UW-NM-F129

1-800-88-6333

Jewellery And Personal Accessories up to RM5,000Barang-Barang Kemas Dan Aksesori Peribadi yang bernilai sehingga RM5,000 Antiques, Paintings And Other Works Of Art up to RM5,000Barang-Barang Antik, Lukisan Dan Hasil Seni yang bernilai sehingga RM5,000 Cash up to RM1,000Wang Tunai sehingga RM1,000

Coverage And Sub-Limit For ValuablesPerlindungan Untuk Barang-Barang Yang Bernilai

Basic Cover / Perlindungan Asas Householder Plus Insurance is specially designed to cover loss or damage to household goods and personal e�ects of residential properties constructed of brick / concrete walls and roofed with tiles / concrete / asbestos against the following perils:-Insurans Isi Rumah Plus adalah satu Polisi yang dirangka khas untuk melindungi peralatan rumah dan barang-barang persendirian di dalam rumah kediaman yang dibina daripada bata / konkrit dan dibumbungkan oleh jubin / konkrit / asbestos daripada kerugian atau kerosakan akibat peril seperti berikut:-

Free Special FeaturesCiri-Ciri Istimewa Yang Percuma

Accommodation Expenses (hotel, lodging house or boarding house) reimbursement up to RM7,500 (RM250 per day up tomax. 30 days)Bayaran balik sehingga RM7,500 untuk Perbelanjaan PenginapanHotel / Rumah Tumpangan (RM250 setiap hari sehingga maksima 30 hari)

Personal Liability cover up to RM75,000Perlindungan Liabiliti Diri sehingga RM75,000

Personal Accident cover up to 5 immediate family membersinclusive of policyholder of RM10,000 per person Perlindungan Kemalangan Diri untuk sehingga 5 orang ahli keluarga terdekat termasuk pemegang polisi sebanyak RM10,000 setiap orang

Personal Accident cover for domestic servant up to RM5,000Perlindungan Kemalangan Diri untuk pembantu rumah sehingga RM5,000

Fire, Lightning, Explosion Kebakaran, Kilat, Letupan Earthquake, Typhoon, Windstorm, Flood Gempa Bumi, Taufan, Ribut, Banjir Riot, Strike, Malicious Damage Rusuhan, Mogok, Kerosakan Akibat Niat Jahat Bursting Or Over�owing Of Water Tanks, Apparatus Or PipesPecahnya Atau Melimpahnya Tangki, Perkakas Atau Paip Air Rumah Impact Of Vehicle Kerosakan Impak Oleh Kenderaan Full Theft (theft not accompanied by actual forcible and violentbreaking into or out of building)Perlindungan Lanjutan Kecurian (kecurian tanpa bukti pecah masukdan keluar rumah menggunakan kekerasan dan keganasan) Subsidence And Landslip Tanah Runtuh Dan Kegelinciran Tanah Aircraft And Other Aerial Devices And / Or Articles Dropped TherefromPesawat Udara Dan Peranti Udara Yang Lain Dan / Atau Benda Yang Gugur Daripadanya Any Accidental External Cause Not Excluded Under PolicyApa-Apa Kemalangan Secara Luaran Yang Tidak Dikecualikan Secara Khusus

1-800-88-6333

Perlindungan Insurans yang disediakan khas untuk peralatan rumah dan barang-barang persendirian anda

A specially tailored insurance coverage for your household goods and personal e�ects

IMPO

RTA

NT

NO

TICE

/ N

OTI

S PE

NTI

NG

1.

This

pro

posa

l for

m is

a b

rief d

escr

iptio

n on

ly. T

he fu

ll de

tails

of t

he p

olic

y co

vera

ge a

re to

be

foun

d in

the

polic

y.2.

St

atem

ent p

ursu

ant t

o Fi

nanc

ial S

ervi

ces A

ct 2

013,

Sec

tion

129,

Sch

edul

e 9,

Par

a 5:

It is

the

duty

of t

he c

usto

mer

to ta

ke re

ason

able

car

e no

t to

mak

e a

mis

repr

esen

tatio

n to

t

he li

cens

ed in

sure

r whe

n an

swer

ing

any

ques

tion

whi

ch th

e in

sure

r may

requ

est t

hat a

re re

leva

nt to

the

deci

sion

of t

he in

sure

r whe

ther

to a

ccep

t the

risk

or n

ot a

nd ra

tes

and

term

s to

be a

pplie

d.3.

Li

abili

ty d

oes n

ot a

ttac

h un

til th

e pr

opos

al h

as b

een

acce

pted

by

the

Com

pany

.4.

A

ny c

hang

es in

the

info

rmat

ion

give

n m

ust b

e re

port

ed to

the

Com

pany

imm

edia

tely

oth

erw

ise

the

Com

pany

may

rese

rve

the

right

to d

eclin

e al

l lia

bilit

y.5.

Pl

ease

giv

e a

de�n

ite a

nsw

er to

eac

h qu

estio

n, d

ashe

s are

not

su�

cien

t.6.

Pr

oduc

t Dis

clos

ure

Shee

t (PD

S) c

an b

e ob

tain

ed th

roug

h ou

r web

site

ww

w.k

urni

a.co

m. Y

ou a

re a

dvis

ed to

read

the

PDS

befo

re y

ou ta

ke o

ut a

ny p

rodu

ct.

7.

Polic

y O

wne

rs a

re a

dvis

ed to

mak

e a

nom

inat

ion

purs

uant

to S

ectio

n 13

0 of

the

Fina

ncia

l Ser

vice

s Act

201

3 an

d ca

n ob

tain

a N

omin

atio

n Fo

rm fr

om o

ur se

rvic

e co

unte

rs a

t H

ead

O�

ce, B

ranc

hes o

r Age

nts.

8.

In th

e ev

ent o

f con

�ict

or d

iscr

epan

cy b

etw

een

the

prov

isio

ns o

f the

Eng

lish

text

of a

ny o

f the

con

trac

t doc

umen

ts a

nd a

ny tr

ansl

atio

n th

ereo

f, th

e En

glis

h te

xt sh

all p

reva

il.9.

A

mG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad is

lice

nsed

und

er F

inan

cial

Ser

vice

s Act

201

3 an

d re

gula

ted

by B

ank

Neg

ara

Mal

aysi

a.10

. A fu

ll ve

rsio

n of

the

Priv

acy

Not

ice

of A

mG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad is

ava

ilabl

e on

our

web

site

at w

ww

.am

gene

ralin

sura

nce.

com

for y

our f

urth

er re

fere

nce.

1.

Bora

ng ca

dang

an in

i han

ya ri

ngka

san

saja

. Mak

lum

at te

rper

inci

tent

ang

perli

ndun

gan

polis

i bol

eh d

idap

ati d

i dal

am p

olisi

.2.

M

enur

ut A

kta

Perk

hidm

atan

Kew

anga

n 20

13, S

eksy

en 1

29, J

adua

l 9, P

eren

ggan

5: A

dala

h m

enja

di k

ewaj

ipan

pen

ggun

a un

tuk

men

gam

bil p

enja

gaan

mun

asab

ah u

ntuk

tida

k

mem

buat

sala

h ny

ataa

n ke

pada

pen

angg

ung

insu

rans

ber

lese

n se

mas

a m

enja

wab

apa

-apa

soal

an y

ang

dipe

rluka

n ya

ng b

erka

itan

deng

an k

eput

usan

pen

angg

ung

insu

rans

sam

a

ada

unt

uk m

ener

ima

atau

tida

k ris

iko

dan

kada

r dan

term

a ya

ng h

enda

k di

paka

i.3.

Li

abili

ti ad

alah

tida

k di

tang

gung

sehi

ngga

cada

ngan

ini d

iterim

a ol

eh S

yarik

at.

4.

Seba

rang

per

tuka

ran

info

rmas

i dib

eri m

esti

dila

pork

an k

epad

a Sy

arik

at se

rta

mer

ta ji

ka ti

dak

Syar

ikat

ber

hak

men

olak

seba

rang

liab

iliti.

5.

Sila

ber

ikan

jaw

apan

yan

g te

pat k

epad

a se

tiap

soal

an. T

anda

seng

kang

ada

lah

tidak

mem

adai

.6.

La

mpi

ran

Pem

berit

ahua

n Pr

oduk

bol

eh d

idap

ati m

elal

ui la

man

web

ww

w.k

urni

a.co

m. A

nda

dina

sihat

kan

untu

k m

emba

ca L

ampi

ran

Pem

berit

ahua

n Pr

oduk

sebe

lum

and

a

mem

utus

kan

untu

k m

enga

mbi

l man

a-m

ana

prod

uk.

7.

Pem

egan

g Po

lisi a

dala

h di

nasih

atka

n un

tuk

mem

buat

pen

amaa

n di

baw

ah S

eksy

en 1

30, A

kta

Perk

hidm

atan

Kew

anga

n 20

13 d

an b

oleh

men

dapa

tkan

Bor

ang

Pena

maa

n da

ri Ib

u

Pej

abat

, Caw

anga

n da

n Ej

en k

ami.

8.

Seki

rany

a be

rlaku

kon

�ik

atau

per

cang

gaha

n be

rhub

ung

peru

ntuk

an te

ks B

ahas

a In

gger

is de

ngan

man

a-m

ana

doku

men

kon

trak

dan

apa

-apa

terje

mah

anny

a, m

aka

teks

Bah

asa

In

gger

is ak

an d

igun

a pa

kai.

9.

AmG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad d

ilese

nkan

di b

awah

Akt

a Pe

rkhi

dmat

an K

ewan

gan

2013

dan

dik

awal

selia

ole

h Ba

nk N

egar

a M

alay

sia.

10. V

ersi

leng

kap

Not

is Pr

ivas

i Am

Gen

eral

Insu

ranc

e Be

rhad

bol

eh d

idap

ati d

i lam

an w

eb k

ami d

i ww

w.a

mge

nera

linsu

ranc

e.co

m u

ntuk

ruju

kan

lanj

ut.

ejen

An AmBank Group brand

An AmBank Group brand

0918

Menara Shell, No. 211, Jalan Tun Sambanthan,50470 Kuala Lumpur, Malaysia.P.O. Box 11228, GPO Kuala Lumpur,50740 W.P. Kuala Lumpur, Malaysia.Tel : 1-800-88-6333Email : customer@kurnia.com Web : www.kurnia.com (Service Tax Registration No.: B16-1808-31015443)

InsurerInsurer

KURNIA HOUSEHOLDER PLUS INSURANCE PROPOSAL FORMBORANG CADANGAN INSURANS ISIRUMAH PLUS

DETAILS OF PROPOSER / MAKLUMAT-MAKLUMAT PENCADANG

PAYMENT INSTRUCTION / ARAHAN PEMBAYARAN

Name of Proposer Nama Pencadang

NRIC / Passport No.No. Kad Pengenalan / No. Pasport

Correspondence AddressAlamat Surat-Menyurat

Telephone No. No. Telefon

Address of Premises proposed for InsuranceAlamat Premis yang dicadangkan untuk Insurans

Gender Jantina

OPTION 2 - ADDITIONAL COVERAGEPILIHAN 2 - PERLINDUNGAN TAMBAHAN

Total Premium / Jumlah Premium

YesYa

Burglar AlarmAlat Penggera

GrilleGril

OthersLain-Lain

NoTidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

If Yes, please give details. Jika Ya, sila beri keterangan.

Period of InsuranceTempoh Insurans

PREMIUM (RM)

178.0810.00

PREMIUM (RM)

House / O�ce / Rumah / Pejabat Handphone / Telefon Bimbit

Sum Insured RM25,000 / Jumlah Diinsuranskan RM25,000 Additional Sum Insured / Jumlah Insurans Tambahan Yang Diperlukan RMAt RM5.30 every RM1,000.00 / RM5.30 untuk setiap RM1,000.00

( )

Personal Accident cover for additional family members (if more than 5) at RM10.60 per personPerlindungan Kemalangan Diri untuk tambahan ahli-ahli keluarga (sekiranya lebih dari 5) RM10.60 setiap orangKindly indicate total number of family members / Sila nyatakan jumlah bilangan ahli-ahli keluarga Stamp Duty / Duti Setem

178.08

10.00

PERSONAL ACCIDENT (Please state names of spouse and all children below 18 years old proposed for Insurance) (Please use separate sheet if necessary)KEMALANGAN DIRI (Sila nyatakan nama suami / isteri dan anak-anak berumur di bawah 18 tahun yang hendak Diinsuranskan) (Sila gunakan kertas yang

berasingan jika perlu)Insured Person (Names as per NRIC / Birth Certi�cate / Passport)Orang Yang Diinsuranskan (Nama seperti dalam Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport)

AgeUmur

Relationship with ProposerHubungan dengan Pencadang

GenderJantina

FromDari

ToSehingga/ / / /

(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

MaleLelaki

FemalePerempuan

E-Mail Address / Alamat E-mel

OPTION 1 - STANDARD COVERAGEPILIHAN 1 - PERLINDUNGAN ASAS

Sum Insured RM25,000 / Jumlah Diinsuranskan RM25,000 Stamp Duty / Duti Setem

Occupation / BusinessPekerjaan / Perniagaan

Nationality Warganegara

Date of Loss / DamageTarikh Kerugian / Kerosakan

Cause / Nature of LossPunca / Jenis Kerugian

Loss AmountAmaun Kerugian

Total Premium / Jumlah Premium 188.08

Type of credit cardJenis kad kredit

Card Expiry Date / Tarikh Tamat Tempoh Kad Master Visa -

- - -Credit Card No. / No. Kad Kredit

Cover Note No No. Nota Perlindungan

Agent Name and Code Nama dan Kod Ejen

Cardholder’s Signature (as per card) Tandatangan Pemegang Kad (seperti di dalam kad)

Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang DateTarikh - -

(mm/yyyy)

1. Have you su�ered any loss or damage during the last three (3) years? Pernahkah anda mengalami sebarang kerugian atau kerosakan dalam tempoh tiga (3) tahun yang lalu?

I enclose herewith a cheque numbered : for RM being premium inclusive of Service Tax and Stamp Duty made payable to AmGeneral Insurance Berhad OR please charge to my credit card. Saya sertakan bersama cek bernombor : sebanyak RM untuk premium termasuk Cukai Perkhidmatan dan Duti Setem, bayaran dikehendaki atas nama AmGeneral Insurance Berhad ATAU sila caj ke kad kredit saya.

DECLARATION OF PROPOSER / PENGAKUAN PENCADANG

I/We hereby con�rm that I/we have taken reasonable care to answer all the questions herein honestly and to the best of my/our knowledge, belief and recollection and that I/we shall remain under a continuous duty to inform the Company of any change, amendment or addition to the aforesaid questions until the Policy is issued and comes into e�ect. I/We understand that the Company may void the policy and reject any claim payable thereunder (whether in whole or in part) in the event of a deliberate misrepresentation, misdescription, error, omission or non-disclosure of fact (whether or not there was an inquiry/question raised pertaining to the same) with or without an intention to defraud the Company by me/us which would have a�ected the premium payable or the acceptance of the risk by the Company. / Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memberi sepenuh perhatian untuk menjawab kesemua soalan yang terkandung secara jujur sepanjang pengetahuan, kepercayaan dan ingatan saya/kami, dan saya/kami akan bertanggungjawab untuk memberitahu pihak Syarikat berkenaan sebarang perubahan, pindaan atau penambahan pada soalan di atas sehingga Polisi dikeluarkan dan berkuatkuasa. Saya/Kami faham bahawa Syarikat boleh membatalkan Polisi ini dan menolak sebarang tuntutan (sama ada keseluruhan atau sebahagian) sekiranya berlaku salah nyata, penerangan yang salah, kesilapan, tertinggal atau tidak mendedahkan fakta (sama ada terdapat pertanyaan/persoalan ataupun tidak dikemukakan mengenai yang sama) dengan niat atau tanpa niat untuk menipu Syarikat oleh saya/kami yang akan menjejaskan premium yang perlu dibayar atau terhadap penerimaan risiko oleh pihak Syarikat.

I/We agree that the Company shall have the right to use my/our data and personal information for the purpose of the insurance operational process which might include transfer of data and personal information to the Company’s related companies, subsidiaries and/or its holding company, outsourcing partners, Re-insurers and solicitor but not limited to a�liate companies including their outsourcing partners. / Saya/Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat berhak untuk menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemprosesan operasi insurans yang mungkin termasuk pemindahan data dan maklumat peribadi kepada Syarikat sekutu dengan pihak Syarikat, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induknya, rakan kongsi pembekalan luar, Penanggung Insurans Semula dan peguam cara tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat sekutu termasuk semua rakan kongsi pembekal luar mereka.

I/We further agree that the Company, it’s partners and its related companies, subsidiaries and/or its holding company can share and use my/our data and personal information for the purpose of promoting the Company’s and its related companies’, subsidiaries’ and/or its holding company’s product, new services and support requirement; and marketing campaigns and activities and commercial transactions. / Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa pihak Syarikat, rakan niaganya dan syarikat-syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk berhak untuk berkongsi dan menggunakan data dan maklumat peribadi untuk tujuan mempromosikan produk, perkhidmatan baru dan keperluan sokongan, dan kempen dan aktiviti pemasaran dan transaksi komersil yang dikendalikan oleh pihak Syarikat dan syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk.

2. Is the building protected by any of the following? If Yes, please tick Adakah rumah kediaman dilindungi oleh berikut? Jika Ya, sila tandakan

For Agent / Sta� Use Only / Untuk Ejen / Kakitangan Sahaja

In Compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original NRIC / Business Registration Certi�cate / Passport was veri�ed and authenticated by me at the Point of Sale. / Menurut Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Kad Pengenalan (KP) / Sijil Pendaftaran Perniagaan/ Pasport asal Pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urus niaga dijalankan.

Name of Proposer / Nama Pencadang :

Cover Note No. / Policy No. / No. Sijil Insurans / No. Polisi :

VERIFICATION / PENGESAHAN

Signature / Tandatangan : NRIC No. / No. KP :

Name of Agent / Sta� / Nama Ejen / Kakitangan : Date / Tarikh :

ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRORISM FINANCING AND PROCEEDS OF UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM, PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN DAN HASIL DARIPADA AKTIVITI HARAM 2001

Note / Nota: Premium stated are inclusive 6% Service Tax. / Premium yang tertera adalah termasuk 6% Cukai Perkhidmatan.

IMPO

RTA

NT

NO

TICE

/ N

OTI

S PE

NTI

NG

1.

This

pro

posa

l for

m is

a b

rief d

escr

iptio

n on

ly. T

he fu

ll de

tails

of t

he p

olic

y co

vera

ge a

re to

be

foun

d in

the

polic

y.2.

St

atem

ent p

ursu

ant t

o Fi

nanc

ial S

ervi

ces A

ct 2

013,

Sec

tion

129,

Sch

edul

e 9,

Par

a 5:

It is

the

duty

of t

he c

usto

mer

to ta

ke re

ason

able

car

e no

t to

mak

e a

mis

repr

esen

tatio

n to

t

he li

cens

ed in

sure

r whe

n an

swer

ing

any

ques

tion

whi

ch th

e in

sure

r may

requ

est t

hat a

re re

leva

nt to

the

deci

sion

of t

he in

sure

r whe

ther

to a

ccep

t the

risk

or n

ot a

nd ra

tes

and

term

s to

be a

pplie

d.3.

Li

abili

ty d

oes n

ot a

ttac

h un

til th

e pr

opos

al h

as b

een

acce

pted

by

the

Com

pany

.4.

A

ny c

hang

es in

the

info

rmat

ion

give

n m

ust b

e re

port

ed to

the

Com

pany

imm

edia

tely

oth

erw

ise

the

Com

pany

may

rese

rve

the

right

to d

eclin

e al

l lia

bilit

y.5.

Pl

ease

giv

e a

de�n

ite a

nsw

er to

eac

h qu

estio

n, d

ashe

s are

not

su�

cien

t.6.

Pr

oduc

t Dis

clos

ure

Shee

t (PD

S) c

an b

e ob

tain

ed th

roug

h ou

r web

site

ww

w.k

urni

a.co

m. Y

ou a

re a

dvis

ed to

read

the

PDS

befo

re y

ou ta

ke o

ut a

ny p

rodu

ct.

7.

Polic

y O

wne

rs a

re a

dvis

ed to

mak

e a

nom

inat

ion

purs

uant

to S

ectio

n 13

0 of

the

Fina

ncia

l Ser

vice

s Act

201

3 an

d ca

n ob

tain

a N

omin

atio

n Fo

rm fr

om o

ur se

rvic

e co

unte

rs a

t H

ead

O�

ce, B

ranc

hes o

r Age

nts.

8.

In th

e ev

ent o

f con

�ict

or d

iscr

epan

cy b

etw

een

the

prov

isio

ns o

f the

Eng

lish

text

of a

ny o

f the

con

trac

t doc

umen

ts a

nd a

ny tr

ansl

atio

n th

ereo

f, th

e En

glis

h te

xt sh

all p

reva

il.9.

A

mG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad is

lice

nsed

und

er F

inan

cial

Ser

vice

s Act

201

3 an

d re

gula

ted

by B

ank

Neg

ara

Mal

aysi

a.10

. A fu

ll ve

rsio

n of

the

Priv

acy

Not

ice

of A

mG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad is

ava

ilabl

e on

our

web

site

at w

ww

.am

gene

ralin

sura

nce.

com

for y

our f

urth

er re

fere

nce.

1.

Bora

ng ca

dang

an in

i han

ya ri

ngka

san

saja

. Mak

lum

at te

rper

inci

tent

ang

perli

ndun

gan

polis

i bol

eh d

idap

ati d

i dal

am p

olisi

.2.

M

enur

ut A

kta

Perk

hidm

atan

Kew

anga

n 20

13, S

eksy

en 1

29, J

adua

l 9, P

eren

ggan

5: A

dala

h m

enja

di k

ewaj

ipan

pen

ggun

a un

tuk

men

gam

bil p

enja

gaan

mun

asab

ah u

ntuk

tida

k

mem

buat

sala

h ny

ataa

n ke

pada

pen

angg

ung

insu

rans

ber

lese

n se

mas

a m

enja

wab

apa

-apa

soal

an y

ang

dipe

rluka

n ya

ng b

erka

itan

deng

an k

eput

usan

pen

angg

ung

insu

rans

sam

a

ada

unt

uk m

ener

ima

atau

tida

k ris

iko

dan

kada

r dan

term

a ya

ng h

enda

k di

paka

i.3.

Li

abili

ti ad

alah

tida

k di

tang

gung

sehi

ngga

cada

ngan

ini d

iterim

a ol

eh S

yarik

at.

4.

Seba

rang

per

tuka

ran

info

rmas

i dib

eri m

esti

dila

pork

an k

epad

a Sy

arik

at se

rta

mer

ta ji

ka ti

dak

Syar

ikat

ber

hak

men

olak

seba

rang

liab

iliti.

5.

Sila

ber

ikan

jaw

apan

yan

g te

pat k

epad

a se

tiap

soal

an. T

anda

seng

kang

ada

lah

tidak

mem

adai

.6.

La

mpi

ran

Pem

berit

ahua

n Pr

oduk

bol

eh d

idap

ati m

elal

ui la

man

web

ww

w.k

urni

a.co

m. A

nda

dina

sihat

kan

untu

k m

emba

ca L

ampi

ran

Pem

berit

ahua

n Pr

oduk

sebe

lum

and

a

mem

utus

kan

untu

k m

enga

mbi

l man

a-m

ana

prod

uk.

7.

Pem

egan

g Po

lisi a

dala

h di

nasih

atka

n un

tuk

mem

buat

pen

amaa

n di

baw

ah S

eksy

en 1

30, A

kta

Perk

hidm

atan

Kew

anga

n 20

13 d

an b

oleh

men

dapa

tkan

Bor

ang

Pena

maa

n da

ri Ib

u

Pej

abat

, Caw

anga

n da

n Ej

en k

ami.

8.

Seki

rany

a be

rlaku

kon

�ik

atau

per

cang

gaha

n be

rhub

ung

peru

ntuk

an te

ks B

ahas

a In

gger

is de

ngan

man

a-m

ana

doku

men

kon

trak

dan

apa

-apa

terje

mah

anny

a, m

aka

teks

Bah

asa

In

gger

is ak

an d

igun

a pa

kai.

9.

AmG

ener

al In

sura

nce

Berh

ad d

ilese

nkan

di b

awah

Akt

a Pe

rkhi

dmat

an K

ewan

gan

2013

dan

dik

awal

selia

ole

h Ba

nk N

egar

a M

alay

sia.

10. V

ersi

leng

kap

Not

is Pr

ivas

i Am

Gen

eral

Insu

ranc

e Be

rhad

bol

eh d

idap

ati d

i lam

an w

eb k

ami d

i ww

w.a

mge

nera

linsu

ranc

e.co

m u

ntuk

ruju

kan

lanj

ut.

Jewellery And Personal Accessories up to RM5,000Barang-Barang Kemas Dan Aksesori Peribadi yang bernilai sehingga RM5,000 Antiques, Paintings And Other Works Of Art up to RM5,000Barang-Barang Antik, Lukisan Dan Hasil Seni yang bernilai sehingga RM5,000 Cash up to RM1,000Wang Tunai sehingga RM1,000

Coverage And Sub-Limit For ValuablesPerlindungan Untuk Barang-Barang Yang Bernilai

Basic Cover / Perlindungan Asas Householder Plus Insurance is specially designed to cover loss or damage to household goods and personal e�ects of residential properties constructed of brick / concrete walls and roofed with tiles / concrete / asbestos against the following perils:-Insurans Isi Rumah Plus adalah satu Polisi yang dirangka khas untuk melindungi peralatan rumah dan barang-barang persendirian di dalam rumah kediaman yang dibina daripada bata / konkrit dan dibumbungkan oleh jubin / konkrit / asbestos daripada kerugian atau kerosakan akibat peril seperti berikut:-

Free Special FeaturesCiri-Ciri Istimewa Yang Percuma

Accommodation Expenses (hotel, lodging house or boarding house) reimbursement up to RM7,500 (RM250 per day up tomax. 30 days)Bayaran balik sehingga RM7,500 untuk Perbelanjaan PenginapanHotel / Rumah Tumpangan (RM250 setiap hari sehingga maksima 30 hari)

Personal Liability cover up to RM75,000Perlindungan Liabiliti Diri sehingga RM75,000

Personal Accident cover up to 5 immediate family membersinclusive of policyholder of RM10,000 per person Perlindungan Kemalangan Diri untuk sehingga 5 orang ahli keluarga terdekat termasuk pemegang polisi sebanyak RM10,000 setiap orang

Personal Accident cover for domestic servant up to RM5,000Perlindungan Kemalangan Diri untuk pembantu rumah sehingga RM5,000

Fire, Lightning, Explosion Kebakaran, Kilat, Letupan Earthquake, Typhoon, Windstorm, Flood Gempa Bumi, Taufan, Ribut, Banjir Riot, Strike, Malicious Damage Rusuhan, Mogok, Kerosakan Akibat Niat Jahat Bursting Or Over�owing Of Water Tanks, Apparatus Or PipesPecahnya Atau Melimpahnya Tangki, Perkakas Atau Paip Air Rumah Impact Of Vehicle Kerosakan Impak Oleh Kenderaan Full Theft (theft not accompanied by actual forcible and violentbreaking into or out of building)Perlindungan Lanjutan Kecurian (kecurian tanpa bukti pecah masukdan keluar rumah menggunakan kekerasan dan keganasan) Subsidence And Landslip Tanah Runtuh Dan Kegelinciran Tanah Aircraft And Other Aerial Devices And / Or Articles Dropped TherefromPesawat Udara Dan Peranti Udara Yang Lain Dan / Atau Benda Yang Gugur Daripadanya Any Accidental External Cause Not Excluded Under PolicyApa-Apa Kemalangan Secara Luaran Yang Tidak Dikecualikan Secara Khusus

UW-NM-F129

1-800-88-6333 1-800-88-6333

Perlindungan Insurans yang disediakan khas untuk peralatan rumah dan barang-barang persendirian anda

A specially tailored insurance coverage for your household goods and personal e�ects

ejen

An AmBank Group brand

An AmBank Group brand

0918

Menara Shell, No. 211, Jalan Tun Sambanthan,50470 Kuala Lumpur, Malaysia.P.O. Box 11228, GPO Kuala Lumpur,50740 W.P. Kuala Lumpur, Malaysia.Tel : 1-800-88-6333Email : customer@kurnia.com Web : www.kurnia.com (Service Tax Registration No.: B16-1808-31015443)

KURNIA HOUSEHOLDER PLUS INSURANCE PROPOSAL FORMBORANG CADANGAN INSURANS ISIRUMAH PLUS

DETAILS OF PROPOSER / MAKLUMAT-MAKLUMAT PENCADANG Name of Proposer Nama Pencadang

NRIC / Passport No.No. Kad Pengenalan / No. Pasport

Correspondence AddressAlamat Surat-Menyurat

Telephone No. No. Telefon

Address of Premises proposed for InsuranceAlamat Premis yang dicadangkan untuk Insurans

Gender Jantina

OPTION 2 - ADDITIONAL COVERAGEPILIHAN 2 - PERLINDUNGAN TAMBAHAN

Total Premium / Jumlah Premium

Period of InsuranceTempoh Insurans

PREMIUM (RM)

178.0810.00

PREMIUM (RM)

House / O�ce / Rumah / Pejabat Handphone / Telefon Bimbit

Sum Insured RM25,000 / Jumlah Diinsuranskan RM25,000 Additional Sum Insured / Jumlah Insurans Tambahan Yang Diperlukan RMAt RM5.30 every RM1,000.00 / RM5.30 untuk setiap RM1,000.00

( )

Personal Accident cover for additional family members (if more than 5) at RM10.60 per personPerlindungan Kemalangan Diri untuk tambahan ahli-ahli keluarga (sekiranya lebih dari 5) RM10.60 setiap orangKindly indicate total number of family members / Sila nyatakan jumlah bilangan ahli-ahli keluarga Stamp Duty / Duti Setem

178.08

10.00

PERSONAL ACCIDENT (Please state names of spouse and all children below 18 years old proposed for Insurance) (Please use separate sheet if necessary)KEMALANGAN DIRI (Sila nyatakan nama suami / isteri dan anak-anak berumur di bawah 18 tahun yang hendak Diinsuranskan) (Sila gunakan kertas yang

berasingan jika perlu)Insured Person (Names as per NRIC / Birth Certi�cate / Passport)Orang Yang Diinsuranskan (Nama seperti dalam Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport)

AgeUmur

Relationship with ProposerHubungan dengan Pencadang

GenderJantina

FromDari

ToSehingga/ / / /

(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

MaleLelaki

FemalePerempuan

E-Mail Address / Alamat E-mel

OPTION 1 - STANDARD COVERAGEPILIHAN 1 - PERLINDUNGAN ASAS

Sum Insured RM25,000 / Jumlah Diinsuranskan RM25,000 Stamp Duty / Duti Setem

Occupation / BusinessPekerjaan / Perniagaan

Nationality Warganegara

Total Premium / Jumlah Premium 188.08

Cover Note No No. Nota Perlindungan

Agent Name and Code Nama dan Kod Ejen

Note / Nota: Premium stated are inclusive 6% Service Tax. / Premium yang tertera adalah termasuk 6% Cukai Perkhidmatan.

InsurerInsurer

PAYMENT INSTRUCTION / ARAHAN PEMBAYARAN

YesYa

Burglar AlarmAlat Penggera

GrilleGril

OthersLain-Lain

NoTidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

If Yes, please give details. Jika Ya, sila beri keterangan.

Date of Loss / DamageTarikh Kerugian / Kerosakan

Cause / Nature of LossPunca / Jenis Kerugian

Loss AmountAmaun Kerugian

Type of credit cardJenis kad kredit

Card Expiry Date / Tarikh Tamat Tempoh Kad Master Visa -

- - -Credit Card No. / No. Kad Kredit

Cardholder’s Signature (as per card) Tandatangan Pemegang Kad (seperti di dalam kad)

Date

(mm/yyyy)

1. Have you su�ered any loss or damage during the last three (3) years? Pernahkah anda mengalami sebarang kerugian atau kerosakan dalam tempoh tiga (3) tahun yang lalu?

I enclose herewith a cheque numbered : for RM being premium inclusive of Service Tax and Stamp Duty made payable to AmGeneral Insurance Berhad OR please charge to my credit card. Saya sertakan bersama cek bernombor : sebanyak RM untuk premium termasuk Cukai Perkhidmatan dan Duti Setem, bayaran dikehendaki atas nama AmGeneral Insurance Berhad ATAU sila caj ke kad kredit saya.

DECLARATION OF PROPOSER / PENGAKUAN PENCADANG

I/We hereby con�rm that I/we have taken reasonable care to answer all the questions herein honestly and to the best of my/our knowledge, belief and recollection and that I/we shall remain under a continuous duty to inform the Company of any change, amendment or addition to the aforesaid questions until the Policy is issued and comes into e�ect. I/We understand that the Company may void the policy and reject any claim payable thereunder (whether in whole or in part) in the event of a deliberate misrepresentation, misdescription, error, omission or non-disclosure of fact (whether or not there was an inquiry/question raised pertaining to the same) with or without an intention to defraud the Company by me/us which would have a�ected the premium payable or the acceptance of the risk by the Company. / Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memberi sepenuh perhatian untuk menjawab kesemua soalan yang terkandung secara jujur sepanjang pengetahuan, kepercayaan dan ingatan saya/kami, dan saya/kami akan bertanggungjawab untuk memberitahu pihak Syarikat berkenaan sebarang perubahan, pindaan atau penambahan pada soalan di atas sehingga Polisi dikeluarkan dan berkuatkuasa. Saya/Kami faham bahawa Syarikat boleh membatalkan Polisi ini dan menolak sebarang tuntutan (sama ada keseluruhan atau sebahagian) sekiranya berlaku salah nyata, penerangan yang salah, kesilapan, tertinggal atau tidak mendedahkan fakta (sama ada terdapat pertanyaan/persoalan ataupun tidak dikemukakan mengenai yang sama) dengan niat atau tanpa niat untuk menipu Syarikat oleh saya/kami yang akan menjejaskan premium yang perlu dibayar atau terhadap penerimaan risiko oleh pihak Syarikat.

I/We agree that the Company shall have the right to use my/our data and personal information for the purpose of the insurance operational process which might include transfer of data and personal information to the Company’s related companies, subsidiaries and/or its holding company, outsourcing partners, Re-insurers and solicitor but not limited to a�liate companies including their outsourcing partners. / Saya/Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat berhak untuk menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemprosesan operasi insurans yang mungkin termasuk pemindahan data dan maklumat peribadi kepada Syarikat sekutu dengan pihak Syarikat, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induknya, rakan kongsi pembekalan luar, Penanggung Insurans Semula dan peguam cara tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat sekutu termasuk semua rakan kongsi pembekal luar mereka.

I/We further agree that the Company, it’s partners and its related companies, subsidiaries and/or its holding company can share and use my/our data and personal information for the purpose of promoting the Company’s and its related companies’, subsidiaries’ and/or its holding company’s product, new services and support requirement; and marketing campaigns and activities and commercial transactions. / Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa pihak Syarikat, rakan niaganya dan syarikat-syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk berhak untuk berkongsi dan menggunakan data dan maklumat peribadi untuk tujuan mempromosikan produk, perkhidmatan baru dan keperluan sokongan, dan kempen dan aktiviti pemasaran dan transaksi komersil yang dikendalikan oleh pihak Syarikat dan syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk.

2. Is the building protected by any of the following? If Yes, please tick Adakah rumah kediaman dilindungi oleh berikut? Jika Ya, sila tandakan

Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang DateTarikh - -

For Agent / Sta� Use Only / Untuk Ejen / Kakitangan Sahaja

In Compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original NRIC / Business Registration Certi�cate / Passport was veri�ed and authenticated by me at the Point of Sale. / Menurut Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Kad Pengenalan (KP) / Sijil Pendaftaran Perniagaan/ Pasport asal Pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urus niaga dijalankan.

Name of Proposer / Nama Pencadang :

Cover Note No. / Policy No. / No. Sijil Insurans / No. Polisi :

VERIFICATION / PENGESAHAN

Signature / Tandatangan : NRIC No. / No. KP :

Name of Agent / Sta� / Nama Ejen / Kakitangan : Date / Tarikh :

ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRORISM FINANCING AND PROCEEDS OF UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM, PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN DAN HASIL DARIPADA AKTIVITI HARAM 2001