KULIAH BEDAH IIIDr. Sulaihi, SpB-KBD

BATU EMPEDU

Batasan :Terdapat batu didalam kantong empedudan atau dalam saluran empedu

Patofisologi 80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air. Kelarutan kolesterol didalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan fosfolipid. Bilamana karena suatu hal terjadi gangguan keseimbangan ini, terjadi presipitasi dari kolesterol (empedu litigenik) dan terbentuk batu empedu (segitiga SMALL)

Penyakit batu empedu dipengaruhi oleh :Hormon terutama estrogen dan progesteroneNutrisi dan obat-obatanKehamilan Adipositas

Epidemiologi penyakit batu empeduLebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan 2 : 1 dengan priaLebih sering pada orang banyak yang gemuk (Fat)Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)Lebih banyak pada multipara (Fertile)Lebih banyak pada orang dengan diet tinggi kalori dan obat-obatan tertentu (Food)f Sering memberi gejala-gejala saluran cerna (Flatulen)

Gejala Klinis Kurang lebih 10% penderita batu empedu asimtomatikGejala yang dapat timbul :Nyeri (60%) Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan dan menjalar ke bahu kanan. Nyeri ini sering timbul karena makanan berlemakDemam Timbul peradangan. Sering disertai menggigilIkterus Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus hepatikus / koledokus)

Pemeriksaan FisikBila terjadi penyumbatan duktus sistikus atau kolesistits dijumpai nyeri tekan hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik napas dalam (MURPHYS SIGN)

Pemeriksaan dan DiagnosisLaboratorium Pada ikterus obstruksi terjadi - adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan :Bilirubin direk dan totalKolesterolAlkali fosfataseGama glukuronil transferase - Bilirubinuria - Tinja akolis

Ultrasonografi Kolesistografi oralPemeriksaan Khusus pada ikterus obatruksi : - Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC) - Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) - Computerized tomography scanning (CT-Scan)

Diagnosis Banding

GastritisTukak pepticPankreatitisPada ikterus obstruksi :Kolangiokarsinoma2 Karsinoma pancreas (Sindroma Courvoisier)

Komplikasi Kolesistitis akut (80%) EmfiemaIkterus Obstruksi (20%) karena batu saluran empedu (ICD 574,5)Ileus obstruksi karena batu (2%)- Degenarasi keganasan (1%)

PenatalaksanaanBatu kantong empedu : Kolesistektemi (ICOPIM 5.511)Disertai batu saluran empedu : kolesistektomi + koledokolitotomi (ICOPIM 5.513) + antibiotika profilaksis : ampisilin 1 g i v + aminoglikosida 60 mg i v (1x) atau sefalosporin generasi III 1 g i. v. (1x), kombinasi dengan metronodazol 0,5 gr i.v. (drip dalam 30 menit)

Disertai keradangan (kolesistitis / kolangitis) + antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika - ampisilin 3x1 g/hari i.v.- aminoglikosida 3x6 mg/hari i.v.metronidazol 3x 0,5 g i.v. (drip dlm 30 mnt) atau antibiotika ganda- sefalosporin gen.III 3x1 g/hari i.v. + metronidazol 3x1 g/hari i.v

PANCREAS AKUTAPeradangan nonbacterial dari pancreas yang disebabkan oleh enzim pancreas

Etiologi : 40% disebabkan oleh batu empedu (kolelitiasis)Refluks biliaris yang berperan adalah obstruksi ampula vateriPeminum alcohol yang banyak ditemukan pancreatitis acut dan kronikTrauma operasi tanpa atau dengan T tube diductus koledekusCedera dari luar --- endoskopi

Gambaran Klinis Tergantung dari berat ringannya infeksi / radangSerangan timbul sewaktu habis makan kenyang atau setelah minum alcohol Nyeri perut tiba-tiba atau secara perlahanNyeri pada epigastrium tengah dan menjalar kebelakangNyeri berkurang bila pasien duduk, membungkuuk dan bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dan sering terjadi waktu lambung kosong

Pemeriksaan Fisis

- Perut tegang dan sakit terutama bila ditekan- 90% disertai demam- Tachycardi- Leukositosis- Syok dapat terjadi bila banyak cairan darah hilang didaerah retroperitoneal atau intraperitoneal disertai muntah.

- Bisa efusi pleura kiri (cairan ke pleura)- Tanda-tanda ileus paralitik - Gangguan fungsi ginjal akut dapat pula ditemukan- Bisa timbul ikterus pembangkakan capu pancreas- Tetani bisa terjadi bila ada hipokalsemia- Tanda Cullen bercak darah daerah umbilicus (1%)- Tanda Gray Turner bercak-bercak darah pada perut samping (pinggang)- Dapat dibedakan dengan penyakit :-- Penyakit saluran empedu-- Ulkus peptikum - Obstruksi usus

Pemeriksaan Laboratorium Kadar a.milase sangat tinggi (Hiperamilasemia) bisa pada :kolesistitis, kolangitis, gangal ginjal, strngulasi usus haluskehamilan ektopikparotitis epidemikademam dengueYang menentukan diagnose adalah ratio amilase darah tinggi dan amilase urine dalam 2 jam menyokong diagnose pancreatitis Apabila kalsium serum turun kurang 7,5 mg/dl prognose buruk kadar gula darah dapat tinggi atau normal

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen Distensi jejenum oleh paralitik segmentalDistensi duodenum seperti huruf CKolon tranversum yang menyempit oleh spasme (tidak spesifik)Gambaran musculus psoas menghilang karena adanya cairan retro peritonealPemeriksaan USG : - pembengkakan pancreas oleh oedem- pelebaran duktus- cairan sekitar pancreas- mungkin ada batu empedu

Penanggulangan :- Kebanyakan secara konservatif maag slang - Pemeberian cairan dan elektrolit : operasi --- abses

Patologi : Secara patologi ditemukan 4 jenis pancreatitis acuta 1. Pancreatitis acuta udematosa2. Pancreatitis acuta infiltratif3. Pancreatitis acuta hemorrhagica4. Pancreatitis acuta necroticans

Penyulit :Syok dan kegagalan fungsi ginjalKegagalan fungsi paru-paru oleh hypoxiua, edema paru (acut respiratory distress syndrom)Plea effusion, abses paruPerdarahan pada pancreas nekrotikansPseudo kista pancreas setelah 2 minggu

KARSINOMA PANKREASPertama kali ditemukan oleh : Mondeire (1836) sebagai kesatuan kklinisAmerika Serikat merupakan kematian yang ke 4 setelah Ca.Paru-paru, Mamma, gastrointestinal

Pembagian tumor pancreas :Tumor-tumor sel endokrin : - Insulinoma- GastrinomaTumor asal epithelium (80%)Tumor asal jaringan acinus

Menurut lokasinya dapat dibagi dalam :Karsinoma Kaput PankreasKarsinoma Korput PankreasKarsinoma Kauda Pankreas

Karsinoma periampullaris termasuk didalamnya : Karsinoma kaput pancreasKarsinoma papilla vateriKarsinoma duktus biliaris intrapankreasKarsinoma duodenum

INSULINOMAPertama ditemukan oleh : Graham (1929) asal tumor dari : Sel Beta, sel pulau Langerhans.Tumor ini menghasilkan insulin yang berlebihan karena hiper fungsi dari sel Beta

Diagnose Ditegakkan dengan TRIAD ditemukan oleh WIPPLE. Yaitu :Hipoglikemia spontan disertai gangguan susunan saraf pusat, psyche dan gangguan vasomotorPemeriksaan gula berulang kurang dari 50 mg%Hilangnya gejala dengan pemberian glukosa per oral atau IV.Serangan hipoglikemia umumnya timbul akibat puasa, stress emosional atau setelah latihan jasmani (olah raga)

Untuk menentukan bahwa penyebab hipoklikemia oleh insulinoma maka harus disingkirkan sebab-sebab lain seperti :1. Hepatogenic hipoklikemia ada gejala fungsi hepar2. Hipofungsi dari Kortex adrenal dan hopophyseInsulinoma umumnya terletak di korpus atau kauda pancreas Sifat tumor : 78% jinak 12% kemungkinan ganas 10% ganas

Terapi :Bila tunggal --- NucleasiBila multiple --- reseksi korpus dan kauda pancreasCara ini 70% sembuhPrognosis : - Jinak --- baik- Ganas --- 5 ysr 60%

GASTRINOMA

Ulserogenic TumorZllingen-Ellison Syndrom

Tumor ini pertama ditemukan oleh Zolinger-Ellison (1955) Dengan TRIAD : Ulkus yang recurrent pada saluran cernaHipersekresi asam lambungTumor pada sel-sel pulau Langerhans yang tidak menghasilkan insulin

Dragatedt mengemukakan bahwa untuk membantu menegakkan diagnose terdapat tanda-tanda seperti :Asam bebas dalam lambung selama 12 jam > 100 mg% atauSetelah Vagotomi asam bebas masih lebih 10 mg%Letak tumor 60% dikorpus atau kauda dan 10% aberrantSecara histologis tumor ini tidak ganas tetapi sering terdapat metastase jauh.

Terapi :Operatif : a. Total gastrektomi tujuan menghilangkan sel yang menghasilkan asamb. Pancreatico-duodenostomy (tumor kaput pancreas)c. Distal Pancreatectomy bila tumor corpus / cauda)Prognosis : Lebih buruk dari insulioma karena sifat metastasenya.Multiple --- 1 2 %

KARSINOMA PERIAMPULARIS DAN KARSINOMA KORPUS KAUDA PANKREAS

Karsinoma kaput pancreas lebih sering dari pada karsinoma korpus dan kauda pancreas (60-70%)Frekwensi karsinoma kaput pancreas = karsinoma papilla vateri.Lebih sering pada pria : wanita = 2 : 1Sering pada usia 50 70 tahunSelama ini belum ada cara untuk diagnose dan terapi yang tepat sehingga prognose belum berubah

Tanda Klinis-Rasa sakit : - karsinoma terdapat 50 90% (pada karsinoma korpus/kauda lebih nyata- karsinoma ampula vateri / duktus biliaris intrapankreatik duodenum 25%- Penurunan BB : penurunan rata-rata 10 - 12 kg setelah gejala- Ikterus- Teraba kantong empedu- Hepatomegali- Teraba tumor --- stadium lanjut (sulit direseksi)

Pemeriksaan LaboratoriumFungsi Hepar- Alkali fosfatase dan cholesterol meninggi oleh adanya ikterus akibat obstruksi- Amilase tidak selalu meninggi- Hyperbilirubinemia curiga, bila bilirubin < 3mg%

Pemeriksaan Radiologi

Foto gastroduodenal dengan barium kontras ditemukan kelainan 100% pada karsinoma duodenumUmumya kelainan pada kaput pancreas pada stadium lanjut berupa penonjolan bagian kedua dari duodenum INVERTED 3 SIGN

Hipotonic duodenography dapat menentukan diagnosis 80% (Cohn)Splenoportography kelainan pada stadium lanjut berupa stenosis / invasi vlienaliSelective celiac angiography ketahui batas-batas tumor serta jauhnya invsi tumor DD pankreatitisPercutaneus transhepatic cholangiography menentukan letak obstruksi pada ikterus, menentukan resektebel dari tumorScanning

Biopsy :Dilakukan waktu laparotomi dengan jarum Vim Siverman Wegde biopsybisa timbul pankreatitis akuta, perdarahan, fistel

Schuts dan Snaders menyatakan :Biopsi pancreas tidak perlu bila tumor uresektableBiopsi pancreas tidak perlu bila tumor resectable dan klinis jelas karsinomaBiopsi dilakukan bila tumorresectable tapi klinis meragukan dan bila tumor didaerah ampulla biopsy diambil melalui duodenectomi.

Umumnya para ahli menyatakan behwa yang menentukan adalah gambaran tumor waktu laparotomi.Diskripsi oleh Diamond mengenai gambaran makroskopik karsinoma pancreas :batas tidak jelaswarna abu coklatschirrus / nodulerkeras serta rapuh

Endoskopis --- merupakan prosedur yang mempunyai harapan menjadi menegakkan diagnose karsinoma periampullaris.

Stadium Penyebaran TumorStadium karsinoma pancreas menurut Mermreck, Thomas, FriesenStadium I: Tumor masih terbatas pada pancreasStadium II : Telah ada invasi kejaringan sekitarnya seperti duodenum, vena porta, vena mesenterikaStadium III: Kelenjar regional telah terkenaStadium IV: Metastase jauh misalnya ke hati, peritoneum, paru-paru

Penyebaran Tumor Dikemukakan oleh Diamond dan Collure penyebaran karsinoma pancreas sebagai berikut : Invasi kedalam serta sepanjang duktus wirsungi dan choledochus serta kedalam duodenum Invasi langsung pada gaster dan vena porta Pada karsinoma korpu/kauda invasi langsung ke retroperitoneal dan vena linealis Metastase ke kelenjar limfe regional Metastase ke hati Metastase ke paru-paru Metastase ke limpa

Terapi Sampai saat ini pembedahan merupakan terapi terbaik Tindakan Bedah : 1. Bila resectable : - Wipple (Pancreatico duodenectomy) - Distal Pancreatectomy - Total Pancreatectomy Bila Unresectable : Prosedure by Pass

2. Radioterapi3. Sitostatika

Efektif untuk menghilangkan rasa sakit