Tim Verifikasi Penerimaan BeasiswaPemerintah Provinsi Kalimantan Timur 2015

Nomor Registrasi : DD151I9e008708Biodata :NIM : 1410029020No. KTP : 6471030404930002Nama : Bobby Faisyal RakhmanTempat,Tgl. Lahir : Balikpapan, 04­04­1993Nomor Telepon : 081347821752Alamat : Jl. Dayak Modang No.95 Sempaja SamarindaInformasi Pendidikan :Jenjang Pendidikan : PROG.PEND.DOKTER_(PPD)Perguruan Tinggi : Universitas MulawarmanAsal Perguruan Tinggi : KALTIMSemester : 2IP Kumulatif : 3,53Informasi Rekening Bank :Nama Pemilik Rekening : Bobby Faisyal RakhmanNama Bank : Bank KaltimNo. Rekening : 0017051261Beasiswa/Stimulan/Bantuan Pendidikan yang dipilih :BEASISWA KEDOKTERAN DAN PROFESI DALAM DAERAH (UNMUL) BAGIMAHASISWA LAMA DAN BARUSyarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi oleh Admin) :1 Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar)2 Surat Keterangan aktif kuliah (Asli) 1 lembar

3 Foto Copy KTP, KK dan Foto copy Buku Rekening (salah satu bank konvensionalBRI,BNI,BTN,BCA,Bank Kaltim dan Bank Mandiri) masing­masing dilegalisir

4 Melampirkan foto copy keanggotan veteran yang dilegilisir oleh LVRI (bagibeasiswa veteran)

5 Surat Keterangan miskin/tidak mampu dari Lurah/Kepala Desa/Camat (Aali)sebanyak 1 lembar (Pengusul beasiswa miskin)

6 Foto copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa internasional

7 Surat Keterangan naik tingkat dari perguruan tinggi (Asli) bagi beasiswainternasional

8 Foto copy Ijazah jenjang sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S3

9Foto copy Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkip nilai bagi semester 2 keatas yang dilegalisir perguruan tinggi, foto copy kartu mahasiswa, KHS semester 1sampai semester akhir bagi semester 2 ke atas (tidak dilegalisir)

10 Foto copy SK pengangkatan guru dari pimpinan lembaga pendidikan yang dilegaisirsebanyak 2 lembar bagi beasiswa tutor PAUD

11 Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh

perguruan tinggi12 Surat pernyataan bukan PNS/Karyawan BUMN/BUMD ber materai

13 Foto copy sertifikat menjuarai even minimal tingkat propinsi dilegalisir disdikkab./kota

Catatan :

*)Tanggal, Bulan, Tahun Pengurusan Administrasi Berkas Permohonan BantuanPenunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya Pengumuman Bantuan PenunjangPendidikan tahun 2015

*) Khusus surat aktif kuliah dan surat pernyataan tidak menerima beasiswa harustertanggal April 2015

*) Susunan berkas yang dikumpul sesuai syarat kelengkapan berkas di atas*) Warna Map : Diploma (Merah), S1 (Kuning), S2 (Hijau), SD­SMP­SMA & S3 (Biru)*) Silahkan kumpulkan kelengkapan berkas Anda di Sekretariat Beasiswa

Samarinda,

Bobby Faisyal Rakhman