Basi Immunologiche

dell’Anafilassi

Corso di laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetricia

Università di Napoli Federico II

La funzione fisiologica del sistema immunitario è

quella di difendere l’organismo contro agenti

infettivi e non, che possano rappresentare una noxa

patogena per l’organismo stesso.

Il sistema immunitario

Risposta a sostanze estranee all’organismo

indipendentemente dalle conseguenze

fisiologiche o patologiche di tale risposta.

Il sistema immunitario

Cellule del Sistema ImmunitarioCellule del Sistema Immunitario

Neutofilo

Eosinofilo Basofilo

Cellula Staminale

Precursore linfoide

Linfocita T

Linfocita B

Plasmacellula

Piastrine

Macrofago

Mastocita

Cellula T-helper

Cellula T-suppressor

Precursore mieloide

Organi del Sistema ImmunitarioOrgani del Sistema Immunitario

Si definisce antigene ogni sostanza chepossa legarsi specificamente ad unamolecola anticorpale o ad un recettore per l’antigene dei linfociti T e che sia in gradodi indurre una risposta immunologica(sostanza immunogena)

Si definisce allergene un antigene in gradodi indurre una reazione di ipersensibilitàimmediata

Classificazione di Gell e Coombs

2424--72 ORE72 ORE

22--8 ORE8 ORE

55--6 ORE6 ORE

22--30 MINUTI30 MINUTI

TEMPO DI TEMPO DI REAZIONEREAZIONE

Linfociti T CD4Linfociti T CD4+ +

(ipersensibilità ritardata)(ipersensibilità ritardata)Linfociti T CD8Linfociti T CD8+ + ((citolisicitolisimediata da cellule T)mediata da cellule T)

Reazioni di IV tipo: Reazioni di IV tipo: ipersensibilità ipersensibilità ritardataritardata

Complessi immuni formati da Complessi immuni formati da antigeni e da anticorpi antigeni e da anticorpi IgMIgM o o IgGIgG

Reazioni di III tipo: Reazioni di III tipo: da da immunocomplessiimmunocomplessi

Anticorpi Anticorpi IgMIgM ed ed IgGIgG rivolti rivolti contro antigeni di superficie contro antigeni di superficie o della matrice extracellulareo della matrice extracellulare

Reazioni di II tipo: Reazioni di II tipo: anticorpo mediateanticorpo mediate

Anticorpi IgEAnticorpi IgEReazioni di I tipo: Reazioni di I tipo: ipersensibilità ipersensibilità immediataimmediata

MEDIATORIMEDIATORITIPO DI TIPO DI REAZIONEREAZIONE

Allergia alimentare

Dermatite atopica

Allergia delle vie aeree superiori

Allergia delle vie aeree inferiori

Iper-reattivitàbronchiale

Asma

Malattie Allergiche da Malattie Allergiche da Ipersensibilità ImmediataIpersensibilità Immediata

AnafilassiRinite allergica

Congiuntivite allergica

Gastroenteriti allergicheAllergie a punture di imenottero

Principali allergeni Principali allergeni ALIMENTIBianco d'uovo, LatteMerluzzo, FrumentoSegale, orzoAvena, MaisRiso, PiselloArachide, SoiaFagiolo, NoceNocciola, CastagnaMandorla, GranchioPomodoro, Carne maialeCarne bue, BananaCarota, LimoneAranci, PatataMitili, TonnoSalmone, FragolaLievito ac. naturaleAglio, MelaCacao, Caffe‘, Rosso d'uovoLattoalbumina, LattoglobulinaCaseina, GlutineAragosta, Carne di polloKiwi, Sedano, PrezzemoloMelone, C. agnelloSenape, Pepe neroNoce moscata, LattugaCipolla, The, SpinacioCavolo, Pera, PescaAlbicocca, Ciliegia, LenticchiaFava, Peperone, MelanzanaCarciofo, Uva, MandarinoBasilico, Salvia, CannellaOrigano, CamomillaCarne di coniglio

ARTROPODIDermatophagoidespter.DermatophagoidesfarinaeAcarus siro

EPITELI ANIMALIEpitelio di gattoEpitelio di caneForfora di caneForfore di cavalloEpitelio di topoUrina di topoEpitelio di capraEpitelio di pecoraEpitelio di coniglioEpitelio di cricetoPiume di pappagalloForfore di gattoPiume di colombo

VELENI DI IMENOTTERIApiVespe Calabroni

PARASSITIEchinococcoAscaridi

FARMACIPenicillina GPenicillina VInsulina porcinaInsulina bovinaInsulina umanaPenicilline CefalosporinaAmpicillinaAmoxicillinaAcido Acetilsalicilico

MUFFECladosporiumAspergillus fumigatusAlternaria tenuis

VARIESeta crudaFicus benjaminLatexCotoneRiso (polvere)Polvere di mulinoAlcalaseFienoJutaKapokLinoPagliaPolvere di tabaccoPolvere di legno Acero, Faggio, Quercia, Mogano, Noce, Obece, Ramin, Abete, Teak

POLLINIUrticaceeParietaria officinalis,Parietaria judaicaOrtica

GraminaceeLoglio, Coda di topo, Erba caninaErba fierasta, Erba mazzolinaPaleo dei prati

Piante arboreeOlivo, Betulla, QuerciaSalice, Platano, Faggio, Olmo

CompositeAssenzio, AmbrosiaDente di leone, GirasoleMargherita dei pratiPlantaginacee

Lanciuole

ChemopodiaceeSpinaico selvatico

AtopiaAtopia

Nel 1923 Nel 1923 CokaCoka e e CookeCooke introdussero il concetto di introdussero il concetto di atopiaatopia (dal greco (dal greco atoposatopos = fuori posto).= fuori posto).

Descritta come una tendenza spontanea a produrre Descritta come una tendenza spontanea a produrre livelli elevati di IgE, che reagiscono con uno o più livelli elevati di IgE, che reagiscono con uno o più allergeni comuni, associata a disordini di tipo allergeni comuni, associata a disordini di tipo reaginicoreaginico..

In uno stesso soggetto possono essere presenti In uno stesso soggetto possono essere presenti diverse manifestazioni.diverse manifestazioni.

Tale stato di Tale stato di atopiaatopia può anche essere può anche essere asintomaticoasintomatico..

Entrano in gioco fattori genetici e fattori ambientali.Entrano in gioco fattori genetici e fattori ambientali.

Portier, P., C.R. Richet.

De l’action anaphylactiquede certains venins.

Compte Rendus Soc. Biol. (Paris) 54:170, 1902.

Although the first report of anaphylaxis, describing the sudden death of an Egyptian pharaoh after a wasp sting, seems to have been recorded in 2640 B.C., the mechanism of such reactions has only been clarified within the past half century.

Effector Cells of Allergic Diseases that Synthesize Histamine

1877 Paul Ehrlich first identified mast cells in human connective tissue during the preparation of his M.D. thesis

1878 Paul Ehrlich also identified and described peripheral blood basophils

Mastociti umani Basofili Umani

Cellule del Sistema ImmunitarioCellule del Sistema Immunitario

Adv. Immunol. 88: 97, 2005

Mediatori sintetizzati dalle cellule del Sistema Immunitario

Mastociti umani Basofili Umani

Meccanismi patogenetici delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi

Recettore Recettore FcFcεεRIRI

FcεRI

IgE

Antigene

Mastocita / Basofilo

Struttura delle IgEStruttura delle IgE

Reazione di Ipersensibilità Immediata

I Mastociti dannoI Mastociti danno inizio alla reazioneinizio alla reazione allergicaallergica

Istaminaaltri mediatori

Reazioni Immediate

(nella prima ora)

starnutirinorreaprurito nasaleprurito oculare

Reazioni ritardate

(dopo diverse ore)

ostruzione nasaleocchi tumefattistanchezza, irritabilitàdisturbi del sonno

migrazione eosinofili, macrofagie altre cellule immunitarie

Mastociti

allergeni

ReazioniReazioni anafilatticheanafilattiche:: reazionereazione immunologicaimmunologica mediatamediata dalladallainterazioneinterazione frafra anticorpianticorpi specificispecifici delladellaclasseclasse IgEIgE ed un ed un antigeneantigene bivalentebivalente o o multivalentemultivalente. . L’interazioneL’interazione IgEIgE--antigeneantigeneinduce induce ilil rilasciorilascio didi mediatorimediatori chimicichimicivasoattivivasoattivi ((istaminaistamina, , peptidopeptido--leucotirenileucotireni, PAF, , PAF, PGD2, PGD2, triptasitriptasi, , chimasichimasi…) e …) e didi citochinecitochine daidaigranulocitigranulociti e e daidai mastocitimastociti tessutalitessutali..

ReazioniReazioni anafilattoidianafilattoidi:: reazionereazione sistemicasistemica clinicamenteclinicamente indistinguibileindistinguibiledalladalla anafilassianafilassi. È . È determinatadeterminata daldal rilasciorilascio non non immunologicoimmunologico deglidegli stessistessi mediatoirimediatoirivasoattivivasoattivi delledelle reazionireazioni anafilatticheanafilattiche. . L’attivazioneL’attivazione direttadiretta deidei basofilibasofili e e mastocitimastocitinon è non è mediatamediata dada anticorpianticorpi IgEIgE..

Anafilassi: Aspetti CliniciAnafilassi: Aspetti Clinici

• Definizione• Stadiazione• Epidemiologia• Cause e tempistica• Fattori predisponenti• Diagnosi• Diagnosi differenziale• Prevenzione

Anafilassi: Definizione

La ricerca di una definizione precisa non è di puro interesse speculativoTale mancanza ha ostacolato la ricerca circa l’epidemiologia, la patogenesi ed il trattamento dell’anafilassi; ha generato confusione nel personale di pronto intervento e di pronto soccorso, nel medico di base e nel paziente; quindi da ultimo ha impedito la diagnosi ed il trattamento ottimali dell’anafilassi (Sampson 2006)

Anafilassi: Definizione

Non esiste una definizione universalmente accettata di anafilassiIl termine sta ad indicare una costellazione di sintomi e segni, che possono variamente associarsiSecondo alcuni la sola presenza di sintomi cutaneiimplica già una diagnosi di “anafilassi”Secondo la maggior parte invece è necessaria anche la presenza di sintomi respiratori e/o cardiovascolari

L’anafilassi sistemica è la forma più grave di reazione da ipersensibilità immediata, potenzialmente letale ed è caratterizzatadalla attivazione delle cellule effettriciprimarie (mastociti e basofili) e dal rilasciodi mediatori chimici dotati di complessieffetti metabolici, cardiovascolari e respiratori.

Anafilassi: Definizione (I)L’anafilassi è altamente probabile quando è presente

1) Comparsa acuta (da minuti a diverse ore) di un malessere con sintomi cutanei, mucosi o entrambi (ad es. orticaria generalizzata, prurito o vampate, edema di labbra, lingua o ugola)

ED ALMENO UNO DEI SEGUENTI:

sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)sintomi cardiovascolari ipotensione o sintomi di disfunzione d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)

Anafilassi: Definizione (II)

2) Due o più dei seguenti sintomi che compaiono rapidamente (da minuti a diverse ore) dopo esposizione ad una sostanzaprobabilmente allergenica per quel paziente

-sintomi muco-cutanei (ad es. orticaria generalizzata, prurito o vampate, edema di labbra, lingua o ugola)

-sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

-sintomi cardiovascolari ipotensione o sintomi di disfunzione d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)

- sintomi gastroenterici persistenti (ad es. dolore addominale crampiforme, vomito)

Anafilassi: Definizione (III)

3) Ipotensione dopo esposizione (da minuti a diverse ore) ad una sostanza sicuramente allergenica per quel paziente:

Neonati e bambini: pressione sistolica bassa (< 70 mm Hg da 1 mese a 1 anno; < (70 + [2 x età]) mm Hg da 1 a 10 anni; < 90 mm Hg da 1 a 17 anni) oppure riduzione di almeno il 30% della pressione sistolica di base

Adulti: pressione sistolica < 90 mm Hg oppure riduzione di almeno il 30% della pressione sistolica di base

Gli stadi dell’anafilassi (Brown JACI 2001)

Grado 1 - “reazione allergica acuta” - sintomi esclusivamente cutanei: rash generalizzato, prurito, rinocongiuntivite, orticaria ed angioedema;

Grado 2a - “anafilassi lieve-moderata” - sintomi respiratori, cardiovascolari, gastroenterici o neurologici; P.A. max > 90; freq. resp. < 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale normale;

Grado 2b - “anafilassi grave” - sintomi o segni del grado 2a, ma potenzialmente a rischio fatale; P.A. max < a 90; freq. resp. > a 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale < a 15.

GRADING DELLE REAZIONI GRADING DELLE REAZIONI ANAFILATTICHEANAFILATTICHE

Arresto Cardio-Respiratorio

Arresto Arresto CardioCardio--RespiratorioRespiratorio

Tachicardia IpotensioneShock

Tachicardia Tachicardia IpotensioneIpotensioneShockShock

DispneaSintomi GastrointestinaliAngioedema

DispneaDispneaSintomi GastrointestinaliSintomi GastrointestinaliAngioedemaAngioedema

OrticariaOrticariaOrticaria

Manifestazioni cliniche dell’anafilassi

Cute prurito, orticaria, angioedema

Occhi prurito, lacrimazione, iniezione congiuntivale

Naso prurito, congestione nasale, starnuti

Cavo orale sapore metallico

Laringeo stridore laringeo, edema laringeo, cambiamento del tono della voce

Polmone dispnea rantoli, cianosi, arresto respiratorio

Apparato cardiovascolare tachicardia, ipotensione, aritmie, arresto respiratorio

Apparato gastrointestinale nausea, vomito, dolori addominali, diarrea

Sistema nervoso centrale vertigini, sincope, convulsioni

Anafilassi: Epidemiologia (1)Gli studi epidemiologici possono interessare diversi tipi di popolazione:popolazione generale, tramite lo studio di registri nazionalipopolazioni selezionate, tramite questionari ad hocpopolazione ospedaliera, tramite l’esame dei codici ICD (International Classification of Disease)popolazione che afferisce al pronto soccorsoinformazioni da parte di varie organizzazioni come GERAP (Groupe d’étude de réactions anaphylactoïdesperanesthésiques) ed il Gruppo di vigilanza delle allergie in Francia

Anafilassi: Epidemiologia (2)Canada: circa l’1% della popolazione ha ricevuto una prescrizione di adrenalina per uso extra-ospedaliero nell’arco di 5 anni (Simons 2002)

Stati Uniti circa l’1% della popolazione ha avuto uno o più episodi di anafilassi (Neugut 2001)

Incidenza (casi/100.000 abitanti/anno):Danimarca: 3,2 casi (Sørensen 1989)

Svizzera: tra 7,9 e 9,6 casi (Helbling 2004)

USA: 30 casi (Yocum 1999)

FATTORI CLINICI DI RISCHIO PER EPISODI DI ANAFILASSI

• Età(ad esempio adolescenti e giovani alto rischio per anafilassi severa da alimenti;adulti elevato rischio per anafilassi da puntura di imenottero)

• Patologie concomitantiAsmaMalattie cardiovascolariMastocitosi (livelli basali di triptasi elevati) Atopia (livelli basali di triptasi elevati) Infezioni acuteStress

• Terapie farmacologiche concomitantiBeta-bloccantiACE-inibitoriSartanici

• Altri fattoriEsercizio fisico

Anafilassi Anafilassi Diagnosi: anafilassi o non anafilassi?Diagnosi: anafilassi o non anafilassi?

In relazione all’evento acuto non disponiamo a tutt’oggi di markers biologici sicuri che permettano la diagnosi di anafilassi:anche il dosaggio della triptasi mastocitaria si è dimostrato scarsamente sensibile nei casi di anafilassi lieve-moderata, in particolare da allergia alimentare (Sampson 1992).

Anafilassi Diagnosi eziologica (1)

L’anamnesi deve essere estremamente accurata e completa.

I test cutanei per alimenti devono avvalersi non solo degli estratti commerciali ma anche di alimenti freschi mediante la metodica del “prickto prick” sia per alimenti vegetali che animali (iniziare con diluizioni 1/100 in casi gravi).

Anche per i farmaci è opportuno che le indagini vengano effettuate da un Centro con esperienza particolare in questo settore.

Le indagini relative agli insetti non si devono limitare al veleno d’Imenotteri ma estendersi ad altri insetti che, anche se più raramente, possono provocare reazioni anafilattiche come il tafano (genere Tabanus e genere Chrysops), l’Argas reflexus o zecca del piccione, lo scorpione e molti altri.

AnafilassiDiagnosi eziologica: Laboratorio

Le prove cutanee spesso necessitano di una conferma mediante ricerca delle IgE specifiche sieriche, pur tenendo sempre presente che il test cutaneo è più sensibile di quello sierologico. In casi gravi è prudente iniziare col test sierologico.

Le IgE totali possono essere d’aiuto.

Il dosaggio di base della triptasi mastocitaria, alla portata ormai di tutti i laboratori, è obbligatoria in tutti i casi di anafilassi per la diagnosi di mastocitosi sistemica.

Anafilassi: Diagnosi Differenziale (1)

Orticaria acuta e cronicaOrticaria acuta e cronicaFlushingFlushing idiopaticoidiopaticoAvvelenamento da Avvelenamento da sgombroidisgombroidiDeficit di inibitore di C1Deficit di inibitore di C1--esterasiesterasiMastocitosiMastocitosiFeocromocitomaFeocromocitomaSindrome da Sindrome da carcinoidecarcinoide

Anafilassi: Diagnosi Differenziale (2)

Malattia da sieroShock da infarto del miocardio, ipovolemia, setticemiaReazione vaso-vagaleGlobo istericoAnafilassi fattizia e sindrome di MunchausenIperventilazione da ansiaAttacchi di panicoVocal Cord Disfunction

1. Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di coscienza

2. Assicurare, se assente, la pervietà delle vie aeree (intubazione endotracheale, tracheotomia, puntura della cartilagine cricoidea)

3. Rianimazione in caso di arresto cardiaco

4. In caso di ipotensione persistente infondere soluzione fisiologica o albumina umana al 5%, adrenalina endo-vena, dopamina endo-vena

Anafilassi: Trattamento

5. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se l'allergene è stato iniettato applicare un laccio emostatico a monte del punto di inoculo, somministrare

-adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml ogni 10 kg di peso) per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10 minuti),

-anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena),

-anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena),

-corticosteroidi (ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endo-vena),

-ossigeno (nebulizzazione)

6. In caso di broncospasmo utilizzare ß2 agonisti nebulizzati

Anafilassi: Prevenzione

ATTENZIONE!NON E’ SUFFICIENTE

PRESCRIVERE UN AUTOINIETTORE DI

ADRENALINA!!!

Anafilassi: Prevenzione (1)Livello: Individuale o Genitori

norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del proprio allergene/iassumere i farmaci prescritti per l’asma!portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare come e quando usarlocercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni alimentarievitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti con allergia alimentare)evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti con allergia alimentare)annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e comunicarlo al medico di baseindossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del tipo di allergia (latice!)

Anafilassi: Prevenzione (2)Livello: M.MG.

invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta

accurata registrazione delle reazioni a farmaci riferite dal paziente, dal medico ospedaliero e dall’anestesista per l’anafilassi perioperatoria

attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio nei pazienti che necessitano di terapia con betabloccanti: a questo riguardo le opinioni non sono unanimi, comunque l’indirizzo prevalente è di considerare l’impiego di questi farmaci come una controindicazione non assoluta ma bensì relativa in pazienti sottoposti ad immunoterapia sottocutanea oppure ad alto rischio di anafilassi (Miller 2005, Lieberman 2005)

Anafilassi: Prevenzione (3)Livello: M.MG. (2)

adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattaticon immunoterapia specifica iniettivaprescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale, quando possibileevitare farmaci con reattività crociata immunologica o biochimicatenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia iniettiva

Anafilassi: Prevenzione (4)Livello: Medico Urgenza – P.S.

adeguato impiego di adrenalina quando indicatoadeguato periodo di osservazione: almeno 8 oreinvio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta (accesso facilitato!)

Anafilassi: Prevenzione (5)Livello: Allergologo (1)

Centro Allergologico ad alta competenzapiano di emergenza personalizzato in forma orale e scritta che istruisca circa il pronto riconoscimento dell’anafilassi ed il trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedalieroeducazione del paziente o dei genitori circa le modalità per evitare le recidivevaccinazione con veleno d’Imenotteri ai soggetti candidatidesensibilizzazione per l’allergia alimentare, non tanto per permettere al paziente di assumere l’alimento quanto per evitarel’anafilassi da parte di quantità occulte tempi di osservazione dopo la somministrazione di ITS iniettiva, misure per la prevenzione degli errori di somministrazione, farmaci e dispositivi medici per il pronto intervento in caso dianafilassi

Anafilassi: Prevenzione (6)Livello: Allergologo (2)

due autoiniettori di adrenalina o autoiniettore doppio (Twinject; Verus Pharmaceuticals, San Diego, Calif) nei soggetti a rischio altissimo: dal 16% al 36% dei casi di anafilassi è necessaria almeno una seconda dose (Kelso 2006)adesione alle associazioni di pazienti con allergia alimentare e/o anafilassi come il Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org), Food Allergy Iniziative (www.foodallergyinitiative.org), l’American Latex AllergyAssociation (www.latexallergyresources.org) negli U.S.A. o l’Associazione Food Allergy Italia (www.foodallergyitalia.org)futuro possibile impiego di omalizumab (anticorpi umanizzati anti-IgE) in corso di immunoterapia specifica iniettiva ad alto rischio (Casale 2006) ed in casi selezionati di grave allergia alimentare (Leung 2003), eventualmente in corso di desensibilizzazione con alimenti

Anafilassi: Anafilassi: Prevenzione (7)(7)Livello: Autorità SanitarieLivello: Autorità Sanitarie

legislazione circa le indicazioni della presenza di legislazione circa le indicazioni della presenza di quantità occultequantità occulte di alimenti nelle confezionidi alimenti nelle confezionicampagne di campagne di educazione del paziente e/o dei genitori del paziente e/o dei genitori e del e del personale scolasticopersonale scolastico circa:circa:

1.1. prevenzioneprevenzione delle recidivedelle recidive2.2. pronto pronto riconoscimentoriconoscimento dell’anafilassidell’anafilassi3.3. trattamento d’urgenzatrattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in dell’anafilassi a scuola ed in

genere nell’ambiente extragenere nell’ambiente extra--ospedalieroospedaliero

Solo una Solo una minoranzaminoranza di pazientidi pazienti o genitori di o genitori di bambini a rischio sanno bambini a rischio sanno quando e come quando e come impiegare impiegare l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; HaymanHayman, BMJ , BMJ 2003).2003).Anche i Anche i medicimedici che lo prescrivono non sempre ne che lo prescrivono non sempre ne conoscono l’uso corretto né conoscono l’uso corretto né mostrano ai pazienti mostrano ai pazienti l’uso dell’autoiniettorel’uso dell’autoiniettore per mezzo di un simulatore per mezzo di un simulatore o o lo fanno usare ai pazientilo fanno usare ai pazienti ((SinghSingh, Public , Public HealthHealth2003; 2003; SabroeSabroe Br J Br J DermDerm 2002)2002)

L’adrenalina nell’anafilassiL’adrenalina nell’anafilassiSottoSotto--prescrizione, sottoprescrizione, sotto--utilizzo ed impiego scorrettoutilizzo ed impiego scorretto

Anafilassi a scuola

Poiché l’anafilassi compare con frequenza a scuola, è opportuno che il personale scolastico riceva una formazione specifica da parte di Specialisti in Allergologia nell’ambito diun programma promosso dalle autorità sanitarie, come è stato fatto già dal 1997 nel New Jersey (Truglio-Londrigan, 2002).Un analogo programma di gestione dell’anafilassi da alimenti nelle scuole ha ridotto significativamente le recidive (Moneret-Vautrin 2001) ed ha evidenziato la necessità di un beta-agonista con spaziatore, nel kit d’emergenza, poiché l’asma è sempre presente nell’anafilassi alimentare del bambino ed è la principale causa di morte (Sampson 1992)

Forme particolari di anafilassi

•Anafilassi bifasica

•Anafilassi idiopatica

•Anafilassi post-prandiale

•Anafilassi da sforzo fisico

Anafilassi bifasica

Caratterizzata dalla ricomparsa a distanza di 2-8 ore dei sintomi e segni clinici delle reazioni immediate in assenza di nuova esposizioneL’incidenza varia molto, a seconda delle casistiche: dall’1% al 20% Non è possibile prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasicaLa recidiva può essere più grave, meno grave o simileL’anafilassi bifasica può essere fatale

Anafilassi bifasica (2)

Non esistono fattori di rischio accertati, tuttavia sembrano predisponenti alla recidiva:assunzione dell’antigene per via oralepazienti in trattamento con betabloccantiintervallo superiore a 30’ tra assunzione dell’antigene e comparsa dei sintomiipotensione o edema della glottide nel primo eventoNon vi è consenso circa le misure terapeutiche in grado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citano alcune differenzetra reazioni unifasiche e bifasiche:ritardo nella somministrazione di adrenalina nel primo evento inadeguata dose di adrenalina nel primo evento scarsa o assente somministrazione di corticosteroidi nel primo evento

Anafilassi protratta

Caratterizzata dalla persistenza dei sintomi dopo un episodio acuto per più di un’ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato trattamentoCirca il 25% dei pazienti con anafilassi da alimenti ha una anafilassi protrattaRappresenta il 25% delle forme di anafilassi grave

Anafilassi idiopatica

Caratterizzata da ripetuti episodi acuti di anafilassi sitemica in cui non è possibile identificare all’anamnesi e con la diagnostica disponibile l’agente scatenanteSi distinguono forme di anafilassi frequente (>6 episodi/anno o >2 episodi in 2 mesi) ed infrequente (<6 episodi/anno o 2 episodi in >2 mesi)

Anafilassi da sforzo fisico e da sforzo fisico post-prandiale

Rara forma di anafilassiInsorge entro 20 minuti dall’inizio di un intenso sforzo fisicoFrequente fra i 4 e 30 anniSpesso si osserva una fase prodromica (calore, prurito, eritema cutaneo)Sforzo fisico in seguito alla assunzione di cibo(cibo specifico o cibo non specifico)

Anafilassi: caso clinico

A case of A case of fatalfatal biphasicbiphasic anaphylaxisanaphylaxis secondarysecondary totomultiple multiple stingsstings: : adrenalin and/or a and/or a longerlongerobservationobservation time time couldcould havehave savedsaved the the patientpatient??

CortelliniCortellini GG, , Corvetta ACorvetta A, , Campi PCampi P, , AlmerigognaAlmerigogna FF, , BilòBilò MBMB..

AllergAllerg ImmunolImmunol (Paris).(Paris). 2005 2005 NovNov;37(9):343;37(9):343--44

Caso ClinicoCaso Clinico

Uomo, 77 anni, in apparenti buone condizioni di Uomo, 77 anni, in apparenti buone condizioni di salutesaluteiperteso in trattamento con iperteso in trattamento con PlendilPlendil ((felodipinafelodipina), ASA ), ASA 100 mg e 100 mg e CarduraCardura ((doxazosindoxazosin) ) pregresso pregresso infarto infarto miocardicomiocardico silente (l’anno silente (l’anno precedente aveva partecipato alla maratona di New precedente aveva partecipato alla maratona di New York!)York!)“crisi “crisi orticarioidiorticarioidi”, prurito frequente”, prurito frequentereazioni locali estese da puntura d’Imenotteri (4reazioni locali estese da puntura d’Imenotteri (4--5 5 episodi)episodi)non ha mai fatto prove non ha mai fatto prove allergologicheallergologiche

Ore 8.30: punture di calabroni al volto e alle mani dopo 10’ Ore 8.30: punture di calabroni al volto e alle mani dopo 10’ reazione cutanea locale + al tronco e cefaleareazione cutanea locale + al tronco e cefaleaLa moglie rileva la pressione (90/60) e chiama il 118La moglie rileva la pressione (90/60) e chiama il 118Ore 9.00: arriva il Medico del 118 e rileva: Ore 9.00: arriva il Medico del 118 e rileva:

1.1. Pressione: 120/70, poi 130/60; polso 74 Pressione: 120/70, poi 130/60; polso 74 bpmbpm2.2. “Reazione “Reazione orticarioideorticarioide e e rashrash cutaneo generalizzato”cutaneo generalizzato”3.3. Non Non angioedemiangioedemi4.4. Non sintomi respiratori né cardiovascolariNon sintomi respiratori né cardiovascolari5.5. PulsossimetriaPulsossimetria nella normanella norma

No E.C.G.No E.C.G.OssigenoOssigenoBentelanBentelan 4 mg e.v.4 mg e.v.BentelanBentelan 4 mg + 4 mg + TrimetonTrimeton i.mi.m

Ore 9.45: l’ambulanza riparte, dopo consistente regressione dei Ore 9.45: l’ambulanza riparte, dopo consistente regressione dei sintomi cutanei: sintomi cutanei: tempo di osservazione: 45’ di osservazione: 45’ (1 ora e 15’ dopo le (1 ora e 15’ dopo le punture)punture)Ore 10.25: recidiva dei sintomi cutanei + intensa asteniaOre 10.25: recidiva dei sintomi cutanei + intensa asteniaOre 10.50: arriva Medico 118 e rileva arresto Ore 10.50: arriva Medico 118 e rileva arresto cardiocardio--respiratoriorespiratorio (più di 2 ore dopo le punture)(più di 2 ore dopo le punture)Manovre di rianimazione senza successoManovre di rianimazione senza successo

Edema polmonareEdema della glottideCongestione ed edema meningoencefaliciMicrofocolai emorragici sottosierosi, prev. pleuriciEsiti cicatriziali infarto ventr. sin. laterale; stenosi coronarica (ramo dx ant. e circ. sin.); cardiomegaliaEsiti fibrocallosi bilaterali di pleuriteStasi acuta poliviscerale

Caso ClinicoCaso ClinicoAutopsiaAutopsia

Caso clinico: interrogativiCaso clinico: interrogativise il paziente è notoriamente allergico all’allergene se il paziente è notoriamente allergico all’allergene ricevuto e sviluppa sintomi cutanei entro pochi ricevuto e sviluppa sintomi cutanei entro pochi minuti, dobbiamo aspettare i sintomi più gravi minuti, dobbiamo aspettare i sintomi più gravi (respiratori, cardiovascolari o gastroenterici) per (respiratori, cardiovascolari o gastroenterici) per dare adrenalina i.m??? dare adrenalina i.m??? gli antistaminici, poco efficaci sull’ipotensione, non gli antistaminici, poco efficaci sull’ipotensione, non rischiano di mascherare i sintomi cutanei, prezioso rischiano di mascherare i sintomi cutanei, prezioso indice di aggravamento/miglioramento???indice di aggravamento/miglioramento???per il paziente cardiopatico, è più pericolosa per il paziente cardiopatico, è più pericolosa l’adrenalina i.m. o l’anafilassi conclamata (quando l’adrenalina i.m. o l’anafilassi conclamata (quando ormai l’adrenalina è scarsamente efficace)???ormai l’adrenalina è scarsamente efficace)???

Importanza del coinvolgimento dei mastociti cardiaci nell’anafilassi

• I mastociti sono presenti nel tessuto cardiaco umano (HHMC) intorno ai vasi sanguigni, tra le fibrocellule muscolari e nell’intima.

• il legame a ponte fra le IgE sul recettore FCeRI dei HHMC induce il rilascio di mediatori vasoattivi.

• Le sostanze utilizzate a scopo diagnostico (ad esempio i mezzi di contrasto) o gli agenti terapeutici (ad esempiogeneral anesthetics and protamine) possono attivare I mastociti cardiaci

• L’istamina, LTC4, e la PGD2 rilasciateimmunologicamente dai mastociti cardiaci possonoesercitare effetti anche sull’uomo

Evidenze del coinvolgimento dei mastociti cardiaci nell’anafilassi

Conclusioni

L’attivazione dei mastociti cardiaci gioca

un ruolo importante nello sviluppo delle

reazioni anafilattiche rappresentando non

solo un organo di shock quanto piuttosto

una causa di anafilassi sistemica.