REFRESHING

BATU SALURAN KEMIH

RSUD CIANJUR

Dokter Pembimbing : dr. H. Wiyoto Sukardi, Sp.B

Disusun oleh :

Nurul Hasanah

2009730149

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA

2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. karena dengan

rahmat dan hidayah-Nya Penulis dapat menyelesaikan tugas refreshing Batu

Saluran Kemih tepat pada waktunya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan Refreshing ini

masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis mengharapkan kritik dan saran

yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca ini,agar saya dapat

mengkoreksi diri dan dapat membuat Refresing ini yang lebih sempurna di lain

kesempatan.

Demikianlah Refreshing ini penulis buat sebagai tugas dari kepaniteraan

bedah serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi

pembaca pada umumnya.

Cianjur , Mei 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Batu saluran kemih merupakan nomor tiga keadaan paling sering yang

terjadi di sistem saluran kemih setelah infeksi saluran kemih dan penykit

prostat. Penyakit batu saluran kemih yang timbul terkait dari nomenklatur

berbagai ilmu. Batu struvit yang merupakan contoh dengan komposisi

magnesium ammonium fosfat hexahydrate, yang dinamai untuk menghormati

H.C.G Struve (1772-1851), Rusia Naturalis. Sebelum von struvit, batu

tersebut dinamai guanit karena magnesium ammonium fosfat menonjol pada

tetesan kekelawar.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas

refreshing kepaniteraan klinik,

1.2.2. Menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai Batu kandung

kemih (Urolithiasis)

BAB II

PEMBAHASAN

1.1. Anatomi

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya

proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang

tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih

dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh

larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

Saluran kemih terbagi 3 :

upper tract yang terdiri dari ginjal dan ureter

middle tract yaitu vesica urinaria

lower tract yang terdiri dari vas deferens, seminal vesicle, prostat

dan uretra.

GINJAL

Ginjal merupakan retroperitoneal pada sejajar kedua sisi vertebra thorakalis ke 12

sampai vertebra lumbalis ke 3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan

sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang

besar.

Fungsi ginjal

Fungsi ginjal adalah

memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,

mempertahankan suasana keseimbangan cairan,

mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh,

dan

mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin

dan amoniak.

Struktur Ginjal

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat

cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di

bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian

medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi

menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya

pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk

corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga

calyx renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga

calyx renalis minores.

Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional

ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari :

Glomerulus, tubulus proximal, lengkung henle, tubulus distal dan tubulus

pengumpul.

1. Proses Filtrasi ,di glomerulus

Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah

kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman

yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll,

diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtratsi

gromerulus.

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa,

sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi

secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada

tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila

diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif)

dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke

papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.

Ureter

Terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari hilum ginjal

hingga ke vesika urinaria . Panjangnya 20-30 cm, dengan penampang 0,5

cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi

terletak pada rongga pelvis.

Vesica Urinaria

Vesica urinaria merupakan organ otot berongga yang berfungsi sebagai

tempat penyimpanan urin. Kandung kemih orang dewasa biasanya

memiliki kapasitas 400-500 ml. Sphincter internal atau leher kandung

kemih dibentuk oleh penebalan serat otot detrusor dan memotong bagian

otot polos distal uretra. Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam

rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis

seperti balon karet.

Uretra

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesica urinaria yang

berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.

Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2

cm, terdiri dari:

1. Urethra pars Prostatica

2. Urethra pars membranosa ( terdapat

spinchter urethra externa)

3. Urethra pars spongiosa.

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis).

Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina).

Embriologi

Pada ginjal terdiri dari tiga yaitu pronephros, mesonephros, dan

metanephros.

Pronephros

Merupakan tahapan perkembangan ginjal paling awal pada manusia.

Terdiri dari 6-10 pasang tubulus. Terbuka menjadi sepasang saluran

primer lalu meluas ke caudal lalu berakhir dan terbuka ke kloaka.

Proses ini akan menghilang pada usia embrio 4 minggu.

Mesonephros

Tubulus mesonefros berkembang dari kaudal intermediet mesodermis

sebelum degenerasi pronepros. Pada tahap ini dibentuk kapsula

bowman dan kapiler yang disebut gromerulus. Tubulus mesonefric

memperpanjang sambungannya dengan saluran ginjal yang ada

didekatnya untuk bergabung di kloaka. Mesonefros yang terbentuk

awal minggu ke empat mencapai ukuran maksimul pada bulan kedua.

Metanephros

Merupakan tahap akhir dari pembentukan sistem nefron. Berasal dari

mesoderm dan mesonefrik. Berkembang mulai dari embrio 5 – 6 mm

kemudian tumbuh saluran mesonefrik untuk bergabung dengan

kloaka. Pada tahap ini ginjal akan semakin berkembang, jumlah

tubulus semakin meningkat. Gromerulus mencapai puncak

pertumbuhannya saat embrio berumur 36 minggu.

1.1. Definisi Urolitiasis

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti

batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,

perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

1.2. Epidemiologi

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di

Negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih

banyak dijumpai di saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang

seperti India, Thailand dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung

kemih. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-

hari.

1.3. Faktor risiko terjadinya batu saluran kemih :

Kristaluri : Kristaluri merupakan faktor risiko terjadinya batu saluran kemih.

Berhubungan dengan kalsium batu oxalat, frekuensi ekskresi cristal oxalat

yang lebih dari normal (>12 µm).

Sosio-ekonomi : batu ginjal menonjol pada negara industri. Imigran dari

negara industri rendah ke negara industri tinggi memiliki angka kejadian batu

ginjal.

Diet : diet tinggi lemak jenuh, protein hewan ,

karbohidrat yang tidak diolah. Tinggi asupan sodium meningkatkan sodium,

calcium dan pH dalam urin. Fakta menujukan bahwa diet rendah protein dan

lemak menurunkan risiko terkena batu.

Pekerjaan : Pekerjaan dapat berdampak pada timbulnya batu

kemih. Individu yang terkena suhu tinggi dapat meningkatkan konsentrasi zat

terlarut yag lebih tinggi karena dehidrasi, yang mungkin berdampak pada

insiden terjadinya batu.

Riwayat keluarga (keturunan) : Riwayat penyakit kelurga batu saluran

kemih. Riwayat keluarga menderita batu saluran kemih memiliki insiden yang

tinggi dan bisa menimbulkan kekambuhan. Pada pasien dengan batu kalsium

oxalat lebih tinggi insidennnya, hal tersebut mungkin berhubungan dengan

faktor lingkungan dan diet.

Pengobatan : obat antihipertensi triamtirene ditemukan

komponen sejenis Dyazid yang meningkatkan freksuensi batu saluran kemih.

Pengunaan lama antasid yang mengandung silica bisa menyebabkan batu

silicate. Carbonic anhidrase inhibitors mungkin berhubungan dengan penyakit

batu saluran kemih.

Iklim : seseorang yang tinggal di iklim panas dan menyebabkan

dehidrasi, meningkatkan insiden batu saluran kemih.

1.4. Etiologi

. Beberapa teori pembentukan batu adalah :

Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti

batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang

kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu

sehingga akhirnya membentuk batu. Supersaturated ini di pengaruhi

oleh pH, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan kopleksi.

Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine

(albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat

diendapkannya kristal-kristal batu.

Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung

zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat,

pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu

atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu

didalam saluran kemih.

o Komponen Kristal : Batu terdiri atas suatu komponen dari

kristal yang ukuran cukup dan transparan mudah diidentifikasi

di bawah mikroskop polarisasi. Difraksi sinar-X lebih disukai

untuk menilai arsitektur dan ilmu ukur suatu batu. Beberapa

tahap yang terjadi pada pembentukan kristal meliputi nukleasi,

pertumbuhan,dan agregasi. Nukleasi menginisiasi terjadinya

pembentukan batu dan mengurangi pembentukan substansi

yang bervariasi meliputi matrix protein, kristal, zat asing

jaringan partikel yang lain.

o Komponen matrix: dalam bentuk noncrystalline, komponen

matriks dari berbagai macam tipe batu saluran kemih berat

umumnya berkisar 2-10%. Yang tersusun atas dominasi

kandungan protein dalam bentuk kecil dari hexose dan

hexosamin. Pada tipe yang jarang disebut kalkulus matriks

yang berkaitan dengan pembedahan ginjal sebelumnya atau

infeksi kronik saluran kemih yang mempunyai textur gelatin.

Peran matrix dalam menginisiasi pembentukan batu tidak

diketahui. Hal ini mungkin terjadi karena agregasi kristal atau

penempelan alami kristal kecil dan dengan demikian

menyumbat jalur traktus urinarius. Singkatnya, peran matrix

menghambat terjadinya pembentukan batu.

1.5. Komposisi Batu

Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau

kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantin dan

sistin. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu

sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya

batu residif.

Batu Kalsium

Batu ini paling banyak ditemui, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh

batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium

oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu.

Faktor terjadinya batu kalsium adalah :

Abortif Hiperkalsiuria yang terjadi karena adanya peningkatan

absorpsi kalsium melalui usus.

Resorptif Hiperkalsiuri terjadi karena adanya peningkatan

resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada tumor paratiroid

atau hiperparatiroidisme primer.

Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan

reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal.

Hiperurikosiric kalsium terjadi karena diet tinggi purin dan atau

tingginya produksi metabolisme asam urat endogen.

Hiperoksaluria adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi

40mg/hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang

mengalami infeksi saluran pencernaan dan diare kronik dengan

dehidrasi. .

Hipositraturia , sitrat sangat penting dalam penyakit batu saluran

kemih. Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium

membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium

dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat dapat bertindak sebagai

penghambat pembentukan batu kalsium.

Batu non Kalsium

o Struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya

batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab

infeksi ini adalah kuman (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella,

Staphilococci dan Mycoplasma) golongan pemecah urea atau urea splitter

yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

CO (NH3)2 + H2O 2NH3 + CO2

Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat

dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Biasa

ditemukan pada wanita.

o Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5% dari seluruh batu saluran kemih dan

ditemukan pada laki-laki. Batu ini banyak diderita oleh pasien-pasien

penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi

antikanker yang menggunakan obat cytotoxic memiliki insiden pembentukan

asam urat .

o Batu jenis lain

Batu sistin, batu xantin,indavir dan silikat.

1.6. Tanda dan Gejala

Batu saluran kemih traktus urinarius atas biasanya menimbulkan nyeri.

Karakter nyeri bergantung dari lokasi.

Nyeri kolik dan non kolik. Kolik disebabkan oleh peregangan ureter

sedangan non kolik disebabkan distensi kapsul ginjal.

Hematuria, Urinalisis lengkap membatu mengkonfirmasi diagnosis dari

batu saluran kemih dengan nilai hematuria dan kristaluria dan hasil pH

urin. Pasien sering mengaku gross hematuri kadang-kadang urin berwarna

seperti teh (darah tua). Kebanyakan pasien microhematuria minimal.

Infeksi, Batu magnesium amonium fosfat (struvite) identik dengan batu

infeksi. Umumnya terkait dengan Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, dan

Staphylococcus. Jarang berhubungan dengan infeksi E.coli. Batu kalsium

fosfat adalah variasi kedua batu yang terkait dengan infeksi . batu kalsium

fosfat dengan pH urine < 6,6 sering disebut batu brushite. Sedangkan pH

> 6,6 jarang. Infeksi mungkin mempunyai factor kontribusi persepsi nyeri

Demam, Asosiasi batu saluran kemih merupakan keadaan darurat yang

relative. Tanda klinis sepsis diantaranya demam, takikardia, hipotensi dan

vasodilatasi kutaneous.

Mual dan muntah, obstruksi saluran kemih atas mempunyai frekunsi yang

berhubungan dengan muntah dan mual.

Calyx ginjal, batu atau benda lain di calyx atau calicel diventrikula bisa

disebabkan obstruksi dan kolik ginjal. Nyeri yang dirasakan dalam, nyeri

dirasakan tumpul dibagian panggul yang intensitanya dari berat hingga

sedang.

Pelvis ginjal, batu di pelvis ginjal diameter > 1 cm biasanya menghalangi

percabangan urteropelvic, umumnya nyeri dirasakan berat di

costovertebral, lateral otot sacrospinalis tepat di bawah tulang rusuk ke 12.

Ureter bawah atau tengah, nyeri dirasakan hebat, tajam kebelakang di

costovetebral atau nyeri pinggang. Nyeri yang dirasakan lebih berat dan

intermiten jika batu turun ke bawah dan menyebabkan obstruksi

intermiten.

Distal ureter, Batu dibawah ureter menimbulkan rasa sakit yang menjalar

ke pangkal paha atau testis pada laki-laki dan pada labia mayora pada

perempuan.

Batu Vesica Urinaria

Adanya gangguan disfungsi berkemih. Gangguan tersebut bisa karena

strictur uretra, BPH, contractur leher Vesica Urinaria, kaku atau lemahnya

neurogenic vesica urinaria. Banyak ditemukan pada pria. Pasien menunjukan

gejala iritasi berkemih intermiten urinary stream, infeksi saluran kemih,

hematuria, dan nyeri pelvic. Presentase besar batu kandung kemih ditemukan

radiolusen (asam urat). Pada USG ditemukan gambaran batu dengan karakteristik

“shadow”. Batu berpindah sesuai posisi tubuh. Cystolitholapaxy dapat

menghancurkan batu. Cyctolithotomy dilakukan insisi kecil abdomen.

1.7. Diagnosis Differential

Batu saluran kemih bisa memperlihatkan gangguan patologi lain di

retroperitoneal dan peritoneal. Diagnosis pembanding seperti appendiksitis,

kehamilan ektopik, dan lain-lain. Diperlukan tanda peritoneal harus ditegakan

dalam pemeriksaan. Dalam anamnesis diperlikan evaluasi nyerinya seperti

onset, karakter,potensial radiasi pada saat beraktifitas nyeri semakin sakit

atau tidak, mual, muntah, atau gross hematuri dan riwayat nyeri yang sama.

Pasien dengan riwayat batu sebelumnya pernah mengalami nyeri yang dama

tetapi tidak selalu terjadi.

1.8. Investigasi Radiologi

CT Scan

CT Scan Noncontras spiral sekarang menjadi pilihan pada pasien kolik

ginjal akut. Gambaran menunjukkan struktur peritoneal dan retroperitoneal

dan dapat membantu ketika diagnosis belum dipastikan.

Intravenous pyelography

Intravenous pyelography dapat memberikan gambaran nephrolitiasis dan

anatomi bagian atas.

Tomography

Berguna untuk mengidentifikasi kalkuli dalam ginjal ketika dengan posisi

obliq tidak membantu. Ginjal terlihat pada bidang koronal pada jarak

tertentu dari tabel X Ray.

Retrograde pyelography

Kadang-kadang diperlukan untuk menggambarkan anatomi dan

menentukan lokasi batu. Melihat lokasi saluran kemih bagian atas dan

lokasi kecil atau radiolusen pada batu kemih.

MRI (Magnetic resonance imaging)

Nuclear Scintigraphy

Marker bifosfat dapat mengidentifikasi bahkan batu kecil yang sulit dilihat

dengan KUB konvensional

1.9. Intervensi

Observasi Konservatif , banyaknya batu uretra tidak perlu dilakukan

intervensi. Dapat bergerak secara spontan bergantung dari ukuran,

bentuk, lokasi dan hal yang berhubungan dengan adema uretra. Batu

uretra ukuran 4-5mm sekitar 40 %- 50% berhail karena pergerakan

secara spontan.

Agen disolusi , efektifitas dari agen sisoslusi bergantung pada area

permukaan batu, tipe batu, irigasi volume dan bentuk pengirimannya.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) , Alat ini dapat

memecah batu ginjal, batu ureter proksimal dan distal atau batu buli-

buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah

dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga

mudah dikeluarkan melalui saluran kemih

Uretroscopic Stone Extraction, mempunyai efektitas untuk batu uretera

bawah. Menggunakan kaliber kecil uteroscope dan digunakan balon

dilatasi untuk dapat membebaskan batu.menggunakan kaliber yang

besar tanpa balon mempunyai efektifitas di batu bagian bawah uretra.

PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy), Yaitu mengeluarkan batu

yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi

ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan

atau dipecah terlebih dahulu.

Pyelolithotomy

Anatropic Nephrolithotomy

Radial Nephrotomy

Uterolitrotomy

Referensi

Emil A. Tanagho, MD , Jack W. McAninch, MD. 2003. Smith’s General

Urology. 16th Edition.,chapter 17.

Faiz, omar. 2002. Anatomy at Glance. USA: Blackwell Science.

Schwart’z : 2007Principles of Surgery 8th ed. New York. McGraw-Hill

Companies.