Upload
tauret
View
41
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Birimi Olgu Sunumu 5 Şubat 2013 Uzm. Dr. İlkay Er Doç. Dr. Ayla Günlemez. BEBEK A., 1 haftalık, E. Şikayet : Emmeme, ağlamama hareketlerinde azalma - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Kocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Yenidoğan Yoğun Bakım BirimiOlgu Sunumu
5 Şubat 2013
Uzm. Dr. İlkay ErDoç. Dr. Ayla Günlemez
BEBEK A., 1 haftalık, E• Şikayet: Emmeme, ağlamama hareketlerinde azalma • Hikaye: 35 y anne, G6D2P4Y3 2850 gr, 38+3 GH, C/S, özel hst 2 gün önce, dış merkez özel hst FM: Dehidrate, ikterik, bradikardik, hipoaktif Lab: Na:117 mEq/l K+:11 mEq/l Cl:95
Cr:0,82
Tedavi: SF yükleme, hidrasyon, ventolin nebül, IV Ca glukonat, insülin+glukozlu mayi,
NaHCO3 İzlemde hipoglisemisi ve hipotansiyonu yok
K+ devam etmesi üzerine hastanemize sevk
• Prenatal: Aylık takipli, USG N• Soygeçmiş: Anne 35 Y, ss, 0 Rh(-) Baba 36 Y, ss, 0 Rh (+) Hastamız 0 Rh (-) DC (-) Aynı köyden
G1- G2: Düşük G3: Kız, 1 haftalıkken emmeme, ishal ZKKD
hst K yüksek, Tuz eksikliği Ailenin adını hatırlayamadığı bir
hormonu yüksek 29 günlükken eks G4: 8 Y, E, ss G5: 4 Y, E, ss G6: Hastamız
• Fizik Muayene– GD: Orta, bilinç açık, aktivitesi azalmış – VA:2420 gr (%15 kayıp)– SS:48/dk TA:86/52(64)– Turgor tonus azalmış, mukoza kuru– İkterik, boyun altı ve kollarda milia– KVS: Ritmik, S1+ S2+ Üfürüm yok – SS: N GIS: Organomegali yok– GÜS: Haricen E, penis boyu 3 cm, Hiperpigmentasyon yok, Testisler scrotumda.
LABORATUVAR• KG: ph: 7,35 HCO3:18,8 PCO2:35 Na:122 K:6,4• KŞ:130(stik)• Yatışın 2. saatinde hiperpotasemiye bağlı
kardiyak arrest ve resüsitasyon gereksinimi KG: ph: 7,o8 HCO3:12 PCO2:50,4 Na:120 K:9,2• EKG: Ciddi hiperpotasemi bulguları • Biyokimya Na:120 K:10↑ Cl:96 Cr: 0,71 • İdrar Na:104 K:5,1 • Abdomen USG: N• Hormonlar
ÖN TANINIZ NEDİR?
PATOLOJİK BULGULAR• Emmeme, hareketlerde azalma• Aritmi• Dehidratasyon• Benzer şikayetlerle kardeş
ölüm öyküsü• Ağır hiperpotasemi • Ağır hiponatremi• Metabolik asidoz• İdrar Na’u yüksek (TA ve BFT normal )
ACİL TEDAVİ• Hiperpotasemi Tedavisi:
– İnsülin+glikozlu mayi– NaHCO3, Ca glukonat – Ventolin nebül – Periton diyaliz hazırlığı- SF yükleme (Ca polistren sulfanat)
• 200-300 cc/kg/gün • Na: SF→50 mEq/kg/g , NaHCO3 (6-
8↑)• Akut adrenal kriz tedavisi
Hiperkalemi; serum K+ düzeyinin >6,5 mEq/l
• Yanlış pozitiflik: Kan alım tekniğindeki hatalar (Hemoliz, pıhtı, heparinize umblikal kateterden kan alımı)
• Artmış potasyum alımı
• Azalmış potasyum atılımı
• Potasyumun hücre içinden hücre dışı alana kayması
• İntrakranial kanama
• Hemoliz• Perinatal asfiksi• Asidoz• Glukoz intoleransı• Böbrek yetmezliği• Ekimoz, hematom
HİPERKALEMİ TEDAVİSİ• Varsa K artıran ilaçları kesmek (indometazin, ACE inhibitörleri, K tutucu diüretikler ) • K+ un hücre içine geçişini sağlamak
– Glukoz- insülin– Salbutamol– Bikarbonat– Yıkanmış eritrositle kan değişimi
• K+ atılımını sağlamak– Hipovolemi varsa bunu düzelterek tübüllerden K atılımını
↑– Sodyum/Kalsiyum polistren sulfanat– Yıkanmış eritrositle kan değişimi– Oligüri ve böbrek yetmezlik durumunda renal replasman
ted– Hayatı tehdit eden kardiyak sorunlarda periton diyalizi
• K+ un aritmojenik etkisini azaltmak– Ca glukonat
Renal tuz kaybettiren nedenler
Türkiye klinkleri Journal of Pediatric Science 2008;4:90-105
Yenidoğan döneminde tuz kaybı• Öncelikle KAH düşünülmelidir.
• Bebeklerdeki cinsiyet farklılaşma sorunu çarpıcı• Adrenal yetmezlik; hayatı tehdit eden ciddi ve acil
tablo• Tuz kaybettiren KAH türleri
– 21 hidroksilaz eks (en sık)– 3 ß hidroksi steroid dehidrojenaz eks– 20-22 desmolaz eks– Geçici olarak 11 ß hidroksilaz ve 17 α hidroksilaz eks
• Tuz kaybettiren tipte aldosteron ↓, 11- DOC ↓, plazma renin aktivitesi ↑
Hastamızda genital muayenenin normal olması, hiperpigmentasyonun ve
hipogliseminin olmaması KAH’tanısında uzaklaştırmakla birlikte
Hayatı tehdit edici bulgular nedeniyle hormonal tetkikler alınarak sonuçlar
çıkana kadar adrenal kriz tedavi protokolü başlandı
• Kardeş epikrizi: 7 günlükken emmeme, ishal FM: GD kötü, şok tablosu, GÜS N Na:116 K:10,7 Cl:92 Cr:1,41 Ph:6,76 HCO3:7,3 PCO2:52 Renal USG:N Periton diyalizi Met Hst? Hormon: 17 OH P: 7 ng/ml Aldosteron >10000 pg/ml Renin > 50,00 ng/ml/sa
HASTAMIZIN;• Kortizol: 28,76 μgr/dl ACTH:12 pg/ml T. Testosteron: 72 ng/dl DHEA-SO4: 256
microgr/dl
• ALDOSTERON: >2500 pg/ml (dilüsyonlu) (50-1750)
Renin: 37 ng/ml/sa (2-35)
• Şikayet Emmeme, tartı kaybı • FM Dehidratasyon, GÜS muayenesi N• Öykü Kardeş ölüm öyküsü• Laboratuvar Hiponatremi, Hiperkalemi,
Asidoz İdrarda Na atılımı↑,
TTKG↓ Renal USG N• İleri tetkik ACTH-Kortizol N Aldosteron- Renin ↑
Tanımız;
Pseudohipoaldesteronizm Tip 1 PHA 1 (OR, sistemik)
ALDOSTERON
• Adrenal korteks zona glomerulozada sentezlenen steroid yapılı bir hormon, mineralokortikoid
• Sentezinde başlıca 4 enzim
• Renal distal tubüller, distal kolon, tükrük bezleri, ter bezlerinde sodyum düzeyinin korunmasında kritik role sahip
• Hedef organlarda mineralokortikoid reseptörü (MR) aracılığıyla spesifik amilorid-sensitif epitelyal sodyum kanalı (ENaC) ve Na-K ATPaz pompasını aktive ederek sodyum transportunu, potasyum atılımını sağlar
Aldosteronun sitoplazmaya lokalize MR’ne bağlanmasıyla
oluşan reseptör-ligand kompleksi
aracı proteinler vasıtasıyla transkripsiyonu düzenleyen
genler üzerinden ENaC subunitleri , Na-K pompası ya
da ilgili proteinlerinlerin regulasyonunda rol
oynayabilirler
Distal tubül,nefron
Amilorid sensitif sodyum kanalı (ENaC)
• ENaC, 3 subunitten ve amilorid bağlayıcı proteinden oluşur
• Renal epitelin apikal yüzüne lokalize ENaC, yine mineralokortikoidler aracılığıyla pasif sodyum transportunda da rol alır.
Hipovolemik HiponatremiHipovolemik Hiponatremi
Ekstrasellüler sıvı volümünün Ekstrasellüler sıvı volümünün azalmasıazalması
ADH salınımıADH salınımı Renin-Anjiotensin Aldosteron Renin-Anjiotensin Aldosteron sistemi sistemi ↑↑ (RAA) (RAA)
Su tutulumuSu tutulumu Su ve tuz tutulumuSu ve tuz tutulumu
İdrar Na < 20 mEq/Lİdrar Na < 20 mEq/L
Hipoaldosteronizmde Sınıflandırma
A) Aldosteron sentezinde ya da sekresyonunda primer defekt
A) Primer adrenal yetmezlikA) Konj. Adrenal HipoplaziB) Konj. Adrenal HiperplaziC) Adrenolökodistrofi/adrenomyelonöropatiD) Edinilmiş adrenal yetmezlik
B) Primer hipoaldesteronizm (aldesteron sentez defekti)A) Kortikosteronmetil metiloksidaz tip I/tip II ( CMO I /CMO II) defekti B) Edinsel nedenler
Kritik hasta (hipovolemik ya da hipotansif), heparin, metastatik tm
B) Aldosteron sekresyonunda defektif stimülasyonA) Kongenital veya edinilmiş (hipo veya hipereninemik)
C) Aldosteron resistansıA) Pseudohipoaldesteronizm tip 1B) Sodyum kaybettiren durumlar
A) Spiranolakton ve analoglarıB) Progesteron, 17 hidroksiprogesteron
Bu grup genellikle defektif kortizol
senteziyle birliktedir
Bu mineralokortikoid antagonistleri aldosteronu MR düzeyinde antagonize eder, sıklıkla aldosteron ↑
PHA1Klinik Bulgular
• İlk olarak Cheek ve Perry, 1958, sporadik• Aldosteronun hedef dokularda etki
edememesi sonucu oluşan mineralokortikoid resistansı, göreceli eksikliği (pseudo)
• Genellikle yenidoğan döneminde – Tartı kaybı, kilo alamama, – Beslenme bozukluğu,– Kusma, huzursuzluk, şok ile başvurmakta
• Ciddi hiponatremi• Hiperkalemi• Metabolik Asidoz
+ idrar sodyum kaybı+plazma aldesteron ve renin
yüksekliği+renal
fonksiyonlar/görüntüleme ve adrenal kortikosteroidler
normal
PHA 1
↓TTKG
mineralokortikoid
eksikliği ya da
resistansı
Sekonder nedenleri ekarte et
(Örn: obstruktif üropati)
Transtubuler K+ Gradienti
• MR aracılı K sekresyonunun nefron düzeyinde cevabı
• Hormon sonuçlarını beklerken TTKG, MC resistansı ya da eksikliğini düşünmede yardımcı
• Normal dietle 8-9; hiperkalemide K idrardan atılımına bağlı 10↑
• Hiponatremi, ↑ idrar Na atılımı, hiperkalemi → TTKG ↓ →→
MC resistansı ya da eksikliği
Hastamızın 1,5
Artmış Serum K
K itrahı azalmış
GFR>20 ml/dakGFR<20 ml/dak
Azalmış AldosteronNormal ya da
Artmış Aldosteron
Düşük Renin Normal Renin
Düşük Kortizol Normal Kortizol
Addison hastalığı Azalmış Ang II Normal Ang II
Azalmış K atılımı Artmış K geri emilimi
PHA I
K tutan diüretikler
Transplant ilaçları
TMP
Amiloidoz
Obstruktif üropati
PHA II
Orak hücreli anemi
KBY
İnterstisyel nefrit
Obstruktif üropati
Diabetes mellitus
İzole Aldosteronekskliği
ACE inhibitör Heparin
AngiotensinReseptör Bloker
AİDS
End Organ Rezistansı
Patofizyoloji
• MR ve ENaC gen mutasyonları; PHA1 patogenezinde
• ENaC α (SCNN1A), ß (SCNN1B), γ (SCNN1G) subunit gen mutasyonları akrabalık öyküsü olan OR Sistemik Tip PHA1, MR mutasyonları da OD Renal Tip PHA1 vakalarında
• Hiç mutasyon bulunmayan vakalarda da moleküler heterojenite olduğu düşünülmekte
OD PHA1; Renal Tip• MR mutasyonu• Renal tuz kaybı• Ciltte miliaria rubra (tuz kaybı krizinden hemen
önce ter bezlerindeki tuz birikimi nedeniyle )
• Daha hafif seyirli• Na suplementasyonuna
yanıt iyi • Zamanla spontan
düzelme (Renal Na taşıyıcılarındaki maturasyon ya da proksimal tübülden artmış Na reabsorb.)
• Hayatın geç dönemlerinde asemptomatik bile olsalar renin ve aldosteron ↑ olabiliyor
OR PHA1; Sistemik Tip• ENaC mutasyonu• Böbrek dışında ter
bezleri,kolon, tükrük bezlerinde de kayıp
• Ciltte miliaria rubra• Daha ciddi klinik tablo
ve fatal hiperkalemi, hayatın erken döneminde bulgu
• Tipik olarak çok yüksek dozlarda Na ihtiyacı
• Spontan remisyon henüz bildirilmemiş
• Çoğu etkilenmiş hastada öksürük ve hışıltı (pulmoner bulgular+ gelişim geriliği+↑ter Na; KF ?)
Tedavi– Primer hastalıkta tuz kaybı krizi sırasında
standart MC replasmanına yanıt alınamaz– Bu durumda yüksek miktarda Na
replasmanı gerekir (50 mEq/l/g ulaşan)– Hiperpotasemi hayatı tehdit edecek
kardiyak sorunlara yol açarsa periton diyalizi
– Uzun dönemde oral tuz tedavisi– İleri yaşlarda : Fludrokortizon / +
Fludrokortizon+karbeneksolon tedavisine yanıt alınan olgular bildirilmiş
2
• Şikayet; 1 haftalıkken kilo kaybı, kusma• FM: Dehidratasyon, (sarılık), normal
genital muayene, (hipoglisemi-hipotansiyon yok )
• LAB: hiponatremi (<130 mEq/l), hiperkalemi (>8 mEq/l), metabolik asidoz , (iHB)
• Öykü: Kardeş ölüm öyküsü, akrabalık• İzlem: Sürrenal yetmezlik ? (Kardiyak
arrest)• Acil sürrenal kriz tedavisiyle serum
elektrolitlerine ve idrar Na atılımında belirgin düzelme olmaması, 300 cc/kg ulaşan sıvı ve 50 mEg/kg Na kadar ulaşan replasmanı gerektirmesi, hiperkalemi tedavisi (bazı vakalarda periton diyalizi)
• İleri tetkik: Kortizol-ACTH normal, Aldosteron-renin ↑ Renal USG N, TTKG ↓• Tedavi: Oral Na replasmanı • Mutasyon
Ortak Ortak ÖzelliklerÖzellikler
Hastamız • Anne sütü• Oral 7-8 gr/gün (5,5 gr NaCl+ 2 gr NaHCO3)• Kalsiyum polistern sülfonat 4x 0,5-1gr/doz
• Mutasyon için genetik kan ayrıldı• Ter testi:67 Anne- baba ter testi(0-60), Anne-Baba İdrar
Na↑
Son olarak…• Hayatın ilk haftalarında görülen ve hayatı tehdit eden
tuz kaybının ayırıcı tanısı güç olsa da kesin tanıya yönelmek önemli
• Konjenital metabolik hastalıklarda olduğu gibi kardeş ölüm öyküsü mutlaka derinleştirilmeli
• Anormal ürogenital muayene bulguları ve beraberinde tuz kaybının en sık ve en önemli nedeni KAH iken akraba evliliklerinin yaygın olduğu ülkemizde nadir genetik hastalıkların sık görüldüğü unutulmamalı
• Nadir olmasına rağmen hiponatremik dehidratasyon, hiperkalemi ve asidoz tablosunda pseudohipoaldosteronizm de düşünülmelidir. Tanıda Yüksek idrar Na, TTKG yardımcı
• Pseudohipoaldesteronizm düşünüldüğünde de sekonder nedenleri ekarte etmek için üriner sistem görüntülemesi gerekli
Kaynaklar
• Aldosteron Deficiency and resistance Chapter 24 Keiko A, Tamotsu S.• J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):98-100 Guran T, Degirmenci, Bulut I et all • Curr Opin Pediatr 21;269-271 Case report: Severe Neonatal Hyperkalemia due
to pseudohypoaldosteronsm Type 1 Bahareh S, Moriarty M W, Cadnapaphornchai M• Erciyes Tıp Dergisi 2010;32(3):207-212
TEŞEKKÜRLER
Karbeneksolon
• 11-ß hidroksisteroid dehidrogenaz inhibitörü
• Kortisolün kortizona dönüşünü engelleyerek
• Aldosteron resistansı olan orgalarda (örn böbrek) intrasellüler kortizol düzeyini ve MR üstündeki etkisini arttırıyor
Tip II pseudohipoaldosteronizm=Klorid şant sendromu =
Gordon sendromu
• Ailevi• Hipertansiyon, hiperpotasemi,
hiperkloremik metabolik asidoz• Hiporeninemik hipoaldosteronizm