TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

BAZI ANESTEZİKLERİN ANTİMİKROBİYAL

ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Merve Eylül BOZKURT

FARMASÖTİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ahmet AKIN

2011- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

BAZI ANESTEZİKLERİN ANTİMİKROBİYAL

ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Merve Eylül BOZKURT

FARMASÖTİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ahmet AKIN

2011- ANKARA

ii

 

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay i

İçindekiler ii

Önsöz iv

Simgeler ve Kısaltmalar v

Şekiller viii

Çizelgeler ix

1. GİRİŞ 1

1.1. Tarihçe 2

1.2. Anesteziyolojiye Giriş 5

1.3. Genel Anestezi ve Anestezikler 8

1.3.1. İyi Bir Genel Anestezikte Aranan Özellikler 9

1.3.2. Genel Anestezinin Dört Amacı 9

1.3.3. Anestezi Derinliği 11

1.3.4. Uygulama Yönünden Anestezi Safhaları 12

1.3.5. Genel Anestezi Uygulamaları 12

1.3.5.1. İnhalasyon Anesteziklerinin Etkileri 13

1.3.5.2. İnhalasyon Anestezikleri 13

1.3.5.2.1. Gaz Anestezikler 13

1.3.5.2.2. Volatil Anestezikler 14

1.3.5.3. İntravenöz Anestezi 14

1.3.5.3.1. İntravenöz Anesteziklerin Sınıflandırılması 14

1.3.5.3.2. İntravenöz Anestezikler 15

1.4. Premedikasyon 17

1.5. Lokal Anestezi ve Anestezikler 17

1.5.1. İyi Bir Lokal Anestezikte Aranan Özellikler 17

iii

 

1.5.2. Lokal Anesteziklerin Yapıları 18

1.5.3. Lokal Anesteziyi Etkileyen Faktörler 19

1.5.4. Lokal Anesteziklerin Sınıflandırılması 20

1.5.4.1. Lokal Anesteziklerin Etki Sürelerine Göre Sınıflandırılması 20

1.5.4.2. Lokal Anesteziklerin Aromatik Grup ve Ara Zincir Arasındaki Bağa Göre Sınıflandırılması 20

1.5.5. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları 21

1.5.6. Lokal Anestezik İlaçlar 23

1.5.6.1. Ester Yapılı 23

1.5.6.2. Amid Yapılı 23

1.5.7. Lokal Anesteziklerin Uygulama Yolları 27

1.5.8. Lokal Anesteziklerin Yan Etkileri 28

2. GEREÇ ve YÖNTEM 30

2.1. Bakteri Kökenleri 30

2.2. Kullanılan Besiyerleri ve İçerikleri 30

2.3. Kullanılan Çözelti, Ayıraç ve Boyalar 36

2.4. Kullanılan Anestezikler ve Antibiyotikler 39

2.5 Yöntem 40

2.5.1. Biyokimyasal Testler 41

2.5.2. Anesteziklerin Antimikrobiyal Etkilerinin Araştırılması 48

3. BULGULAR 50

4. TARTIŞMA 62

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 71

ÖZET 73

SUMMARY 74

KAYNAKLAR 75

ÖZGEÇMİŞ 84

iv

 

ÖNSÖZ

Cerrahi müdahalelerden önce bedenin tümünün ya da belli bir bölümünün ağrıya duyarsız hale gelmesini sağlayan anesteziklerin acı kontrolü yanında bakteri hücreleri üzerinde antimikrobiyal etkileri olduğu belirlenmiştir. Biz de çalışmamızda bazı anesteziklerin Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans mikroorganizmalarının standart suş ve klinik izolatları üzerindeki etkisini araştırmayı amaçladık.

Tezimin hazırlanması sırasında bilgi ve tecrübeleri ile bana yardımcı olan, desteğini hep yanımda hissettiğim değerli danışmanım Prof.Dr.Ahmet Akın’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Deneysel çalışmalarım sırasında bilgi ve yardımlarını esirgemeyerek bana yol gösteren değerli hocam Prof.Dr.Sulhiye Yıldız’a çok teşekkür ederim.

Manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr.Nurten Altanlar’a çok teşekkür ederim.

Klinik izolatların toplanması ve anestezik temininde bana yardımcı olan Dr.Murat Yıldız’a, çalışmamda yardım ve destekleriyle yanımda olan canım arkadaşlarım Banu Kaşkatepe, Dilek Kınık Bingöl ve Filiz Bakar’a teşekkürlerimi sunarım.

Kalpleriyle beni destekleyen, sözleriyle cesaretlendiren ve sevgilerini hep üzerimde hissettiğim bir tanecik Anne ve Babama, canım İroş’uma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

v

 

SİMGELER ve KISALTMALAR

α Αlfa

ATCC Amerikan Tipi Kültür Koleksiyonu (American Type Culture Collection)

C.albicans Candida albicans

Ca Kalsiyum

cc Kübik Santimetre (Cubic Centimeter)

cfu Koloni Oluşturan Birim (Colony Forming Unit)

CLSI Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical Laboratory Standart Institute)

Cm Minimum Konsantrasyon (Minimum Concentration)

CO2 Karbondioksit

oC Derece Santigrat

dk Dakika

DNA Deoksiribonükleik Asit

E.coli Esherichia coli

EDTA Etilen Diamin Tetra Asetik Asit

EEG Elektroansefalografi

EMB Agar Eosin Methylene Blue Agar

EMLA Eutectic Mixture of Local Anesthetics

g Kütle Birimi, Gram

HCl Hidroklorik Asit

H2O Su

H2O2 Hidrojen peroksit

H2S Hidrojen Sülfür

IASP Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı

vi

 

IV İntravenöz

K Potasyum

Kg Kilogram

K2HPO4 Dipotasyum fosfat

KOH Potasyum Hidroksit

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

MAK Minimum Alveolar Anestezik Konsantrasyonu

MCA Mac Conkey Agar

μg Mikrogram

mg Miligram

MHA Mueller Hinton Agar

MİK Minimum İnhibisyon Konsantrasyonu

ml Mililitre

MRSA Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus

MSSA Metisilin Duyarlı Staphylococcus aureus

MR-VP Metil Red- Voges Proskauer

Na Sodyum

NaCl Sodyum klorür

N.cuneatus Nucleus cuneatus

NH3 Amonyak

N2O Nitröz Oksit

O2 Oksijen

PA Alveolar basınç

PABA Paraamino Benzoik Asit

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

pH Hidrojenin Gücü (Power of Hydrogen)

pKa Asit Disosiasyon Sabiti Logaritmik Ölçeği

vii

 

P.mirabilis Proteus mirabilis

RSKK Refik Saydam Hıfzıssıhha Türk Tipi Ulusal Kültür Koleksiyonu

S.aureus Staphylococcus aureus

SDA Sabouraud Dextrose Agar

SG Substansia gelatinosa

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S.pyogenes Streptococcus pyogenes

SSS Santral Sinir Sistemi

S.viridans Streptococcus viridans

T Transmisyon hücresi

TSA Tryptone Soy Agar

TSB Tryptone Soy Broth

TSI Triple Sugar Iron Agar

VRE Vankomisin Dirençli Escherichia coli

viii

 

ŞEKİLLER

Şekil 1.a. Nöron.

Şekil 1.b. Beyin.

Şekil 1.c. Medulla spinalis.

Şekil 1.d. Kapı kontrol teorisine göre ağrılı uyaranların iletimi.

Şekil 2.1. EMB agarda röfle oluşumu, MacConkey agarda laktoz pozitif üreme.

Şekil 2.2. İndol negatif, pozitif sonuç.

Şekil 2.3. Sitrat testi.

Şekil 2.4. TSI agarda üreme.

Şekil 2.5. S.aureus koagülaz pozitif test sonucu.

Şekil 2.6. C.albicans germ tüp oluşumu.

Şekil 2.7. Kanlı agar, S.aureus.

Şekil 3.1. S.aureus, K.pneumoniae, P.aeruginosa disk difüzyon sonucu.

Şekil 3.2. Sodyum tiyoglikolat ile sırasıyla 1/1 ve 1/10 oranında sulandırılmış ketamin

emdirilmiş disklerle yapılan disk difüzyonun S.aureus ATCC ve klinik izolat,

P.aeruginosa ATCC ve klinik izolat sonuçları.

Şekil 3.4. C.albicans 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni oluşumları.

Şekil 3.4. K.pneumoniae citanest (koruyucusuz) 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni

oluşumları. C.albicans 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni oluşumları.

ix

 

ÇİZELGELER

Çizelge 3.1. Ketamin Disk Difüzyon Zon Çapları (mm) (Koruyuculu)(Kİ: Klinik İzolat)

Çizelge 3.2. Koruyucu Nötralize Edilen Ketamin Disk Difüzyon Sonuçları (mm)

Çizelge 3.3. Citanest (koruyuculu) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.4. Citanest (koruyucusuz) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.5. Marcaine dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.6. Jetmonal dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.7. Ketalar (koruyuculu) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.8. Ketalar (koruyucusuz) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.9. Propofol dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Çizelge 3.10. Chirocaine dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

1

1. GİRİŞ

Anestezi, genellikle cerrahi müdahalelerden önce uygulanan, bedenin tümünün ya da belirli

bir bölümünün ağrıya duyarsız hale gelmesini sağlayan işlem, bir başka deyişle duyumsama

yokluğu demektir (Kayaalp, 2000). Kelime latince kökenli olup “estezia = duyu, his”

kelimesinin başına “an” olumsuzluk eki getirilerek türetilmiştir (Yılmaz ve Kocaman, 1994).

Ağrı ile insanın uğraşının yaradılış ile başladığı göz önüne alındığında anestezinin tarihinin

çok eski zamanlara dayandığı görülmektedir. Tarihin ilk evrelerinden beri insanlar, cerrahi

girişimlerde bulunmaktaydı (Yılmaz ve Kocaman, 1994). Bu cerrahi girişimler anestezi

uygulaması olmadığından çok az sayıda ve birkaç dakikalık süre ile son çare olarak

uygulanmaktaydı (Wikipedia, 2010-a). Fiziksel ağrıya karşı insanların verdiği bu savaş,

yaşam süresince devam ederek önemli bir yere sahip olmuştur. Geçilen dramatik süreç

sonunda anesteziklerin keşfi ile bugün gelinen nokta pek çok deneyimin ve ayrı ayrı

kazanılmış zaferlerin tümü olarak adlandırılmaktadır (Alkış, 2000).

Yapılan bazı çalışmalarda anesteziklerin, acı kontrolü yanında bakteri hücreleri üzerinde

antimikrobiyal etkileri belirlenmiştir. Bu etkiler; üremenin durdurulması, yaşama

yeteneğindeki hücrelerin sayısının azaltılması, protoplastların lizizi, geçirgenlik değişimleri,

karakteristik ultrastrüktürel değişiklikleri ve zara bağlı enzimatik aktivitelerin

durdurulmasını içermektedir. Lokal anesteziklerin bakteriyel üremeyi durmasına yönelik ilk

inceleme 1909 yılında Jonnesco tarafından rapor edilmiştir (Aydın ve ark., 2001; Wachowski

ve ark., 1999).

Mikroorganizmaların hastalık oluşturabilmeleri için organizmaya belli bir giriş kapısından

girmeleri gerekmektedir. Başlıca giriş kapısı engeli deridir. Derideki ter, yağ salgıları, yağ

asitleri ve çeşitli enzimler mikroorganizmalar üzerinde olumsuz etki yaparak onları engeller

(Bilgehan, 2005). Cerrahi müdahaleler sırasında bu engelin ortadan kaldırılmasıyla, insan

vücudunun enfeksiyona açık hale geleceği (Stemed, 2010) ve enfeksiyon dahil olmak üzere

çeşitli olumsuzlukların; hastanın cilt florasından, operasyon ortamına hava akımları ile

taşınan oluşumlardan, operasyon sırasında cerrahi aletlerden bulaşan patojenlerden, anestezi

süresince veya sonrasında anestezistin kulak, burun, boğaz florasından kaynaklanabileceği

bildirilmiştir (Aydın ve ark., 2001; Stemed, 2010).

2

Çalışmamızda, bazı genel ve lokal anesteziklerin çeşitli enfeksiyonlara neden olabilecek

mikroorganizmalar üzerinde antimikrobiyal etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

1.1. Tarihçe Milattan önce ve sonraki yıllarda tokmakla kafaya vurma, boğazı sıkarak çocukları nefessiz

bırakıp bayıltma, bitki kökenli doğal uyuşturucu/uyku verici kullanımı (ibrik otu, kenevir

buharı vb.), şarap, kanyak içirilmesi gibi anestezi yöntemleri denenmiştir (Eroğlu, 2009).

1700'lü yıllardan itibaren sinirin üzerine mekanik bası uygulamak, alkol-afyon içirmek,

vücuda buz uygulayarak soğutmak gibi yöntemlerin uygulandığı görülmektedir (Yılmaz ve

Kocaman, 1994).

Gerçek anestezi tarihi 1774 yılında Joseph Priestley’in oksijeni (O2) tanımlamasının

ardından 1776 yılında nitröz oksidi (N2O) keşfetmesi ile başlamıştır (Alkış, 2000). Aynı

yıllarda Sir Thomas Beddoes İngiltere’de eter ile oluşturulan derin uyku halini rapor etmiştir.

1799’da Humphrey Davy nitröz oksidi “güldürücü gaz” olarak tanımlayıp cerrahi girişimler

sırasında kullanımının avantajından bahsetmiştir (Vincent, 1993). 1821 yılında mesmarizm

yani hipnotizma ile acısız majör operasyonların gerçekleştirildiği belirtilmiştir (Sykes, 1982).

Crawford Williamson Long 1842 yılında ilk kez eter anestezisi altında cerrahi girişimler

gerçekleştirmiştir (Alkış, 2000).

1844 yılında diş hekimi Horace Wells diş çekimi sırasında ilk kez nitröz oksidi kullanarak

ağrısız diş çekimini gerçekleştirmiştir (Alkış, 2000).

30 Eylül 1846 tarihinde diş hekimi William Thomas Green Morton eter kullanarak acısız diş

çekimi gerçekleştirmiş, bu olayın gazetelerde olumlu eleştiri alması üzerine Boston’da cerrah

olan Henry Bigelow eter anestezisinin adını duyurma amaçlı 16 Ekim 1846’da

Massachusetts General Hospital’da bir gösteri düzenlemiştir. Bu gösteride 52 yaşında bir

erkek hastanın boyun bölgesindeki bir tümörün Dr. John Collins Warren tarafından

çıkarılması sırasında Morton, “dietil eter” kullanarak başarılı bir genel anestezi uygulamıştır

(Eroğlu, 2009; Wikipedia, 2010-b).

3

Bu olay başta Dr. Warren olmak üzere izleyenler tarafından tıpta devrim diye

nitelendirilmiş ve yöntem 2 yıl içinde Amerika ve Avrupa’da yaygın olarak uygulanmaya

başlamıştır (Eroğlu, 2009; Wikipedia, 2010-b).

Gerçek anlamda yaşamını ve kariyerini anesteziye adamış ilk hekim John Snow’dur. Snow,

eter ve kloroformun cerrahi anestezik olarak kullanımında ilk dozaj hesaplama çalışmasını

yapmıştır. Anestezi uygulamasının yanında eter kullanımını kolaylaştıracak bir inhaler

geliştirmiştir. Ayrıca hastada oksijen eksikliğinde sorunlar çıkabileceğini, karbondioksitin

(CO2) ortaya çıkarabileceği sorunları vurgulamıştır. 1847 yılında Snow tarafından “On the

Inhalation of The Vapour of Ether” adı ile anestezide ilk araştırma belgesi yazılmıştır (Alkış,

2000).

1848 yılında inhalasyon anesteziği olarak ilk kez Meksika-Amerika savaşında yaralı

askerlerin cerrahi girişimleri sırasında kloroform kullanılmıştır (Alkış, 2000).

1884 yılında Carl Koller kokain ile kornea ve konjuktivada topikal anestezi oluşturmuş ve

uygulamaya koymuştur. Böylece lokal anestezi dönemi başlamıştır (Alkış, 2000).

1885’de William Halsted kokain ile sinir bloğunu gerçekleştirmiştir. Aynı yıl bir nörolog

olan Leonard Corning köpeklerde spinal sinirlerin anestezisini denemiş ve başarmıştır.

Böylece ilk kez epidural anestezi tarif edilmiştir (Alkış, 2000). Anestezinin gelişimi, cerrahi

girişim sırasında hastanın vital fonksiyonlarının takibi ve güvende kalmasını sağlamakla

direkt ilgili olmuştur (Vandam, 1985). Karl Connell, 1913 yılında “Anesthesiameter” adı

verilen yeni bir anestezi makinesi geliştirmiştir. Bu makine bugünkü anestezi makinelerine

en benzer ilk modern anestezi makinesidir. Çünkü gaz ve buhar basınçlarını ölçebilmekte,

karıştırmakta ve insanda narkoz oluşturmaya yetecek eter buhar basıncını göstermektedir

(Alkış, 2000).

Anestezi ile ilgili ilk kitap 1. Dünya Savaşı sırasında “Anesthesia” adı ile 1914’te basılmıştır.

1916’da Flagg tarafından “The Art of Anesthesia”, 1920’de Guedel tarafından “Sign of

Anesthesia” yazılmıştır (Alkış, 2000).

4

İntravenöz anestezinin gelişimi, 1903 yılında kısa etkili - suda eriyen barbituratların sentezi

ile başlamış ve ilk kez 1927’de John Lundy tarafından intravenöz anestezi

gerçekleştirilmiştir (Alkış, 2000).

1950’lerde modern inhalasyon anestezikleri sentez edilip kullanılmaya başlanmıştır.

Halotanın klinik kullanıma girmesiyle yeni anesteziklerin araştırılması hız kazanmıştır ve bu

alandaki araştırmalar hala devam etmektedir (Alkış, 2000).

Ülkemizde ise anestezi ile ilgili yayınlar ilk olarak Miralay Dr. Ahmet Bey’in 1871’de “Tıp

Müfredatı” adlı kitabında eter kullanımını anlatmasıyla başlamış, 1882'de Münif Bey’in

“Kloroforma Dair” adlı yazısının “Vekayi-i Tıbbiye”; kokainle ilgili yazısının “Ceride-i

Tıbbiye-i Askeriye” dergisinde yayınlanmasıyla devam etmiştir (Güzeldemir, 2010).

Journal de Constantinpole adlı gazetenin 28 Temmuz 1848 tarihli nüshasında, Türkiye'de

“Kloroform” kullanılarak ilk anestezi uygulamalarının, 1847-1848 öğretim yılında

Galatasaray'daki Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane'de yapılan operasyonlarda kullanıldığı

bildirilmektedir (Güzeldemir, 2010).

Eter anestezisi Türkiye'de ilk defa Gülhane Askeri Tatbikat Okulu’nu kurmak üzere

Almanya'dan davet edilen Riedar Paşa tarafindan 1898’de uygulanmıştır. 1930 yılına kadar

yurdumuzda kloroform, eter, azot protoksit ve rejyonal anestezi kullanılmıştır. 1948’de

İstanbul Tıp Fakültesi 1. Cerrahi Kliniğine ilk kapalı sistemle azot protoksit anestezisi

uygulama olanağı veren cihaz alınmıştır (Güzeldemir, 2010).

1950’li yıllarda anestezinin sadece bu konu ile görevli hekimler tarafından yapılması ve

konunun tıp fakültelerinde bağımsız bir uzmanlık dalı haline gelmesi gereği ortaya atılmış,

1956 yılında Anestezi Uzmanlık Tüzüğü çıkarılmış ve bu tarihten başlayarak Sağlık

Bakanlığı ve üniversite tıp fakülte hastanelerinde uzmanlık ünvanları verilmiştir.

Üniversitelerde 1961’de cerrahi bölümlere bağlı olarak, 1963’de bağımsız olarak

anesteziyoloji enstitüleri kurulmuştur. Bu enstitüler 1966 yılında anesteziyoloji ve

reaminasyon anabilim dallarına dönüştürülmüştür (Güzeldemir, 2010).

5

1.2. Anesteziyolojiye Giriş

Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı;

gerçek veya potansiyel doku hasarı ile birlikte olan veya böyle bir hasar gibi tanımlanan,

nahoş bir duyusal deneyimdir (Karaman, 2006).

Vücudumuz beyin ve omuriliğimizle (spinal kord, medulla spinalis) bağlantılı milyonlarca

sinir hücre (nöron) ve ağından oluşmuş mükemmel bir iletişim şebekesine sahiptir. Bu

şebeke sayesinde ağrılı uyaranlar beyne iletilir, ağrı duyulur (Alman Hastanesi, 2010).

Şekil 1.a. Nöron (Sakshat, 2010)

Şekil 1.b. Beyin (Strongpunch, 2010)

6

Şekil 1.c. Medulla spinalis (Theodora, 2010)

Ağrı duyusu diğer duyulardan farklıdır; çünkü ağrının amacı, beyni uyaranın niteliği

hakkında bilgilendirmek değil, uyaranın fiziksel olarak zararlı olduğuna işaret etmektir. Ağrı

hoşlanılan bir duygu olmasa da koruyucu bir mekanizma olarak hayatımızda yer tutar,

herhangi bir dokuda hasar oluştuğunda ortaya çıkar ve kişiyi ağrılı uyarandan uzak tutar

(Ağrı Fizyolojisi, 2010).

Ağrının fizyolojisi hakkındaki en ünlü teori “kapı kontrol teorisi”dir. 1965 yılında Patrick

Wall ve Ronald Melzack tarafından geliştirilmiştir (Kantor, 1980; Ağrı Fizyolojisi, 2010).

Bu teoriye göre, ağrı medulla spinalise küçük sinir lifleri ve büyük sinir lifleri ile taşınan iki

bilgi arasındaki dengenin bir fonksiyonudur. Küçük çaplı sinir lifleri nosiseptif bilgi taşırken,

büyük çaplı sinir lifleri non-nosiseptif bilgi taşırlar (Ağrı Fizyolojisi, 2010). Bu lifler Rexed

tarafından 10 laminaya ayrılan gri cevher içine çeşitli seviyelerden girerek laminalar arasında

ilerlemektedir (Paksoy, 2006).

Şekil 1.d. Kapı kontrol teorisine göre ağrılı uyaranların iletimi (SG: Substansia gelatinosa T: Transmisyon hücresi) (Paksoy, 2006).

7

Kapı; kalın ve ince çaplı liflerin rölatif aktivitesince kontrol edilmektedir. Kalın çaplı lifler

(A beta) SG hücrelerini uyararak iletimi inhibe etmekte (kapıyı kapatmakta), ince çaplı lifler

(A delta ve C) ise SG hücrelerini inhibe ederek iletimi kolaylaştırmaktadır (kapıyı açmakta).

T hücreleri ağrı hakkında bilginin iletilmesinde en önemli görevi yapmaktadır. Dokunma ve

ısı duyularını taşıyan kalın çaplı lifler, hem SG hem de T hücrelerini uyarır. Bu şekilde

uyarılan SG hücreleri T hücrelerini inhibe eder, dolayısıyla T hücrelerinin doğrudan

uyarılması kısa sürer. Aksine ağrılı uyaranları taşıyan ince çaplı lifler SG hücrelerini inhibe

ederken, T hücrelerini uyarır. Bu uyaranlar daha şiddetli olup, uzun sürer. Ağrının periferik

sinir stimülasyonu bu teorinin direkt sonucu olup amaç, ağrının yukarı iletilmesini önleyici

kalın çaplı lifler boyunca uyarıları arttırmaktır (Paksoy, 2006).

Ağrı ileten sinir yolları üzerinde iletimin değişik seviyelerde engellenmesi anestezi

oluşturmaktadır (Alman Hastanesi, 2010).

Anestezi: Ağrı ve diğer uyarıcıların merkezi sinir sisteminde algılanmasının engellendiği

geri dönüşümlü ve kontrol edilebilir bir durumdur (Pekcan, 2009).

Bilinçli hastada ağrının azaltılması veya ortadan kaldırılması analjezi; bilincin deprese

edildiği ancak kişinin kendi solunumunu, hava yolu açıklığını devam ettirebildiği ve fiziksel

stimulus veya verbal komutlara uygun yanıt verdiği durum sedasyon; koruyucu reflekslerin

kısmen kaybolduğu spontan solunumun sürdüğü ancak daha yoğun fiziksel stimulus ve

verbal komutlara yanıt alınan durum derin sedasyon olarak tarif edilir (Eriş, 2010).

İletimin engellendiği seviyelere göre genel ve lokal anesteziden bahsedilmektedir (Alman

Hastanesi, 2010).

Genel anestezi; derin sedasyonun bir sonraki aşaması olup, bir anlamda yapay olarak

yaratılan uyku halidir (Eriş, 2010). Duyumsama fonksiyonunun bütün duyu çeşitlerini içine

almak üzere tüm olarak ortadan kalkmasını ifade eder (Kayaalp, 2000). Bilinç kaybı ve

reflekslerin baskılanması yanında kas gevşemesi de genel anestezinin önemli bir komponenti

olup, üçü birlikte Genel Anestezi Triadı’nı oluşturmaktadır (Tosun, 2010).

8

Lokal anestezi; bilinç kaybı olmaksızın, belirli bir bölgede duyunun kalkması durumudur. Bu

bölge çok küçük ya da geniş bir alan olabilmektedir (Tosun, 2010).

Başlangıçta anestezinin amacı, sadece cerrahi ağrıyı ortadan kaldırmak iken, günümüzde

bunun dışına çıkılmış ve ağrı tedavisi, yoğun bakım ve reaminasyon üniteleri, ameliyathane

dışı anestezi uygulamaları gibi uğraş alanları da doğmuştur (Tosun, 2010).

1.3. Genel Anestezi ve Anestezikler

Genel anestezi, sedasyonun daha fazla derinleştirilmesiyle elde edilen kontrol altındaki

bilinçsizlik durumudur (Önçağ, 1994). Genel anestezi sağlayan ilaçlara genel anestezikler

denir ve bunlar santral sinir sisteminin spesifik olmayan genel depresanlarıdır. Ancak

bunların yaptığı depresyon, ilacın vücuttaki konsantrasyonuna göre genellikle belirli bir

sıraya uyarak oluşur. Kanda artan genel anestezik miktarı ile paralel olarak önce ağrı duyusu

ve şuur kaybolur; daha sonra kasların tonusu kalkar, solunum ve dolaşım mekanizmaları

depresyona uğrar. Her genel anesteziğin, hayati fonksiyonlarda depresyon meydana

getirmeden genel anestezi oluşturduğu uygun bir kan konsantrasyon seviyesi mevcuttur

(Kayaalp, 2000; Sunam, 1982).

Genel anestezikler, yeterli derecede yüksek konsantrasyonlarda, sinir hücrelerinden başka,

tüm uyarılabilir hücreleri de (çizgili kas, kalp kası ve düz kas hücreleri gibi) belirgin şekilde

deprese ederler ve bu etki kortikal ve psişik merkezler, bazal gangliyonlar ve serebellum,

medulla spinalis, medular merkezlerde aşağıya doğru inen ilerleyici bir depresyon şeklinde

ortaya çıkar (Puralı, 2000).

Belirli nöronların ve nöron yolaklarının genel anesteziklere duyarlılıkları farklıdır. Örneğin;

omurilikte substantia gelatinosa’da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili nöronların genel

anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir (Kızıltepe Uludağ, 2006).

Genel anesteziklerden etkilenen maddelerin deprese olma özellikleri; yapıdan geçen kan

miktarı, lipit içeriği, sinapsların güvenlik marjı ve metabolik mekanizmalar arasındaki

dengenin değişikliğe dayanma derecesi ile bağlantılı olarak farklılık gösterir (Kayaalp,

2000).

9

Anestezik ilaçlar etkilerini esas olarak nöronal membranlar üzerinde gösterirler. Hücresel ve

moleküler düzeyde meydana gelen bu değişiklikler santral sinir sisteminde nöronal

transmisyonu etkilemektedir. Mikroskobik açıdan ele aldığımızda anestezikler sinaptik

fonksiyonu etkileyerek; nörotransmitter salınımı ve sinaptik kanallardaki iyon akımını

değiştirmektedirler. Membranın fizikokimyasal özellikteki değişiklikleri protein yapılarını

indirekt olarak etkilemektedir. Anestezikler, iyon kanalları ve modülatör proteinler gibi

proteinlere direkt olarak bağlanarak fonksiyonları olumsuz yönde etkileyebilir. Bu durum

nörotransmittere bağlanma yeteneğini değiştirir (Karadenizli, 2010).

1.3.1. İyi Bir Genel Anestezikte Aranan Özellikler

İdeal bir anestezik ilaç genel anestezinin ana amaçlarını gerçekleştirmenin yanında; bilincin

yumuşak ve hızlı kaybına sebep olmalı, ilacın verilişi durdurulduktan sonra çabuk

iyileşmeye izin vermeli, geniş güvenlik aralığına sahip olmalı, organ toksisitesi olmamalı ve

olumsuz etkilerden yoksun olmalıdır. Şu anki kullanılabilir anestezik ajanlardan hiçbiri bu

etkilerin tümünü göstermediğinden birden fazla genel anestezik ajan kombine olarak

kullanılmaktadır (Katzung, 2010).

1.3.2. Genel Anestezinin Dört Amacı

John Snow, 1850'lerde kloroform veya eter anestezisi verilen hastalarda anestezi derinliğinin

belirlenmesine yardımcı olacak bazı belirtiler tanımlamıştır, 1920'de Guedel bunları daha da

geliştirerek genel anestezi sırasında 4 safha tanımlamıştır: 1 Analjezi ve amnezi safhası, 2

Deliryum veya eksitasyon safhası, 3 Cerrahi anestezi safhası, 4 Medüller depresyon safhası

(Doğru, 2010).

1. safha: Analjezi ve disoryantasyon oluşur (Puralı, 2000). Anesteziye başlandıktan sonra,

bilinç kaybından önce omurilikte arka boynuzun substantia gelatinosa’sındaki birinci ağrı

nöronunun akson uçları ile spinotalamik nöronlar arasındaki sinaps ile ilgili nöronların

inhibisyonu ile analjezi meydana gelmektedir (Kızıltepe Uludağ, 2006). İndüksiyonla

başlayıp, şuur kaybının başlamasına kadar sürer (Puralı, 2000).

10

2. safha: Eksitasyon veya deliryum dönemidir. Çırpınma, kusma, yutkunma ve öksürme

olabilir. Şuur kaybından spontan solunuma dek sürer (Puralı, 2000).

3. safha: Cerrahi anestezi dönemidir. 3 alt bölüme ayrılmıştır: 1. Hafif anestezi (göz küresi

sabitleşene kadar), 2. orta anestezi (interkostal kas felcinin artması) ve 3. derin anestezi

(diyafragmatik solunum) (Puralı, 2000). Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor

reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli

kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak için kas

tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır (Kızıltepe Uludağ, 2006). Genel anesteziklerin

yaptığı çizgili kas gevşemesi, omurilikteki ara nöronlar üzerine olan etkisi (santral kas

gevşetici etki) ile ilgilidir. Bu etkiyi nispeten yüksek konsatrasyonlarıyla oluştururlar (Puralı,

2000).

4. safha: Aşırı dozda anestezi dönemidir (Puralı, 2000). Cerrahi girişim sırasında cilt ve

derin dokuların kesilme, sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili

kaslarda somatik refleks hareketlere, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılarda

otonomik reflekslerin uyarılmasına neden olur. Genel anestezikler, santral etkileri ile

somatik reflekslerin yanında otonomik refleksleri de azaltır (hiporefleksi) veya ortadan

kaldırır (arefleksi) (Kızıltepe Uludağ, 2006). Diyafragma felci ile başlayıp apne ve

vazomotor kollaps ile sonuçlanabilir. Anesteziye son verildikten sonra uyanma dönemi

çeşitli yapılardaki değişikliklerin kaybolması ve normale dönüşü ile olur (Puralı, 2000).

Bu safhalar, çok yavaş gelişen ve her değişikliğin sıra ile izlenebildiği eter anestezisi için

tanımlanmış olup günümüzde pratik önemini büyük ölçüde yitirmiştir (Doğru, 2010).

11

1.3.3. Anestezi Derinliği

Genel anestezide hasta, tam bilinç yokluğu ve tüm motor fonksiyonlarının tam ya da kısmi

geçici paraliziyle her türlü operasyona hazırdır. Hastanın anestezideki depresyonunun

derinliği anestezik maddenin dozu ile ayarlanır (Dökmeci, 2007).

Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin yeterli

derinlikte olması gerekir. Minimum Alveolar Anestezik Konsantrasyonu (MAK), en çok

kullanılan etkinlik ifadesi olup, bir MAK; insan ya da deney hayvanlarının yarısında, bir

atmosfer basıncında, ağrılı uyaranlara hareket şeklinde bir yanıt oluşmasını engellemek için

oluşturan minimum alveolar konsantrasyondur (Tosun, 2010; Karadenizli, 2010). Alveolar

basınç (PA), beyin ile denge halindedir. Bu nedenle MAK beyindeki parsiyel basıncı yansıtır

(Karadenizli, 2010). Anestezinin derinliği anestezik dozu ve cerrahi baskılama arasındaki

dengeye bağlıdır. Optimal anestezi derinliği vital organ fonksiyonundan ödün vermeden

bilinçsizlik yaratıp devam ettirebilecek yeterli miktarda anestezik gerektirmektedir (Kent

Christopher ve Domino Karen, 2009). Klinik uygulamalarda olguların en az % 95’inde

hareket şeklindeki yanıtın önlenmesi amacıyla MAK değerinin 1.2 – 1.3 katının kullanılması

gerekir (Karadenizli, 2010). Yeterli anestezi sağlamak için gerekli yoğunluk 0.5- 2 MAK

arasında değişir (Tosun, 2010).

Anestezinin fazla yüzeyel veya derin olması sakıncalıdır. Derin anestezi; vital fonksiyonları

deprese ederek hatta bulber merkezlerin depresyonu ile koma ve ölüme neden olabilirken

yüzeyel anestezi; ağrılı ve zararlı uyaranları, bunlara verilen nöroendokrin ve refleks

yanıtları yeteri kadar önleyemediği için zararlı olabilmektedir (Doğru, 2010).

Anestezi derinliğini değerlendirmede klinik belirtiler (Tosun, 2010):

- Kirpik, kornea ve konjuktiva refleksleri

- Pupil büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

- Göz yaşarması, göz küresi hareketleri

- Kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna kardiyovasküler ve solunumsal yanıt

- Solunum düzeni, derinliği ve hızı

- Terleme, iskelet tonusu

- Air-way’i tolere edebilmesi, yutkunma vb.

12

Buradaki önemli ölçü, cerrahi kesinin bu belirtilerde yol açtığı değişikliklerdir (Karadenizli,

2010). Bahsedilen klinik değerlendirmenin yanı sıra günlük uygulamada;

elektroansefalografi (EEG), serebral fonksiyon monitörü ve oditor uyarılmış yanıtlardan

anestezi derinliğinin izlenmesinde yararlanılmaktadır (Tosun, 2010; Karadenizli, 2010).

1.3.4. Uygulama Yönünden Anestezi Safhaları

Uygulama açısından genel anestezide indüksiyon, idame ve uyanma olmak üzere 3 safha

bulunmaktadır.

Anestezi indüksiyonu: Anestezinin başlatılmasıdır.

Anestezinin devamı (idame): İndüksiyondan sonra, anestezinin cerrahi girişim boyunca ve

yeterli derinlikte sürdürüldüğü safhadır.

Anestezinin sonlandırılması: Cerahi girişim sonunda kullanılan anesteziğin etki hızına

bağlı olarak anestezik ajan kapatılmasıyla başlayan uyanma safhasıdır. Kullanılan ajana ve

hastanın durumuna bağlı olmak üzere değişen sürelerde hastalar, hava yolu açıklığını

koruyabilecek duruma gelirler (Doğru, 2010).

Ekstübasyon: Herhangi bir vücut boşluğu veya kanala iletilen tüpün çıkarılması; özellikle

endotrakeal tüpün çıkarılmasına denir (Medicenet, 2010). Yeterli solunum, oksijenasyon ve

kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra hasta ameliyathaneden derlenme odasına alınır

(Doğru, 2010).

1.3.5. Genel Anestezi Uygulamaları

Genel anestezik maddeler hastaya sıklıkla gaz veya buhar halinde inhale ettirilerek ya da

intravenöz enjeksiyonla verilir. Daha az olmak üzere de intramüsküler oral veya rektal yol

kullanılır (Doğru, 2010).

13

Genel Anestezi

a. İnhalasyon Anestezisi

b. İntravenöz Anestezi

• Nörolept anestezi

• Disosiyatif anestezi

c. Dengeli Anestezi

d. Kombine Anestezi (Karadenizli, 2010).

1.3.5.1. İnhalasyon Anesteziklerinin Etkileri:

Anesteziklerin klinik dozlardaki etkileri bizim için önemlidir. Genel anestezikler santral sinir

sistemi (SSS)’nin özgün bölgelerinde nöronal aktiviteyi değiştirerek etki oluşturabilirler.

İnhalasyon anesteziklerinin klinik dozları serebral korteks, olfactory cortex, Nucleus

cuneatus (N.cuneatus) ve hipokampusta eksitatör aşırımı baskılar. Medulla spinalis boyunca

olan ileti inhibe edilir. Anestezik maddenin oluşturduğu sinaptik blok; ya nörotransmitter

salıverilmesi veya postsinaptik membrana nörotransmitterlerin bağlanması safhasında oluşan

değişikliklerle gerçekleşir. Bunun dışında beyin metabolizma hızını azaltırlar. Vasküler

rezistansı azaltarak serebral kan akımını arttırırlar. Bu da intrakraniyal basınçta artışa yol

açar. Azot protoksit düşük anestezik potansiyele sahip olmakla birlikte belirgin analjezik ve

amnezik etkiye sahiptir. Birçok inhalasyon anesteziği arter kan basıncını orta derecede

düşürür. Solunum hızı inhalasyon anestezikleri ile artarken, tidal volum ve dakika

ventilasyonu azalır ve arteryal karbondioksit basıncı artar. Bazı anesteziklere uzun süre

maruz kalma durumda ise toksik etkileşimler meydana gelebilir (Tosun, 2010 ).

1.3.5.2. İnhalasyon Anestezikleri (Yılmaz ve Kocaman, 1994):

1.3.5.2.1. Gaz Anestezikler:

- Azot Protoksit (N2O)

14

1.3.5.2.2. Volatil Anestezikler:

- Halotan (Fluotan)

- Metoksifluran (Penthrane)

- Enfluran (Ethrane)

- Siklopropan ve eterler

- İzofluran (Forane)

- Sevofluran

- Desfluran

1.3.5.3. İntravenöz Anestezi

Genel anestezi indüksiyonu, erişkinlerde intravenöz yolla uygulanabilen bazı ajanlarla

sağlanır (Morgan, 2002). Bunlara intravenöz anestezikler adı verilir (Mycek ve ark., 1998;

Karakaş ve Demiryürek, 2000). İntravenöz anestezikler; kısa girişimlerde tek başına,

inhalasyon anestezikleri ile dengeli anestezi olarak veya opioidlerle birlikte total intravenöz

anestezi şeklinde kullanılabilirler. Başlıca etkileri, doza bağlı olarak santral sinir sistemi ile

oluşan sedasyon ve hipnozdur. Etkileri hızlı başlar çünkü yağda erirliği fazla ve serebral

perfüzyon oranı yüksek ilaçlardır (Bozkırlı, 2010).

1.3.5.3.1. İntravenöz Anesteziklerin Sınıflandırılması:

a. Hızlı etkili: İndüksiyonda kullanılan intravenöz anestezikler

- Tiyobarbitaller; tiyopental sodyum, tiamilal sodyum, tiyobarbital sodyum

- Metilbarbitüratlar, eugenoller, altezin ve etomidat

b. Yavaş etkili: Temel hipnotikler

- Fensiklidinler; ketamin

- Trankilizanlar; diazepam, midazolam

- Butirofenonlar; nöroleptik anestezi

- Barbituratlar; pentobarbital

15

Çok kısa ve kısa etkili terimleri vücutta hızlı yıkılan ve hızlı uyanmanın redistribüsyona

bağlı olmadığı ilaçlar için kullanılmaktadır. SSS’de hızla yüksek derişimlere

ulaşabildiklerinden iv anestezikler genellikle 1-2 kan dolaşım süresinde anestezik etki

oluşturur. Lipitte erirlikleri yüksek olduğundan tüm biyolojik membranlardan ve kan-beyin

bariyerlerinden geçişleri hızlıdır. Kalp debisinin oldukça büyük bir kısmı beyne ulaştığı için

hastaya iv olarak verilen anesteziğin büyük bir kısmı da SSS’ye dağılır. Klinikte kullanılan

tüm iv anestezikler erken dağılım özelliği gösterir (Karakaş ve Demiryürek, 2000).

1.3.5.3.2. İntravenöz Anestezikler (Yılmaz ve Kocaman, 1994)

Çalışmamızda kullandığımız intravenöz anesteziklerden biraz bahsedecek olursak;

- Propofol (Diprivan):

Kimyasal adı: 2,6-diizopropilfenoldür. Yan etkileri ve toksisitesi oldukça az olan bir

intravenöz anesteziktir (Karakaş ve Demiryürek, 2000). Oda sıcaklığında bir sıvı yağdır ve

% 1’lik emülsiyon şeklinde anestezide kullanılır (Kayaalp, 2000). Hafif viskoz, beyaz süt

görünümündedir, ışığa duyarlı değildir (Reves ve Glaus, 1990; Bassels ve ark., 1997). Etkisi

uygulandıktan 40 saniye içinde yumuşak biçimde ortaya çıkar (Mycek ve ark., 1998).

Hastaların % 95’inde anestezi oluşturacak doz 2.5 miligram/kilogram (mg/kg)’dır. Bu ilaç

dengeli ve günübirlik anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır (Katzung, 2010). Propofol

SSS’yi baskılar ancak yüksek plazma konsantrasyonları eksitasyona neden olabilir.

Miyokardı etkilemeden kan basıncını düşürür, kafa içi basıncı azaltır (Mycek ve ark., 1998).

16

- Ketamin (Ketalar, Ketaject):

Kimyasal adı: rs-2-(2-klorofenil)-2-(metilamino)-siklohekzano hidrokloriddir. Fensiklidinin

yapısal bir analoğudur. Molekül ağırlığı 274.2’dir. Suda ve alkolde çözünür. Beyaz toz

olarak sentez edilir ve şeffaf solüsyon olarak kullanıma sunulur. pH değeri 3.5-5.5’tir (Kress,

1997; Finck ve Ngai, 1979). İntravenöz enjeksiyon sonucunda kısa sürede kan beyin

bariyerini aşıp beyinde yoğunlaşır. İntravenöz 2 mg/kg dozda etkisi 30-60 saniye içinde

başlar. Uyanma süresi 10-15 dakika kadardır. Etkinin kısa sürmesinin nedeni, beyin

dokusundan hızlı bir şekilde kanlanması bol olan diğer dokulara dağılmasıdır (Larsen, 1995;

Miller, 2000; Doenicke ve ark, 1995; Morgan ve Mikhail, 2006). İntravenöz veya

intramüsküler enjekte edildiğinde disosiyatif durum denilen, çevreden kopma durumu

oluşturur. Hasta uyanık gibi görünür; fakat bilinç kaybolmuştur, hareketsizdir, analjezi

nedeniyle ağrılı uyarılara cevap veremez ve amnezi içindedir (Kayaalp, 2000). Santral

sempatik uyarı çıkışını arttırarak kalbi stimule eder, kan basıncı ve kardiyak debinin

artmasına neden olur. Aynı zamanda plazma katekolamin seviyesinde yükseltir, kan akımını

arttırır. Bu nedenle dolaşımın olumsuz etkilenmesinin istenmediği durumlarda ketamin tercih

edilir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde kısa süreli girişimlerde kullanılır (Mycek ve ark.,

1998).

- Tiyopental sodyum (Pentothal)

- Etomidat (Hipnomidat)

- Benzodiazepinler

Diazepam (Diazem)

Midazolam

- Narkotik Analjezikler (Opioidler)

- Spesifik Narkotik Antagonistler

- Kas Gevşeticiler

17

1.4. Premedikasyon

Hastanın preoeratif dönemde psikolojik olarak hazırlanması ve özel farmakolojik cevapları

ortaya çıkaracak şekilde seçilmiş ilaç veya ilaçların uygulanmasıdır. Günümüzde cesaret

iğnesi olarak bilinir. Hedefleri; anksiyeteyi azaltmak, sedasyon, analjezi, amnezi, antisiyalog

etki yaratmak, gastrik sıvı pH’ını arttırmak, gastrik sıvı volümünü azaltmak, sempatik sinir

sistemini baskılamak, anestezik ihtiyacını azaltmak ve alerjik reaksiyonlara karşı proflaksi

sağlamaktır (Pestilci Töz ve ark., 2010).

1.5. Lokal Anestezi ve Anestezikler

Lokal anestezi uygulandığı bölgede ağrılı uyaranların iletiminin geri dönüşümlü olarak bloke

edilmesidir. Sinir lifleriyle uygun konsantrasyonda temas ederek bu etkiyi yaratan ilaçlara

lokal anestezikler denir. Lokal anestezikler sadece sinir lifi membranını değil, uyarılabilir

tüm hücre membranlarını doza bağımlı olarak etkilerler (Kaya, 2010). Bu etkileri nedeniyle

sıklıkla küçük cerrahi uygulamalarda, bazen de ağrının semptomatik tedavisinde, bölgesel

ağrı hissini geçici olarak ortadan kaldırmak amacıyla kullanılırlar (Kayaalp, 2000).

Lokal anesteziklerin etkisi altında sinir lifinde uyarılma eşiği yükselir, uyarı iletim hızı

azalır, nihayet uygun konsantrasyondaki ilaçla iletim tam olarak bloke edilir. Lokal

anesteziklerin etki mekanizması kalsiyum (Ca++) iyonlarını bağlandıkları membran

reseptörlerinden ayırarak zar geçirgenliğindeki artışı önleme şeklindedir. Böylece Na+

iyonları içeri giremez ve iletim bloke olur (Karaman, 2006).

1.5.1. İyi Bir Lokal Anestezikte Aranan Özellikler

- Düşük yoğunlukta etkin olabilmeli,

- Dokulara iyi penetre olmalı,

- Etki başlama zamanı hızlı, etki süresi uzun olmalı,

- Düşük sistemik toksisitesi olmalı ve irritan olmamalı,

- Etkisi geri döndürülebilmeli ve kolay sterilize edilebilmelidir (Uyar, 2010).

18

1.5.2. Lokal Anesteziklerin Yapıları

Lokal anestezik ilaç moleküllerinde üç kısım ayırt edilir;

- Hidrofilik grup: Genellikle tersiyer bazen de sekonder bir amin grubudur.

- Ara zincir: Genellikle iki veya üç karbonlu bir alkol ya da karboksilli asit grubudur.

- Lipofilik grup: Molekülün diğer ucunu oluşturan aromatik gruptur; bazı ilaçlarda

paraamino benzoik asittir (PABA). Ara zincirin aromatik grup tarafındaki ucunda bulunan

bağ genellikle ya bir ester ya da amid bağıdır (Kayaalp, 2000).

Lokal anestezikler, genellikle bir benzen halkası olan lipofilik grup ile genelde tersiyer amin

olan hidrofilik grup ve bunları ayıran ester veya amid bağı içeren ara karbon zincirinden

oluşur. Lokal anesteziklerin tümü zayıf bazlardır. Ara zincirin yapısı, lokal anesteziklerin

ester ve amid grubu olarak sınıflandırılmasının temelini oluşturur. Lokal anesteziklerin

fiziko-kimyasal özellikleri; aromatik halkanın substitüsyonuna, ara zincirdeki bağın tipine ve

amin nitrojene bağlı alkil gruplarına göre belirlenir. Lokal anestezikler hem bazik, hem de

asidik yük taşıdıkları için amfoterik özellik gösterirler ve bu nedenle değişik pH değerlerinde

çözünme özelliğine sahiplerdir. Lokal anesteziklerin potensleri hidrofobik yapılara

penetrasyon yeteneğini belirleyen yağda çözünürlük özellikleri ile paraleldir ve moleküldeki

toplam karbon sayısına göre artar (Kocamanoğlu ve Sarıhasan, 2007).

Lokal anestezik ilacın etki başlama süresinde en önemli faktör ajanın asit disosiasyon sabiti

logaritmik ölçeği (pKa)’dir. pKa; baz (lipofilik grup) ile katyonik formun (hidrofilik grup)

eşit olduğu hidrojen iyon konsantrasyonu (pH) olup her ajan için farklıdır. Lokal anesteziğin

pKa’sı ne kadar fizyolojik pH’ya yakınsa etkisi o kadar çabuk başlar (Acar ve ark., 2009;

Uyar, 2010 Uyar, 2010). Genellikle lokal anestezik ajanların pKa değerleri 7.5-9 arasında

değiştiğinden dokusal lokal anestezikler daha çok katyon formunda bulunmaktadır. Lokal

anesteziklerin alkali solüsyonları sinir iletimini daha etkin biçimde bloke ederler. Ajanın

enjekte edildiği bölgenin pH’sı da bu olayı etkilemektedir. Enfekte bir bölgede pH’nın

azaldığı düşünülürse pKa ile aradaki fark artacağından diffüze olabilen miktar azalacaktır.

Ester türü lokal anesteziklerin pKa değerleri (8.5-8.9), amid türlerine (7.6-8.1) göre daha

yüksektir ve fizyolojik pH düzeyinde daha fazla iyonize olurlar (Uyar, 2010).

19

Lokal anesteziğin pKa değeri enjekte edildiği ortamın pH değerine ne kadar yakın olursa baz

formu o kadar çok olacak ve membrandan geçişi hızlı olacağından etkisi hızlı başlayacaktır

(Kocamanoğlu ve Sarıhasan, 2007).

Lokal anesteziklerin uygulandıkları yerlerden emilerek sistemik dolaşıma geçişlerini doz,

enjeksiyon yeri, vazokonstriktör maddelerin eklenmesi, ilacın fızikokimyasal ve

farmakalojik özellikleri etkiler (Cousins ve Bridenbaugh, 1982; Dudziak, 1980).

Vazokonstriktör ajanlar ile bölgesel kanlanma azaldığından lokal anesteziklerin emilimi

azalır ve nöronlar tarafından tutulumu artar (Dudziak ve Uihlein, 1978).

Lokal anestezik solüsyonları ticari olarak suda çözünen hidroklorid tuzları şeklinde

hazırlanır. Epinefrin alkali ortamda kararsız olduğundan bunu içeren lokal anestezik

solüsyonları daha asidik olurlar (Kocamanoğlu ve Sarıhasan, 2007).

Lokal anesteziklere; antioksidan olarak sodyum bisülfit ilave edilir (Kaya, 2010). Ayrıca

birçok kısa etkili lokal anestezik madde genellikle çok kuvvetli vazokontrüktör (vazopressör)

etkisi olan adrenalinle birlikte preparat halinde kullanılır (Akyol, 1994). Adrenalin, lokal

anesteziklere 1/200 000 oranında (1 ml = 5 mg) ilave edilir. Vazokontrüktör ilavesi

sayesinde uygulama yerinden yavaş emilim olacağından kısa ve orta etkili lokal

anesteziklerin hem etki süreleri uzar hem de kan pik konsantrasyonları yavaş yükselir. Uzun

etkili lokal anesteziklere ise kan pik konsantrasyonlarının yavaş yükselmesini sağlamak için

eklenmektedirler ancak uzun etkili ilaçlar vazokonstrüktör ilavesine bağımlı değillerdir

(İnönü Üniversitesi, 2009). Vazokonstrüktör ilaçlara ‘’fizyolojik ve kimyasal turnike’’ adı da

verilir. Terminal artioller ile beslendiğinden ve kalıcı beslenme bozukluğuna yol

açabileceğinden el ve ayak parmakları, burun, kulak memesi gibi bölgelerde vazokonstrüktör

içeren lokal anestezikler kullanılmaz (Uyar, 2010).

1.5.3. Lokal Anesteziyi Etkileyen Faktörler

Sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke edebilecek minimum lokal anestezik

konsantrasyonuna minimum konsantrasyon (Cm) denir. Lokal anesteziğin konsantrasyonu

Cm’den düşük olursa iletimi durdurmak mümkün olmaz. Böylece Cm lokal anesteziklerin

etkinliğinde bir standart kabul edilir (Uyar, 2010).

20

Etki gücünün bu ölçümü sinir lifinin çapı, tipi, miyelinizasyonu, pH, kalsiyum

konsantrasyonu ve sinir stimülasyon hızı gibi bazı faktörlerden etkilenir (Kocamanoğlu ve

Sarıhasan, 2007).

Lokal anesteziğin etkisi lifler inceldikçe artmaktadır. Solüsyonun pH’ı artıkça Cm

azalmaktadır. Lokal anestezik potensi doku ortamın kalsiyum konsantrasyonu ile ters

orantılıdır ve yüksek uyarı hızlarında lokal anestezik ajanların potenslerinde artış olmaktadır

(Morgan ve Maged, 2004; Önder ve Çelebi, 1994; Korfalı ve ark., 2003).

1.5.4. Lokal Anesteziklerin Sınıflandırılması

1.5.4.1. Lokal Anesteziklerin Etki Sürelerine Göre Sınıflandırılması (Karaman, 2006):

1.5.4.2. Lokal Anesteziklerin Aromatik Grup ve Ara Zincir Arasındaki Bağa Göre

Sınıflandırılması:

Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağın ester veya amid olmasına göre lokal anestezikler

ikiye ayrılır (Erengül, 1992).

Kısa etki süresi

{30-60 dakika(dk)}

Orta dereceli etki süresi

(60-120 dk)

Uzun etki süresi

(>300 dk)

Prokain

Klorprokain

Lidokain

Mepivakain

Prilokain

Artikain

Bupivakain

Levobupivakain

Ropivakain

Etidokain

21

- Ester yapılı lokal anestezikler

Kokain

Prokain

Klorprokain

Tetrakain

- Amid yapılı lokal anestezikler

Lidokain

Prilokain

Dibukain

Mepivakain

Etidokain

Bupivakain

Artikain

Ropivakain

Levobupivakain

İki grup arasında temel farklılıklar; kimyasal stabilite, metabolizma ve alerjik potansiyel

farklılıklarıdır (Cousins ve Bridenbaugh, 1982; Bonica, 1990).

Ester yapılı lokal anestezikler; plazma esterazları ile hidrolize olurlar, daha az kararlıdırlar ve

paraamino benzoik asit nedeniyle alerjik reaksiyonlar daha fazla görülür. Amid tipi lokal

anestezikler ise daha kararlı olup karaciğerde enzimler tarafından yıkıma uğratılırlar.

Klinikte daha çok amid tipi lokal anestezikler tercih edilmektedir (Kaya, 2010).

1.5.5. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları

Sinir hücrelerinde ileti aksiyon potansiyeli oluşumları ile ilerler. Bir uyarı olmadığında sinir

hücresi membranının iki yüzü arasında elektriksel yük (potansiyel) farkı vardır. Bu fark

membran iç yüzünde negatif olmak üzere -70/-90 civarındadır. Buna negatif istirahat

22

membran potansiyeli adı verilir. Sinir hücreleri iyonların aktif transport ve pasif difüzyonları

ile istirahat membran potansiyelini korurlar. Sodyum-potasyum (Na-K) pompası sodyumu

hücre dışına atarken potasyumu hücre içine alır. Bu durum konsantrasyon gradienti (farkı)

yaratarak potasyumun ekstraselüler ve sodyumun intraselüler difüzyonunu kolaylaştırır

(Kocamanoğlu ve Sarıhasan, 2007).

Kimyasal, mekanik, termal veya elektriksel uyarım sonrası oluşan akım sinir aksonu

boyunca iletilir. Uyarının yayılması genellikle sinir membranının depolarizasyonu ile olur.

Depolarizasyon eşik değerini geçerse, membrandaki sodyum kanalları aktive olur, hücre

içine ani ve spontan sodyum iyon geçişi gerçekleşir. Sodyum geçirgenliğindeki bu yükselme

membran potansiyeline yol açan yüklü iyonlarda aşırı artışa neden olur. Sonrasında sodyum

geçirgenliğinde düşme, membranın istirahat potansiyeline dönmesini sağlar. Aksonal

membran potansiyelindeki tüm bu değişikliklere aksiyon potansiyeli adı verilir. Lokal

anestezikler özellikle periferik sinirlerde olmak üzere tüm uyarılabilir dokularda

depolarizasyon blokajı yaparak membran stabilizasyonu sağlar (Kocamanoğlu ve Sarıhasan,

2007). Blokaj da en çok kabul gören “spesifik reseptör teorisi”ne göre membranın iç

kısmındaki spesifik reseptörlere bağlanarak kanalların aktivasyonu ve membran

depolarizasyonuna bağlı sodyum geçişini engelleyerek sağlanır. Bu durum istirahat membran

potansiyelini veya eşik düzeyini değiştirmez fakat depolarizasyon hızını yavaşlatır. Aksiyon

potansiyeli ilerleyemez, çünkü eşik düzeyine asla ulaşamaz. Bazı lokal anestezikler ise

reseptöre bağlanmak yerine membrana penetre olup membranda genişlemeye ve kanalda

bozulmaya yol açabilir. Yüzey gerilim teorisine göre ise aksonal membranda lokal

anesteziklerin parsiyel penetrasyonu transmembran potansiyelini yükseltir ve

depolarizasyonu inhibe eder (Kocamanoğlu ve Sarıhasan, 2007).

Bazı lokal anestezikler, sodyum kanallarının yanında potasyum kanallarını da bloke

etmektedir, bunun için yüksek derişime ihtiyaç duyulur. Lokal anestezikler anestezi

pratiğinde; topikal anestezi, infiltrasyon anestezisi, intravenöz rejyonel anestezi, santral blok

(spinal anestezi, epidural anestezi, kombine spinal epidural anestezi), periferik sinir blokları

(pleksus blokları, sinir blokları), sempatik blok ve entübasyonda sempatoadrenal yanıtın

baskılanması amacıyla kullanılır. Anestezik etkilerinin yanı sıra; analjezik, antiaritmik,

antibakteriyel/antifungal, antitrombotik, antikonvülziv, nöroprotektif, antiinflamatuvar,

deoksiribonükleik asit (DNA) aşılarında DNA taşınması, anti tümör ilaçlardan sisplatinin

kullanımında hem etkinliği arttırma hem de nefrotoksik ve hemotoksik etkilerini azaltma gibi

etkileri de vardır (Kaya, 2010).

23

Ancak klinikte en çok istifade edilenleri; lokal anestezik, antiaritmik ve analjezik etkileridir

(Kaya, 2010).

1.5.6. Lokal Anestezik İlaçlar (Kayaalp, 2000)

1.5.6.1. Ester Yapılı

- Kokain

- Prokain

- Tetrakain

1.5.6.2. Amid Yapılı

Çalışmada amid yapılı lokal anesteziklerden;

- Lidokain (Xylocaine):

Kimyasal adı: N - dietilaminoasetil -2,6 – ksilidin hidroklorürdür (Kayaalp, 2000). Lidokain

lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 saniye içinde başlar. Lidokain, hücre

membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir.

Depolarize olamayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal

anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (Thomson ve ark., 1973). Lidokain vücut

dokularında yüksek oranda dağılır. İntravenöz yükleme dozunu takiben, böbrekler,

akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir plazma

konsantrasyonuna ulaşır. Kan-beyin bariyerini aşar ve plasentaya da geçer, ilaç aynı

zamanda süte de geçer. Plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır

(Özdemir, 2006).

24

Lokal anestezik olarak kullanılan solüsyonlara vazokonstrüktör ilaç katılması mutlaka

gerekmez; çünkü ilacın belirgin bir vazodilatör etkisi yoktur. Buna rağmen birçok lidokain

müstahzarına genellikle 1/200 000 oranında adrenalin katılmıştır. Tek başına lidokain içeren

solüsyon doku içine enjekte edildiğinde etkisi, uygulanan konsantrasyona göre, 1 saat veya

daha fazla sürdüğü halde, adrenalin içeren solüsyonu uygulanırsa etkisi en az 2 saat

sürmektedir (Kayaalp, 2000). Enjeksiyon olarak kullanıldığında maksimum doz adrenalinli

preparatlarda 700 mg, adrenalinsiz preparatlarda 500 mg’dır (Akyol, 1994). Yüzeyel anestezi

için lidokainin % 2’lik (maksimum 10ml) veya % 4’lük (maksimum 5ml) solüsyonu;

infiltrasyon anestezisi için % 0.5 veya % 1’lik pomadları; sinir bloğu için % 1’lik solüsyonu

30 ml’ye veya % 2’lik solüsyonu 15 ml’ye kadar uygulanabilir (Kayaalp, 2000). Lidokainin

parenteral dozunun yaklaşık % 90’ı karaciğerde hızla metabolize olur. Dozun % 10’undan

azı idrarla değişmeden atılır. Ventriküler aritmilerde, enfartüste, kalp ameliyatı esnasında

oluşan tahrişlerde, kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi gibi diagnostik midahalelerde

endikedir. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir

sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (Özdemir, 2006).

- Prilokain (Citanest):

Kimyasal adı: N – (2metilfenil) – 2 – propilamino – proponomidedir. Amid yapısında,

propiyonik asit ve amonyum içeren bir bileşik olan ksilenin reaksiyonu sonucu oluşan bir

anilindir. Stabil ve suda eriyen hidroklorür tuzu olarak piyasada bulunmaktadır. Plazma

proteinlerine % 40-55 oranında bağlanır. Isı, asit ve alkalilerden etkilenmez (Yeter, 2007).

Enjeksiyon şeklinde uygulanır. Etkisi 2 dakikada oluşur, 1 saat sürer. Adrenalinli,

adrenalinsiz şekilleri vardır, % 2’lik 20 kübik santimetre (cc)’lik flakonları bulunmaktadır.

Adrenalinli maksimal doz 1.5 flakon, adrenalinsiz 1 flakondur (Akyol, 1994). Atılımının

çoğu biyotransformasyon yoluyladır. Karaciğerde metabolize olur. Oluşan metabolitlerin

methemoglobinemiden sorumlu oldukları düşünülmektedir (Astra-Zeneca, 2001; Acar ve

ark., 2009).

25

Bu ilacın yaptığı methemoglobinemi geri dönüşümlüdür ve ortadan kaldırılması için süratle

kaldırılması için 1-2 mg/kg dozunda ve % 1’lik solüsyon halinde metilen mavisi intravenöz

olarak yavaşça enjekte edilir (Kayaalp, 2000) .

- Bupivakain (Marcaine):

Kimyasal adı: L.butil-ol-piperidin-2-karboksilik asit-2-6-olimetil anilid hidrokloriddir.

Aminoamid tipinde bir lokal anestezik olup R (+) ve S (-) enantiomerlerinden oluşan bir

rasemik ajandır (Kayaalp, 1990; Mather ve ark., 1998; Ekenstam ve ark., 1957) Yapıca

mepivakaine benzeyen uzun etkili amid tipi bir bileşiktir, ondan piperidin halkası üzerinde

metil grubu yerine butil grubu içermesi ile ayrılır (Collins, 1993).

pH’sı 4.5 – 6.5 (Collins., 1993), pKa’sı 8.1 olup (Şahin, 2006) yağda çözünürlüğü oldukça

yüksek, sistemik absorbsiyonu yavaş, plazma proteinlerine % 95 oranında bağlanabilen

potent bir lokal anesteziktir. Piyasada HCl tuzu olarak bulunur (Collins, 1993; Mather ve

ark., 1998).

Otoklavda sterilize edilebilir. Etkisi 5-10 dakikada başlar ve maksimal anestezi 15-25 dakika

arasında elde edilir, (Şahin, 2006) 5-10 saat sürebilir. En uzun etkili lokal anesteziklerden

biridir (Akyol, 1994). Uyarılabilir hücre membranlarında Na+ kanallarının açılmasını

engelleyerek hücre içine yönelik hızlı Na+ akımını doza bağlı bir şekilde azaltır. Doza bağlı

olarak kalpte Na+ kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelini uzatır ve miyokardın

kontraksiyonunu deprese eder. Bu etki, bupivakainde diğerlerine göre daha belirgindir

(Mather ve ark., 1998; Kayhan, 1997). Lidokain ve mepivakainden 4 kez, prokainden 8 kez

potenstir. Makismal dozu 2 mg/kg olup maksimal tek dozu 200 mg’dır. Adrenalin

kullanıcaksa bu doz 250 mg’ı aşmamalıdır (Şahin, 2006).

26

Maksimum plazma konsantrasyonları nadiren toksik seviyeye ulaşır ve toksik doz

konsantrasyonu 4-5 mikrogram/mililitre (μg/ml)’dir (Collins, 1993). Yalnız enjeksiyon için

kullanılır. % 0.5’lik 5 cc ampulleri vardır, maksimum doz 3 ampüldür (Akyol, 1994).

Uzun etkili oluşu, metabolitlerin inaktif olması, neonatal davranışlarda yan etki yapmaması

ve sensoryal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha belirgin derecede seçici

(diferansiyel blok) yapması nedeniyle epidural anestezide tercih edilir. Kristaloid

solüsyonların (ringer laktat veya normal salin) bupivakainin oluşturduğu istenmeyen motor

bloğun süresini kısaltabilir. Rejyonel intravenöz anestezi, paraservikal bloklar için önerilmez

(Şahin, 2006).

- Levobupivakain (Chirocaine):

Kimyasal adı: S-1-butil-N-(2-6 dimetilfenil) piperidin-2-karboksamiddir. Bupivakain

molekülünün sadece S(-) enantiomerinden oluşturulmuş uzun etkili amid grubu lokal

anesteziktir (Becker ve Reed, 2006). pH’sı 4-6.5, yüksek oranda plazma proteinlerine

bağlanır (% 97) (McCellan ve Spencer, 1998; Foster ve Markham, 2000).

Levobupivakain nöronal membranlarda voltaj sensitif iyon kanallarının blokajıyla sinir

impluslarının geçişini önleyerek etki gösterir. Na+ kanallarının açılmasını azaltarak lokalize

ve geri dönüşlü anestezi oluşturur (McCellan ve Spencer, 1998; Howe, 1997; Gristwood ve

Greaves, 1999; Aberg, 1972).

Levobupivakainin etkisi bupivakaine benzerdir. Hayvan çalışmalarında levobupivakain ve

bupivakain için duyusal ve motor blok sürelerinin benzer olduğu gösterilmiştir (McCellan ve

Spencer, 1998; Gristwood ve Greaves, 1999; Aberg, 1972).

27

Klinik çalışmalarda epidural ve levobupivakainin bupivakaine kıyasla daha uzun süreli bir

duyusal blok yaptığı ve levobupivakainin düşük dozlarda da daha fazla vazokonstriktör etki

yaptığı ileri sürülmüştür (Foster ve Markham, 2000), 7.5-5-2.5 mg/kg; 10 ml ampuller

halinde bulunmaktadır (Lilac,2010). Erişkinlerde yapılan epidural levobupivakain

uygulamalarında sensoriyal blok süresinin 200 mg’a yakın dozlarda 9 saate kadar sürdüğü

gösterilmiştir (Foster ve Markham, 2000).

- Mepivakain (Carbocaine)

- Ropivakain

- Etidokain (Duranest)

- Kartikain (Artikain)

- Dibukain (Nupercaine)

- Diğer Lokal Anestezikler

Bu ilaçlar arasında benzokain, butilaminobenzoat, butesin pikrat bulunur. Kapsaisin

(zostrix), biberin acı tadını veren tahriş edici bir alkaloiddir. Sinir lifi membranı üzerinde

lokal analjezik etki oluşturur. Gerçek bir anestezik değildir. Sadece ağrı duyusunu ortadan

kaldırır, diğer duyu modalitelerine dokunmaz (Kayaalp, 2000).

1.5.7. Lokal Anesteziklerin Uygulama Yolları:

- Yüzeyel Anestezi: Burun, ağız, bronş ağacı, kornea, idrar yolunda etkilidir. Lidokain,

tetrakain, benzokain ve kokain kullanılır. Yüksek konsantrasyonlarda ve geniş alanlarda

kullanıldıklarında sistemik toksisite riski mevcuttur (Süzer, 2008).

- İnfiltrasyon Anestezisi: Sinir dalları ve uçlarına ulaşmak için lokal anestezik doğrudan

enjekte edilir. Küçük cerrahilerde hemen hemen tüm lokal anestezik ilaçların kullanımı

uygundur. Genellikle vazokonstriktör olarak adrenalin eklenir. Yüksek dozda sistemik

toksisite riski ortaya çıkar (Süzer, 2008).

28

- İntravenöz (İntraarteriyel) Rejyonel Anestezi: Lokal anestezik turnike uygulanan

ekstremitenin distaline enjekte edilir ve dolaşım yeniden sağlananan kadar etkin kalır.

Ekstremite cerrahisinde kullanılır. Özellikle lidokain ve prilokain kullanılır. Turnike erken

açılırsa sistemik toksisite riski vardır. Basınç en az 20 dakika uygulanırsa ve kontrollü olarak

düşürülürse risk oldukça azdır (Süzer, 2008).

- Rejyonel Sinir Bloğu: Lokal anestezik periferik duyu kaybı, pleksus ve motor blok

oluşturmak için, sinir liflerinin yakınına enjekte edilir. Cerrahi, diş hekimliği ve analjezi

amaçlı kullanılır ve lokal anestezik ilaçların hemen hepsinin kullanımı uygundur.

İnfiltrasyon anestezisinden daha az lokal anestezik gerekir. İğnenin doğru yerleştirilmesi

önemlidir (Süzer, 2008).

- Spinal Anestezi: Lokal anestezik spinal kökler veya kanal üzerinde etkili olması için

subaraknoid boşluğa enjekte edilir. Karın pelvis ve alt ekstremite cerrahisinde kullanılır.

Özellikle lidokain, tetrakain, bupivakain, prilokain ve artikain kullanılır. En önemli riskleri

total spinal blok, sempatik bloğa bağlı bradikardi ve hipotansiyon, frenik sinir veya solunum

merkezi depresyonuna bağlı solunum arrestidir. Bu durumlar lokal anesteziğin yukarı

seviyeler çıkmasını engellenerek önlenebilir (Süzer, 2008).

- Epidural Anestezi: Lokal anestezik epidural boşluğa enjekte edilir ve spinal kökler bloke

edilir. Spinal anestezinin kullanıldığı yerlerde, postoperatif analjezi ve ağrısız doğum için

kullanılır. Özellikle lidokain, bupivakain tercih edilir. İstenmeyen etkiler spinal

anestezininkine benzerdir (Süzer, 2008).

1.5.8. Lokal Anesteziklerin Yan Etkileri

- Sistemik toksik reaksiyon: İntravasküler enjeksiyon veya yüksek doz uygulaması ile

ilacın yüksek kan seviyelerine ulaşması görülür. Özellikle kardiyovasküler etkiler baskındır

(Süzer, 2008).

- Kardiyovasküler sisteme ait yan etkiler: Lokal anesteziğin enjekte edildiği yerden

sistemik dolaşıma geçmesiyle daha çok vazokonstriktör kullanılmayan preparatlarda

miyokardiyal depresyon, vazodilatasyon hipotansiyon, aritmi gözlenir. Prilokain

29

vazodilasyon yapmaz, kokain ve tetrakain ise vazokonstriksiyon yapar. Bupivakain en fazla

kardiyotoksik olandır. Etidokainin kardiyotoksisitesi de bupivakaine yakındır (Süzer, 2008).

- Santral sinir sistemine ait yan etkiler: Lokal anesteziğin santral sinir sistemine yüksek

konsantrasyonlarda ulaşması durumunda ve daha çok spinal anestezide gözlenir: ajitasyon,

konfüzyon, tremor, konvulsiyon, solunum depresyonu, koma. Spinal anestezide özellikle

hiperbarik solüsyonlar kullanılırsa lokal nörotoksisite görülebilir (Süzer, 2008).

- Hipersensitivite reaksiyonları: Özellikle esterlerde görülebilir. Alerji bu ajanların p-

aminobenzoik asit metabolitlerine karşı gelişir. Amid grubunda hipersensitiviteye hemen hiç

rastlanmaz. Prokain penisilinle görülen anaflaktik reaksiyonlar prokain komponentine bağlı

olabilir (Süzer, 2008).

- Diğer yan etkiler: Prilokain ve lidokain methemoglobinemi yapabilir. Kokain ve dibukain

mukozal irritasyon yapabilir. Kokain bulanık görmeye yol açtığı için korneada lokal

anestezik olarak kullanılmamalıdır. Lidokain ve mepivakain malign hipertermi yapabilir

(Süzer, 2008).

30

2. GEREÇ ve YÖNTEM

2.1. Bakteri Kökenleri

Ankara Etlik Lokman Hekim Hastanesi Laboratuvarı’na 2009 – 2010 yılları arasında

başvuran hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen Escherichia coli (E.coli),

Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Candida albicans (C.albicans), Klebsiella

pneumoniae (K.pneumoniae), Staphylococcus aureus (S.aureus) bakterilerinin her birinden

20’şer adet olmak üzere, toplam 100 izolat toplandı. İdentifikasyonları yapıldıktan sonra

çalışmaya alındı. Kontrol kökeni olarak E.coli Amerikan Tipi Kültür Koleksiyonu (ATCC)

25922, P.aeruginosa ATCC 27853, C.albicans ATCC 10231, K.pneumoniae Refik Saydam

Hıfzıssıhha Türk Tipi Ulusal Kültür Koleksiyonu (RSKK) 574, S.aureus ATCC 25923

suşlarından yararlanıldı.

2.2. Kullanılan Besiyerleri ve İçerikleri

Tryptone Soy Agar (TSA) (LAB M)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Tryptone 15 g

Soy peptone 5 g

Sodium chloride 5 g

Agar No.2 12 g

pH: 7.3 ± 0.2

Besiyeri karışımından 37 gram (g) tartılıp 1000 ml distile suda ısıtılarak erimesi sağlandı ve

pH 7.3’e ayarladıktan sonra 121 derece santigrat (oC)’ta 15 dakika otoklavda sterilize edildi.

47oC’ye soğutulduktan sonra 90 mm steril petrilere döküldü. Besiyerleri donduktan sonra

37oC sıcaklıkta etüvde bekletilerek sterilite kontrolleri yapıldı.

31

Tryptone Soy Broth (TSB) (LAB M)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Tryptone (casein digest U.S.P) 17 g

Soy peptone 3 g

Sodium chloride 5 g

Dipotassium hydrogen phosphate 2.5 g

Dextrose 2.5 g

pH: 7.3 ± 0.2

Besiyeri karışımından 30 g tartılıp 1000 ml distile suda ısıtılarak erimesi sağlandı ve pH

7.3’e ayarladıktan sonra 121oC’de 15 dakika otoklavda sterilize edildi.

Eosin Methylene Blue Agar (EMB) (OXOİD)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Peptone 10 g

Lactose 10 g

Dipotassium hydrogen phosphate 2 g

Eosin Y 0.4 g

Methylene blue 0.065 g

Agar 15 g

pH: 6.8 ± 0.2

Besiyeri karışımından 37.5 g tartılıp 1000ml distile suda ısıtılarak eritildi ve pH 6.8’e

ayarlandıktan sonra 121oC’de otoklavda sterilize edildi. Otoklavdan çıkan besiyeri 45-

50oC’ye soğutulduktan sonra 90 mm steril petrilere 25-30 ml döküldü. Petrilerdeki

besiyerleri donduktan sonra 37oC sıcaklıkta etüvde bekletilerek sterilite kontrolleri yapıldı.

32

Mac Conkey Agar (MCA) (DIFCO)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Bacto - peptone 20 g

Proteose – peptone 3 g

Bacto - lactose 10 g

Bacto – bile salts No.3 1.5 g

Sodium chloride 5 g

Bacto – agar 15 g

Bacto – neutral red 0.03 g (% 1’lik den 3 ml)

Bacto – crystal violet 0.001 g (% 1’lik den 0.1 ml)

Distile su 1000 ml

pH: 7.1

Besiyeri karışımından 50 g tartılıp 1000 ml distile suda ısıtılarak erimesi sağlandı ve pH

7.1’e ayarladıktan sonra 121oC’de otoklavda sterilize edildi.

İndol Besiyeri

Besiyeri İçeriği (g/l);

Triptofan 1 g

Sodyum klorür (NaCl) 5 g

Buyyon 8 g

Distile su 1000 ml

pH: 7.2

Tartılan maddeler 1000 ml distile suda ısıtılarak eritildi. pH 7.2’ye ayarlandıktan sonra

tüplere 2-3’er ml dağıtılarak 121oC’de otoklavda sterilize edildi.

33

Simmons Citrate Agar (OXOID)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Magnesium sulphate 0.2 g

Ammonium dihydrogen phosphate 0.2 g

Sodium ammonium phosphate 0.8 g

Sodium citrate, tribasic 2 g

Sodium chloride 5 g

Bromothymol blue 0.08 g

Agar 15 g

pH: 7.0 ± 0.2

Besiyeri karışımından 23 g tartılıp 1000 ml distile suda eritildi, pH 7.0’a ayarlandıktan sonra

tüplere 3-5 ml bölünerek 121oC’de otoklavda 15 dakika sterilize edildi. Otoklavdan

çıkarıldıktan sonra yarı yatık halde donduruldu.

Triple Sugar Iron Agar (TSI) (OXOID)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Lab-Lemco’ powder 3 g

Yeast extract 3 g

Peptone 20 g

Sodium chloride 5 g

Lactose 10 g

Sucrose 10 g

Glucose 1 g

Ferric citrate 0.3 g

Sodium thiosulphate 0.3 g

Phenol red 0.024 g

Agar 12 g

pH: 7.4 ± 0.2

34

Besiyeri karışımından 65 g tartılıp 1000 ml distile suda eritilerek çözülür. pH 7.4’e

ayarlandıktan sonra tüplere 3-5 ml bölünerek 121oC’de otoklavda 15 dakika sterilize edildi.

Otoklavdan çıkarıldıktan sonra yarı yatık halde donduruldu.

Sabouraud % 2 Glucose Agar (SDA) (FLUKA)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Special peptone 10 g

D(+)-glucose 20 g

Agar 17 g

Distile su 1000 ml

pH: 5.6 ± 0.2

Besiyeri karışımından 47 g tartılıp 1000 ml distile suda ısıtılarak erimesi sağlandı ve pH

5.6’ya ayarladıktan sonra 121oC’de 15 dakika otoklavda sterilize edildi.

Hareket Besiyeri

Besiyeri İçeriği (g/l);

Sığır eti özütü 3 g

Jelatin pankreatik hidrolizatı 10 g

NaCl 5 g

Agar 4 g

Distile su 1000 ml

pH: 7.3

Besiyeri içeriği karıştırılıp ısıtılarak eritildi. Tüplere 5’er ml dağıtılıp 121oC’de 15 dakika

otoklavda steril edildi. İncelenecek bakterilerden iğne öze alınıp batırma yöntemi ile

besiyerine ekim yapıldı. Ekim yapılan tüpler 37oC’de 24-48 saat inkübasyona bırakıldı.

Bulanıklık görülen tüplerde test pozitif kabul edildi.

35

Metil Red – Voges Proskauer (MR-VP, Clark-Lubs) Besiyeri (DIFCO)

Besiyeri İçeriği (g/l);

Polypeptone 7 g

Glucose 5 g

Dipotasyum fosfat (K2HPO4) 5 g

Distile su 1000 ml

pH: 7.5

Maddeler hafifçe ısıtılarak suda eritildi, soğuduktan sonra pH’ı 7.5’e ayarlandı. Besiyeri

tüplere 5’er ml dağıtılarak 121oC’de 15 dakika otoklavda steril edildi. Daha sonra 37oC’de

24 saat etüvde bekletilerek sterilite kontrolü yapıldı.

Mısır unu-Tween 80 Agar

Besiyeri İçeriği (g/l);

Mısır unu 40 g

Agar 15 g

Distile su 1000 ml

Mısır unu 500 ml distile suya konarak karıştırıldı, eritildi ve süzüldü. Sonra içine 500 ml

distile suda ayrıca eritilmiş olan agar katılarak iyice karıştırıldı, süzüldü. Ortama, % 1

Tween-80 ilave edildi ve otoklavda 121oC'de 15 dakika sterilize edilip, tüplere taksim edildi.

Mueller Hinton II Agar (MHA) (BBLTM) ve Kanlı Agar

Besiyeri İçeriği (g/l);

Beef extract 2.0 g

Acid hydrolysate of casein 17.5 g

Starch 1.5 g

Agar 17.0 g

pH: 7.3 ± 0.1

36

Besiyeri içeriğinden 38 g tartılarak 1000 ml distile su içerisinde homojen olarak çözüldü. pH

7.3’e ayarlandıktan sonra 121oC’de 15 dakika otoklavda steril edildi. Otoklavdan çıkan

besiyerinin 45 oC’ye kadar soğuması beklendi ve içerisine 50 ml insan kanı konarak kanlı

besiyeri elde edildi. Besiyeri petrilere 90 mm kalınlığında döküldü ve 37oC’de 24 saat etüvde

bekletilerek sterilite kontrolü yapıldı.

2.3. Kullanılan Çözelti, Ayıraç ve Boyalar

Fizyolojik Tuzlu Su Çözeltisi (% 0.9)

NaCl 9 g

Distile su 1000 ml

9 g NaCl tartılarak 1000 ml distile suda çözüldü, 121oC’de 15 dakika otoklavda steril edildi.

Sodyum Tiyoglikolat Çözeltisi

Sodyum Tiyoglikolat 0.5 g

Distile su 1000 ml

0.5 g sodyum tiyoglikolat tartılarak 1000 ml distile suda çözüldü, 121oC’de 15 dakika

otoklavda steril edildi.

Kovaks Ayıracı (MERCK)

p-Dimetilaminobenzaldehit 5 g

Amil veya butil alkol 75 ml

Hidroklorik asit (p = 1.18 g) 25 ml

37

Metil Red Ayıracı

Metil red 0.04 g

Etanol 40 ml

Distile su 100 ml

Αlfa (α) -Naftol Çözeltisi

α-Naftol 5 g

Saf etil alkol 100 ml

Potasyum Hidroksit (KOH) Çözeltisi

KOH 40 g

Distile su 100 ml

Nessler Çözeltisi

Potasyum iyodür 16 g

Civa (II) iyodür 24 g

Potasyum hidroksit 75 g

Distile su 500 ml

Oksidaz Ayıracı

Tetrametil p-fenilendiamin hidroklorür 0.1 g

Distile su 10 ml

38

% 3’lük H2O2 Çözeltisi

Bactident® Coagulase, Rabbit Plasma with Etilen Diamin Tetra Asetik Asit (EDTA)

(MERCK)

% 15-20’lik Gliserin Çözeltisi

Ringer solüsyonu

Tween 80

Metilen Mavisi Boyası

Metilen Mavisi 1 g

% 95’lik alkol 50 ml

Glasiyal asetik asit 50 ml

Distile su 1000 ml

Lugol Eriği

İyot kristalleri 1 g

Potasyum iyodür 2 g

Distile su 300 ml

Kristal Viyole Eriyiği

Kristal viyole ya da Gentiana viyole 1 g

Asit fenik kristal 2 g

% 96’lık etil alkol 10 ml

Distile su 100 ml

39

Safranin Sulu Eriyiği

Safranin 0.25 g

% 96’lık etil alkol 10 ml

Distile su 100 ml

2.4. Kullanılan Anestezikler ve Antibiyotikler

- Jetmonal % 2 (ADEKA) 5 ml steril ampul

Lidokain hidroklorür 20 mg/ml

Sodyum klorür 4.6 mg/ml

Enjeksiyonluk su 1 ml

- Marcaine % 0,5 (ASTRAZENECA) 20 ml steril solüsyon

Bupivakain hidroklorür 5 mg

Sodyum klorür 8 mg

Enjeksiyonluk su Yeteri kadar

pH: 4.0-6.5

Solüsyonun pH’ı sodyum klorür ile ayarlanmıştır.

- Citanest % 2 (ASTRAZENECA) 20 ml steril solüsyon

Prilokain Hidroklorür 20 mg/ml

Metilparahidroksi benzoat 20 mg

Sodyum klorür 8 mg

Enjeksiyonluk su Yeteri kadar

pH: 6.8-6.9

40

Solüsyonun pH’ı sodyum klorür veya hidroklorik asit ile ayarlanmıştır.

- Propofol % 1 (FRESENIUS) 20 ml steril solüsyon

- Chirocaine % 0.5 (ABBOTT) 10 ml steril solüsyon

Levobupivakain hidroklorür

Sodyum klorür

Enjeksiyonluk su

pH: 4.0-6.5

- Ketalar % 0.5 (PFIZER) 10 ml steril solüsyon

Ketamin hidroklorür 50 mg

Benzetonyum klorür (koruyucu)

- Tetrasiklin 30 µg (BIOANALYSE®)

- Amfoterisin B 100 µg (BIOANALYSE®)

2.5. Yöntem

Ankara Etlik Lokman Hekim Hastanesi Laboratuvarı’ndan temin edilen klinik izolatların

teyidi klasik identifikasyon testleri ile sağlandı.

41

2.5.1. Biyokimyasal Testler

MCA ve EMB Agara Ekim

Alınan örneklerin bir kısmının MCA’da oluşturdukları kırmızı ya da sarı kolonilere bakılarak

laktoz pozitif ve negatif olarak değerlendirilmesi yapıldı. Pembe renkte koloni oluşumu

laktoz pozitif, sarı renkte koloni oluşumu ise laktoz negatif olarak kabul edildi. Daha sonra

EMB’ye ekilen bakterilerin, besiyerinde röfle vermelerine bakıldı ve bakteriler diğer

biyokimyasal testleri yapılmak üzere ayrıldı.

Şekil 2.1. EMB agarda röfle oluşumu (Microbelibrary, 2010), MacConkey agarda laktoz pozitif üreme (Microbiology, 2010).

İndol Testi

Testin amacı, başta Enterobacteriaceae olmak üzere bakterilerde ürettikleri triptofanaz

enzimi ile triptofan aminoasitinden indol oluşumunu gözlemektir (Bilgehan, 2002).

Triptofanaz enzimi pridoksal fosfat koenzimi varlığında triptofanı indol, pirüvik asit ve

amonyağa deamine eder (Murray ve ark., 1999).

İncelenecek olan bakteri indol besiyerine ekilerek 18-24 saat 35oC’de inkübasyona bırakıldı.

Süre sonunda Kovaks ayıracı tüp kenarından akıtıldı, besiyeri üzerinde birkaç saniye içinde

parlak kırmızı bir halka oluşumu pozitif sonuç olarak kabul edildi (Winn ve ark., 2006).

42

Şekil 2.2. İndol negatif, pozitif sonuç. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik

Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Metil Kırmızısı Testi

Test, bakterilerin glukozu fermente etmeleri esnasında oluşan laktik, asetik, formik ve

süksinik asit gibi ürünlerden ortam pH’ının 4.4’e düşmesi temeline dayanır. Testin

indikatörü metil kırmızısıdır (Murray ve ark., 1999).

Hazırlanan Clarck Lubs besiyerine saf kültürden ekim yapılarak 35oC’de 48 saat inkübe

edildi. Süre sonunda kültür içine 5-6 damla metil kırmızısı ayıracı damlatıldı. Kırmızı renk

pozitif sonuç olarak kabul edildi (Winn ve ark., 2006).

Voges Proskauer Testi

Test, butilen glikol fermentasyon yolu ile bakterilerin glukozu fermente ederek ara ürün

olarak asetoin oluşturması temeline dayanmaktadır (Murray ve ark., 1999).

Clarck Lubs besiyerine saf kültürden ekim yapılarak 35oC’de 24 saat inkübe edildi. Süre

sonunda 0.6 ml α-naftol ayıracından ve hemen arkasından 0.2 ml KOH ayıracından ilave

edildi ve 10-15 dakika sonunda kırmızı renk oluşumu pozitif sonuç kabul edildi (Winn ve

ark., 2006).

43

Sitrat Testi

Testin amacı, bakterilerin tek karbon kaynağı olarak sitratı kullanma yeteneklerinin

belirlenmesidir (Çetin, 1973).

Sitrat besiyerine saf kültürden ekim yapılarak 35oC’de 24 saat inkübe edildi. Süre sonunda

besiyerinin rengini maviye dönüştüren bakteriler sitrat pozitif kabul edilirken, renk değişimi

gözlenmeyen tüplerdeki bakteriler sitrat negatif kabul edildi (Winn ve ark., 2006).

Şekil 2.3. Sitrat testi. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Triple Sugar Iron (TSI) Agara Ekim

Test, Gram negatif bakterilerin glukoz, laktoz ve sükroz üzerindeki etkilerini ve hidrojen

sülfür (H2S) oluşturup oluşturmadıklarını araştırma temeline dayanır (Bilgehan, 2002).

TSI besiyerine saf kültürden ekim yapılarak 35oC’de 24 saat inkübasyon sağlandı. Glukozu

fermente eden bakteriler oluşturdukları asit ile fenol kırmızısı ayıracını etkileyerek sarı renk

oluştururlar. Bakteriler dipteki zayıf oksijenlenen bölgede glukozu fermentasyonla

parçaladıklarından daha fazla asit oluştururlar. Bu alkali ürünler besiyeri yüzeyindeki

glukozdan oluşan asitleri nötralize ederler. Bu nedenle glukozu fermente edip, laktoz ve

sukrozu parçalamayan bakteriler dipte sarı yatıkta kırmızı renk oluştururlar (Bilgehan, 2002).

Laktoz, sukroz ya da her ikisini de fermente eden bakteriler bol miktarda asit

oluşturduklarından oluşan alkali ürünler, ne dipteki ne de yatık bölgedeki asiti nötralize

etmeye yetmezler. Bu nedenle laktozu, sukrozu veya her ikisini de fermente edebilen

bakteriler hem dipte hem de yatıkta sarı renk oluştururlar (Bilgehan, 2002).

44

Sarı renk oluşumu gözlenen tüplerdeki bakteriler, glukoz, laktoz ve sukroz pozitif kabul

edildi (Bilgehan, 2002).

Şekil 2.4. TSI agarda üreme (Diatek, 2010).

Oksidaz Testi

Bu test mikroorganizmalar tarafından sentezlenen ve intraselüler olan oksidaz enziminin

(sitokrom C oksidaz) varlığını ortaya koymada kullanılır (Arda, 2000).

% 1’lik tetrametil-p-fenilendiamin dihidroklorid solüsyonu bir parça steril filtre kağıdına

emdirilir, üzerine öze ile incelenecek olan kolonilerden bir miktar sürülür ve 10 saniye

içerisinde oluşan koyu mavi veya mor renk testin pozitif olduğunu gösterir (Bilgehan, 2002).

Üreaz Testi

Bu test, mikroorganizmaların üreyi hidrolize eden üreaz enzimini saptamak amacıyla

yapılmaktadır. Reaksiyon sonunda amonyak (NH3), karbondioksit (CO2) ve su (H2O)

meydana gelir (Arda, 2000). Besiyerinde amonyağın meydana gelmesi pH’ın yükselmesine

sebep olur. Amonyak oluşumu indikatör boya ve Nessler ayıracı ile ortaya konur (Bottone ve

Janda, 1994).

45

Hazırlanan besiyerine ekilen mikroorganizma 37oC’de 24 saat inkübe edilmiştir. Besiyeri

renginin pembeye dönmesi ile testin pozitif olduğu anlaşılmıştır.

Katalaz Testi

Bu test, hidrojen peroksiti (H2O2), su ve oksijene ayrıştırmaya yarayan katalaz enziminin

varlığının tespiti için yapılmaktadır (Arda, 2000).

İçerisinde kan bulunmayan bir besiyerinde üretilmiş bakteri kolonilerinden öze ile alınıp

lamın üzerine bırakıldı. Üzerine 1-2 damla % 3’lük H2O2 damlatıldı. Kürdanla karıştırma

esnasında gaz kabarcığı oluşumunun gözlenmesi testin pozitif olduğunu gösterdi (Bilgehan,

2002).

Koagülaz Testi

Koagülaz testi S. aureus suşlarını diğer stafilokoklardan ayırmada kullanılan bir testtir. Bağlı

koagülazın araştırıldığı lam, serbest koagülazın araştırıldığı tüp deneyi olarak 2 ayrı test

yapılabilmektedir. Bağlı koagülaz faktörünün eksikliğinde suşlar genellikle serbest koagülaz

faktör ürettikleri için, lam koagülaz testi negatif olan her suşa tüp koagülaz testi de mutlaka

uygulanmalıdır. Hem tüp koagülaz testi hem de lam koagülaz testi için tercih edilen,

EDTA’lı tavşan plazmasıdır (Ulusoy, 2003).

Çalışmamızda tüp testi uygulanmıştır. Bir tüp içerisine sulandırılmış 1 ml plazmaya, 1 ml

stafilokokların taze buyyon kültürü ilave edildi. Belirli aralıklarla kontrol edilerek 1, 3, 6 ve

24. saatlerde pıhtılaşma olup olmadığına bakıldı. Pıhtılaşma olması sonucun pozitif

olduğunu gösterdi (Ulusoy, 2003).

46

Şekil 2.5. S.aureus koagülaz pozitif test sonucu. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Germ Tüp Testi

Candida albicans’ı diğer kandidalardan ayırmak amacıyla yapılan testtir. Saf kültürden bir

öze dolusu koloni materyali serum içerisinde süspanse edildi, etüvde 2 saat bekletildikten

sonra mikroskopta 40 x büyütmede incelendi. Tomurcuklanma gösteren bakteriler için test

sonucu pozitif kabul edildi (Aydın, 2004).

Şekil 2.6. C.albicans germ tüp oluşumu. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Hemoliz Testi

Bakterinin 24 saatlik kültüründen % 5 insan kanı içeren TSA’lara steril koşullarda çizgi ekim

yapılmıştır. Etüvde 37oC’de 24 saat inkübasyondan sonra, ekim alanı etrafında oluşan şeffaf

zonlar testin pozitif olduğunu göstermiştir.

47

Şekil 2.7. Kanlı agar, S.aureus. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Alınan klinik izolatların öncelikle koloni morfolojisi incelendi. Ardından Gram boyaması

yapıldı ve Gram pozitif kok olanlara katalaz testi uygulandı, katalaz testi pozitif olanlara

koagülaz testi yapıldı, pozitif sonuç verenler ve kanlı agarda beta hemolitik zon oluşturanlar

S.aureus olarak tanımlandı.

Gram negatif basillerden MCA’da laktoz pozitif olan, EMB agarda röfleli koloni veren,

sitratı tek karbon kaynağı olarak kullanmayan, TSI’de asit özellik gösterip hareketli olan,

indol, metil red testlerinde pozitif, voges proskauer testinde negatif sonuç verenler E.coli

olarak tanımlandı.

MCA’da laktoz pozitif olup, sitratı kullanan, TSI’de asit veya alkali özellik gösteren,

hareketsiz, indol, metil red testleri negatif, voges proskauer testi pozitif, üreaz testi pozitif,

Gram negatif basiller K.pneumoniae olarak tanımlandı.

Gram negatif basillerden oksidaz testi pozitif, sitrat testi pozitif, TSI’de alkali özellik

gösteren, hareketli, besiyerinde ürediğinde piyosiyanin pigmenti açığa çıkaran ve 42oC’de

üreyebilen bakteriler P.aeruginosa olarak tanımlandı.

Gram/Metilen mavisi ile yapılan boyama sonrasında maya hücreleri görülen, SDA

besiyerinde tipik koloni veren, mısır unu-tween 80 besiyerinde klamidospor oluşumu

gözlenen ve germ tüp testine pozitif sonuç veren mikroorganizmalar C.albicans olarak

tanımlandı.

48

2.5.2. Anesteziklerin Antimikrobiyal Etkilerinin Araştırılması

Çalışmamızda Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) önerileri doğrultusunda

Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle (Gür, 2009), bazı anesteziklerin antimikrobiyal

aktiviteleri araştırıldı. E.coli ATCC 25922, S.aureus ATCC 25923, K.pneumoniae RSKK

574, P.aeruginosa ATCC 27853, C.albicans 10231 standart suşlarının yanında her bir suştan

20’şer adet olmak üzere Ankara Etlik Lokman Hekim Hastanesi’nden temin edilen toplam

100 adet klinik izolat kullanıldı. İzolatların klasik identifikasyon yöntemleri ile kontrolleri

sağlandı ve klinikte kullanımı önem arz eden anesteziklerden lidokain (jetmonal % 2),

bupivakain (marcaine % 0.5), levobupivakain (chirocaine % 0.5), prilokain (citanest % 2),

ketamin (ketalar) ve propofolün (propofol % 1) ticari solüsyonlarının bu izolatlara etkileri

araştırıldı. Kontroller C.albicans için amfoterisin-B ve diğer bakteriler için tetrasiklin ile

sağlandı.

- Disk Difüzyon Yöntemi:

Çalışılacak olan mikroorganizmaların 24 saatlik taze pasajlarından, 5 ml TSB içerisine 0.5

McFarland bulanıklığa ayarlanarak bakteri ekimi sağlandı. Kullanılacak anestezikler, 0.02

ml kapasiteli boş antibiyotik disklerine steril flakonlar içerisinde emdirildi. Hazırlanan

bakteri solüsyonuna eküvyon batırılarak Mueller Hinton agar besiyerine ekim yapıldı ve

daha önceden anestezik emdirilen diskler besiyeri üzerine yerleştirildi. Anestezik disklerinin

yanında kontrol diskleri de besiyeri üzerine yerleştirildikten sonra 16-20 saat 37oC’de

inkübasyona bırakıldı ve oluşan zon çapları kontrol edildi.

Aydın ve ark. larının (2001) çalışmalarında kullandığı yöntem modifiye edilerek yapılan bir

diğer uygulamada ise 1 ml anestezik solüsyonu içerisine 0.5 McFarland bulanıklığında

bakteri ekimi dansitometre kontrolü ile sağlandı. 0., 30., 60., 120., 180., 240. dakikalarda 100

μl solüsyonlardan alınarak 0.9 ml serum fizyolojik içerisine aktarıldı ve yine serum

fizyolojik içerisinde 1/10 000 konsantrasyona kadar sulandırılarak her bir tüpten 10 μl olmak

üzere kanlı agara ekim yapıldı. Serum fizyolojik içerisine aktarım sayesinde anesteziğin olası

antimikrobiyal aktivitesi durduruldu ve bu sayede çalışılan zaman parametrelerinde

anesteziğin etkisi daha net saptandı. 37oC’de 16-20 saat inkübasyon sağlandı ve oluşan

koloniler sayıldı.

49

Bu yöntem başta standart suşlar olmak üzere her bir suşun klinik izolatından 2’şer adet

olmak üzere toplam 15 bakteri üzerinde denendi. Klinik izolatlar disk difüzyon yöntemiyle

tetrasikline duyarlı zon çapı oluşturan izolatlar arasından seçildi.

50

3. BULGULAR

Çalışmamızda klinikte kullanımı önem arz eden anesteziklerden lidokain, bupivakain,

levobupivakain, prilokain, ketamin ve propofolün ticari solüsyonlarının antimikrobiyal

aktivite kontrolleri Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle araştırıldı. İki kere tekrarlanan

deney sonucunda ketamin dışında hiçbir anesteziğin zon oluşturmadığı gözlendi.

Şekil 3.1. S.aureus, K.pneumoniae, P.aeruginosa disk difüzyon sonucu. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Hammadde olarak ketamin içeren ketalar aynı zamanda benzetonyum klorür içermektedir.

Koruyucu maddelerin antimikrobiyal aktivite gösterdiği göz önünde bulundurularak

ketaminin oluşturduğu zonun benzetonyum klorüre bağlı olabilme olasılığının kontrolü,

koruyucu maddenin etkisinin ortadan kaldırılması ile sağlandı. Öncelikle ringer

solüsyonunun içine Tween 80 ilavesiyle oluşturulan nötralizanın aktivitesi (Griffiths, 1997)

koruyucu maddede denendi. Benzetonyum klorür üzerinde nötralizanın etkisiz olduğu

saptandı. Daha sonra anesteziğin, sodyum tiyoglikolat ile 1/1 ve 1/10 oranında

sulandırılmasıyla koruyucunun etkisi ortadan kaldırıldığı saptandı ve sonuçlar bir de bu

şekilde değerlendirildi.

51

Çizelge 3.1. Ketamin Disk Difüzyon Zon Çapları (mm) (Koruyuculu)(Kİ: Klinik İzolat) Pseudomonas

aeruginosa

Esherichia

coli

Candida

albicans

Staphylococcus

aureus

Klebsiella

pneumoniae

ATCC - - 17 mm 9 mm -

Kİ 1 - - 13 mm 19 mm -

Kİ 2 - - 14 mm - -

Kİ 3 - - 12 mm 12 mm -

Kİ 4 - - 12 mm - -

Kİ 5 - - - 10 mm -

Kİ 6 - - 12 mm 18 mm -

Kİ 7 - - 13 mm 14 mm -

Kİ 8 - - - 14 mm -

Kİ 9 - - 14 mm 13 mm -

Kİ 10 - - 14 mm 12 mm -

Kİ 11 - - 12 mm 12 mm -

Kİ 12 - - 12 mm 15 mm -

Kİ 13 - - 13 mm 14 mm -

Kİ 14 - - 16 mm 14 mm -

Kİ 15 - - 12 mm - -

Kİ 16 - - 15 mm - -

Kİ 17 - - 14 mm 10 mm -

Kİ 18 - - 11 mm 8 mm -

Kİ 19 - - - - -

Kİ 20 - - 13 mm 15 mm -

Şekil 3.2. Sodyum tiyoglikolat ile sırasıyla 1/1 ve 1/10 oranında sulandırılmış ketamin emdirilmiş disklerle yapılan disk difüzyonun S.aureus ATCC ve klinik izolat, P.aeruginosa ATCC ve klinik izolat sonuçları. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

52

Çizelge 3.2. Koruyucusu Nötralize Edilen Ketamin Disk Difüzyon Sonuçları (mm) Sodyum tiyoglikolat + ketamin

1/1

Sodyum tiyoglikolat + ketamin

1/10

P.aeruginosa ATCC - -

P.aeruginosa klinik izolat 1 - -

P.aeruginosa klinik izolat 2 - -

E.coli ATCC - -

E.coli klinik izolat 1 7 mm -

E.coli klinik izolat 2 - -

K.pneumoniae ATCC - -

K.pneumoniae klinik izolat 1 - -

K.pneumoniae klinik izolat 2 - -

S.aureus ATCC 15 mm 9 mm

S.aureus klinik izolat 1 8 mm 6 mm

S.aureus klinik izolat 2 9 mm 7 mm

C.albicans ATCC 11 mm 9 mm

C.albicans klinik izolat 1 9 mm -

C.albicans klinik izolat 2 6 mm -

Disk difüzyon yöntemi sonucunda ketamin dışındaki anesteziklerin zon oluşturmaması

üzerine öncelikle standart suşlarda ve sonrasında her bir bakterinin klinik izolatından 2’şer

adet olmak üzere toplam 15 bakteride denenmek üzere belirlenen yeni yöntem sonucunda

koloni oluşumu, sayılarak kontrol edildi.

Şekil 3.4. C.albicans 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni oluşumları. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Kullanılan anesteziklerin zamana göre oluşturdukları kolonilerin koloni oluşturan birim

cinsinden sonuçları tablolar halinde aşağıda gösterildi.

53

Çizelge 3.3. Citanest (koruyuculu) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Citanest (Koruyuculu)

Koloni oluşturan birim/ mililitre (cfu/ml), 10-4 konsantrasyonda

Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

S.K.Ç. S.K.Ç. 1.81 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

2.10 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

6.10 x105 1.62 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. 1.62x105 6.38x105 5.70x104 Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 8.19x105 4.76x104 1.90x104 Ü.Y.

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. 1.81 x105 2.45 x106 4.48 x105 1.20 x106 7.71 x105

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. 6.29x105 7.62x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 5.43x105 1.14x105 Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. 9.52 x103 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans ATCC 10231

4.48x105 5.33x105 3.14x105 7.62 x105 2.76x105 Ü.Y.

Candida albicans 1 (Klinik suş)

2.29 x105 2.67 x105 5.14 x105 2.95 x105 2.38 x105 1.24 x105

Candida albicans 2 (Klinik suş)

2.57 x105 3.43 x105 4.95 x105 2.76 x105 4.38 x105 2.38 x105

54

Çizelge 3.4. Citanest (koruyucusuz) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Citanest (Koruyucusuz)

cfu/ml, 1/10 oranında sodyum tiyoglikolatla sulandırılmış citanestin 10-4

konsantrasyon sonuçları Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Candida albicans ATCC 10231

9.91 x105 5.45 x105 6.52 x105 4.38 x105 4.64 x105 3.39 x105

Candida albicans 1 (Klinik suş)

5.80 x105 4.46 x105 2.41 x105 1.88 x105 4.11 x105 3.84 x105

Candida albicans 2 (Klinik suş)

6.96 x105 5.27 x105 2.32 x105 2.95 x105 2.77 x105 3.13 x105

55

Şekil 3.4. K.pneumoniae citanest (koruyucusuz) 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni oluşumları. C.albicans 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda koloni oluşumları. (Teste ait fotoğraf Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda çekilmiştir.)

Prilokainin ticari solüsyonun (Citanest) içerdiği metilparahidroksi benzoatın etkisi sodyum

tiyoglikolat ile ortadan kaldırıldığında, prilokainin C.albicans dışında hiçbir

mikroorganizmaya etkili olmadığı anlaşıldı.

56

Çizelge 3.5. Marcaine dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Marcaine cfu/ml, 10-4 konsantrasyonda Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

S.K.Ç. 8.96 x105 2.76 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. S.K.Ç. 2.12x106 1.68x106 5.90x105 1.52x105

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.69x106

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.14 x106

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 3.81 x105 4.57 x105 4.48 x105

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 1.19 x105 7.43 x105

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Candida albicans ATCC 10231

5,90x105 2,67 x105 2,19 x105 5,90 x105 3,24 x105 3,81 x105

Candida albicans 1 (Klinik suş)

2.67 x105 2.38 x105 8.38 x105 3.05 x105 6.10 x105 4.10 x105

Candida albicans 2 (Klinik suş)

2.67 x105 1.14 x105 4.76 x105 1.33 x105 3.81 x105 1.05 x105

Marcaine içinde Pseudomonas aeruginosa’nın 10-5 konsantrasyonları denenmiş olup 120.

dakikanın sonunda 2.29 x106, 180. dakikanın sonunda 2.57 x106, 240. dakikanın sonunda

5.71 x106 cfu/ml sonuçları elde edilmiştir.

57

Çizelge 3.6. Jetmonal dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Jetmonal cfu/ml, 10-4 konsantrasyonda Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

5.33 x105 8.57 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. S.K.Ç. 8.48x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 1.10x106 3.90x105 5.33x105 1.90x105

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 8.67 x105 2.10 x105 2.38 x105

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 5.33x105 5.71x104 2.86x103

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. 3.52 x105 5.71 x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. 2.16 x106 1.81 x106 2.19 x105 2.95 x105 Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. 1.90 x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 5.33 x106 2.29 x105 5.71 x104 Ü.Y.

Candida albicans ATCC 10231

3.90 x105 3.05 x105 3.14 x105 8.57 x104 1.52 x105 5.74 x104

Candida albicans 1 (Klinik suş)

1.90 x105 3.05 x105 5.14 x105 3.14 x105 3.71 x105 2.10 x105

Candida albicans 2 (Klinik suş)

2.40 x106 4.67 x105 5.71 x104 1.62 x105 3.90 x105 6.19 x105

58

Çizelge 3.7. Ketalar (koruyuculu) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Ketalar (Koruyuculu)

cfu/ml, 10-4 konsantrasyonda

Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

9.52 x103 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli ATCC 25922

1.91x103 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

2.86x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. 2.10 x105 1.62 x105 7.62 x104 Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

7.62x104 9.52x103 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans ATCC 10231

9.52 x102 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

59

Çizelge 3.8. Ketalar (koruyucusuz) dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Ketalar (Koruyucusuz)

cfu/ml, 1/10 oranında sodyum tiyoglikolatla sulandırılmış ketaların 10-4

konsantrasyon sonuçları Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

1.34 x105 5.36 x104 6.25 x104 8.93 x103 1.79 x104 Ü.Y.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli ATCC 25922

1.79x105 1.79x104 1.79x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 1.93 x106

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.26 x106 1.53 x106 9.73 x105

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. 1.46 x106 7.59 x105 1.52 x105 1.79 x104 8.93 x103

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 6.25 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. 1.56 x106 5.09 x105 8.93 x103 Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

2.23 x105 8.04 x104 3.57 x104 8.93 x103 8.93 x103 Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

1.49 x106 1.16 x106 3.39 x105 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

8.30 x105 4.82 x105 4.46 x104 8.93 x103 8.93 x103 Ü.Y.

Candida albicans ATCC 10231

3.48 x105 3.57 x104 8.93 x103 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans 1 (Klinik suş)

3.39 x105 1.34 x105 2.68 x104 1.79 x104 Ü.Y. Ü.Y.

Candida albicans 2 (Klinik suş)

2.41 x105 4.46 x104 Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y. Ü.Y.

60

Çizelge 3.9. Propofol dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Propofol cfu/ml, 10-4 konsantrasyonda Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.69 x106 2.29 x106

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.47 x106

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 1.99x106 1.33x106 1.05x106

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 4.48x105 1.61x106

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

1.00x106 2.38x106 1.30x106 1.53x106 1.36x106 4.10x105

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 2.48 x106 2.48 x106 1.72 x106 2.67 x105

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Candida albicans ATCC 10231

3.52 x105 9.52 x104 2.38 x105 1.90 x105 1.90 x105 1.24 x105

Candida albicans 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. 6.48 x105 2.19 x105 1.17 x106 8.57 x105 3.81 x104

Candida albicans 2 (Klinik suş)

1.62 x105 3.05 x105 1.24 x105 2.48 x105 2.86 x105 1.71 x105

Propofol içinde P.aeruginosa’nın 10-4 konsantrasyonunun kanlı agarda sayılamayacak kadar

çok koloni vermesi üzerine 10-5 konsantrasyonları denenmiş olup, oluşan koloni sayısının

sayılamayacak kadar çok olduğu belirlenmiştir.

61

Çizelge 3.10. Chirocaine dakikalara göre koloni oluşturan birim sonuçları. (S.K.Ç.: Sayılamayacak kadar çok koloni oluşumu, Ü.Y.: Üreme yok.)

Chirocaine cfu/ml, 10-4 konsantrasyonda Mikrooganizma 0´ 30´ 60´ 120´ 180´ 240´

Staphylococcus aureus ATCC 25923

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Staphylococcus aureus 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Staphylococcus aureus 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.48 x106

Escherichia coli ATCC 25922

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.47x106 2.89x106 2.50x106

Escherichia coli 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.76x106

Escherichia coli 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. 2.22 x106 8.67 x105 6.10 x105 2.34 x106

Klebsiella pneumoniae RSKK 574

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Klebsiella pneumoniae 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.63 x106 1.58 x106

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

S.K.Ç. S.K.Ç. 2.73x106 3.11x106 6.10x105 1.29x106

Pseudomonas aeruginosa 1 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. 2.32 x106

Pseudomonas aeruginosa 2 (Klinik suş)

S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç. S.K.Ç.

Candida albicans ATCC 10231

1.71 x105 1.71 x105 2.38 x105 1.81 x105 2.86 x104 3.05 x105

Candida albicans 1 (Klinik suş)

6.76 x105 6.10 x105 2.95 x105 1.52 x105 1.05 x105 8.57 x104

Candida albicans 2 (Klinik suş)

5.81 x105 3.14 x105 2.10 x105 3.33 x105 1.71 x105 2.86 x105

62

4. TARTIŞMA

Günümüzde genel anesteziklerin antimikrobiyal aktiviteleri ile ilgili araştırmalar sınırlı

sayıda kalmışken lokal anestezikler ile ilgili çalışmalar yapılmaya devam etmektedir.

İnsan cildi en önemli enfeksiyon engelidir. Yapılan bir cerrahi müdahale ile bu engel yok

edilirse, insan vücudu mikroorganizmaların hedefi haline gelir (Stemed, 2010). Enfeksiyon

dahil olmak üzere çeşitli olumsuzluklar; hastanın cilt florasından kaynaklanan patojenler,

operasyon ortamında hava akımlarınca taşınarak gelen oluşumlar, operasyon sırasında

yapılan insizyonlara doğrudan ulaşan cerrahi aletlerden bulaşan patojenler ya da anestezi

süresince veya sonrasında anestezistin kulak, burun, boğaz florası sonucu ortaya

çıkabilmektedir (Aydın ve ark., 2001; Stemed, 2010). Lokal anestezik enjeksiyonunun

yapıldığı alandaki bakteriyel kolonizasyonun, inokülasyona ve takip eden proliferasyon ve

oportunist patojenlerin yayılmasına neden olduğu bildirilmiştir (Birn ve Winther, 1967; Graf,

1965; Streitfeld ve Zinner, 1958; Winther ve Praphailony, 1969).

Geçmiş yıllar içersinde invitro ve invivo birçok çalışmada, cerrahi alan enfeksiyonlarının

önlenmesinde lokal anesteziklerin etkili bir rolü olduğu kanıtlanmıştır (Johson ve ark.,

2008).

Lokal anesteziklerin antimikrobiyal etkilerinin ilk araştırılması Jonesco’ya dayanır, Jonesco

(1909) novokain benzeri lokal anesteziklerin antiseptik özellik taşıyorlarsa sterilize

edilmelerine gerek olmadığını vurgulamıştır.

Aydın ve ark. (2001) bupivakain (% 0.5, % 0.25, % 0.125, % 0.625), lidokain (% 5, % 2, %

1, % 0.5) ve prilokainin (% 2, % 1, % 0,5, % 0.25), farklı konsantrasyonlarının S.aureus

ATCC 25923, P.aeruginosa ATCC 27853, C.albicans ATCC 10231 ve E.coli ATCC 25922

suşları üzerinde antimikrobiyal etkilerini araştırmışlardır. 2 ml lokal anestezik içerisine

bakteri ekimi ile oluşturdukları süspansiyonu 0, 30, 60, 120, 240 dakika oda sıcaklığına

maruz bırakmışlardır. 1/1000 oranında serum fizyolojik ile sulandırılan süspansiyondan kanlı

agara ekim sonrası oluşan koloni sayısını incelemişlerdir. % 0.5 ve % 0.25 bupivakainin

P.aeruginosa’nın yaşayan hücrelerini azalttığı, % 2 prilokain ve % 5, % 2 lidokainin tüm

mikroorganizmaların yaşayan hücrelerini azalttığı saptanmıştır.

63

Çalışmamızda ise prilokainin % 2’lik koruyucu içeren ticari solüsyonun 1/10.000

konsantrasyonda 120. dakikada S.aureus, P.aeruginosa’ya; 180. dakikada K.pneumoniae’ye

bakterisidal etkili olduğu; E.coli ve C.albicans üzerinde ise üremeyi azaltıcı etkiye sahip

olduğu saptanmıştır. Prilokainin sodyum tiyoglikolat ile 1/10 oranında sulandırılarak

hazırlanan koruyucusuz solüsyonunun ise S.aureus, E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa

üzerinde etkisinin olmadığı; C.albicans üzerinde ise yaşayan canlı hücre sayısını azalttığı

(Çizelge 3.4.) gözlemlenmiştir.

Batai ve ark. (2009) 25 mg lidokain ve 25 mg prilokain içeren, koruyucu içermeyen EMLA

(Eutectic Mixture of Local Anesthetics) % 5 kreminin antimikrobiyal aktivitesini kommensal

flora üzerinde araştırmışlardır. 5 g‘lık tüpün yarısını sağ, yarısını sol ele sürüp steril bir bez

ile kapatarak 1, 2, 3, 4, 5, 6. saatlerde eküvyon ile örnek alıp ekim yaparak

mikroorganizmaların koloni oluşturan birimleri arasındaki farkı kontrol etmişlerdir. Sonuç

olarak EMLA’nın E.coli ve P.aeruginosa’ya bakterisidal etkili olduğunu, Micrococcus sp.,

S.aureus ve MRSA üzerinde 1 saatte anlamlı bir değişim oluşturduğunu saptamışlardır.

Lokal anesteziklerin antimikrobiyal etkilerine dair daha fazla kanıt Rosenberg ve Renkonen

(1985) tarafından öne sürülmüştür. Bu araştırıcılar, bupivakainin farklı konsantrasyonlarını

denemiş (0.5, 1.25, 2.5, 5 mg/ml) ve yüksek klinik konsantrasyonların (% 0.25<) çeşitli

bakteri ve mantar organizmalarının (E.coli, S.aureus, S.epidermidis, S.pneumoniae,

S.pyogenes, E.faecalis, B.cereus, C.albicans) gelişimini baskıladıklarını ispatlamışlardır.

Agar dilüsyon metoduyla yapılan çalışma sonucunda % 5 bupivakainin P.aeruginosa

üzerinde etkisi olmadığını, E.coli, S.aureus ve C.albicans üzerinde etkili olduğunu rapor

ederek, % 0.25 bupivakainin mikroorganizmalar üzerinde etkisi olmadığını bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda bupivakainin % 0.5’lik ticari solüsyonunun 120. dakikada S.aureus için

bakterisidal etki gösterdiği saptandı. Aynı solüsyonun P.aeruginosa’ya etki göstermediği,

180. dakikada K.pneumoniae üzerinde ve 240. dakikada E.coli üzerinde üremeyi azaltıcı

etkiye sahip olduğu gözlendi. Lidokainin % 2’lik ticari solüsyonun ise 60. dakikada S.aureus

ve P.aeruginosa’ya bakterisidal etki gösterdiği saptandı. E.coli, K.pneumoniae ve C.albicans

üzerinde aynı solüsyonun üremeyi inhibe edici etkiye sahip olduğu gösterildi.

64

Zaidi ve Healey (1977) % 4 lidokainin S.aureus suşları üzerinde bakterisidal olduğunu aynı

zamanda % 0.5 bupivakainin broth dilüsyon metoduyla E.coli ve P.aeruginosa üzerinde

etkili olduğunu rapor etmiştir.

Noda ve ark. (1990) çalışmalarında S.aures ATCC 25923 ve P.aeruginosa NTCC 10490

suşları üzerinde bupivakain ve lidokainin antibakteriyel aktivitesi olup olmadığını minimum

inhibisyon konsantrasyonu ile araştırmış ve her iki anesteziğin de klinik konsantrasyonlarda

bakterisidal etkili olduğunu saptamışlardır. Aynı konsantrasyonun koruyucu içeren, ticari

solüsyonlarının saf anestezik solüsyonlarına oranla daha fazla antibakteriyel aktivite

gösterdiğini belirtmişlerdir.

Sedef Göçmen ve ark. (2008) % 5 lidokain merheminin klinik dozlarda antibakteriyel

etkisini S.aureus, P.aeruginosa ve E.coli suşları üzerinde disk difüzyon metoduyla

araştırmıştır. Anesteziğin S.aureus üzerinde antibakteriyel etkiye sahip olduğunu ve bu

etkinin doza bağımlı olduğunu belirtmiştir.

Sakuragi ve ark. (1996) bakteriyel üremede inhibisyon başlangıcını analiz etmişlerdir.

Yaptıkları çalışmada metisilin dirençli S.aureus suşlarını, % 2 koruyucu içeren ve içermeyen

lidokain, % 0.5, % 0.25, % 0.125 bupivakain, % 2 mepivakaine 1, 3, 6, 12 ve 24 saat oda

sıcaklığında maruz bırakmışlardır. Bu süspansiyonları serum fizyolojikle 1/1000 oranında

sulandırılmış ve agar plaklarında 24 saat oda sıcaklığında kültüre ettikten sonra koloni

oluşumunu incelenmişler, 3 saat ya da daha uzun süre % 0.5 bupivakaine maruz bırakma

sonucunda kolonilerin azaldığını gözlemişlerdir.

İzleyen çalışmalarında Sakuragi ve ark. (1998) koruyucu içermeyen bupivakainin (% 0.125,

% 0.25, % 0.5, % 0.75) bakterisidal aktivitesini MRSA, metisilin duyarlı S.aureus (MSSA),

E.coli ve S.epidermidis üzerinde denemişler ve bu patojenleri 1, 3, 6, 12, 24 saat oda

sıcaklığında ve 37oC’de bupivakaine maruz bırakmışlardır. Bupivakainin artan

konsantrasyonlarını düşük koloni oluşumuyla ilişkilendirilmişler ve sıcaklığın da oda

sıcaklığından 37oC’ye arttırılmasıyla % 0.5 bupivakain ile S.aureus üreme inhibisyonunun %

81’den % 96’ya 24 saat içerisinde ulaştığını saptanmışlardır. 24 saat sonunda E.coli ve

S.epidermidis üremesi görülmemesini bupivakainin bakterisidal aktivitesine S.aureus’tan

daha duyarlı olmalarına bağlamışlardır.

65

Feldman ve ark. (1994) agar dilüsyon tekniğini kullanarak, koruyucusuz lidokain ve

bupivakainin, 7 farklı bakterinin 64 suşunda antimikrobiyal etkisini olumlu bulmuşlardır. %

2 lidokain ya da % 0.5 bupivakain içeren agarda 18-20 saat 35oC’de inoküle edilen

bakteriyel izolatlarda herhangi bir üreme gözlenmemiştir. İzolatlar % 1 lidokain içeren

agarda inoküle edildiğinde izolatlarda % 56 oranında üreme olmadığı saptanmıştır.

Hodson ve ark. (1999) çalışmalarında epidural enjeksiyon kaynaklı bakteri bulaşmasında

bupivakain ve levobupivakainin antibakteriyel aktiviteleri arasındaki farklılıkları belirlemek

amacını gütmüşlerdir. % 0.75’lik birer ampul bupivakain ve levobupivakaini % 0.5, % 0.25

ve % 0.125’lik olmak üzere üç farklı konsantrasyon oluşturmak için kullanmışlardır.

Anestezikleri E.faecalis, S.aureus, S.epidermidis üzerinde TSB ile karıştırılarak

denemişlerdir. Tüm test solüsyonları 5 ml hacimde, 0.5 McFarland’a göre ayarlamış, serum

fizyolojik ile 10-6 konsantrasyonuna kadar sulandırarak kanlı agara ekmişlerdir. 24 saat,

37oC’de inkübasyondan sonra koloni oluşumunu kontrol etmişler ve % 0.5 bupivakain ve

levobupivakain solüsyonunda hiçbir bakterinin üremediğini saptamışlardır. % 0.25

bupivakainde tüm bakteriler için koloni oluşumu gözlemlenmezken, % 0.25

levobupivakainde tüm bakterilerde kontrol grubuna göre koloni sayısında 5 log10 oranında

azalma saptamışlardır. % 0.25 levobupivakainin S.aureus ve S.epidermidis için

antibakteriyel etki göstermediğini, % 0.125’lik bupivakain ve levobupivakainin her üç

bakterinin koloni sayısında 6 log10 oranında azalma gösterdiğini bildirmişlerdir. Hodson ve

ark. (1999) bu çalışma sonucunda bupivakain ve levobupivakainin her ikisininde

antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğunu ancak bupivakainin etkisinin daha güçlü olduğunu

ortaya koymuşlardır.

Bizim yaptığımız çalışmada ise levobupivakainin % 0.5’lik ticari solüsyonunun S.aureus,

K.pneumoniae üzerinde etkisiz olduğu saptandı. P.aeruginosa ve E.coli’ye ancak 180.

dakikada, C.albicans’ta ise 0. dakikadan itibaren üremeyi inhibe edici etki gösterdiği

gözlemlendi.

Pina-Vaz ve ark. (2000) çalışmalarında 20 Candida suşu üzerinde minimum inhibisyon

konsantrasyon yöntemiyle benzidamin, lidokain ve bupivakainin aktivitesini belirlemeyi

amaçlamışlardır. Minimum inhibisyon konsantrasyonu (MİK) değerlerini sırasıyla

benzidamin için 6.25-50.0 μg/ml, lidokain için 1.25-40.0 μg/ml, bupivakain için 2.5-

10 μg/ml olarak saptamışlardır. Epiflorasan mikroskobisi altında yaşayabilen hücre sayımı

66

ile üç ilacı analiz ederek, düşük konsantrasyonlarda test edilen ilaçların fungistatik, yüksek

konsantrasyonlarda doğrudan sitoplazmik membranına etkilerinde fungisidal olduklarını

bildirmişlerdir.

Murphy ve ark. (1955) % 0.5 tetrakainin Pseudomonas’a toksik etki gösterdiğini bildirmiştir.

Schlegal ve Swan (1966) oftalmolojide kullanılan bir lokal anesteziğin (benoksinat)

kullanıldıktan sonra artan kısmının haftalarca ağzı açık şişelerde steril kaldığını bildirmiştir.

Aynı zamanda Kleinfeld ve Ellis (1966) tetrakain ve kokainin farklı Gram pozitif ve negatif

bakterilerin üremelerini inhibe ettiklerini rapor etmişlerdir.

Mullin ve Rubinfeld (1997) farklı konsantrasyonlarda tetrakain, kokain ve proparakain

emdirdikleri kağıt diskleri P.aeruginosa ve S.aureus ekilen Mueller Hinton agar üzerine

yerleştirmiş 24 saatlik inkübasyon sonrasında oluşan zon çaplarını ölçmüşlerdir.

Proparakainin tüm konsantrasyonlarda (% 0.5, % 0.25, % 0.125) S.aureus’u inhibe ettiğini

(17 mm, 17 mm, 16 mm), % 0.5, % 0.25’lik konsantrasyonlarda P.aeruginosa’yı inhibe

ettiğini ( 10 mm, 8 mm) belirlemişlerdir. Tetrakainin S.aureus’u % 0.5’lik konsantrasyonda

(10 mm), P.aeruginosa’yı ise % 0.5, % 0.25’lik konsantrasyonlarda (9 mm, 7 mm) inhibe

ettiğini saptamışlardır. Kokainin S.aureus üzerine etkisi olmadığını bildirirken,

P.aeruginosa’nın % 4’lük konsantrasyonunda (8 mm) bir inhibisyonun söz konusu olduğunu

belirtmişlerdir.

Sculley ve Dunley (1980) yaptıkları çalışmada P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae,

Neisseria, Streptococcus pyogenes (S.pyogenes), Streptococcus viridans (S.viridans),

Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Corynebacterium, S.aureus, Proteus mirabilis

(P.mirabilis) üzerinde epinefrin içeren ve içermeyen ksilokainin antimikrobiyal aktivitelerini

araştırmışlardır. Epinefrin içeren ve içermeyen % 2’lik lidokain solüsyonlarının ikisininde

inhibe edici etkiye sahip olduğu ancak 1/100 000 epinefrin içeren solüsyonun daha sidal

olduğu saptanmışlardır. P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, Neisseria, Corynebacterium,

P.mirabilis üzerinde bakterisidal aktiviteye sahipken, S.pyogenes, S.viridans, S.pneumoniae

üzerinde bakteriyostatik etkiye gösterdiğini ve S.aureus’un ise bu anesteziğe dirençli

olduğunu belirtmişlerdir.

67

Parr ve ark. (1999) ise epinefrin içeren ve içermeyen lidokainin klinikte kullanılan

konsantrasyonlarını S.aureus, E.faecalis, E.coli, P.aeruginosa, metisilin dirençli S.aureus

(MRSA), vankomisin dirençli E.coli (VRE) üzerinde broth makrodilüsyon metoduyla

denemişlerdir. E.coli’nin lidokaine en duyarlı mikroorganizma olduğunu saptamış ve 0, 1, 2,

4 g/ml’lik konsantrasyonların hepsinde lidokainin dikkate değer öldürme etkisini

bildirmişlerdir. S.aureus’un 4 g/ml’lik lidokain konsantrasyonunda sadece koloni sayısında

azalma olduğu saptamış ve lidokaine en az duyarlı mikroorganizma olarak S.aureus’u

belirlemişlerdir. E.faecalis’in 4 g/ml’lik lidokain konsantrasyonunun koloni sayısında

dramatik bir azalma gösterirken P.aeruginosa’nın 2 ve 4 g/ml’lik lidokain

konsantrasyonlarının ikisininde koloni sayısında belirgin bir azalma olduğunu

belirtmişlerdir.

Parr ve ark.’ın (1999) yaptıkları bu çalışma insanlarda nozokomiyal yara enfeksiyonundan

sorumlu olan çeşitli organizmalara karşı lidokainin inhibe edici bunun yanında bakterisidal

etkiye sahip olduğunu doğrulamaktadır. Bu özellik doza bağımlıdır ve lidokainin klinikte

kullanılan konsantrasyonlarında bulunmuştur.

Lidokainin MİK’e dayanan konsantrasyonlarının bakteri üremesini yüksek sıcaklık

derecelerinde inhibe ettiği bildirilmiştir. Taki ve ark. (1988) % 0.25 lidokainin eğer sıcaklık

37oC değil 40oC ise S.aureus ‘a bakterisidal etkili olduğunu çalışmasında belirtmiştir.

Birçok lokal anesteziğin antimikrobiyal aktivitesinin gösterilmesinin üzerine çeşitli tıp

alanlarının anesteziklerin bu özelliğini kullanacağı ifade edilmiştir. Otolaringolojistler

intranazal kokain ve lidokainin bakteriyal üremeyi inhibe ettiğini göstermiş (Aldous ve ark.,

1998) ve plastik cerrahlar açıktıkları keside lokal anesteziklerin enfeksiyonu engellemeye

yardımcı olduklarını belirtmişlerdir. (Craig ve ark., 1999)

James ve ark. (1976) epidural analjezi sırasında katater ve şırıngaların kontamine olma

sıklığına ek olarak bupivakainin bakteriyel üreme üzerine etkilerini araştırmışlardır. 101

örneğin 5’inde şırıngaların deri kommensal mikroorganizmalarıyla kontamine olduğu

saptanmıştır. Kontaminasyonun anesteziyi yapan personel tarafından olduğu düşünülmüş,

kateter uçlarının kontamine olmadığı saptanmıştır. Bu çalışmada % 0.25 bupivakainin

S.epidermidis ve Corynebacterium spp. üzerinde oda sıcaklığında değil ancak 37oC’de

bakterisidal olduğu kanıtlanmıştır.

68

Grimmond ve Brownridge (1986) agar dilüsyon metodu kullanarak bupivakain ve petidinin

artan konsantrasyonlarıyla artan mikrobiyal inhibisyon saptamışlardır. Klinik

konsantrasyonlarda bupivakainin test edilen 10 patojenden 8’ini, petidinin ise 6’sını inhibe

ederek lokal anesteziklerin antimikrobiyal potansiyellerini onayladığını bildirmişlerdir.

Goodman ve ark. (2002) çalışmalarında % 0.75, % 0.5 bupivakain ve % 5, % 2 lidokainin

seri dilüsyonlarını yaparak hangi konsantrasyonlarının S.aureus üremesini inhibe edeceğini

araştırmışlardır. Lokal anestezik solüsyonlarının her konsantrasyonuna, Mueller Hinton

broth ve S.aureus ilave ederek, 37oC’de 24-48 saat bekletmişlerdir. Her lokal anesteziğin en

düşük konsantrasyonu S.aureus’un üremesini inhibe ettiğini bildirmişlerdir. Williams ve ark.

(1997) ve Weinstein ve ark. (1975) yaptıkları çalışmaların sonucunda Goodman ve ark. ile

aynı sonuçları bildirmişlerdir.

Yapılan bazı çalışmalarda propofolün periferal venlere enjeksiyonu sırasında ağrı duyulduğu

saptanmıştır. Johnson ve ark. (1990) 22 hastadan 16’sının propofol intravenöz enjeksiyonu

sırasında acı duyduğunu, 19 hastadan 14’ünün ağrı hissettiğini belirlemişlerdir. Lidokain ve

propofolün birlikte kullanılmasıyla 22 hastadan hiçbirinin ağrı duymadığı saptanmıştır ve az

miktarda lidokain içeren propofol karışımlarının ağrı gideriminin yanında kontaminantların

hızla üremesini baskıladığını bildirilmişlerdir.

Sakuragi ve ark. (1999) % 2.5 tiyopental, % 1 propofol, % 1, % 2, % 4 lidokain ve % 0.5, %

1, % 2, % 4 lidokain ve propofol karşımlarının E.coli’nin bakteriyel üreme oranına etkilerini

araştırmışlardır. Anesteziklerin her birinden 5 ml alınarak içerisine 5x108 CFU/ml bakteri

ilave edilmiş ve belirli zaman parametrelerinde distile su ile 1/1000 oranında sulandırılarak

koloni oranlarını belirlemişlerdir. Tiyopentale maruz bırakma sonucunda herhangi bir

mikroorganizma üremesi görmezler iken, % 1 propofole maruz bırakma sonucunda zamanla

artan koloni oluşumu gözlemlemişler, lidokain ve propofol karşımlarının sonucunda oluşan

koloni sayısını bundan daha az oranda olduğunu bildirmişlerdir.

Postoperatif sepsis ve enfeksiyonların propofolün intravenöz kullanımı ile ilişkili olduğu

rapor edilmiştir (Carr ve ark., 1990). Bakteriyel kontaminasyonun öncelikle doğadan dış

kaynaklı olduğu, ikinci olarak da propofol ampülü açılırken ya da açıldıktan sonra oluştuğu

ortaya atılmıştır (McLeod ve ark., 1991; Zacher ve ark., 1991).

69

Yapılan bazı çalışmalarda propofolün bakteri ve mantarların üremesini teşvik edici etki

gösterdiği bildiriliken (Thomas, 1991) (Sosis ve Braverman, 1993), diğer çalışmalarda

propofol ile antimikrobiyal etkiye sahip başka bir anestezik ajanın karışım halinde

kullanılmasıyla oluşturulan solüsyonların mikroorganizma üremesini inhibe ettiği

saptanmıştır (Schmidt ve Rosenkranz, 1970; Rosenberg ve Renkonen, 1985) ve farklı

çalışmalar bu sonucu onaylarken (Sakuragi ve ark, 1999; Gajraj ve ark., 1998) kimi

çalışmalar da çürütmüştür (Wachowski ve ark., 1999).

Wachowski ve ark. (1999) bizim çalışmamıza benzer yöntemle yaptıkları araştırmada % 0.5

lidokain ve propofol karışımının 24. saatte S.aureus’un koloni oluşturan birim sayısını % 37

oranında arttırdığını, E.coli ve C.albicans’ın propofol emülsiyonu içerisinde 12-24 saat

içerisinde üremesinin arttığını ve propofolün P.aeruginosa dışında bazı mikroorganizmalar

için iyi bir üreme aracı olduğunu saptamışlardır.

Bizim çalışmamızda propofolün % 1’lik solüsyonunun üremeyi arttırıcı etkiye sahip

olduğunu gözlemlenmedi ancak; P.aeruginosa, K.penumoniae üzerinde etkisiz olduğu

saptadı. S.aureus ve E.coli üzerinde 240. dakikaya kadar etkisinin olmadığı; C.albicans

üzerinde az da olsa yaşayan hücre sayısını azalttığı saptandı.

Yaptığımız çalışmada koruyucu içeren ketaminin 0. dakikada K.pneumoniae,

P.aeruginosa’ya; 30. dakikada C.albicans ve S.aureus’a, 180. dakikada E.coli’ye

bakterisidal etki gösterdiği saptandı. Koruyucusu nötralize edilen ketaların S.aureus’a

bakterisidal etkili olduğu; 180. dakikada C.albicans’a, 240. dakikada P.aeruginosa’ya

bakterisidal etki gösterdiği; E.coli’de ise zamanla üremeyi inhibe edici etki gösterildiği

gözlemlendi.

Pelz ve ark. (2008) yaptıkları çalışmada anesteziklerin antimikrobiyal aktivitelerinin

yanında, içerdikleri koruyucuların antimikrobiyal etkilerini araştırmış ve bu etkinin ana

sebebinin koruyucular olmadığını, etken maddeler ile koruyucunun sinerjistik etki

gösterdiğini belirtmişlerdir.

70

Gocmen ve ark. (2008) bizim çalışmamızda kullandığımız ketaminin aynı ticari

solüsyonunun serum fizyolojik ile hazırladıkları 3 ayrı konsantrasyonunu (25, 12.5 ve 6.25

mg/ml) disk difüzyon metodu ile S.aureus ATCC 29213, S.epidermidis ATCC 12228,

E.faecalis ATCC 29212, S.pyogenes ATCC 19615, P.aeruginosa ATCC 27853 ve E.coli

ATCC 25922 üzerinde denemişlerdir. Ketaminin 500 ve 250 μg’ını içeren disklerin

siprofloksasin kadar etkili olduğu ve bakteriyel üremeyi inhibe ettiğini, 125 μg ketamin

içeren disklerin E.coli dışında diğer bakterilere antibakteriyel etkisi olduğunu saptamışlar,

aynı zamanda 6.25 μg ketamin içeren disklerin antibakteriyel etki göstermediği

belirtmişlerdir.

Gocmen ve ark. (2008) ketaminin S.aureus’ta oluşturduğu zon çapını 15 mm saptarken

bizim disk difüzyon yöntemi ile yaptığımız çalışma sonucunda aynı solüsyon S.aureus’un

farklı klinik izolatlarında 9–19 mm arasında zon çapı oluşturmuştur.

71

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Bedenin tümünün ya da belirli bir bölgesinin ağrıya duyarsız hale gelmesini sağlayan

duyumsama yokluğuna anestezi denir. Yapılan bazı çalışmalarda anesteziklerin acı kontrolü

yanında bakteri hücreleri üzerinde antimikrobiyal etkileri belirlenmiştir.

Çalışmamızda yaygın olarak kullanılan 6 anesteziğin antimikrobiyal aktiviteleri

araştırılmıştır.

Yaptığımız çalışmada ketaminin koruyucu içeren ve içermeyen solüsyonlarının benzer sonuç

verdiği ve S.aureus üzerindeki etkisinin bakterisidal olduğu saptandı. Lidokainin % 2’lik ve

bupivakainin % 0.5’lik solüsyonundan da benzer oranda etkilendiği ve bu etkinin de

bakterisidal olduğu gösterildi. % 2 prilokainin koruyucu içeren solüsyonunda S.aureus’un

üremesi gözlenmezken, koruyucunun arındırılmasıyla oluşan kolonilerin sayılamayacak

kadar çok olduğu belirlendi. Propofol ve levobupivakainin ise S.aureus üzerine etki

göstermediği saptandı.

Koruyucu içeren ketamin E.coli üzerinde bakterisidal etkiye sahipken, koruyucu içermeyen

ketaminin üremeyi inhibe edici etkisinin olduğu saptandı. % 2 prilokainin koruyucu içeren

solüsyonu E.coli üzerinde bakterisidal etkiye sahipken, koruyucu içermeyen prilokainin

E.coli üremesini etkilemediği ve sayılamayacak kadar çok koloni oluşumuna izin verdiği

gözlendi. Lidokainin % 2’lik solüsyonunun E.coli üzerinde bakterisidal etkili olduğu;

bupivakain, levobupivakain ve propofolün ancak 240. dakikada üremeyi azaltıcı etkiye sahip

olduğu saptandı.

K.pneumoniae’nin ketaminin koruyucu içeren ve içermeyen solüsyonundan benzer oranda

etkilendiği ve bu etkinin bakterisidal olduğu saptandı. % 2 prilokainin koruyucu içeren

solüsyonu K.pneumoniae üzerinde bakterisidal etkiye sahipken, koruyucusu nötralize edilen

solüsyonun K.pneumoniae üremesini etkilemediği gözlendi. % 2’lik lidokain

K.pneumoniae’nin yaşayan hücre sayısını azalttığı, bupivakain ve levobupivakainin

K.pneumoniae üzerinde etkisinin 240. dakikada üremeyi azaltıcı şekilde olduğu ve

propofolün de üremeyi azaltıcı etkiye sahip olduğu saptandı.

72

P.aeruginosa’ya ketaminin koruyucu içeren ve içermeyen solüsyonları, lidokain ve

prilokainin koruyucu içeren solüsyonu bakterisidal etki gösterirken; koruyucu içermeyen

bupivakain, levobupivakain ve propofolün etki göstermediği belirlendi.

Ketaminin koruyucu içeren ve içermeyen solüsyonları C.albicans’a bakterisidal etki iken,

prilokain, bupivakain, levobupivakain, lidokain ve propofolün üremeyi azaltıcı etkiye sahip

olduğu saptandı.

Yapılan çalışmalarda anesteziklerin antimikrobiyal aktivitelerinin enjeksiyon sırasında

oluşabilecek kontaminasyon ve sonrasında gelişecek enfeksiyonlarda etkili oldukları ve bu

etkinin anesteziklerin konsantrasyonlarına bağlı olarak değiştiği belirlenmiştir. Bizim

yaptığımız çalışmada klinik konsantrasyonlarda üremeyi inhibe edici etki gösteren

anesteziklerin yanında bazı anesteziklerin belli zaman parametrelerinde baktersidal etki

gösterdiği saptandı.

Anesteziklerin klinik kullanımda uygulama esnasında oluşabilecek insan ya da ortam

kaynaklı kontaminasyonların engellenmesindeki rollerinin yadsınamayacak kadar önemli

olduğu, ancak bakteri üremesini azaltıcı etkiden çok bakterisid etkili anesteziklerin

bulunması konusunda araştırmaların derinleştirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

73

ÖZET

Bazı Anesteziklerin Antimikrobiyal Etkilerinin Araştırılması

Anestezi, genellikle cerrahi müdahalelerden önce uygulanan, bedenin tümünün ya da belirli bir bölümünün ağrıya duyarsız hale gelmesini sağlayan işlem, bir başka deyişle duyumsama yokluğu demektir. Anestezi yaratan maddelere anestezik denir. Yapılan çalışmalarda bazı anesteziklerin acı kontrolü yanında bakteri hücreleri üzerinde antimikrobiyal etkileri belirlenmiştir. Bu etkiler üremenin durdurulması, yaşama yeteneğindeki hücrelerin sayısının azaltılması, protoplastların lizisi gibi çeşitli aktivite değişimlerini içerir. Bu çalışmada, Ankara Etlik Lokman Hekim Hastanesi Laboratuvarı’ndan temin edilen ve identifikasyon testleri sonucunda Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae olduğu doğrulanan 100 klinik izolata karşı lidokain, bupivakain, levobupivakain, ketamin, propofol, prilokainin ticari solüsyonlarının antimikrobiyal aktiviteleri disk difüzyon yöntemiyle araştırıldı. Bu yöntemle ketamin dışındaki diğer anesteziklere karşı bir zon oluşmaması üzerine 1 ml anestezik içerisine 0.5 McFarland’a göre bakteri ekimi ile hazırlanan solüsyondan 0, 30, 60, 120, 180, 240. dakikalarda 100 μl alınarak serum fizyolojik içerisine 10 μl aktarılmış ve 1/10.000 konsantrasyona kadar dilüye edilmiştir. Kanlı agara yapılan ekim sonrasında oluşan koloniler sayılmıştır. Lidokain, koruyucu içeren ketamin ve prilokainin ticari solüsyonunun tüm bakterilerin canlı hücre sayılarını önemli miktarda azalttığı, bupivakainin P.aeruginosa dışındaki bakterilerin canlı hücre sayılarını azalttığı, propofolün E.coli, C.albicans, S.aureus’un canlı hücre sayılarını azalttığı, levobupivakainin S.aureus ve K.pneumoniae dışındaki bakterilerin canlı hücre sayılarını azalttığı saptanmıştır.

Anahtar Sözcükler: Anestezik, antimikrobiyal aktivite, koloni sayımı

74

SUMMARY

Investigation of Antimicrobial Effects of Some Anesthetics

Anesthesia, which is usually applied before surgical operations, is a process that makes a part or the whole body become unresponsive to pain. The substances that create anesthesia are called anesthetics. Studies about this subject determined that some anesthetics have antimicrobial effects on bacterial cells besides pain perception. These effects include activity changes like growth inhibition, reduction in the number of viable cells, lysis of protoplasts. In this study, antimicrobial activities of lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, ketamine, propofol, prilocaine’s commercial solutions against 100 clinical isolates, which had been provided from Ankara Etlik Lokman Hekim Hospital Laboratory and proved with identification tests to be Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, are investigated by disc diffusion method. None of the anesthetics except ketamin awoke a zone, then 1ml anesthetic solution is prepared according to 0.5 MacFarland. 100 μl of this solution is taken at 0´, 30´, 60´, 120´, 180´, 240´, added to saline and diluted until 1/10000 concentration is reached. Colonies were counted after 10 μl inoculums taken from diluted suspencions were inoculated on blood agar. Lidocaine, ketamine with preservative and prilocaine’s commercial solutions reduced the viable cells of all microorganisms tested. Bupivacaine reduced the viable cells of all microorganisms tested except P.aeruginosa. Propofol reduced the viable cells of E.coli, C.albicans, S.aureus. Levobupivacaine reduced the viable cells of all microorganisms tested except S.aureus and K.pneumoniae.

Key Words: Anesthetics, antimicrobial activity, colony count

75

KAYNAKLAR

ABERG, G. (1972). Toxicological and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anaesthetic compounds. Acta Pharmacol et toxicol., 31: 273-286.

ACAR, A., GÜNÜŞEN, İ., KARAMAN, S. (2009). Lokal Anesteziklerin Klinik Kullanımı. Erişim : [anestezi.med.ege.edu.tr/sem/2010/28_LAKK.ppt]. Erişim tarihi: 13.12.2010.

AĞRI FİZYOLOJİSİ. (2010). Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Komitesi, Fizyoloji Öğrenci Notları. s: 132-136.

AKYOL, U. (1994). Kbb ve baş boyun cerrahisinde anestezi, b –lokal anestezi. K.B.B. ve Baş Boyun Cer Derg., 2(2): 170-171.

ALDOUS, W.K., JENSEN, R., SIECK, B.M. (1998). Cocaine and lidocaine with phenylephrine as topical anesthetics: antimicrobial activity against common nasal pathogens. Ear Nose Throat J., 77: 554-557.

ALKIŞ, N. (2000). Anestezi tarihi. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı, 1: 39-42.

ALMAN HASTANESİ. (2010). Anestezi ve reaminasyon bölümü. Erişim: [http://almanhastanesi.com.tr/anestezi.htm]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

ARDA, M. (2000). Temel Mikrobiyoloji. Ankara: Medisan Yayınevi. s: 294-314.

ASTRA-ZENECA. (2001). Citanest (prilocaine). Erişim: [http://www.rxmed.com]. Erişim tarihi: 12.02.2010.

AYDIN, M. (2004). Candida cinsi mantarlar (C.albicans). Eds: CENGİZ, MISIRLIGİL, AYDIN. Tıp ve Diş Hekimliğinde Genel ve Özel Mikrobiyoloji. Ankara: Güneş yayınevi. s: 1109-1118.

AYDIN, O.N., EYIGOR, M., AYDIN, N. (2001). Antimicrobial activity of ropivacaine and other local anaesthetics. Eur J Anaesth., 18: 687-694.

BATAI, I., BOGAR, L., JUHASZ, V., BATAI, R., KERENYI, M. (2009). A comparison of the antimicrobial property of lidocaine/prilocaine cream (EMLA) and an alcohol-based disinfectant on intact human skin flora. Anesth Analg, 108: 666-668.

BASSELLS, F., WYLLIE, R., KAY, M., STEFFEN, R. (1997). Use of conscious sedation for lower and upper gastrointestinal endoscopic examinations in children, adolescents, and young adults: a twelve-year review. Gastro Endosc., 45(5): 375-380.

BECKER, D.E., REED, K.L. (2006). Essentials of local anesthetic pharmacology. Anesth. Prog., 53: 98-108.

76

BIRN, H., WINTHER, J.E. (1967). Disinfection and surface anesthesia prior to injection in the oral cavity. Tandlaegebladet, 71: 279-285.

BİLGEHAN, H. (2002). Besiyerleri, Ayıraçlar ve Deneyler. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 3. Baskı. s: 649-712.

BİLGEHAN, H. (2005). Temel Mikrobiyoloji ve Bağışıklık Bilimi, Uygulama Konuları ile. İzmir: Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi. 11. Baskı. s: 286.

BONICA, J.C. (1990). The Management of Pain. 2th ed. Philadelphia: Lea and Febriger. p: 1878-1883.

BOTTONE, E.J., JANDA, M. (1994). Vibrio. Clinical and Pathogenic Microbiology. Eds: HOWARD, B.J., KEISER, T.F., WEISSFELD, A.S., TILTON, R.C. St Louis: Mosby. 2nd Ed. p: 369-376.

BOZKIRLI, F. (2010). İntravenöz anestezikler. Erişim: [http://www.med.gazi.edu.tr/uploadimg/ akademik/anabilimdallari/anestezi/dersnot/fusun-intavenoz.pdf]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

CARR, S., WATERMAN, S., RUTHERFORD, G., MARTIN, R., FRANCIS, B., ALTAMIRANO, J. (1990). Postsurgical infections associated with an extrinsically contaminated intravenous anesthetic agent: california, illinois, maine and michigan. Morb Mortal Wkly Rep., 39: 426-433.

ÇETİN, E.T. (1973). Genel ve Pratik Mikrobiyoloji. İstanbul: Sermet Matbaası. s: 384.

GÜR, D. (2009). Clinical and Laboratory Standards Institute: Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını. 19. Bilgi Eki.

COLLINS, V.J. (1993). Local anesthetics. Principles of Anesthesiology. Philadelphia: Lea & Febiger. 3th Ed. p: 1232-1281.

COUSINS, M.J., BRIDENBAUGH, P.O. (1982). Neural Blokade. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1th ed. p: 253-360.

CRAIG, S.B., CONCANNON, M.J., MCDONALD, G.A., PUCKETT, C.L. (1999). The antimicrobial effects of tumescent liposuction fluid. Plast Reconstr Surg., 103: 666-670.

DIATEK. (2010). Erişim: [http://www.diatek.com.tr/uploads/13_TSI.jpg]. Erişim tarihi: 10.12.2010.

DOENICKE, A., KETTLER, D., LIST, W.F., RADKE, J., TORNOW, J. (1995). Anaesthesiologie. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest: Springer Verlag. 7.Auflage. p: 70-76.

DOĞRU, K. (2010). Genel Anestezi Prensipleri ve Uygulama Yolları. Erişim: [http://tip.erciyes.edu.tr/Ders_Notlari/Cerrahi_Tip/Anesteziyoloji/Kudret_Dogru/Genel%20Anestezi.pdf]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

DÖKMECİ, İ. (2007). Sağlık Yüksek Okulları İçin Farmakoloji. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi. s: 153-161.

77

DUDZIAK, R., UIHLEIN, M. (1978). The solubility of local anaesthetics in cerebrospinal fluid and the dependency of the process on the hydrogen on concentration. Spinal Anaesthesia, 32-37.

DUDZIAK, R. (1980). Lehrbuch der Anesthesiologie. Main: FK Schattauer Verlag. p: 374.

EKENSTAM, B.A.F., EGNER, B., PETERSON, G. (1957). N-alkiyl pyrrolidine and N-alkylpiperidine carboxylic acid amines. Acta Chem Scand., 11: 1183-1190.

ERENGÜL, A. (1992). Lokal Anestezi. İstanbul: Nobel Tıp Yayınları. 2. Baskı. s: 16-48.

ERİŞ, O. (2010). Genel Anestezi. Erişim: [http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/5.pdf]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

EROĞLU, F. (2009). Anesteziyoloji Tarihi. Erişim: [shmyo.sdu.edu.tr /dersnotlari /fusuneroglu/Anestezitarihcesi.ppt]. Erişim tarihi: 10.12.2010.

FELDMAN, J.M., CHAPIN ROBERTSON, K., TURNER, J. (1994). Do agents for epidural analgesia have antimicrobial properties? Reg Anesth., 19: 43-47.

FINCK, A.D., NGAI, S.H. (1979). A possible mechanism of ketamin – induced analgesia. Anaesthesiology, 51(3): 35.

FOSTER, R.H., MARKHAM, A. (2000). Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs, 59: 531-579.

GAJRAJ, R.J., HODSON, M.J., GILLESPIE, J.A., KENNY, G.N.C., SCOTT, N.B. (1998). Antibacterial activity of lidocaine in mixtures with diprivan. Br J Anaesth., 81: 444-448.

GOCMEN, S., BUYUKKOCAK, U., CAGLAYAN, O. (2008). In vitro investigation of the antibacterial effect of ketamine. Upsala J Med Sci., 113(1): 39-46.

GOODMAN, E.J., JACOBS, M.R., BAJAKSOUZIAN, S., WINDAU, A.R, DAGIRMANJIAN, J.P. (2002). Clinically significant concentrations of local anesthetics inhibit staphylococcus aureus in vitro. Int J Obstet Anesth., 11: 95-99.

GRAF, W. (1965). Disinfection site of intraoral injections. DDZ, 19: 491-496.

GRIFFITHS, P.A., BABB, J.R., BRADLEY, C.R., FRAISE, A.P. (1997). J. Appl. Microbiol., 82: 519-526.

GRIMMOND, T.R., BROWNRIDGE, P. (1986). Antimicrobial activity of bupivacaine and pethidine. Anaesth Intensive Care, 14: 418-420.

GRISTWOOD, R.W., GREAVES, J.L. (1999). Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Expert Opin Invest Drugs., 8: 861-876.

78

GÜZELDEMİR, M.E. (2010). Türkiye’de Modern Anestezinin Gelişimi. Erişim: [http://www. gata.edu.tr/cerrahibilimler/anestezi/web/tarihceturkiye.htm]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

HODSON, M., GAJRAJ, R., SCOTT, N.B. (1999). A comparision of the antibacterial activity of levobupivacaine vs. bupivacaine: an in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia, 54: 600-702.

HOWE, J.P. (1997). Local Anesthetics. Anesthetic Pyssiology and Pharmacology. Eds: MCCAUGHEY, W., CLARKE, R.J.S., FEE, J.P.H., WALLACE, W.F.M. New York: Churchill Livingstone. p: 83-100.

İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ. (2009). Lokal Anestezikler. Erişim: [http://web.inonu.edu.tr /~eolmez/lokalanestezikler.doc]. Erişim tarihi: 10.12.2010.

JAMES, F.M., GEORGE, R.H., NAIEM, H. (1976). Bacteriologic aspects of epidural analgesia. Anest Analg., 55: 187-190.

JOHNSON, R.A., HARPER, N.J.N., CHADWICK, S., VOHRA, A. (1990). Pain on injection of propofol: methods of alleviation. Anaesthesia, 45: 439-442.

JOHNSON, S.M., SAINT JOHN, B.E., DINE, P.A. (2008). Local anesthetics as antimicrobial agents: a review. Surg Infect., 9(2): 205-213.

JONESCO, T. (1909). Remarks on general spinal analgesia. Br Med J., 2: 1396-1401.

KANTOR, T.G. (1980). Physiology and treatment of pain and inflammation. Am J Med., 80: 3-9.

KARADENİZLİ, Y. (2010). Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri. Erişim: [http://med.gazi.edu.tr/uploadimg/akademik/anabilimdallari/anestezi/dersnot/genelanstezi-yener.pdf]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

KARAKAŞ, Ş.E., DEMİRYÜREK, A.T. (2000). Genel Anestezikler. Türk Farmakoloji Derneği Farmakoloji Ders Kitabı. Eds: BÖKESOY, T.A., ÇAKICI, İ., MELLİ, M. Ankara: Gazi Kitabevi. s: 238-255.

KARAMAN, S. (2006). İnguinal Herni Ameliyatlarında İntratekal % 0,5 Levobupivakain ve % 0,5 Bupivakainin Etkilerinin Karşılaştırılması. Doktora tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği.

KATZUNG, B.G. (2010). General Anesthetics. Basic and Clinical Pharmacology. Chapter 25. Erişim: [http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aid=4512659]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

KAYA, K. (2010). Lokal Anestezikler ve Klinikte Kullanımları. Erişim: [http://med.gazi.edu.tr/uploadimg/akademik/anabilimdallari/anestezi/dersnot/kadirkaya-lokal.pdf]. Erişim tarihi: 10.12.2010.

KAYAALP, S.O. (1990). Tıbbi Farmakoloji. Ankara: Feryal Matbaacılık. 5. Baskı. s: 1691-1714.

79

KAYAALP, O. (2000). Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. Ankara: Feryal Matbaacılık. 1. Cilt, 9. Baskı. s: 725-803.

KAYHAN, Z. (1997). Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık. 2. Baskı. s: 270-273.

KENT CHRISTOPHER, D., DOMINO KAREN, B. (2009). Depth of anesthesia. Curr Opi Anaesth., 22(6): 782-787.

KIZILTEPE ULUDAĞ, H.F. (2006). Düşük Akım Anestezisinde Sevofluran ve Desfluranın Nefrotoksisitelerinin Karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, T.C. Bakırköy Dr. Sadri Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reaminasyon Kliniği.

KLEINFELD, J., ELLIS, P.P. (1966). Effect of topical anesthetics on growth of microorganisims. Arc Ophthalmol., 76: 712-715.

KOCAMANOĞLU, İ.S., SARIHASAN, B. (2007). Lokal anestezikler: yeni bir lokal anestezik; levobupivakain. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi, 24(1): 27-36.

KORFALI, G., KAHVECİ, F., YILMAZLAR, A., BİLGİN, H., YAVAŞÇAOĞLU, B. (2003). Lokal anestezikler. Anestezide Temel Konular. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. s: 117-129.

KRESS, H.G. (1997). Wirkmechanismen von Ketamin. Der Anaesthesist Suplement I. p: 8-19.

LARSEN, R. (1995). Anaesthetic. 5. Auflage München – Wien – Baltimore, Urban and Schwarzenberg. p: 221-245.

LILAC. (2010). Chirocaine. Erişim: [http://www.lilac.com/ilaclar/Abbott/CHIROCAINE.ampul. htm] Erişim tarihi: 10.12.2010.

MATHER, L.E., HUANG, Y.F., VEERING, B. (1998). Systemic and regional pharmacokinetics of levobupivacaine and bupivacaine enantiomers in sheep. Anesth and Analg,. 86: 805-811.

MCCELLAN, K.J., SPENCER, C.M. (1998). Levobupivacaine. Drugs, 56: 355-362.

MCLEOD, G.A., PACE, N., INGIS, M.D. (1991). Bacterial growth in propofol. Br J Anaesth., 67: 665-666.

MEDICENET. (2010). Extubation. Erişim: [http://search.medicinenet.com/ search/search_ results/default.aspx?Searchwhat=1&query=extubation&I1=Search]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

MICROBELIBRARY. (2010). Escherichia coli on EMB. Erişim: [http://www.microbelibrary.org /index.php/library/2-associated-figure-resource/2073-escherichia-coli-on-emb-enlarged-view]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

MICROBIOLOGY. (2010). Esherichia coli on MCA. Erişim: [http://inst.bact.wisc.edu/ inst/index.php?module=Book&func=displayarticle&art_id=140]. Erişim tarihi: 09.12.2010.

80

MILLER, R.D. (2000). Anesthesia. Philadelphia Pennsylvania: Churchill. Volume I. 5th ed. p: 240-245.

MORGAN, G.E. (2002). Clinical Anesthesiology. A lange medical book. New York. 3th ed.

MORGAN, G.E., MAGED, S.M. (2004). Klinik Anesteziyoloji. Ankara: Güneş Kitabevi. 3. Baskı. s: 234-241.

MORGAN, E., MIKHAIL, S.M. (2006). Clinical Anaesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies. 4th ed. p: 192-197.

MULLIN, G.S., RUBINFELD, R.S. (1997) The antibacterial activity of topical anesthetics. Cornea, 16(6): 662-665.

MURPHY, T.J., ALLEN, H.F., MANGIARACINE, A.B. (1955). Preparation, sterilization and preservation of ophthalmic solutions. Arc Ophthalmol., 53: 63-78.

MURRAY, P.R., BARON JO, E., PFALLER, M.A., TENOVER, F.C., YOLKEN, R.H. (1999). Manual of Clinical Microbiology. Washington: ASM Press. 7th ed. p: 1666-1672.

MYCEK, M.J., HARVEY, R.A., CHAMPE, P.C. (1998). Anestezikler. Lippincott’s Illustrated Review Serisinden: Farmakoloji. Eds: OKTAY, Ş., BERKMAN, K., ONAT, F., GÖREN, Z. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 2. Baskı. s: 107-118.

NODA, H. SAIONJI, K., MIYAZAKI, T. (1990). Antibacterial activity of local anesthetics. Masui., 39(8): 994-1001.

ÖNÇAĞ, Ö. (1994). Çocuk Diş Hekimliğinde Genel Anestezi Gereken Olgularda İ.V. Propofol ve Ketamin Kullanımının Karşılaştırmalı Olarak Araştırılması. Doktora Tezi, T.C. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.

ÖNDER, M., ÇELEBİ, H. (1994). Spinal anestezide % 0,5 hiperbarik bupivakain ve bupivakainfentanil kombinasyonunun değerlendirilmesi. Türk Anest Rean Cem Mecmua., 22: 281-287.

ÖZDEMİR, F. (2006). Ekstübasyona Bağlı Hemodinamik Yanıtın Kontrolünde Lidokain, Esmolol ve Deksmedetomidin’in Etkinliğinin Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği.

PAKSOY, M. (2006). Kapalı Minör Ürolojik Girişimlerde Ağrı Tedavisi İçin Lornoksikam ve Tramadol Uygulamalarının Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Anestezi ve Reaminasyon Kliniği.

PARR, A.M., ZOUTMAN, D.E., DAVIDSON, J.S.D. (1999). Antimicrobial activity of lidocaine against bacteria assoxiated with nosocomial wound infection. Ann Plast Surg., 43: 239-245.

PEKCAN, Z. (2009). Deney hayvanlarında anestezi, analjezi ve ötenazi. Erişim: [http://www.toraks.org.tr/merkezi-kurslar-2009-ppt pdf/08_zeynep_pekcan_anestezi_ analjezi_konusma_metni.pdf]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

81

PELZ, K., WIEDMSNN-ALL-AHMAD, M., BOGDAN, C., OTTEN, J.E. (2008). Analysis of the antimicrobial activity of local anaesthetics used for dental analgesia. J Med Microbiol., 57: 88-94.

PESTİLCİ TÖZ, Z., ALPER, I., KOCABAŞ, S. (2010). Premedikasyon. Erişim: [anestezi.med.ege.edu.tr/sem/2010/13_prem.ppt]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

PINA-VAZ, C., RODRIGUES GONÇALVES, A., SANSONETTY, F., MARTIN EZ-DE-OLIVEIRA, J., FONESCA, A. F., MARDH, P.A. (2000). Antifungal activity of local anesthetics against candida species, Infect. Dis. Obstet. Gynecol., 8: 124-137.

PURALI, N. (2000). Lokal Anestezikler. Türk Farmakoloji Derneği Farmakoloji Ders Kitabı. Eds: BÖKESOY, T.A., ÇAKICI, İ., MELLİ, M. Ankara: Gazi Kitabevi. s: 256-260.

REVES, J.G., GLAUS, P.S.A. (1990). Non Barbiturate Intravenous Anestetics. Anesthesia. Eds: MILLER, R.D. New York: Churchill-Livingstone. 3rd Ed. p: 244-254.

ROSENBERG, P.H., RENKONEN, O.V. (1985). Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine. Anesthesiology, 62: 178-179.

SAKSHAT. (2010). Simple neuron model - the HH neuron. Erişim: [http://sakshat.amrita. ac.in/VirtualLab/?sub=BIOTECH&brch=NEO&sim=NEURONAL]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

SAKURAGI, T., ISHINO, H., DAN, K. (1996). Bactericidal activity of clinically used local anesthetics on staphylococcus aureus. Reg Anesth., 21(3): 239-242.

SAKURAGI, T., ISHINO, H., DAN, K. (1998). Bactericidal activity of preservative-free bupivacaine on microorganisims in human skin flora. Acta Anaesthesiol Scand., 42: 1096-1099.

SAKURAGI, T., YANAGISAWA, K., SHIRAI, Y., DAN, K. (1999). Growth of escherichia coli in propofol, lidocaine and mixtures of propofol and lidocaine. Acta Anaesthesiol Scand., 43: 476-479.

SCHLEGAL, H.E., SWAN, K.C. (1966). Benoxinate (dorsacaine) for rapid corneal anesthesia. Arc Ophthalmol., 51: 663-667.

SCHMIDT, R.M., ROSENKRANZ, H.S. (1970). Antimicrobial activity of local anesthetics: lidocaine and procaine. J Infect Dis., 121: 597-607.

SCULLEY, P.D., DUNLEY, R.E. (1980). Antimicrobial activity of lidocaine preparation. Anesth Prog., 27(1): 21-23.

SEDEF GÖÇMEN, J., BÜYÜKKOÇAK, U., ÇAĞLAYAN, O., AKSOY, A. (2008). In vitro antibacterial effects of topical anesthetics. J Dermatolog Treat., 19(6): 351-353.

SOSIS, M.B., BRAVERMAN, B. (1993). Growth of staphylococcus aureus in four intravenous anesthetics. Anesth Analg., 77: 766-768.

82

STEMED. (2010). Asepsis. Erişim: [http://www.stemed.com/uploads/asepsis.pdf]. Erişim tarihi: 10.12.2010.

STREITFELD, M.M., ZINNER, D.D. (1958). Microbiologic hazards of local dental anesthesia. II. Pilot study of involuntary aspiration of bacteria into hypodermic needles and anesthetic cartridges after injection. J Am Dent Assoc., 57(5): 657-664.

STRONGPUNCH. (2010). Human brain - the weirdest of all. Erişim: [http://www.strongpunch.com/2010/09/human-brain%E2%80%94the-weirdest-of-all/]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

SUNAM, G. (1982). Genel Farmakoloji. İstanbul: Modern Röp.Ofset Basımevi.

SÜZER, Ö. (2008). Farmakoloji Ders Kitabı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi.

SYKES, W.S. (1982). Essays on the first hundred years of anesthesia. Edinburgh: Churchill Livingstone. Vol III.

ŞAHİN, A. (2006). Kalça ve Alt Ekstremite Cerrahisinde Spinal Anestezi Tekniği ile Hiperbarik Bupivakain ve Ropivakain Kullanımlarının Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği.

TAKI, Y., SEKI, K., IKIGAI, H. (1988). Effect of temparature on antibacterial activity of lidocaine. Microbiol Immunol., 32: 429-434.

THEODORA. (2010). Human anatomy. Erişim: [http://www.theodora.com/anatomy/ the_spinal_cord_or_medulla_spinalis.html]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

THOMAS, D.V. (1991). Propofol supports bacterial growth. Br J Anaesth., 66: 274.

THOMSON, P.D., MELMON, K.L., RICARDSON, J.A., COHN, K. (1973). Lidocaine pharmacokinetics in advanced hearth failure, liver disease and a renal failure in humans. Ann.Intern Med., 78(4): 499-508.

TOSUN, Z. (2010). Genel anestezi prensipleri ve uygulama yöntemleri (dönem IV genel cerrahi stajı anestezi ders notu). Erişim: [tip.erciyes.edu.tr/.../Anesteziyoloji/ Zeynep_tosun/GENEL%20ANESTEZİ%20prensipleri-%20staj%20notu.doc]. Erişim tarihi: 08.12.2010.

ULUSOY, S. (2003). Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarında MecA Geninin PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) Metodu ile Saptanması. Yüksek Lisans Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü.

UYAR, M. (2010). Lokal Anestezikler. Erişim: [http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/7.pdf]. Erişim

tarihi: 12.12.2010.

VANDAM, L.D. (1985). Cardiac arrest: signal of anesthetic mishap. JAMA., 253-2451.

83

VINCENT, J.C. (1993). The History of Anesthesiology In Principles of Anesthesiology. Philadelphia: Lea & Febiger. p: 3-28.

WACHOWSKI, I., JOLLY, D.T., HRAZDIL, J., GALBRAITH, J.C., GREACEN, M., CLANACHAN, A.S. (1999). The growth of microorganisims in propofol and mixtures of propofol and lidocaine. Anesth Analg., 88: 209-212.

WEINSTEIN, M.P., MADERAZO, E., TILTON, R., MAGGINI, G., QUINTILIANNI, R. (1975). Further observations on the antimicrobial effects of local anesthetic agents. Curr Ther Res., 17: 369-374.

WIKIPEDIA. (2010-a). Anestezi. Erişim: [http://en.wikipedia.org/wiki/Anesthesia]. Erişim tarihi: 12.12.2010.

WIKIPEDIA. (2010-b). William Thomas Green Morton. Erişim: [http://en.wikipedia.org/ wiki/William_T._G._Morton]. Erişim tarihi: 12.12.2010.

WILLIAMS, B.J., HANKE, C.W., BARTLETT, M. (1997). Antimicrobial effects of lidocaine, bicarbonate and epinephrine. J Am Acad Dermatol., 37: 662-683.

WINN, W.C., ALLEN, S.D., JANDA, W.M., KONEMAN, E.W., PROCOP, G.W., SCHRECKENBERGER, P.C., WOODS, G.L. (2006). The Enterobacteriaceae. Koneman’s Color Atlas And Textbook Of Diagnostic Microbiology. 6th Ed. p: 224-249.

WINTHER, J.E., PRAPHAILONY, L. (1969). Antimicrobiological effect of anaesthetic sprays. Acta Odont Scand., 27: 205-218.

YETER, H. (2007). Rejyonel İntravenöz Anestezide Prilokaine Deksmedetomidin İlavesinin Etkileri. Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği.

YILMAZ, O., KOCAMAN, F. (1994). Kbb ve baş-boyun cerrahisinde anestezi, a- tarihçe, premedikasyon ve genel anestezi. K.B.B. ve Baş Boyun Cer Derg., 2:166-169.

ZAIDI, S., HEALEY, T.E.J. (1977). A comparision of the antibacterial properties of six local analgesic agents. Anaesthesia, 32: 69-70.

ZACHER, A.N., ZORNOW, M.H., EVANS, G. (1991). Drug contamination from opening glass ampules. Anesthesiology, 75: 893-895.

84

 

ÖZGEÇMİŞ

I- Bireysel Bilgiler

Adı Soyadı : Merve Eylül BOZKURT

Doğum yeri ve tarihi : Çorlu / 1985

Uyruğu : T.C.

Medeni Durumu : Bekar

İletişim Adresi : Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji ABD. Tandoğan / ANKARA

Telefon : 0 312 203 31 87

II- Eğitimi

2008- : Ankara Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji ABD. Tezli Yüksek Lisans

2003-2007 : Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji Bölümü

Yabancı Dili : İngilizce

III- Ünvanı

2007 – : Biyolog

IV- Mesleki Deneyimi

2009- Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji ABD. / Araştırma Görevlisi

85

 

V- Proje / Staj / Seminer / Çalışmalar

Seminer:

Deney hayvanlarının kullanımında izlenen etik ilkeler, GATA Farmakoloji Araştırma Laboratuvarı Ankara, 2005.

Eubacteria, Özel MESA Hastanesi Laboratuvarı, 2006.

Sterilizasyon ve sterilizasyon teknikleri, Özel MESA Hastanesi Laboratuvarı, 2006.

Probiyotikler. Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji ABD., 2010.

Bildiriler:

ERYILMAZ, M., BOZKURT M.E., YILDIZ M., AKIN A. Antibiotic Resistance of Urinary Escherichia coli Isolates, 9th International Symposium On Pharmaceutical Sciences, 23-26 June 2009, Ankara, Turkey.

Yayınlar:

- Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Escherichia coli suşlarında genişlemiş spektrumlu beta laktamaz sıklığının araştırılması. Marmara Eczacılık Dergisi 14: 10-12, 2010.

- Antimicrobial Resistance of Urinary Escherichia coli Isolates. Tropical Journal of Pharmaceutical Research April 2010; 9 (2): 205-209.

- Probiyotiklerin İnsan Sağlığındaki Rolü. Eczacılıkta Yenilikler Dergisi, 2010.