MINI CEXLOW BACK PAINDisusun untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan klinik
Ilmu Penyakit SarafRSI SULTAN AGUNG SEMARANG
Disusunoleh:Bay Aji Adi Nugroho01.210.6103
Pembimbing :dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNGSEMARANG2015STATUS PASIENA. Identitas Penderita1. Nama:Ny T2.
Umur: 47 tahun3. Jenis kelamin: Perempuan 4. No CM: 01.26.86.645.
Agama: Islam6. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga7. Alamat: Jalan Layu
Tanjungan, Dadapan 6/3 Semarang8. Status: Sudah Menikah9. Tanggal
Masuk: 08 Oktober 201510. Masuk Jam: 12.00 WIB11. Ruang: Poli
Saraf
B. Data SubyektifAnamnesa1. Keluhan UtamaNyeri di pinggang
menjalar ke bokong dan 2 tungkai2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi: Pinggang Onset: Sudah 4 bulan yang lalu Kualitas: Nyeri
pada pinggang terasa seperti ditusuk-tusuk. Kuantitas: Rasa nyeri
mengganggu aktivitas sehari hari dan pekerjaan rumah, namun
aktivitas masih bisa dilakukan secara mandiri, tidak dibantu orang
lain. Faktor memperberat: Jalan kaki, pada saat bangun pagi, dan
beraktivitas berat Faktor memperingan: Terasa enakan untuk
tiduran
Kronologis4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pinggang
yang menjalar ke bokong dan ke 2 tungkai, pasien merasakan sakit
pinggang pertama kali setelah mengangkat beras, kemudian
diperiksakan ke puskemas dan diberikan obat asamefenamaat dan
vitamin b complex. Kemudian sembuh, timbul lagi sakit pinggangnya
sampai jatuh terduduk 2 minggu yang lalu setelah mau menidurkan
cucu nya dikasur. Kemudian diperiksakan ke RSI SA. Gejala lain:
Nyeri yang menjalar (+), bengkak (-), kram (-), nyeri saat
batuk/bersin/mengejan (-/-/-)3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat
Hipertensi: disangkal Riwayat Kanker: disangkal Riwayat Penyakit
Paru: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat Batuk lama: disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga Sakit yang sama : disangkal Riwayat
Kanker: disangkal
5. Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang Ibu rumah tangga ,
berobat dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup
C. Data Obyektifa. Status PresentKeadaan Umum: BaikKesadaran:
ComposmentisGCS: E4 M6 V5Vital Sign: T : 130/80 mmHg N : 86
x/menit, reguler, isi tegangan cukup RR : 18 x/menit S : 36O Cb.
Status Internus Kepala: Normal Mata: Conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-) Leher: Dbn Dada: Hemithorax dextra dan
sinistra simetris Paru: SDV vesikular Jantung: BJ I II regular
tunggal Abdomen: supel, nyeri tekan (-) Extremitas: Dbn
c. Status LokalisInspeksi : deformitas (-) punggung scoliosis
(-), gibus (-)Palpasi : nyeri tekan (-)
d. Status NeurologisGCS: E4 M6 V5Rangsang meningeal : kaku kuduk
(-), kernig (-), Brudzinki I,II,III,IV(-)
Pemeriksaan nervi cranialesPemeriksaanDekstraSinistra
N. OlfaktoriusNormosmiaNormosmia
N Optikus Tajam Penglihatan Lapangan Pandang Melihat Warna
FunduskopiTidak dilakukan+ N+ NTidak dilakukanTidak dilakukan+ N+
NTidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Eksoftalmus
Endoftalmus Ptosis Pupil
Refleks cahaya Pergerakan bola mata ke atas, bawah dan medial,
lateral
(-)(-)(-)Bulat, isokor, d=2,5mm+ N+ N
(-)(-)(-)Bulat, isokor, d=2,5mm+ N+ N
N. trigeminus membuka mulut mengunyah menggigit sensibilitas
muka reflek kornea reflek masseter+N(+)(+)Tidak dilakukan+NTidak
dilakukan+N(+)(+)Tidak dilakukan+NTidak dilakukan
N. Fasialis Mengerut dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi
Bersiul Perasa 2/3 lidah depan (manis,asam,asin)+ N+ N+ N+ NTidak
dilakukan
+ N+ N+ N+ NTidak dilakukan
N. vestibulococlearis Suara berbisik Pemeriksaan garpu tala+
NTidak dilakukan+ NTidak dilakukan
N. Glosopharingeus dan N. Vagus Perasa lidah bagian 1/3 belakang
Deviasi uvula Reflek muntah Uji menelan
Tidak dilakukan
(-)Tidak dilakukanTidak Dilakukan
N. Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala+ N+ N+N+ N
N. Hipoglossus Atrofi Deviasi Kekuatan lidah Pergerakan lidah
Tremor lidah Artikulasi(-)(-)Tidak dilakukan+ N(-)+ N
e. Badan dan Anggota Gerak1. BADANMOTORIK Respirasi: Dbn Duduk:
DbnSENSIBILITAS Taktil: tidak dilakukan Nyeri: tidak dilakukan
Thermi: tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik: tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIKMotorikDextraSinistra
PergerakanNormalnormal
Kekuatan55
TonusNormotonusNormotonus
Klonus--
TrofiEutrofiEutrofi
SENSIBILITASDextraSinistra
TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan
NyeriTidak dilakukanTidak dilakukan
ThermiTidak dilakukanTidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikTidak dilakukanTidak dilakukan
REFLEK FISIOLOGIS DAN PATOLOGISDextraSinistra
Biceps++
Triceps++
Hoffman--
Trommer--
3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIKMotorikDextraSinistra
PergerakanBebas TerbatasBebas Terbatas
Kekuatan55
TonusNormotonusNormotonus
Klonus--
TrofiEutrofiEutrofi
Px. Nyeri
Laseque--
Patrick--
Kontra patrick++
nafziger-
valsafa-
SENSIBILITASDxSx
TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan
NyeriTidak dilakukanTidak dilakukan
ThermiTidak dilakukanTidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikTidak dilakukanTidak dilakukan
REFLEK FISIOLOGIS dan PATOLOGISDxSx
PatellaNN
AchillesNN
Babinski--
Chaddock--
Oppenheim--
Gordon--
Schaeffer--
Gonda--
Bing--
Rossolimo--
Mendel-Bechtrew--
f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan: Tidak
dilakukan Tes Romberg: Tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal Tremor: - Atetosis: -
h. Fungsi otonom :defekasi baik, miksi baik
D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Fotopolos Lumbo Sacral (non
kontras)2. Myelografi3. MRI
E. RESUME Seorang wanita Ny T 47 tahun, dengan keluhan utama
nyeri pada pinggang terasa seperti ditusuk-tusuk 4 bulan yang lalu.
Rasa nyeri mengganggu aktivitas sehari hari dan pekerjaan rumah,
namun aktivitas masih bisa dilakukan secara mandiri, tidak dibantu
orang lain. Keluhan semakin berat jika jalan kaki, pada saat bangun
pagi, dan beraktivitas berat, dan terasa enakan jika untuk tiduran.
Pasien merasakan sakit pinggang pertama kali setelah mengangkat
beras, kemudian diperiksakan ke puskemas dan diberikan obat
asamefenamat dan vitamin b complex. Kemudian sembuh, timbul lagi
sakit pinggangnya smapi jatuh terduduk 2 minggu yang lalu setelah
menggendong cucu nya. Kemudian diperiksakan ke RSI SA. Gejala lain
yang muncul adalah nyeri yang menjalar (+), bengkak (-), kram (-),
nyeri saat batuk/bersin/mengejan (-/-/-)
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, tensi 130/80 mmHg Nadi 86x/menit, reguler, isi
tegangan cukup, RR : 18 x/menit, suhu: 36O C, pada pemeriksaan
nyeri didapatkan tes lasseque kanan kiri (-) / (-), Patrick kanan
kiri (-)/(-), Kontra Patrick kanan kiri (+) (+), nyeri tekan
punggung (-).
F. DIAGNOSIS BANDINGD/ Klinis: Low back painD/ Topis: Radiks
L4-L5D/ Etiologis: Suspek HNP
G. DIAGNOSIS KERJAD/ Klinis: Low back painD/ Topis: Sacro
iliakaD/ Etiologis: Sacroilitis
H. TerapiMedikamentosa1. Gabapentin 1x12. Na diclofenak 2 x
50mg3. Metil prednisolon 2 x 4 mg4. Neurodex 3x1I. Edukasi1. Pasien
dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya2. Pasien diminta untuk
minum obat secara teratur, menjaga kondisi tubuh3. Jangan
mengangkat beban berat terlebih dahulu.4. Kontrol rutin ke dokterJ.
PROGNOSAAd sanam: dubia ad bonamAd vital: dubia ad bonamAd
fungsional: dubia ad bonam
