1BASES DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUALDr. Alejandro Gmez Ch.Dra. Carolina Ibez H.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una corriente teraputica de rpido desarrollo en las ltimas dcadas y que ha generado estrategias empricamente validadas para diversos trastornos psiquitricos y problemas de salud mental (Beck, 2005) Surge de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron Beck. Propone que con frecuencia los sntomas y conductas disfuncionales estn mediados cognitivamente y que la mejora puede producirse por la modificacin de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en la conceptualizacin cognitiva de los problemas del paciente y emplea una variedad de tcnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y emocionales que los mantienen.

Ofrece una alternativa teraputica breve, centrada en situaciones actuales, que puede asociarse con intervenciones psicofarmacolgicas u otras. Ha demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y es aplicable en formatos individual y grupal.

ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES

En la actualidad, la orientacin cognitivo-conductual est integrada por un nmero de enfoques, entre ellos: 1) La Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis; 2) El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs de Donald Meichenbaum; 3) La Terapia de Resolucin de Problemas; 4) La Terapia Cognitiva de Aaron Beck;

Tambin se han desarrollado un nmero de terapias cognitivo-conductuales para problemas especficos, como la terapia conductual-dialcticade Linehan y el sistema de psicoterapia basado en el anlisis cognitivo-conductual de McCulloch, para depresin crnica.

1. Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis.Tras haber sido psicoanalista entre 1947 y 1953, Albert Ellis desarrolla

una original forma de psicoterapia que denomina Terapia Racional-Emotiva (TRE) y despus Terapia Racional-Emotiva-Conductual. Como inspiradores menciona a los filsofos estoicos (Marco Aurelio, Epictetus y Epicuro), el pensamiento budista e influencias contemporneas. La causa principal de las perturbaciones emocionales y conductuales no residira tanto en acontecimientos externos sino en las firmes creencias de las personas acerca de las adversidades. Estas creencias, frecuentemente irracionales, habitualmente estn formuladas como supuestos y reglas, operando como exigencias absolutistas (Tabla N1).

2Tabla N1. Creencias Irracionales en la Terapia Racional-Emotiva

CREENCIAS IRRACIONALES Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razn mi valor personal depende de mi sxito en todo lo que emprenda, y de que no cometa errores las personas deben hacer lo correcto; cuando se comportan de modo desagradable, injusto o

egosta, deben deber culpabilizadas y castigadas las cosas deben resultar como yo quiero; de otro modo la vida es intolerable mi sufrimiento se debe a factores que no controlo; no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme

mejor es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas, desagradables o amenazantes; si

no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir es difcil soportar las dificultades, desagrados y responsabilidades, por lo que deben ser evitadas todos necesitamos alguien fuerte de quien depender las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarn influyendo en mis

sentimientos y mi conducta es lgico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas, y me sienta infeliz cuando ellas

estn tristes las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son; no contar con soluciones perfectas o

ideales es intolerable

Ellis observ que las ideas irracionales estaban ntimamente relacionadas y derivaban, en su mayor parte, de tres exigencias bsicas y absolutistas: a) estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la aprobacin de los dems; de lo contrario soy (por completo) un intil; b) los dems deben tratarme de modo absolutamente amable y justo, o si no son detestables; c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables, sin dolor ni sufrimiento; de lo contrario el mundo es tremendo, terrible, e insoportable.

En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en forma directa perturban emocionalmente, sino que su efecto es mediado por las creencias, racionales o irracionales (B). De ello resultan consecuencias emocionales y conductuales (C), apropiadas o disfuncionales. Un conjunto de irracionalidades (ms adelante llamadas distorsiones cognitivas) asimilan los sucesos a las creencias, reafirmndolas. Algunas de stas: catastrofismo, pensamiento todo-nada, salto a las conclusiones, razonamiento emocional, personalizacin y perfeccionismo.

El terapeuta racional-emotivo aborda el sistema de creencias empleando un estilo directo y confrontativo. Emplea una variedad de tcnicas: conductuales (directas y paradjicas), el debate racional-emotivo, dramatizaciones, resolucin de problemas, y el humor. Se busca un cambio filosfico profundo (grandes deseos y pequeas exigencias), en que los pacientes renuncien a condenarse a s mismos o a los dems.

Ellis admite haber abrazado posturas positivistas (como que sera posible comprobar empricamente la correccin o falsedad de las creencias). Se reconoce en la actualidad como postmodernista: las creencias racionales o irracionales no existen por s mismas, sino en tanto facilitan o alejan el logro de objetivos individuales o sociales. Las formulaciones racional-emotivas parecen

3hoy simplistas; sin embargo, su influencia es reconocible en modelos posteriores como el de Aaron Beck.

2. Entrenamiento en Inoculacin de EstrsA principios de los aos 70, el conductista Donald Meichenbaum mostr

que en nios el autodilogo (consistente principalmente en autoinstrucciones) era un importante regulador de la conducta. Integr el entrenamiento en autoinstrucciones con otros procedimientos conductuales y cognitivos en un sistema teraputico que denomin Entrenamiento en Inoculacin de Estrs (Meichenbaum, 1977).

El EIE tiene tres fases: a) conceptualizacin; b) adquisicin y ensayo de habilidades, y c) aplicacin y seguimiento. El paciente toma conciencia de la naturaleza del estrs y del papel que ejercen los factores cognitivos (appraisaldel estrs), aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables de la situacin estresante y se entrena en descomponer estresores complejos en componentes abordables.

Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: tcnicas de regulacin emocional, autoinstrucciones, reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas, habilidades interpersonales, refocalizacin de la atencin, etc. Ellas sern aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo conductual, modelling, role playing, exposicin gradual y experimentos conductuales. Se previene recaidas anticipando situaciones de riesgo y diseando estrategias especficas. Se procura que los cambios alcanzados sean atribuidos internamente.

El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos, crnicos y secuenciales. Se ha empleado en sintomatologa postraumtica y control de la ira. Se ha implementado en formatos individual, didico y grupal. El tratamiento dura entre 8 y 15 sesiones, ms un nmero de sesiones de seguimiento.

3. Terapia de Resolucin de ProblemasLa resolucin de problemas sociales (RPS) se define como un proceso

metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por modificar a) la naturaleza problemtica de la situacin, b) sus reacciones ante ella, o c) ambas cosas a la vez (Nezu et al, 1997).

Cinco etapas intervienen en la RPS: a) orientacin hacia el problema; b) definicin y formulacin; c) bsqueda de alternativas; d) toma de decisiones; e) ejecucin y verificacin de la solucin.

La orientacin hacia el problema es esencialmente motivacional. Involucra creencias, atribuciones, y expectativas acerca de los problemas y de la propia habilidad para resolverlos. Puede existir una orientacin positiva o negativa ante los problemas.

Las siguientes etapas consisten en la aplicacin racional, deliberada, sistemtica y hbil de tareas. El problema se formula, especificando metas y objetivos realistas. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones, maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. La solucin escogida es implementada, afrontando las tendencias a la evitacin o la impulsividad. Por ltimo se evalan los resultados y se efectan ajustes o cambios necesarios.

La TRP se ha empleado en diversos problemas clnicos: depresin, suicidalidad, fobia social y trastornos por uso de sustancias.

44. La terapia cognitiva de Aaron BeckLa Terapia Cognitiva de Aaron Beck es la principal corriente cognitivo-

conductual. Ha estimulado la investigacin bsica y aplicada originando aplicaciones efectivas para un nmero importante de trastornos psiquitricos y problemas de salud mental. Ha aportado teoras de la personalidad basadas en esquemas cognitivos y una estrategia para su tratamiento. Diversos grupos han investigado aspectos tericos especficos, como la teora de esquemas de Young y el modelo metacognitivo de Wells.

La Tabla N2 resume algunas caractersticas de la terapia cognitiva (Beck y Emery, 1985; Beck J, 1995).

Tabla N2. Caractersticas de la Terapia Cognitiva

basada en la formulacin del paciente y sus problemas en trminos cognitivos terapia breve y de tiempo limitado requiere una ptima alianza teraputica se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta estructurada, se orienta a objetivos y se focaliza en problemas centrada principalmente en el presente es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio

terapeuta, enfatizando la prevencin de recadas ensea a identificar, evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y

conducta emplea una variedad de tcnicas para modificar cogniciones, emociones y conductas

La TC se origin en las investigaciones de Aaron Beck, psiquiatra y psicoanalista, quien en la dcada de los 60 intentaba validar la relacin entre depresin y hostilidad dirigida hacia el self. En los sueos de sujetos depresivos predominaban temas de prdida, frustracin y desvalorizacin. El contenido verbal aluda a una visin negativa de s mismos, el mundo y el futuro. Tal constelacin fue denominada trada cognitiva de la depresin.

El primer componente de la trada consiste en la negativa autoimagen del paciente, al percibirse sin valor o defectuoso en trminos fsicos, morales o psicolgicos. El segundo se refleja en la interpretacin negativa de las experiencias y el mundo, percibidos como frustrantes, exigentes o implacables.

La visin negativa del futuro anticipa cualquier proyecto como una fuente segura de fracasos. Este tercer componente (desesperanza) se asocia a suicidalidad. La trada se sostiene mediante distorsiones cognitivas, elaborndose una narrativa marcadamente negativa.

Para Beck, este patrn cognitivo se manifiesta a travs de un conjunto de supuestos disfuncionales es central y explica el resto de de los sntomas y signos del estado depresivo (p. ej. sntomas afectivos, motivacionales, cognitivos). Como resultado de sus investigaciones, Beck y sus colaboradores publican Psicoterapia Cognitiva de la Depresin (1979), en que proponen una estrategia teraputica basada en el modelo cognitivo de la psicopatologa.

5MODELO COGNITIVO

El modelo cognitivo propone que emociones y conductas (normales y patolgicas) estn influidas por la percepcin, interpretacin y construccin de las situaciones. Ciertas estructuras cognitivas profundas, denominadas esquemas cognitivos, ejercen un papel determinante.

En los problemas clnicos ocurre un desplazamiento cognitivo del sistema normal de procesamiento de informacin a modos altamente sesgados. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan ciclos que provocan y mantienen los estados sindromticos.

El modelo cognitivo es estructural y funcional, y se encuentra ordenado en niveles segn centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos.

Pensamientos AutomticosEl nivel ms accesible est conformado por pensamientos automticos

(PA), corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo ms manifiesto. Los PA se presentan de manera espontnea y fugaz, en forma verbal (taquigrfica) o como imgenes. No se basan en la reflexin o el razonamiento, pero son aceptados como verdaderos sin mayor anlisis. Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien, L. piensa: quizs le ocurri algo; b) ante una prxima conferencia un profesor tiene la imagen de estar bloqueado, haciendo el ridculo; todos se ren de m.

Una tarea importante es la identificacin de PA, especialmente los que tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Un afecto que aparece o se acenta (p.ej. angustia) puede servir como sonda para explorarlos. Al distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio emocional y conductual. Los PA aparecen en situaciones especficas y su contenido, idiosincrsico, se relaciona con las emociones predominantes (peligro/preocupacin en ansiedad; prdida/desvalorizacin en depresin). (Tabla N3).

Tabla N3. Pensamientos automticos en ansiedad y depresin

PENSAMIENTOS AUTOMTICOSANSIEDAD DEPRESIN

me voy a enredar enterome van a mirar rarome rindosi me pongo colorado har el ridculole habr pasado algo?voy a quedar psimo voy a perder el controlme viene un ataqueme voy a sentir culpable si nono puedo equivocarme

no les caigo bienno quiero msdeb haber tratado msslo he tenido fracasosnunca me voy a mejorarsoy un imbcilestoy atrapadono reconocen todo lo que he hechode nuevo lo arruinmi vida es un desastre

6Distorsiones CognitivasSon errores lgicos del procesamiento de la informacin (interna o

externa). Estn a la base de los pensamientos automticos y permiten la expresin de los esquemas. La deteccin de distorsiones (o sesgos) es un paso importante en la modificacin del estilo cognitivo (por ejemplo catastrofizacin y abstraccin selectiva en fobia social; pensamiento dicotmico, personalizacin y visin en tnel en depresin).

Tabla N4. Distorsiones o sesgos cognitivos.

abstraccin selectiva: centrarse en un detalle extrado de su contexto, ignorando caractersticas relevantes de la situacin, que es conceptualizada en base a ese fragmento

pensamiento dicotmico: conceptualizar situaciones o personas en categoras absolutas y extremas

sobregeneralizacin: evaluar un acontecimiento negativo como un patrn interminable de fracasos

filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo, ignorando lo positivo descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas no

cuentan saltar a conclusiones (o inferencia arbitraria): a) lectura mental: asumir que otras

personas estn reaccionando negativamente a la propia persona, sin evidencia de ello; b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres (catastrofizacin)

magnificacin o minimizacin: exagerar o minimizar la importancia de determinadas situaciones

razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me produce ansiedad significa que es peligroso

imperativos (deberas): criticarse a s mismo o a otras personas en base a reglas absolutas (debera o no debera)

etiquetar: identificarse a s mismo u otros en base a una falla o insuficiencia personalizacin y culpabilizacin: culpabilizarse de algo de lo que no se es

enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia contribucin al problema

En trastornos de ansiedad se observa consistentemente sesgos atencionales que facilitan el procesamiento prioritario de informacin amenazante. En pacientes depresivos los sesgos de la memoria, son evidentes, y se privilegia la recuperacin de informacin negativa respecto al s mismo.

Esquemas CognitivosLos esquemas constituyen el ncleo del modelo cognitivo. Algunas de

sus caractersticas se consignan en la Tabla N 5.

7Tabla N5. Caractersticas de los Esquemas Cognitivos

elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento estructuras que asignan significados a las experiencia modelos internos del self y el mundo operan como reglas para percibir, codificar y recuperar informacin, evaluar experiencias,

seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados contienen informacin almacenada como cdigos verbales, imgenes y/o sensaciones

cenestsicas su operacin es tanto consciente como inconsciente son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio

Componentes bsicos de los esquemas son las creencias. stas se organizan en diferentes niveles de complejidad. Judith Beck (1995) distingue creencias nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son incondicionales y absolutas (soy incompetente), habitualmente operan de modo tcito y constituyen parte de la verdad personal del sujeto. Las creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (si no me comporto de modo adecuado no me aceptarn) actitudes (las personas son deshonestas) y reglas (debo siempre controlar mis emociones).

Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas rgidos, absolutistas, sobreinclusivos y concretos (esquemas desadaptativos). El predominio excesivo de uno o ms esquemas resulta en una menor disponibilidad de representaciones de s mismo. Esto limita la capacidad para responder a situaciones complejas o conflictivas (Linville, 1987).

Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por sucesos estresantes o afectos negativos. Se hacen entonces hipervalentes, desplazando o interfiriendo la actividad de estructuras ms adaptativas. Se sesga el procesamiento de informacin originndose el tpico contenido cognitivo de un desorden especfico. Esto puede observarse claramente en trastornos depresivos y de ansiedad. Remitido el cuadro, los esquemas pueden volverse inaparentes. Si ocurren sucesivas recurrencias, el umbral de activacin de los esquemas puede disminuir. Este hecho tiene notable importancia para la clnica.

En los trastornos de personalidad, los esquemas estn permanentemente accesibles y operativos, activndose ante situaciones especficas. Por ejemplo, esquemas de desvalorizacin pueden llevar a que mnimas crticas sean interpretadas como descalificacin. La distorsin a que ello puede conducir respecto al s mismo y los dems es evidente.

Pueden subyacer uno o ms esquemas disfuncionales a los trastornos de personalidad. Por ejemplo, en el trastorno evitativo la creencia nuclear es soy indeseable y la estrategia o patrn conductual es evitar la intimidad. En el trastorno lmite coexisten variados esquemas disfuncionales (p.ej. defectuosidad, incapacidad, vulnerabilidad, maldad) junto a estrategias conductuales extremas y contradictorias.

Young (2003) ha descrito tres estrategias de afrontamiento a los esquemas: rendicin, evitacin y compensacin. La rendicin al esquema

8tiene por resultado su reforzamiento mediante distorsiones cognitivas y patrones conductuales concordantes. Mediante estrategias de evitacin se pretende eludir afectos negativos suscitados por la activacin de esquemas, interrumpir pensamientos o imgenes provocadoras y rehuir circunstancias o situaciones. Las estrategias de compensacin consisten en estilos conductuales o cognitivos que sobrecorrigen los esquemas, habitualmente de modo excesivo y desadaptativo. A veces se observa oscilaciones entre conductas (y afectos) derivados del esquema y estrategias de compensacin. Ver Tabla N6.

Tabla N6. Ejemplos de rendicin al esquema, evitacin y sobrecompensacin

Esquema Rendicin Evitacin SobrecompensacinFracaso Funcionamiento desprolijo,

descuidadoEvitacin de desafos; postergacin

Afn desmedido de logro

Desconfianza/

Abuso

Escoger parejas abusivas; pemitir el abuso

Evitar confiarse a otras personas;

Utilizar y abusar de otros

Privacin

Emocional

Escoger parejas emocionalmente privadoras

Evitacin de relaciones ntimas

Comportamiento demandante

Autosacrificio Generosidad ilimitada, sin esperar reciprocidad

Evitar situaciones de intercambio

Entregar lo menos posible a los dems

Puesto que los esquemas refieren tanto al s mismo como a los dems, condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimacin de los dems, por lo que una relacin significativa slo puede mantenerse mediante un permanente esfuerzo y/o subyugacin.

Los esquemas influyen en el procesamiento de informacin en distintos momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1).

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Figura 1. Esquemas en el ciclo cognitivo-conductual.A= eventos activantes; B= cogniciones;

Ce= consecuencia emocional; Cc= consecuencia conductual

Recientemente, Beck ha elaborado la teora modal como complemento y actualizacin a la teora de esquemas. El concepto de modo refiere a una red de componentes cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales que conforman sectores integrados o suborganizaciones de la personalidad, cuya funcin es atender demandas o problemas especficos. Algunos modos primarios o mayores, comprenden patrones evolutivamente derivados (sobrevivencia y procreacin). Su activacin se experimenta como reacciones reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la informacin (abstraccin selectiva, inferencias dicotmicas, sobregeneralizacin). Otros modos estn relacionados con actividades habituales (modos menores), su nivel de activacin es menor y estn bajo un control conciente ms flexible.

Los diversos sistemas que constituyen el modo (cognitivo, afectivo, motivacional, conductual, fisiolgico) operan en sincrona para implementar estrategias adaptativas. Un componente especfico del modo, el esquema de orientacin asigna un significado preliminar a la situacin-estmulo y activa el resto de la estructura (Figura 2).

ESQUEMAS

B CcBCeBA

expectativasautoeficacia

autoconcepto

evaluacionesinterpretaciones

atribucionesprediccionesinferencias

evaluacionesautoinstrucciones

cogniciones ocultas

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Figura 2. Activacin de un modo

LA CONCEPTUALIZACIN EN TERAPIA COGNITIVA

La prctica de la TC se basa en la conceptualizacin de los problemas del paciente en trminos cognitivos. La conceptualizacin integra la informacin aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de adquisicin y mantencin del problema, especificando los ciclos disfuncionales que lo perpetan; b) generar una estrategia teraputica, que permita priorizar y secuenciar intervenciones, definiendo puntos focales y tcnicas; c) intervenir en situaciones de atascamiento o refractariedad (Persons, 1989; Beck J, 1995; Tomkins, 1997).

La conceptualizacin es un proceso continuo y en constante revisin (Tabla N7).

Tabla N 7. Hoja de trabajo para conceptualizacin cognitiva.

Problemas del paciente y nivel de funcionamiento Perfil psicolgico Perfil cognitivo Perfil emocional Perfil conductual

Antecedentes del desarrollo Hiptesis de trabajo Plan de tratamiento Objetivos Intervenciones

Aptitudes para la terapia cognitiva Posibles dificultades y obstculos

Esquema de Orientacin

SISTEMA FISIOLGICO

ESQUEMAS CONDUTUALES

ESQUEMASMOTIVACIONALES

ESQUEMAS COGNITIVOSAsignacin de significadosExpectativasMemoriaCreencias

ESQUEMASAFECTIVOS

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Problemas del paciente y nivel de funcionamientoEl problema debe cuantificarse, en trminos de frecuencia y/o intensidad

(p.ej frecuencia de atracones en bulimia, periodicidad y severidad de crisis de pnico) . Es til el empleo de instrumentos formalizados o autorregistros que permitan establecer una lnea base.

El nivel de funcionamiento (actual y previo) debe considerarse en la seleccin de las estrategias iniciales y planificacin del tratamiento (p. ej. estrategias conductuales en depresivos severos).

Determinadas oscilaciones sintomticas ante situaciones especficas pueden indicar la activacin de esquemas (p.ej. intensificacin de sntomas obsesivos ante decisiones complejas). Otras variables moduladoras incluyen claves ambientales, conductuales, cognitivas, afectivas o fisiolgicas. As, en pacientes bulmicas los atracones pueden ser provocados por rechazo interpersonal o por sensacin de tedio: las estrategias son distintas en cada caso.

Perfil psicolgicoIncluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el

trasfondo psicolgico del problema y contribuyen a su persistencia.Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automticos que

aparecen en situaciones provocadoras. Por ejemplo, vindose expuesto ante otros, un fbico social puede tener PA como voy a hacer el ridculo, no voy a poder hablar, o imgenes de humillacin. A continuacin debe indagarse el significado personal de tales pensamientos (qu significa para Ud. hacer el ridculo; cul es la consecuencia de eso qu dira eso de Ud.). Ello apunta a las creencias y supuestos del paciente.

El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. Las primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA. Preguntas del tipo qu pasara si no logras tu objetivo si no das una buena impresin? permiten detectar supuestos como si no logro lo que me propongo quiere decir que soy un fracasado, que no valgo nada, etc. De ellos puede desprenderse actitudes (no puedo esperar nada de nadie) y reglas (debo complacer a todos).

A partir de la informacin disponible, el terapeuta propondr las creencias nucleares subyacentes. Los esquemas pueden ser evaluados sistemticamente empleando clasificaciones como la de Young.

Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo: distorsiones o sesgos cognitivos, estilos de procesamiento metacognitivo (rumiacin; preocupacin), sesgos atencionales, sesgos mnmicos, etc.

Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones. Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal; b) reacciones emocionales tpicas; c) capacidad de modulacin emocional y refocalizacin de la atencin; d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.

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Perfil conductual: determinados patrones conductuales forman parte de los sndromes clnicos y a la vez los refuerzan. Ejemplos: bajo nivel de actividad en depresivos, conductas de escape, evitacin y aseguramiento en trastornos de ansiedad, conductas purgativas en trastornos de la alimentacin.

Debe prestarse atencin a las estrategias interpersonales generales. En trastornos de personalidad existen patrones conductuales hipertrofiados junto a otros infradesarrollados (por ejemplo exaltacin y competitividad versus la identificacin y el compartir con el grupo en sujetos narcicistas).

Antecedentes del desarrolloDebe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la

particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias predominantes). Se debe indagar los siguientes aspectos:

Aspectos histricos: conformacin familiar, situacin socioeconmica, historia educacional, historia de enfermedades, problemas psicolgicos o psiquitricos, etc.

Relaciones interpersonales: con padres, figuras de autoridad, hermanos y pares; atmsfera afectiva en la familia (p. ej. un clima de agresin y amenaza), actitudes de los padres (p. ej. aceptacin, rechazo, hipercrtica, sobreproteccin), mtodos de control conductual (castigo, recompensa, indulgencia, inconsistencia); tipo vincular predominante (vnculo seguro, inseguro, desorganizado); contenidos especficos del aprendizaje (ansiedad, miedo, culpa o vergenza); modelos parentales.

Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (p. ej. abuso fsico o sexual) o persistentes (p. ej. abuso psicolgico).

Hiptesis de trabajoResulta de la elaboracin de la informacin recabada. Debe relacionar

los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos de la historia personal y evolucin de las dificultades.

S. es una paciente de 26 aos, soltera, profesional. Sus dificultades interpersonales surgen de una organizacin cognitiva caracterizada por: creencias nucleares de privacin emocional, abandono y defectuosidad; creencias condicionales que la conducen a renunciar a sus propias necesidades, preferencias y deseos, y estrategias compensatorias orientadas a mantener una fachada de suficiencia y bienestar. Su organizacin cognitiva se origina en experiencias tempranas de inseguridad de los vnculos, carencias en el cuidado, y un patrn de aceptacin condicionada. Sus efectos ms notorios se observan en las relaciones cercanas. Existe un patrn de dependencia/evitacin y subyugacin, que se manifiesta en un estilo

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autoderrotante de relacin con el sexo opuesto y reiterados intentos fallidos de relacin de pareja.

Plan de tratamiento (objetivos e intervenciones)El plan teraputico fluye de la conceptualizacin de los problemas del

paciente. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. En el caso reseado incluy: a) reducir sintomatologa depresiva; b) controlar el consumo de alcohol; c) incrementar autoexpresin y asertividad; d) modificar creencias nucleares; e) desarrollar creencias adaptativas y realistas.

La seleccin de determinada intervencin (cognitiva o conductual) estar orientada por la conceptualizacin cognitiva, el problema o necesidad ms urgente del paciente (p.ej. intervenciones sobre la suicidalidad tienen prioridad en depresin), su nivel de funcionamiento y la fase del proceso teraputico.

Aptitudes para la terapia cognitivaCiertas cualidades del paciente favorecen el proceso teraputico: a)

mentalidad psicolgica; b) capacidad de ser objetivo; c) capacidad tomar conciencia (awareness); d) aceptacin del modelo; e) accesibilidad y plasticidad de pensamientos automticos y creencias; f) adaptabilidad; g) humor.

Posibles dificultades y obstculosTienen diverso origen, entre ellas tratamientos previos, motivacin

teraputica, expectativas, rasgos de la personalidad, preferencias personales, relaciones interpersonales, situacin de vida, comorbilidad. Es conveniente que estos factores sean reconocidos y abordados tempranamente.

LA RELACIN TERAPUTICA EN LA TERAPIA COGNITIVA

La alianza teraputica es esencial para el desarrollo de la TC. Cualidades como calidez, empata y consideracin positiva son bsicas en todo terapeuta.. En terapia cognitiva, adems, debe mostrar proactividad, optimismo, orientacin hacia la solucin de problemas, perseverancia y un estilo de comunicacin directo.

El terapeuta colabora en examinar la validez de las creencias y cogniciones empleando una metodologa lgico-experiencial (empirismo colaborativo). .

Mediante descubrimiento guiado el terapeuta conduce al paciente a identificar, evaluar y responder a sus patrones disfuncionales. Para ello emplea una variedad de tcnicas cognitivas y conductuales. Utilizando cuestionamiento socrtico, lleva al paciente a confrontar pensamientos automticos, supuestos y creencias, evaluando la evidencia a favor o en contra, detectando distorsiones

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o errores lgicos, facilitando la elaboracin de nuevas interpretaciones o explicaciones y la anticipacin de desenlaces alternativos. El propsito es lograr decentramiento y distanciamiento respecto a sus constructos hipergenerales, considerndolos como hiptesis susceptibles de confirmacin o refutacin.

Los roles del terapeuta son mltiples, entre otros: educar en el modelo, conceptualizar las dificultades en trminos cognitivos, proponer interpretaciones alternativas, disear experimentos conductuales, entrenar en tcnicas especficas, instigar a la accin, y ofrecer un modelo de rol.

Dado el carcter limitado en el tiempo de la TCC, se procura que los objetivos sean alcanzables y especficos. La sesin sigue una agenda elaborada en conjunto, y al final de ella se acuerda una actividad (tarea para lacasa). El estilo del terapeuta es directo, solicitando y aportando feedback. Efecta frecuentes resmenes durante y al final de la sesin. Sugiere tomar notas de la sesin, ya que la revisin peridica de este material suele ser muy provechosa.

El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboracin, indicadores de resistencia y rupturas de la alianza. Pueden incidir factores como reduccionismo, excesiva actividad del terapeuta, temas de autonoma y control, presin por el cambio a expensas de necesidades de validacin, anticipacin de abandono, rigidez excesiva de los esquemas y problemas de contratransferencia. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser crtico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad (Gmez e Ibez, 2003; Gmez, 2005).

TCNICAS TERAPUTICAS

La terapia cognitiva emplea una variedad de recursos tcnicos, clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. La clasificacin ms simple las agrupa en tcnicas cognitivas y conductuales. sta es arbitraria pues en terapia cognitiva las intervenciones todas se orientan a maximizar el cambio cognitivo.

Tcnicas cognitivasIdentificar, elicitar y registrar cognicionesEl terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automtico

diferencindolo de otros componentes de la situacin, como cambios emocionales y sensaciones corporales. ). En segundo lugar, se identifican los pensamientos automticos en situaciones concretas y recientes, incluso suscitadas en la sesin. Para esto se puede efectuar la tcnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento bsico de la terapia cognitiva, donde se consigna la emocin experimentada, el contexto o situacin y las cogniciones o PA.

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Someter las cogniciones a la prueba de realidadUn objetivo primario de la TCC es la evaluacin y modificacin

decogniciones. Esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a favor y en contra del pensamiento; b) identificando las distorsiones o sesgos cognitivos; c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias.

Reatribucin y redefinicin Las tcnicas de reatribucin se emplean para obtener una apreciacin

ms adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar a distintos factores un peso ms realista en el resultado de un evento, diluyendo la influencia de las caractersticas personales negativas sobre este resultado. En las tcnicas de redefinicin o reencuadre se anima al paciente a generar mltiples puntos de vista respecto a su situacin, lo que relativiza su postura actual. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades anteriormente no percibidas.

Operacionalizacin y gradualizacinDebido al pensamiento dicotmico, el paciente se evala a si mismo y

las situaciones en categoras extremas y absolutas. (por ej. capaz-incapaz). Es til operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensin cuantificable. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes mbitos del propio funcionamiento o de otro, contribuyendo a una evaluacin ms matizada.

Anlisis de ventajas-desventajasEsta tcnica es til para evaluar la conveniencia de mantener

determinados pensamientos, supuestos o creencias, llevar a cabo ciertas conductas, o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Consiste en la consideracin detallada de distintos aspectos de un constructo, observando ambas caras. Esta tcnica permite flexibilizar creencias y supuestos, y tomar decisiones, logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de las conductas o planes de accin.

Anlisis consecuencialTambin denominado tcnica de la flecha invertida. Se emplea para

acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos automticos, ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o aspectos parciales de las creencias. A partir de un pensamiento automtico, el terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado ms profundo, tales como: si eso fuera cierto, qu implicara?; qu significara?; porqu sera tan malo?; qu dira eso de usted?.

Ensayo conductualConsiste en el proceso de implementar una conducta o plan de accin

poco habitual para el paciente. El terapeuta le solicita repasar en imaginera o mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutar, agregando sucesivos obstculos, tanto ambientales, como cognitivos, conductuales o emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o

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imgenes motivadoras. Un ejemplo de esta tcnica es el ensayo de rutinas de exposicin en fobia social.

Distraccin y refocalizacin de la atencinLa distraccin es un mtodo til para el control inmediato de sntomas,

tales como la ansiedad elevada, la rumiacin y el craving. Se busca refocalizar la atencin desde el foco generador de sntomas hacia otro estmulo o una tarea cognitiva.

Tcnicas metacognitivas Dirigidas a la modificacin de estrategias metacognitivas, o de

procesamiento de la informacin, desadaptativas. Incluyen tcnicas de refocalizacin de la atencin, abandono o postergacin de episodios de preocupacin, interrupcin de la rumiacin y entrenamiento en conciencia plena (mindfulness).

Tcnicas conductualesMonitoreo y programacin de actividadesEl paciente elabora un horario de actividades progresivamente ms

complejo. Al aplicarlo, debe evaluar el nivel de agrado y sensacin de logro de cada actividad, as como pensamientos automticos, disforia, cadenas ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeo. Se utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de actividad, ya que es un factor mantenedor importante. Tambin puede interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas disfuncionales o riesgosas, o utilizarse cuando la extincin de conductas disfuncionales da origen a vacos conductuales.

ExposicinConsiste en la aproximacin progresiva a estmulos generadores de

ansiedad, situacionales o interoceptivos, generalmente en base a una jerarqua de intensidad progresiva. La exposicin al estmulo debe ser frecuente y prolongada, abandonando toda estrategia de evitacin, aseguramiento, neutralizacin y escape. Esta tcnica es importante en la terapia de los trastornos de ansiedad.

Experimentos conductualesSu finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez

de una determinada creencia o perdiccin.. Los resultados obtenidos constituyen informacin til para la restructuracin cognitiva y para aprender a manejar distintas variables que influyen en una situacin.

Role playingLa tcnica de juego de roles puede ser empleada para detectar

pensamientos automticos, desarrollar respuestas racionales, modificar creencias y entrenar en habilidades sociales.

Tcnicas de relajacin

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La modalidad ms empleada es la Relajacin Aplicada de Ost, consistente en un programa de relajacin rpida y diferencial, que luego se aplica en situaciones provocadoras de ansiedad.

INDICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Las indicaciones de la TCC pueden ser agrupadas como sigue: 1. Tratamiento nico o combinado de diversos trastornos psiquitricos.

Puede emplearse como tratamiento nico en depresin leve a moderada, y como tratamiento combinado en depresin severa. Est acreditada su eficacia como terapia nica en diversos trastornos de ansiedad y alimentarios (bulimia), as como en trastornos por uso de sustancias. En trastornos mentales severos (depresin severa, trastorno bipolar y esquizofrenia) la incorporacin de TCC a otras tcnicas mejora la evolucin y pronstico.

2. Estrategia para la prevencin de recidivas o recurrencias. Se ha acreditado para trastornos depresivos recurrentes, trastorno bipolar y trastornos por uso de sustancias. Es posible que sea una estrategia preventiva vlida en esquizofrenia.

3. Control de conductas disfuncionales. stas incluyen: conducta suicida, agresin/violencia, impulsividad, conductas sexuales riesgosas.

4. Manejo de variables psicolgicas asociadas a condiciones mdicas, que hayan contribuido o sean consecuencia de ellas. Por ejemplo, en dolor crnico, fibromialgia y fatiga crnica, enfermedad coronaria, hipertensin arterial, colon irritable, cncer, discapacidad fsica.

5. Alivio o resolucin de problemas o dificultades: interpersonales, sociales, educacionales o laborales, incluyendo conflicto conyugal y disfuncin familiar.

6. Manejo de sntomas o problemas psicolgicos especficos, que pueden o no constituir un diagnstico formal, como insomnio, baja autoestima, timidez, vergenza o humillacin, culpa inapropiada o excesiva, ansiedad excesiva ante situaciones especficas (p. ej. exmenes) y dificultades en la regulacin emocional. Estas dificultades pueden formar parte de un trastorno de personalidad.

CONSIDERACIONES FINALES

Cumpliendo tres dcadas de desarrollo, la terapia cognitivo-conductual ocupa un espacio acreditado en el campo de la teraputica psiquitrica.

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Integrando investigacin y prctica clnica, ha generado estrategias teraputicas validadas para un nmero creciente de trastornos psiquitricos y problemas conductuales o de salud mental.

Recientes estudios neurobiolgicos han conferido validez externa a las hiptesis cognitivas. En un trabajo clsico, Baxter et al demostraron que la TCC en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo se asociaba a reduccin del metabolismo de glucosa en ncleo caudado, hallazgo posteriormente replicado. En depresin, se ha observado que la presencia de actitudes disfuncionales se asocia a un agonismo reducido para 5-HT. Este dficit sera un factor de vulnerabilidad especfico para las cogniciones negativas observadas en pacientes depresivos (Meyer et al, 2004). Mediante estudios neurobiolgicos se ha demostrado que la mejora clnica se correlaciona con cambios metablicos. Goldapple et al (2004) encuentran que la mejora con TCC se asocia a variaciones metablicas en zonas especficas (aumento en hipocampo y cingulado dorsal, y disminucin en corteza frontal); por el contrario la mejora con paroxetina se correlaciona con cambios diferentes (disminucin en hipocampo y cingulado subgenual, y aumento en corteza prefrontal). Existira por tanto direccionalidad especfica del cambio biolgico.

La TCC enfrenta diversos desafos. Debe perfeccionar estrategias para el tratamiento de pacientes portadores de condiciones comrbidas y multimrbidas, crnicamente descompensados, o afectados por estresores ambientales persistentes. Estas poblaciones difieren de las que habitualmente integran los protocolos de investigacin.

En segundo lugar, mejorar la disponibilidad de la terapia cognitivo-conductual, mediante la capacitacin adecuada de profesionales y su insercin en la red asistencial. Datos disponibles indican que una ptima formacin es indispensable para asegurar una intervencin de calidad, tendiente a resultados favorables.

La investigacin neurobiolgica abre la posibilidad de un dilogo fructfero que acorte la brecha entre modelos tradicionalmente contrapuestos, mejorando la eficacia teraputica.

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