundaria completa,

dos (9.5%) educación terciaria y seis (28.57%) universitarias. La edad media fueron los 22

años, la edad máxima 37 y la mínima 14 años.

De las cuatro derivaciones efectuadas desde el PNA al hospital de cabecera- Hospital Zonal

Esquel- su resolución evolucionó cronológicamente de la siguiente manera: dos fueron a

su vez derivadas a prestador privado de la ciudad de Esquel con una erogación total de

$8000 del sector público al privado, una fue derivada a efector público de otra zona

sanitaria de la provincia, el cuarto y último se resolvió sin derivación en el hospital de

cabecera.

En el CAPS Sgto. Cabral se recibieron tres derivaciones, una de una localidad rural y las dos

restantes del Servicio de Adolescencia del hospital de cabecera. Se derivó sólo una de las

21 usuarias.

Los siguientes gráficos muestras las condiciones de inequidad en el acceso entre efectores

de salud y regiones sanitarias en la provincia del Chubut

Hospitales que trabajan conANP

Nota: En círculo verde los hospitales que trabajan con ILE. El Hospital Zonal Esquel no se encuentra entre

ellos. (El círculo verde próximo a Esquel corresponde al Hospital Sub-zonal Maitén) Fuente: Programa de

SSYR- Ministerio de Salud Chubut- Año 2015

CAPS que trabajan con ANP Consejería/información

Indicación/colocacion

de Oxaprost

Nota: en círculo verde los CAPS que trabajan en ILE. En la ciudad de Esquel se señala sólo uno de los siete

CAPS. Fuente: Programa de SSYR- Ministerio de Salud Chubut- Año 2015

ANP 2014- Chubutdistribución por efectores

N: 208

0

20

40

60

80

100

120

P.Madryn Trelew C.Rivadavia Esquel Maiten

Hospital

CAPS

54% casos

30% casos

Fuente:PPSS y R

Fuente: Programa SSYR- Ministerio de Salud Chubut- Año 2015

El 84% de las ILE (N°: 208) se realizaron durante el año 2014 en los Hospitales de Puerto

Madryn y Trelew, si bien esto en parte puede explicarse por la diferente densidad

poblacional de cada una de las localidades de la provincia, la falta de efectores que

recepcionen la demanda en la localidad de Esquel, como así también la ausencia de una

red que garantice la continuidad asistencial entre niveles de atención, puede explicar en

parte estas diferencias.

Pudieran existir diferencias culturales y étnicas que condicionen la demanda,

características éstas poco probables y que exceden los objetivos del presente trabajo.

Referirse a aspectos coyunturales de contexto permite hacer mención a las siguientes

“postales” en torno al problema.

** El sector salud atraviesa desde el año 2012 una etapa de conflictividad gremial de

reivindicaciones salariales y laborales, influenciado a su vez en tiempos pre-electorales,

por aspectos de politización creciente del sector -con polarizaciones partidarias en

muchos ámbitos- y obstáculos planteados por la burocracia e internas sindicales. Esto

genera inestabilidad institucional con recambio permanente de cargos jerárquicos

intermedios y superiores, imposibilitando -en gran medida- la continuidad de proyectos,

programas e innovaciones. Se observa en este contexto la desmotivación del RRHH en

avanzar hacia cualquier actividad innovadora que signifique esfuerzos adicionales, entre

los que se encuentra la discusión necesaria para el consenso. Paradójicamente en otros

trabajadores, esta coyuntura pareciera encontrar en el desafío de nuevas actividades, una

suerte de resiliencia.

**En la última década en tanto se fueron sucediendo diferentes ministros de salud en la

Nación y provincia, se asistió a diferentes posiciones político-ideológicas en relación al

tema, con avances y retrocesos en cuanto a su “legalidad/despenalización”. En los

extremos se encuentran las primeras declaraciones de la Ministra de Salud Ocaña (2007)

al referirse al tema como “…Un problema del derecho penal y no de salud pública…”

**En recientes declaraciones pública se vio la confrontación de opiniones respecto al

tema entre el Ministro de Salud de la Nación, Daniel Gollan, quién enunció propiciaría el

debate social profundo sobre ILE, y el Ministro Jefe de Gabinete quien respondió que el

tema “no está en la agenda del Gobierno”.

**A partir de la situación “coyuntural” de la demanda social del 3/06/2015 bajo la

consigna “Ni una menos”, que se expresó en múltiples ciudades de Argentina; emerge

lateralmente el tratamiento de ILE en la sociedad como un aspecto más de la violencia de

género- que incluye a la violencia obstétrica- claramente enunciada en la nueva legislación

vigente que rige al tema.4Se identificó a ésta como una oportunidad de avanzar con la

problemática, instalando con mayor legitimidad social el tema en la agenda pública,

utilizando como principal instrumento los medios de comunicación, en alianza con

organizaciones de mujeres que se hicieron visibles en el ámbito local. Se reconoció

además el escenario propicio para difundir derechos, la nueva legislación vigente y las

obligaciones del Estado y sus instituciones de Salud Pública. La disminución del “silencio” y

el aumento del conocimiento (y con él, del poder) de las mujeres, probablemente

incremente las condiciones de acceso que tienen que ver con barreras de tipo cultural y

de género, denominadas por Andersen como factores individuales capacitantes (medios

disponibles para las personas para obtener el cuidado de la salud). (Andersen 1995, en

Travassos C. y Martins M. 2004)

** Los recientes resultados electorales en Argentina, con cambios en el signo político y sus

concepciones ideológicas, abren un interrogante respecto al devenir de las políticas

públicas relacionadas con ILE.

4 (LEY DE PROTECCION INTEGRAL A LAS MUJERES N°:26.485) Recuperado de:

www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/150000.../norma.htm

El análisis de estos aspectos contribuye a caracterizar un problema social complejo, en un

escenario de puja de actores. En éste, la institución salud juega un rol destacado, como

una de las instituciones ejecutoras de las acciones tendientes a la garantía del derecho en

cuestión.

CONCLUSIONES.

El presente trabajo ha aspirado a caracterizar y analizar las barreras de acceso

relacionadas al ejercicio del derecho a interrupción legal del embarazo en el PNA de la

ciudad de Esquel. Al mismo tiempo se gestionaba la mejora de este proceso asistencial en

el CAPS Sgto. Cabral –uno de los siete CAPS existentes en la ciudad - y se proponían e

intentaban estrategias tendientes a ampliar la red asistencial, lograr continuidad en la

atención reduciendo la brecha entre primer y segundo nivel, fortalecer la interdisciplina e

intersectorialidad, y generar nuevos conocimientos que contribuyeran a resolver el

problema.

Es claro que el tema elegido constituye una problemática social compleja, atravesada por

aspectos relacionados al género, a la violencia de género y al poder. Es por esta razón que

interpela profundamente a una sociedad, respecto al lugar que ocupan en ella las mujeres

y sus derechos.

La existencia de instrumentos legales y normativos por sí solos no garantiza la plena

implementación de políticas públicas progresistas. Particularmente aquellas relativas a un

problema que probablemente adolezca del debate que necesariamente debe darse en

una sociedad, para avanzar sobre temas que la interpelan en términos morales, éticos,

religiosos e inclusive de índole económico.

Así mismo, puertas adentro de la institución salud, estos aspectos se suman a los propios

de las dinámicas institucionales, con sus lógicas en contradicción y tensión.

Aspectos coyunturales del entorno social, cultural, gremial, político, y político partidario,

condicionaron los tiempos institucionales durante el proceso del presente trabajo.

Los mayores logros se obtuvieron en aquellas gestiones que no sobrepasaron el ámbito de

gobernabilidad del CAPS, o que se lograron a través de redes informales pre-existentes.

En este sentido, el proceso asistencial de ILE en el CAPS, en sus aspectos de acceso,

interdisciplina, continuidad asistencial, registro y generación de información, mejoró

sustancialmente.

El equipo de trabajadores del CAPS logró liderazgo en el tema mediante la construcción de

conocimiento, experiencia y habilidad para socializar lo aprendido.

Se logró además ampliar la red asistencial sumando al Servicio de Adolescencia de la

ciudad, con el que existía ya alianza previa. La red con el nivel ministerial y su programa de

SSYR se fortaleció, dado el interés que dicho programa tenía en el avance de la estrategia.

No se logró ampliar el número de efectores del PNA en el abordaje del problema, y la

inexistencia de red con el SNA que garantice la continuidad asistencial está en etapa

incipiente de resolución, a partir de circunstancias fortuitas y coyunturales, totalmente

ajenas a lo planificado.

El tiempo transcurrido a lo largo del presente trabajo, se considera acotado para el logro

de los profundos cambios culturales e institucionales necesarios en la mejora de este

particular proceso asistencial.

Es posible, que al complejo tema de barreras de acceso a ILE en el PNA de la ciudad de

Esquel, sumado a las desigualdades evidenciadas entre zonas sanitarias de la provincia de

Chubut- abordándolo como Política de SSYR- quizá le corresponda una INVESTIGACIÓN

EVALUATIVA utilizando un análisis de implantación. Éste “… supone el análisis de las

relaciones entre la intervención y el contexto de implantación, tales como: a) La relación

entre el modo en que es implementada una intervención en distintos contextos y sus

resultados en los diferentes contextos de implantación, y b) los factores facilitantes e

inhibidores del contexto para la implementación de una intervención…” (Yavich N., 2015)

La carencia de recursos materiales (tiempo laboral y logística) e intelectuales para evaluar

esta compleja problemática, es lo que ha impedido otro tipo de abordaje, como sería el

previamente enunciado. No obstante, se considera al conocimiento generado como

herramienta para futuras investigaciones y planificación de nuevas acciones.

Comprender y aprender a analizar recursos, habilidades y capacidades en término de lo

FACTIBLE, en pos de algún grado de mejora en el ámbito de los servicios de salud en el

que se puede incidir, es uno de los principales logros alcanzados pese a no haber

integrado el conjunto de objetivos planteados.

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BIBLIOGRAFIA

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Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS. 1er Cohorte 2013-2015.

Abril de 2015

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ANEXOS.

1)-Ley XV- N° 14. Provincia de Chubut. Año 2010.

HONORABLE LEGISLATURA DEL CHUBUT

Mitre 550 Rawson - Pcia. del Chubut

XV-14

LEY XV- Nº 14 Artículo 1º.- Fíjase el procedimiento a desarrollar en los establecimientos de Salud dependientes de la Secretaría de Salud de la Provincia del Chubut, a fin de garantizar el acceso oportuno y en condiciones de igualdad a la interrupción de la gestación en los casos de aborto permitido, enunciados en los incisos 1 y 2 del artículo 86º del Código Penal de la Nación, que exime de pena al médico y a la paciente que llevan adelante la práctica. Artículo 2º.- La Secretaría de Salud de la Provincia debe garantizar la atención integral, oportuna y eficaz de la mujer en los casos que el aborto no sea punible, en los términos de lo normado en el artículo 86º del Código Penal. Articulo 3º.- La práctica del aborto no punible debe ser realizada por un médico con título habilitante según lo previsto en las leyes que regulan el ejercicio de la medicina en la Provincia del Chubut. Artículo 4º.- Para la constatación de los casos de peligro para la salud o la vida de la mujer, el médico debe fundar su diagnóstico con los estudios pertinentes y en el caso de peligro para la salud psíquica, la constatación debe hacerse en inter-consulta con un profesional habilitado para la práctica profesional de la psicología. Artículo 5º.- Cuando el embarazo se hubiera producido en el marco de lo normado en el inc. 2 del artículo 86º del Código Penal, se debe solicitar a la mujer o en caso de corresponder a quien la representa, una declaración jurada en la cual manifieste que se encuentra en las situaciones descriptas por dicho inciso. Artículo 6º.- Es requisito ineludible, en los casos referidos en el artículo 2º de la presente Ley, la firma del consentimiento informado por parte de la gestante; o de su representante legal cuando se trate de una menor de 14 años, o de una mujer incapaz, en el marco de lo dispuesto en la Ley Nacional Nº 26.529 - Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Artículo 7º.- En caso de controversia entre la menor o incapaz con su representante legal, el Director del Hospital, debe requerir dentro de las veinticuatro (24) horas de la negativa, la intervención de la Asesoría de Menores, dependiente de la Asesoría General de la Provincia, a fin de que se expida en la situación concreta. Artículo 8º.- La interrupción de un embarazo en los casos de aborto no punible, no requiere de autorización judicial, ni de ningún otro requisito más que los expresados en la presente norma, siendo, la imposición de exigencias adicionales, considerada como atentatoria de los derechos de la mujer y la exposición a incrementar el riesgo para su salud. Artículo 9º.- Los profesionales de la salud deben proveer información a la mujer que solicite el aborto no punible y dar lugar a que la misma pueda realizar todas las preguntas que estime necesarias, especialmente, las mujeres menores de edad y las incapaces deben ser oídas e informadas en el proceso de decisión en el que también participarán las personas que sean sus representantes legales.

Artículo 10.- La decisión de la mujer, en referencia a la práctica o no del aborto no punible, no debe ser sometida a juicios derivados de consideraciones personales, religiosas o axiológicas, por parte de los profesionales de la salud, debiendo prevalecer su libre y autónoma voluntad. Artículo 11.- La consulta del profesional con el esposo, conviviente, padre, madre o cualquier otra persona, aún cuando se pretenda ofrecer mejor atención, constituye un incumplimiento al deber de confidencialidad, con excepción de los casos en los que la mujer lo solicite o consienta explícitamente. Artículo 12.- El servicio de Salud Pública debe asistir psicológicamente a la mujer que opte por someterse a la interrupción de la gestación por un plazo no inferior a tres (3) meses luego de realizada la práctica. En el caso referido en el artículo 86º inc. 2 del Código Penal, la asistencia estará a cargo del Servicio de Asistencia a la Víctima dependiente del Ministerio Público Fiscal de la Provincia. Artículo 13.- La práctica de un aborto no punible o su negativa fundada por parte del profesional interviniente, debe efectuarse dentro de los cinco (5) días desde la solicitud de la mujer o su representante legal a realizar dicha práctica. Artículo 14.- Todo profesional de la salud tiene derecho a ejercer su objeción de conciencia con respecto a la práctica de un aborto no punible; siendo dicha objeción siempre individual y en ningún caso institucional. Artículo 15.- La objeción de conciencia debe ser declarada por el profesional de la salud a partir de la entrada en vigencia de la presente ley o al momento de iniciar sus actividades en el establecimiento y rige para la actividad del profesional en instituciones públicas y en su actividad privada. Artículo 16.- Las instituciones de salud deben contar con recursos humanos, materiales y financieros suficientes a fin de garantizar en forma permanente las prácticas objeto de la presente norma; siendo responsabilidad de las autoridades del establecimiento, disponer el reemplazo o sustitución, cuando el o los profesionales a quienes se solicita el aborto no punible fueran objetores de conciencia. Artículo 17.- La sustitución o reemplazo de un profesional objetor de conciencia debe concretarse dentro del plazo previsto en el artículo 13º del presente texto normativo. Artículo 18.- Las maniobras dilatorias, el suministro de información falsa y la reticencia para llevar a cabo la práctica del aborto cuando ésta se encuadre en el artículo 86º del Código Penal, por parte de los profesionales de la salud y las autoridades hospitalarias, constituyen actos sujetos a la responsabilidad administrativa, civil y/o penal correspondiente. Artículo 19.- LEY GENERAL. Comuníquese al Poder Ejecutivo. LEY XV-N° 14 TABLA DE ANTECEDENTES Artículo del Texto Definitivo Fuente 1/19 Texto Original.- LEY XV -N° 14 TABLA DE EQUIVALENCIAS Número de artículo del Texto Definitivo Número de artículo del Texto de Referencia 1/19 1/19