bedah digestif .doc

RESEKSI ANTERIOR, SIGMOIDEKTOMI, LOW RESEKSI ANTERIOR

Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi kolorektal, karsinoma kolorektal dengan tanda klinis, diagnosis, pengelolaan, pengobatan, prognosis, perawatan perioperatif dan komplikasinya Tujuan pembelajaran khususSetelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk :1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kolon dan rektum (tingkat kompetensi K2,A2)2. Menganalisis dan sintesis gejala dan tanda klinis searah diagnosis karsinoma kolorektal (tingkat kompetensi K3,A3)3. Menjelaskan indikasi dan mengevaluasi diagnostik karsinoma kolorektal (tingkat kompetensi K3,A3)4. Menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging dalam rangka diagnostik (tingkat kompetensi K3,A3)5. Menjelaskan indikasi dan melakukan endoskopi dan biopsi dalam rangka diagnosis (tingkat kompetensi K3,P3,A3)6. Menjelaskan morfologi dan staging karsinoma kolorektal (tingkat kompetensi K3,A3)7. Menjelaskan komplikasi karsinoma kolorektal (tingkat kompetensi K3,A3)8. Menjelaskan indikasi dan melakukan pembedahan karsinoma kolorektal baik dengan maupun tanpa komplikasi (tingkat kompetensi K3,P3,A3)9. Menjelaskan pengobatan adjuvant pada karsinoma kolorektal (tingkat kompetensi K3,A3)10. Menjelaskan prognosis karsinoma kolorektal, melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi (tingkat kompetensi K3,P3,A3)

Pokok bahasan / sub pokok bahasan1. Anatomi dan fisiologi karsinoma kolon dan rektum2. Gejala dan tanda klinis, diagnostik, komplikasi dan prognosis karsinoma

kolorektal3. Pemeriksaan imaging, endoskopi dan biopsi, morfologi dan staging karsinoma

kolorektal4. Pembedahan karsinoma kolorektal5. Pengobatan adjuvant karsinoma kolorektal6. Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi

WaktuMetode

Workshop / pelatihan Belajar mandiri Kuliah Grup diskusi Visite, bed site teaching Bimbingan operasi dan assistensi Kasus morbiditas dan mortalitas

Modul 1BEDAH

Continuing profesional development

Media Papan tulis / flipchart Komputer LCD Slide proyektor

Alat bantu pembelajaranInternet, telekonfrens,workshop, pelatihan

EvaluasiPre test Isi pre test : Anatomi dan fisiologi karsinoma kolorektal Diagnosis Terapi (tehnik operasi) Komplikasi dan penanggulangannya Follow upBentuk pre test :

MCQ, essay dan oralBuku acuan untuk pre test :

Bentuk ujian test latihan OSCA Ujian operasi pada pasien

Referensi1. Buku Teks Operasi Abdominal Maingot´s2. Buku Teks Ilmu Bedah Schwart3. Buku Teks Ilmu Bedah Norton4. Atlas tehnik operasi Zollinger’s5. Atlas tehnik operasi Hugh Dudley6. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia

TUMOR KOLOREKTAL

INTRODUKSIDefinisi .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ruang LingkupSekitar dua per tiga tumor di daerah kolon dan sisanya di rectumKebanyakan adalah adenokarsinoma dimana perkembangannya berasal dari polip, yang telah ada sekitar 10 tahun atau lebih sebelum timbulnya keganasan.Tumor ganas kolorektal bersifat invasif lokal tetapi penyebaran metastasenya dapat timbul sebelum gejala pertumbuhan lokalnya timbul.Metastase yang paling sering adalah ke hati, selain itu paru, otak dan tulang yang jarang timbul tanpa adanya metastase hati.

Diagnosis :Penentuan diagnosis tumor kolorektal :

Colok dubur : 40 % Rektosigmoidoskopi : 75 % Barium enema : 90 % Kolonoskopi : 100 %

Ruang lingkup :Tumor yang terbatas pada sigmoid dan rektum 1/3 atas dan tengah.

Indikasi operasi :Tumor sigmoid dan tumor rektum 1/3 atas dan tengah yang operabel

Kontra indikasi ioperasi : Umum Khusus (inoperabel)

Diagnosis banding untuk tumor kolorektal : Penyakit divertikular Sindroma iritasi usus Penyakit inflamasi usus Patologi lokal rektum, spt hemorrhoid Kolitis iskemik Pneumatosis kolon

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium : CEA, enzim hati, Hb, Ht Proktoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi (gold standard) Barium enema (jika kolonoskopi gagal) USG hati USG intra rektal dan CT scan atau MRI untuk staging tumor

Setelah memahami,menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang ahli

bedah mempunyai kompetensi untuk melakukan operasi tumor kolorektal serta

penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.

Kompetensi terkait dengan modul

Tahapan Bedah Dasar ( semester I-III )

Persiapan pre operasi

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Informed consent

Asisten 2, asisten 1 pada saat operasi

Follow up pasca operasi

Tahapan Bedah Lanjut ( semester IV-VII ) dan Chief Residen ( Semester VIII-IX )

Persiapan Pra operasi

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik


Informed Consent

Melakukan Operasi ( Bimbingan dan Mandiri )

Penanganan komplikasi

Follow up dan rehabilitasi

Penanggulangan :

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah.Tujuan utama tindakan bedah ialah memperlancar saluran cerna baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif.

Prosedur : Sigmoidektomi untuk tumor yang terbatas pada sigmoid Reseksi anterior untuk tumor sigmoid bagian bawah dan rektum 1/3 proksimal

Low reseksi anterior untuk tumor rektum 1/3 tengah, dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus

Tehnik operasi :

SIGMOIDEKTOMIPenderita dalam narkose, posisi supine. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat incisi mediana 2 jari diatas simfisis pubis sampai 3 jari diatas pusat. Peritonium dibuka secara tajam.Tumor sigmoid diidentifikasi, lalu dilakukan reseksi dengan memperhatikan vaskularisasi arteri kolika kiri.Dilanjutkan dengan anastomosis end to end dari sisa kolon dengan kolon ataupun dengan rektum RESEKSI ANTERIORPenderita dalam narkose, posisi supine. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat incisi mediana 2 jari diatas simfisis pubis sampai 3 jari diatas pusat. Peritonium dibuka secara tajam.Tumor rektum diidentifikasi dengan membuka refleksi peritoneal selanjutnya pembukaan retroperitoneal dan identifikasi ureter kiri dan kanan sewaktu membebaskan jaringan sampai mobilisasi bagian retroperitoneal dari rektosigmoid. Dilanjutkan dengan melakukan reseksi tumor 5 cm proksimal tumor dan minimal 2 cm distal dari tumor tergantung dari sisa panjang rektum yang ada. Penyambungan sisa kolon dan rektum dilakukan dengan anastomosis end to end.Refleksi peritonium ditutup kembali.

LOW RESEKSI ANTERIORPenderita dalam narkose, posisi supine. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat incisi mediana 2 jari diatas simfisis pubis sampai 3 jari diatas pusat. Peritonium dibuka secara tajam.Penderita dalam narkose, posisi supine. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat incisi mediana 2 jari diatas simfisis pubis sampai 3 jari dibawah prosesus xiphoideus. Peritonium dibuka secara tajam.Tumor rektum diidentifikasi dengan membuka refleksi peritoneal selanjutnya pembukaan retroperitoneal dan identifikasi ureter kiri dan kanan sewaktu membebaskan jaringan sampai mobilisasi bagian retroperitoneal dari rektosigmoid. Dilanjutkan dengan melakukan reseksi tumor 5 cm proksimal tumor dan minimal 2 cm distal dari tumor dengan menyisakan rektum minimal 4 cm dari anus. Penyambungan sisa kolon dan rektum dilakukan dengan anastomosis end to end.

Tehnik penyambungan bisa dengan jahitan tangan ataupun dengan stapler, dimana hasilnya masih kontroversialRefleksi peritonium ditutup kembali

Komplikasi operasi : Gangguan fungsi seksual

Prognosis :Jumlah kematian akibat operasi sekitar 2 – 6 %.Persentase jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi

- Duke A : 80 %- Duke B : 65 %- Duke C : 30 %- Duke D : 5 %

Follow up : Pemeriksaan fisik Kolonoskopi CEA Jika CEA meningkat : Ro thorax, CT scan

Burst Abdomen

Tujuan Pembelajaran umum:Setelah mengikuti sesi ini, peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi, topografi, dan fisiologi dari dinding abdomen, mengerti dan menguasai keluhan dan tanda klinis, diagnosis, pengelolaan, pengobatan, prognosis burst abdomen dan perawatanya.

Tujuan Pembelajaran khusus :Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk :

1. Menjelaskan anatomi dinding abdomen2. Mampu menjelaskan fisiologi dinding abdomen3. Mampu menganalisis gejala dan tanda klinis serta diagnosis burst abdomen4. Mampu menjelaskan penyebab burst abdomen 5. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium

dalam rangka diagnostik kelainan burst abdomen6. Mampu menjelaskan indikasi ripair burst abdomen 7. Mampu menjelaskan, melakukan ripair burst abdomen

Pokok Bahasan / sub pokok bahasan1. Anatomi, tofografi, dan fisiologi dinding abdomen2. Etiologi, gejala dan tanda, pemeriksaan laboratorium, diagnosis dan rencana

pengelolaan burst abdomen3. Indikasi ripair burst abdomen4. Teknik ripair burst abdomen5. Work-up ripair burst abdomen6. Perawatan penderita pasca ripair burst abdomen

Waktu

Metode : -Workshop/pelatihan-Belajar Mandiri-Kuliah-Group diskusi,visite,bed side teaching-Bimbingan operasi dan asisten-Continuing profesional devolepment

Media: -papan tulis/ flipchart-komputer-LCD-slide proyektor

Alat bantu pembelajaran: Internet, telekonferens,workshop, pelatihan.

EvaluasiPre test

Isi pretest: -Anatomi, fisiologi dan patologi burst abdomen

-Indikasi ripair burst abdomen-Teknik operasi-Perawatan.-Follow up

Bentuk pretest: MCQ, essay dan oral sesuai tingkat masa pendidikan.

Buku acuan untuk pretest:1. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt.2. Buku Teks Ilmu Bedah Norton3. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation4. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat

Bentuk ujian/ test latihan: OSCA (K,P,A) Ujian operasi pada pasien

Referensi:1. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt2. Buku Teks Ilmu Bedah Norton3. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation4. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat5. Atlas of Surgical Technique Zollinger 7 th ed, McGraw Hill Inc.

Repair burst abdomenIntroduksiDefenisi : suatu tindakan segra yang dilakukan untuk menutup ronggoa abdomen setelah terjadinya burst luka opersi dinding abdomen .

Ruang LingkupPenyebab terjadinya burst abdomen ada beberapa factor

1. Faktor local : perdarahan, infeksi luka, jahitan/ teknik operasi kurang baik.2. Faktor keadaan umum : hipoalbuminemia, karsinomatosis, usia lanjut

Pemeriksaan penunjang- Laboratorium darah rutin dan kimia klinik - Kultur cairan burst dan test resisitensi

Kompetensi terkait modulTahapan bedah dasar ( Sem I –

- persiapan pra operasi- anamnesis- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan penunjang- Informed concent- Asisten I dan II pada saat operasi- Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (Sem- persiapan pra operasi- anamnesis- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan penunjang- Informed concent- Melakukan operasi (bimbingan, mandiri)

Algoritma dan Procedur

Algoritma

Burst abdomen

Penatalaksanaan Penatalaksanaan burst abdomen terdiri dari :

- Packing diplester- Packing dilanjutkan dengan jahit sekunder- Segera dilakukan repair burst

Tindakan operasi:Secara singkat dpat dijelaskan sebagai berikut:

- Dengan posisi supine dalam general anestesi- Dilakukan desinfeksi pada daerah operasi dan sekitarnya- Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril- Dilakukan pencucian pada organ viseral yang mengalami prolaps dengan NaCl

0,9%, setelah bersih organ viseral dimasukkan kedalam rongga abdomen- Dilakuan debridement dan nekrotomi untuk membuat luka baru pada insisi opersi

sebelumnya.- Dilakukan penjahitan through and through ( jahitan yang menembus seluruh

bagian soft tissue dinding abdomen dari kulit sampai peritoneum ) dengan jarak 5

Burst partialPus (-)

Burst partialPus (+)

Burst total

Packing + plester Packing jahit sekunder

Repair burst

cm dari kedua ujung insisi dan 5 cm dari masing-masing jahitan, jahitan through and through ini disimpulkan setelah selesai jahitan pada kulit. Setelah jahitan through and through dilakukan dilanjutkan dengan jahitan lapis demi lapis, dengan memperhatikan pada penjahitan lapisan fasia secara seksama untuk menghindari burst yang berulang, dan setelah penjahitan kulit secara satu-satu, jahitan through and through disimpulkan (knot) dengan memasukan ruber tube untuk mencegah benang jahitan memotong jaringan.

Komplikasi operasi- Recuren Burst abdomen

MortalitasAngka mortalitas dengan burst abdomen rata-rata 18,1%, dengan range 9,4% - 43,8%

Perawatan Pasca BedahPasca bedah penderita dirawat diruangan, dengan pemberian antibiotik yang sesuai, hipoalbuminemia dikoreksi. Dilakukan observasi apakah ada tanda-tanda infeksi, untuk menghindari burst yang berulang.

Follow up- Jahitan kulit satu-satu dilepas setlah hari ke-7- Jahitan through and through dilepas setelah minggu ke-3

LAPAROTOMI DAN TORAKO-LAPAROTOMI

Tujuan Pembelajaran umum:

Tujuan Pembelajaran khusus :

Pokok Bahasan / sub pokok bahasan7. Anatomi, tofografi, histologi, fisiologi dan biokimia dinding thoracoabdominal8. Macam-macam incisi laparotomi dan torakolaparotomi9. Indikasi incisi laparotomi dan torakolaparotomi10. Komplikasi incisi laparotomi dan torakolaparotomi

Waktu




EvaluasiPre test

Isi pretest:-Anatomi, fisiologi dan patologi

-Indikasi operasi -Teknik operasi-Perawatan, komplikasi dan penanggulangannya.-Follow up


Buku acuan untuk pretest:5. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt.6. Buku Teks Ilmu Bedah Norton7. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation8. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat


Referensi:6. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt7. Buku Teks Ilmu Bedah Norton8. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation9. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat10. Atlas of Surgical Technique Zollinger 7 th ed, McGraw Hill Inc.

IntroduksiDefinisiSuatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen untuk mencapai isi rongga abdomen. Dan suatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen dan dinding dada untuk mencapai isi rongga abdomen dan dada

Ruang lingkupIncisi Vertikal (midline, paramedian, supraumbilikal, infraumbilikal), Incisi Transverse dan Oblique (McBurney gridiron , Kocher subcostal), Incisi Abdominothoracic

Indikasi operasi- Semua kelainan intraabdomen yang memerlukan operasi baik darurat maupun

elektif

Kontraindikasi operasi- Umum- Khusus

Kompetensi terkait modulTahapan bedah dasar ( Smstr I – III )

- persiapan pra operasi anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang Informed concent

- Asisten I dan II pada saat operasi- Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (Smstr IV-VII) dan Chief residen (Smstr VIII-IX)- persiapan pra operasi

o anamnesiso Pemeriksaan fisiko Pemeriksaan penunjango Informed concent

- Melakukan operasi (bimbingan, mandiri) Penanganan komplikasi Follow up dan rehabilitasi

Tekhnik Operasi- Midline Epigastric Incision

Incisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung Proc. Xiphoideus hingga 1 cm diatas umbilikus. Kulit, fat subcutan, linea alba, fat extraperitoneal, dan peritoneum dipisahkan satu persatu.

- Midline Subumbilical Incision Incisi dilakukan persis pada garis tengah,dan bisa merupakan perluasan dari Midline Epigastric Incision. Sebagai aturan umum, peritoneum harus dibuka dari ujung bawah dari incisi, untuk menghindari lig.falciforme, tetapi untuk Midline Subumbilical Incision peritoneum harus dibuka dari bagian atas incisi untuk menghindari cidera kandunung kemih.Peritoneum harus dibuka dengan sangat hati-hati. Cara yang paling aman adalah membukany adengan menggunakan dua klem artery, yang dijepitkan dengan sangat hati-hati pada peritoneum. Kemudian peritoneum diangkat dan sedikit diggoyang-goyang untuk memastikan tidak adanya struktur dibawahnya yang ikut terjepit. Kemudian peritoneum diincisi dengan menggunakan pisau. Incisi ini harus cukup lebar untuk memasukkan 2 jari kita yang akan dipergunakan untuk melindungi struktur dibawahnya sewaktu kita membuka seluruh peritoneum.Perhatian khusus harus diberikan pada saat melakukan laparotomi pada penderita yang mengalami sumbatan usus, karena usus yang mengalami distensi akan terletak tepat dibawah peritoneum yang kita incisi, dan juga pada penderita yang pernah mengalami laparotomi sebelumnya, dimana harus difikirkan kemungkinan adanya perlengketan peritoneum dan struktur dibawahnya. Dan jika keadaan ini yang dicurigai dihadapi, maka sangat bijaksana jika kita melakukan incisi pada tempat lain yang cukup jauh dari tempat kemungkinan terjadinya perlengketan tadi.

- Upper Paramedian IncisionIncisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah. Kira-kira 2,5-5 cm dari garis tengah. Incisi dilakukan vertical, mulai dari batas costa, berakhir pada 2-8 cm dibawah umbilicus.

- Lower Paramedian IncisionIncisi ini similiar dengan Upper Paramedian Incision dan, biasanya, memang merupakan perluasan dari Upper Paramedian Incision hingga dapat mencapai abdomen dari batas costa hingga ke pubis. Hanya pada tip[e incisi ini harus diperhatikan pembuluh darah Epigastrica Inferior yang harus dipisahkan dan diikat.

- Lateral Paramedian IncisionAdalah modifikasi dari Paramedian Incision yang dikenalkan oleh Guillou et al. Dimana incisi dilakukan pada pertemuan dari pertengahan dan 1/3 luar dari rectus sheat. Pada titik ini anterior rectus sheat terdiri dari 2 lapis. Anterior sheat dipisahkan dari otot rectus. Dan kemudian Posterior sheat atau peritoneum , atau keduanya dipisahkan dengan cara yang sama dengan anterior sheat. Secara teoritis, tekhnik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan incisional hernia.

- Vertical Muscle Splitting IncisionIncisi ini sama dengan conventional paramedian incision, hanya otot rectus pada incisi ini dipisahkan secara tumpul (splitting longitudinally) pada 1/3 tengahnya, atau jika mungkin pada 1/6 tengahnya. Incisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari incisi paramedian sebelumnya.

- Kocher Subcostal IncisionIncisi Subcostal kanan yang biasanya digunakan untuk megakses gallbladder dan biliary passages.. Sedangkan incisi subkostal kiri dilakukan biasanya untuk splenektomi elektif.Incisi dilakukan mulai dari garis tengah, 2,5-5 cm di bawah Proc. Xiphoideus dan diperluas menyusuri batas costa kira-kira 2,5 cm dibawahnya, sepanjang kira-kira 12 cm

- McBurney Gridiron Atau Muscle Split IncisionDilakukan untuk kasus Appendicitis Akut Dan diperkenalkan oleh Charles McBurney pada tahun 1894.Incisi dilakukan pada titik McBurney secara transverse skin crease, tetapi jika penderitanya gemuk atau jika mungkin diperlukan untuk memperluas incise maka dibuat incise oblique.

- Pfannenstiel IncisionIncisi yang popular dalam bidang gynecologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-laki untuk melakukan extraperitoneal retropubic prostatectomy.Incisi dilakukan kira-kira 5 cm diatas symphisis Pubis skin crease sepanjang ± 12 cm.

- Thoracoabdominal Incision

Incisi Thoracoabdominal, baik kanan maupun kiri, akan membuat cavum pleura dan cavum abdomen menjadi satu. Dimana incisi ini akan membuat akses operasi yang sangat baik. Incisi thorakoabdominal kanan biasanya dilakukan untuk melakukan emergensi ataupun elektif reseksi hepar Incisi thorakoabdominal kiri efektif jika dilakukan untuk melakukan reseksi dari bagian bawah esophagus dan bagian proximal dari lambung.Penderita berada dalam pesisi “cork-screw”. Abdomen diposisikan kira-kira 45° dari garis horizontal, sedangkan thorax berada dalam posisi yang sepenuhnya lateral. Incisi pada bagian abdomen dapat merupakan midline incision ataupun upper paramedian incision. Incisi ini dilanjutkan dengan incisi thotac secara oblique pada intercostal ke-8.Setelah abdomen dibuka, incisi pada dada diperdalam dengan menembus m.latissimus dorsi, serratus anterior, dan obliquus externus dan aponeurosisnya. Incisi pada abdomen tadi dilanjutkan hingga mencapai batas costa M.Intercostal 8 dipisahkan untuk mencapai cavum pleura. Finochietto chest retractor dimasukkan pada intercostal 8 dan pelan-pelan di buka. Dan biasanya kita tidak perlu untuk memotong costa. Kemudian kita melakukan pemisahan diaphragma, memisahkan dan mengikat cabang-cabang dari pembuluh phrenica.Penutupan dari incisi ini adalah dimulai dengan menjahit diaphragma 2 lapis, memasang wsd pada cavum pleura melalui incisi yang berbeda, menutup otot dada dengan menggunakan catgut atau dexon, dan kemudian menutup incisi abdomen dengan mass suture technique

Komplikasi Incisi- Stitch abscessBiasanya muncul pada hari ke 10 postopersi atau bisa juga sebelumnya, sebelum jahitan incisi tersebut diangkat.. Abses ini dapat superficial ataupun lebih dalam. Jika dalam ia dapat berupa massa yang teraba dibawah luka, dan terasa nyeri jika di raba. Abses ini biasanya akan diabsopsi dan hilang dengan sendirinya, walaupun untuk yang superficial dapat kita lakukan incisi pada abses tersebut. Antibiotik jarang diperlukan untuk kasus ini.

- SellulitisBiasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema dan proses inflamasi sekitarnya. Penyebabnya dapat berupa Staphylococcus Aureus, E. Colli, Streptococcus Faecalis, Bacteroides, dsb. Penderitanya biasanya akan mengalami demam, sakit kepala, anorexia dan malaise. Keadaan ini dapat diatasi dengan membuka beberapa jahitan untuk mengurangi tegangan dan penggunaan antibiotika yang sesuai. Dan jika keadaannya sudah parah dan berupa suppurasi yang extensiv hingga kedalam lapisan abdomen, maka tindakan drainase dapat dilakukan.

- Gas Gangrene infection of Abdominal WoundsBiasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi, biasanya 12-72 jam setelah operasi, peningkatan temperature (39° -41° C), Takhikardia (120-140/m), shock yang berat. Keadaan ini ddapat diatasi dengan melakukan debridement luka di ruang operasi, dan pemberian antibiotika, sebagai pilihan utamanya adalah, penicillin 1 juta unit IM dilanjutkan dengan 500.000 unit tiap 8 jam.

- Hematoma Kejadian ini kira-kira 2% dari komplikasi operasi. Keadaan ini biasanya hilang dengan sendirinya, ataupun jika hematom itu cukup besar maka dapat dilakukan aspirasi.

- Keloid ScarsPenyebab dari keadaan ini hingga kini tidak diketahui, hanya memang sebagian orang mempunyai kecenderungan untuk mengalami hal ini lebih dari orang lain. Jika keloid scar yang terjadi tidak terlalu besar maka injeksi triamcinolone kedalam keloid dapat berguna, hal ini dapat diulangi 6 minggu kemudian jika belum menunjukkan hasil yang diharapkan. Jika keloid scar nya tumbuh besar, maka operasi excisi yang dilanjutkan dengan skin-graft dapat dilakukan.

- Abdominal wound Disruption and EviscerationDisrupsi ini dapat partial ataupun total. Insidensinya sendiri bervariasi antara 0-3 %. Dan biasanya lebih umum terjadi pada pasien >60 tahun dibanding yang lebih muda. Laki-laki dibanding wanita 4 : 1 Etiologi :1. Tekhnikal error2. Material error3. Tissue error, misalnya karena faktor jaundice, uremia, protein depletion, atau

yang paling penting sepsis.

Mortalitas(-)

PENUTUPAN STOMA (TUTUP COLOSTOMI / ILEOSTOMI)

Tujuan Pembelajaran umum:

Tujuan Pembelajaran khusus :

Pokok Bahasan / sub pokok bahasan1. Anatomi, tofografi, histologi, fisiologi dan biokimia kolon dan intestinal2. Teknik operaasi penutupan stoma dan komplikasinya

Waktu




EvaluasiPre test

Isi pretest:-Anatomi, fisiologi dan patologi pada rectum dan anal-Indikasi operasi Miles-Teknik operasi-Perawatan, komplikasi dan penanggulangannya.

-Follow upBentuk pretest:

MCQ, essay dan oral sesuai tingkat masa pendidikan.Buku acuan untuk pretest:

1. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt.2. Buku Teks Ilmu Bedah Norton3. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation4. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat


Referensi:Referensi:

1. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt2. Buku Teks Ilmu Bedah Norton3. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation4. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat5. Atlas of Surgical Technique Zollinger 7 th ed, McGraw Hill Inc.

IntroduksiDefinisiSuatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk menutup colostomi atau ileostomi

Ruang lingkupPost colostomy/ileostomi yang telah memungkinkan untuk di tutup.

Indikasi operasiPost colostomy/ileostomi yang telah memungkinkan untuk di tutup.

Kontraindikasi operasi- Umum- Khusus

Pemeriksaan penunjang- Manometric dan electromyographic study untuk memastikan fungsi anal sphincter

yang adequate

Kompetensi terkait modulTahapan bedah dasar ( Smstr I – III )

- persiapan pra operasi anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Informed concent

- Asisten I dan II pada saat operasi- Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (Smstr IV-VII) dan Chief residen (Smstr VIII-IX)- persiapan pra operasi

o anamnesiso Pemeriksaan fisiko Pemeriksaan penunjango Informed concent

- Melakukan operasi (bimbingan, mandiri) Penanganan komplikasi Follow up dan rehabilitasi

Tekhnik Operasi- Sebelum dilakukan operasi penderita harus disiapkan dulu untuk menjalani

operasi penutupan stoma, yaitu dengan mengatur diat yang rendah residu dan antibiotik oral dan usus harus dibuat sekosong atau sebersih mungkin sebelum operasi. Selama 24 jam sebelum operasi harus dilakukan irigasi pada kedua arah stoma.

- Penderita dalam posisi terlentang- Dapat dilakukan spinal atau general anesthesia- Penutupan dimulai dengan membuat incisi circumferential disekeliling stoma,

termasuk sebagian kecil dari kulit. Incisi circumferential diperdalam hingga menembus peritoneum dan colon/intestine dan omentum disekitarnya dapat dipisahkan dari dinding abdomen. Kemudian stoma ditarik keluar melalui incisi tadi dan bagian serosanya harus tampak jelas seluruhnya.Hal ini memerlukan reseksi omentum dan jaringan ikat serta lemak disekeliling serosa tadi. Setelah hal ini dapat dilakukan maka penutupan stoma dapat segera dilakukan. Penutupan stoma yang sudah disiapkan tadi dapat dilakukan dengan :

1. linier stapling device2. Hand suture closure3. end to end anastomosis

Mortalitas(-)

Perawatan Pasca Bedah- Cairan parenteral dan antibiotik diberikan untuk beberapa hari, kemudian dilanjutkan dengan diet cair untuk beberapa hari. Kemudian diikuti dengan diet rendah residu. Diet reguler/biasa dapat dilakukan jika fungsi usus telah baik.

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK

Tujuan Pembelajaran UmumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi sistem hepatobilier, fisiologi hepatobilier, keluhan dan tanda klinis serta diagnosis, pengelolaan, pengobatan, dan prognosis kolelithiasis, juga menjelaskan perawatan perioperatif dan komplikasi kolesistektomi laparoskopik.

Tujuan Pembelajaran Khusus1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kantong empedu (Tingkat kompetensi K2A2)2. Menjelaskan klasifikasi batu empedu (Tingkat kompetensi K2A2)3. Menjelaskan patogenesis terjadinya batu empedu dalam pengelolaan

pasien (Tingkat kompetensi K3A3)4. Mengevaluasi gejala dan tanda klinis batu empedu pada pasien (Tingkat

kompetensi K3A3)5. Menjelaskan indikasi dan evaluasi pemeriksaan USG dan foto kontras

kantong empedu (Tingkat kompetensi K2A2)6. Mampu menjelaskan komplikasi batu kantong empedu (Tingkat

kompetensi K2A2)7. Menerapkan terapi disolusi batu kantong empedu (Tingkat kompetensi

K2A3)8. Menjelaskan indikasi dan melakukan teknik kolesistektomi laparoskopik

(Tingkat kompetensi K2P3A2)9. Menjelaskan prognosis penderita dengan batu kantong empedu,

melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi kolesistektomi laparoskopik (Tingkat kompetensi K2P4A2)

Pokok bahasan / Sub pokok bahasan1. Anatomi dan fisiologi kantung empedu

2. Klasifikasi batu empedu, patogenesis batu empedu, aspek klinis batu empedu

3. USG hepatobilier, kolangiografi oral dan intravena4. Komplikasi batu empedu5. Peran dan keterbatasan ESWL dan cholic acid dalam disolusi batu

kantung empedu6. Kolesistektomi laparoskopik7. Perawatan perioperatif, komplikasi, morbiditas, dan mortalitas

kolesistektomi laparoskopik

Waktu

Metode Workshop/pelatihan Belajar mandiri Kuliah Group diskusi Visite, bed side teaching Bimbingan operasi dan asistensi Kasus morbiditas dan mortalitas Continuing Profesional Development

Media Papan tulis / flipchart Komputer LCD Slide proyector

Alat bantu pembelajaranInternet, telekonfrens, workshop, pelatihan

EvaluasiPre test

Isi pre testAnatomi dan fisiologi appendikPatogenesis, macam-macam appendik, aspek klinik appendik, pemeriksaan laboratorium appendik,pemeriksaan penunjang appendikTerapi (Teknik operasi appendektomi laparoskopi)Komplikasi dan penanggulangan Follow up

Bentuk pre testMCQ, essay, dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan

Buku acuan1. Buku teks ilmu bedah Schwarzt2. Buku teks ilmu bedah Current Surgical Diagnosis and Treatment3. Buku teks ilmu bedah Norton4. Zolinger’s Atlas of Surgical Operation

Bentuk ujian / test latihan OSCA (K,P,A) Ujian operasi pada pasien

Referensi1. Buku teks Ilmu bedah Schwatz2. Buku teks Ilmu bedah Norton3. Way WL. Appendix. In Current Surgical Diagnosis & Treatment 11th

ed. Mc Graw Hill Inc. 2003, 668-6734. Atlas of surgical technique Zollinger 8th ed, Mc Graw Hill Inc. 2003,

116-1215. Atlas of gastrointestinal surgery Emilio Etala Vol II, Williams &

Wilkin. 1997, 1943-19936. De Jong W, Sjamsuhidayat. Buku ajar ilmu bedah 2nd ed. EGC. 2005,

639-6457. Skandalakis EJ, Skandalakis NP. Surgikal Anatomy and Technique

2nd ed. Springer. 2000, 443-4558. Healey EJ, The abdomen in Surgical Anatomy 2nd ed, BC Decker Inc.

1990, 194-199

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK

INTRODUKSIIndikasi:

Penderita dengan simtomatik batu empedu yang telah dibuktikan secara imaging diagnostic terutama melalui USG abdomen

Penderita kolesterolosis simtomatik yang telah dibuktikan melalui USG abdomen

Adenomyomatosis kantung empedu simtomatik

Kontra indikasiKontra indikasi definitif

Peritonitis Obstruksi usus Koagulopati yang tidak terkontrol Hernia diafragmatik yang besar Penyakit Paru obstruktif berat dan penyakit jantung kongestif berat

Kontra indikasi relatif (tergantung keahlian operator) Cirrhosis hepatis Riwayat operasi abdomen dengan adhesi Kolesistitis akut Gangrene dan empyema gall bladder Biliary enteric fistula Kehamilan Ventriculoperitoneal shunt

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi kolesistektomi laparoskopik serta penerapannya dapat dikerjkan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.

Kompetensi terkait dengan modulTahapan Bedah Dasar (Semester I-III)

▪ Persiapan pra operasi▫ Anamnesis▫ Pemeriksaan Fisik▫ Pemeriksan Penunjang▫ Informed concenst

▪ Asisten 2, assisten 1 pada saat operasi▪ Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (Semester IV-VII) dan Chief resident (Semester VIII – IX)

▪ Persiapan pra operasi▫ Anamnesis▫ Pemeriksaan Fisik▫ Pemeriksan Penunjang▫ Informed concenst

▪ Melakukan operasi (Bimbingan, mandiri)▫ Penanganan komplikasi▫ Follow up dan rehabilitasi

Teknik Operasi 1. Penderita dalam posisi supine dan dalam narkose2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dada bagian bawah dan

seluruh abdomen.3. Dilakukan insisi transversal di bawah umbilikus sepanjang 10-12 mm,

incisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai tampak linea alba.4. Linea alba dipegang dengan klem dan diangkat, dibuat incisi vertikal

sepanjang 10 mm5. Dengan trocart peritoneum ditembus dan dimasukkan port lalu

dimasukkan CO2 ke dalam cavum abdomen untuk menimbulkan pleuroperitoneum sehingga abdomen cembung.

6. Melalui port umbilikal dimasukkan videoscope ke dalam cavum abdomen.

7. Tiga buah trocart dimasukkan dengan memperhatikan secara langsung tempat penetrasi intra abdomen.Trocart pertama dimasukkan di epigastrium ± 5 cm di bawah procesus xyphoideus dengan penetrasi intraabdomen di sebelah kanan ligamentum falciformeTrocart kedua dimasukkan pada kwadaran kanan atas abdomen beberapa cm di bawah costa terbawah pada linea midclavicula.Trocart ketiga dimasukkan pada kuadran kanan atas setinggi umbilikus di sebelah lateral dari trocart kedua.

8. Posisi pasien diubah menjadi anti Trendelenburg ringan (10-15°) dan sedikit miring ke kiri.

9. Gall bladder dipegang dengan grasper/ forcep dari port lateral, kemudian didorong ke arah superior dan dipertahankan pada posisi ini.

10.Infundibulum dipegang dengan grasper dari port medial dan ditraksi ke arah lateral. Disecting forceps dimasukkan dari port epigastrium dan jaringan di sekitar duktus sistikus dan arteri sistika disisihkan sampai kedua struktur tersebut tampak jelas.

11.A. Sistika dijepit dengan metal clip di bagian proksimal dan dua buah metal klip di bagian distal kemudian dipotong.

12.Duktus sistikus yang telah terlihat jelas dijepit dengan metal clip setinggi mungkin. Kemudian duktus sistikus bagian bawah dijepit dengan dua buah metal clip dan dipotong.

13.Videoscope dikeluarkan dari port umbilikus dan dipindah ke port epigastric.

14.Grasper dari port medial dipindahkan ke bagian proksimal gall bladder, lalu didorong keluar melalui port umbilikus.

MortalitasAngka kematian pasca kolesistektomi laparoskopik 0,1%

Perawatan pasca bedahPasca bedah penderita dirawat di ruangan 3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus. Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral.

Kata kunci: kolelitiasis, kolesistektomi laparoskopik

No Check-list prosedur operasi Kasus ke

1 2 3 4 Pre operasi

1 Informed consert2 Laboratorium3 Pemeriksaan tambahan4 Antibiotik profilaksis5 Cairan dan darah6 Persiapan local daerah operasi

Operasi7 Posisi penderita 8 Peralatan dan instrument operasi khusus9 Prosedur operasi sesuai kaidah bedah digestif

Pasca bedah10 Komplikasi dan penangannya11 Pengawasan terhadap ABC

APPENDEKTOMI LAPAROSKOPI

Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi, topografi, fisiologi appendik, menegakkan diagnosis dan pengobatan appendik, perawatan pra operasi dan pasca operasi, dan mengatasi komplikasi.

Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk:1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi appendik (Tingkat kompetensi K2K2)2. Mampu menjelaskan patogenesis terjadinya appendisitis (Tingkat

kompetensi K2A2)3. Mampu menjelaskan berbagai jenis appendisitis (Tingkat kompetensi

K2A2)4. Mampu mengevaluasi gejala dan tanda klinis ke arah diagnosis

appendisitis (Tingkat kompetensi K3A3)5. Mampu menjelaskan komplikasi appendisitis (Tingkat kompetensi

K2A2)6. Mampu mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan

(Tingkat kompetensi K3A3)7. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan

imaging dalam rangka diagnosis appendisitis (Tingkat kompetensi K3A3)

8. Mampu menjelaskan indikasi dan melakukan pembedahan pada penderita appendisitis (Tingkat kompetensi K2P5A3)

9. Mampu menjelaskan prognosis penderita appesndisitis , melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi (Tingkat kompetensi K3P5A3)

Pokok bahasan/ Sub pokok bahasan

1. Anatomi, fisiologi appendik2. Patogenesis appendisitis, macam-macam appendisitis, gejala klinis

appendisitis, komplikasi appendisitis, pemeriksaan laboratorium, USG appendik, apendicogram,

3. Teknik operasi appendektomi laparoskopi dan komplikasinya4. Perawatan penderita pra operasi dan pasca operasi.

WaktuMetode

Workshop/pelatihan Belajar mandiri Kuliah Group diskusi Visite, bed side teaching Bimbingan operasi dan asistensi Kasus morbiditas dan mortalitas Continuing Profesional Development

Media Papan tulis / flipchart Komputer LCD Slide proyector

Alat bantu pembelajaranInternet, telekonfrens, workshop, pelatihan

EvaluasiPre test

Isi pre testAnatomi dan fisiologi appendikPatogenesis, macam-macam appendik, aspek klinik appendik, pemeriksaan laboratorium appendik,pemeriksaan penunjang appendikTerapi (Teknik operasi appendektomi laparoskopi)Komplikasi dan penanggulangan Follow up

Bentuk pre testMCQ, essay, dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan

Buku acuan1. Buku teks ilmu bedah Schwarzt2. Buku teks ilmu bedah Current Surgical Diagnosis and Treatment

3. Buku teks ilmu bedah Norton4. Zolinger’s Atlas of Surgical Operation

Bentuk ujian / test latihan OSCA (K,P,A) Ujian operasi pada pasien

Referensi9. Jaffe MB,Berger HD. The Appendix. In Schwatz’s principles of

surgery 8th ed. Mc Graw Hill Inc. 2005, 1119-113510.Soybel ID. Appendix. In Norton ed. Surgery, Basic Science and

Clinical Evidence. Springer, 2001, 647-66311.Way WL. Appendix. In Current Surgical Diagnosis & Treatment 11th

ed. Mc Graw Hill Inc. 2003, 668-67312.Atlas of surgical technique Zollinger 8th ed, Mc Graw Hill Inc. 2003,

116-12113.Atlas of gastrointestinal surgery Emilio Etala Vol II, Williams &

Wilkin. 1997, 1943-199314.De Jong W, Sjamsuhidayat. Buku ajar ilmu bedah 2nd ed. EGC. 2005,

639-64515.Skandalakis EJ, Skandalakis NP. Surgikal Anatomy and Technique

2nd ed. Springer. 2000, 443-45516.Healey EJ, The abdomen in Surgical Anatomy 2nd ed, BC Decker Inc.

1990, 194-199

APPENDEKTOMI LAPAROSKOPIK

INTRODUKSIIndikasi Operasi

- Apendisitis akut dan appendicitis kronik- Penderita appendicitis yang obese- Wanita usia reproduktif dimana suatu proses patologi pada tuba

dan ovarium bisa menyerupai appendicitis.

Kontra indikasi operasi- Wanita dengan kehamilan trimester kedua dan ketiga- Telah terjadi peritonitis

Diagnosa Banding - Mesenterik adenitis akut- Gastroentritis akut- Penyakit urogenital pada laki-laki seperti torsio testis,

epididimitis akut, seminal vesikulitis- Meckel’s divertikulitis- Intususepsi- Enteritis Crohn- Ulkus peptikum perforasi- Lesi pada kolon (divertikulitis, perforasi karsinoma caecum)- Appendagitis epiploik- Infeksi saluran kemih- Batu ureter- Peritonitis primer- Purpura Henoch-Schonlein- Yersinosis- Kelainan ginekologik: PID, ruptur folikel de Graaf, KET,

Kistoma ovarii terpuntir

Pemeriksaan penunjang- Foto thoraks- USG abdomen- CT Scan

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi operasi appendektomi laparoskopik serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.

Kompetensi terkait dengan modul Tahapan Bedah Dasar (semester I-III)

Persiapan pra operasi : Anamnesa Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang Informed consent Assisten 2, assisten 1 pada saat operasi Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (semester IV-VII) dan chief residen (smstr VIII-IX) Persiapan pra operasi : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Informed consent Melakukan operasi ( Bimbingan, Mandiri) Penanganan komplikasi Follow up dan rehabilitasi

ALGORITMA DAN PROSEDURE

Algorima

Kecurigaan apendisitis akut

Tidak jelas

Observasi aktif

Tidak jelas

Apendisitis USG dan Lab Penyakit lain

Apendektomi Tindakan yang sesuai

Perjalanan alami apendisitis

Apendisitis local / mukosa

Apendisitis flegmonosa

Appendisitis gangrenosa

Perforasi

Periapendikular mass Abses apendik

Tehnik operasi

1. Penderita dalam posisi supine dan dalam narkose2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dada bagian bawah dan

seluruh abdomen.3. Dilakukan insisi transversal di bawah umbilikus sepanjang 10-12 mm,

incisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai tampak linea alba.4. Linea alba dipegang dengan klem dan diangkat, dibuat incisi vertikal

sepanjang 10 mm5. Dengan trocart peritoneum ditembus dan dimasukkan port 10 mm lalu

dimasukkan CO2 ke dalam cavum abdomen untuk menimbulkan pleuroperitoneum sehingga abdomen cembung.

6. Melalui port umbilikal dimasukkan videoscope ke dalam cavum abdomen.

7. Dua buah trocart dimasukkan dengan memperhatikan secara langsung tempat penetrasi intra abdomen.Trocart pertama dimasukkan di kuadran kiri bawah di sebelah lateral m rectus abdominis, kemudian dipasang port 5 mm.Trocart kedua dimasukkan pada linea mediana di daerah suprapubis dengan menghindari kandung kemih, kemudian dipsang port 5 mm

8. Posisi penderita diubah menjadi Trendelenburg dan sedikit miring ke kiri9. Dengan forcep messoappendik dipegang10.Dengan alat diseksi, messoappendik pada basis appendik dibuka

kemudian dilakukan transeksi dan dilakukan stapling atau diikat dengan lasso.

11.Dilakukan pemasangan dua buah lasso pada basis appendik, kemudian appendik dipotong di antara kedua lasso dengan alat diseksi.

12.Appendix dipegang dengan grasper pada bagian pangkal dan dikeluarkan melalui port umbilikus

13.Daerah appendik dicuci dan diperiksa keadaan caecum dan ileum14.Port 5 mm dicabut dengan dilihat langsung melalui videoscope untuk

meyakinkan tidak terjadi perdarahan dari pembuluh darah dinding abdomen

15.Port umbilikus dicabut dan fascia dijahit kembali.

MortalitasAngka kematian pasca appendektomi laparoskopik 0,06%.

Perawatan pasca bedahPasca bedah penderita dirawat di ruangan 3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus. Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral.

Kata kunci: appendicitis akut, appendicitis kronis, appendektomi laparoskopik


1 2 3 4 Pre operasi



Pasca bedah

10 Komplikasi dan penangannya11 Pengawasan terhadap ABC

OPERASI HARTMANN

Tujuan Pembelajaran umum:Setelah mengikuti sesi ini, peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi dan biokimia dari kolon dan rektum, mengerti dan menguasai keluhan dan tanda klinis, diagnosis, pengelolaan, pengobatan, prognosis kelainan dan karsinoma pada kolon dan komplikasi beserta perawatan pasca operasinya.


8. Menjelaskan anatomi kolon dan rektum9. Mampu menjelaskan fisiologi kolon dan rektum10. Mampu menganalisis dan sintesis gejala dan tanda klinis serta diagnosis kelainan

atau karsinoma pada kolon dan rektum11. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi kelainan atau karsinoma pada

kolon dan rektum12. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging dalam

rangka diagnostik kelainan atau karsinoma pada kolon dan rektum13. Mampu menjelaskan indikasi dan melakukan endoskopi dalam rangka diagnostik14. Mampu menjelaskan morfologi dan staging karsinoma kolon dan rektum15. Mampu menjelaskan indikasi operasi Hartmann baik dengan komplikasi maupun

tanpa komplikasi16. Mampu menjelaskan, melakukan operasi Hartmann dan mengatasi komplikasinya

Pokok Bahasan / sub pokok bahasan11. Anatomi, tofografi, histologi, fisiologi dan biokimia kolon dan rektum12. Etiologi, macam, diagnosis dan rencana pengelolaan kelainan atau karsinoma

kolon dan rektum13. Indikasi operasi Hartmann14. Teknik operaasi Hartmann dan komplikasinya15. Work-up operasi Hartmann16. Perawatan penderita pasca operasi Hartmann

Waktu

Metode : -Workshop/pelatihan-Belajar Mandiri-Kuliah

-Group diskusi,visite,bed side teaching-Bimbingan operasi dan asisten-Continuing profesional devolepment



EvaluasiPre test

Isi pretest:-Anatomi, fisiologi dan patologi pada kolon dan rectum-Indikasi operasi Hartmann-Teknik operasi-Perawatan, komplikasi dan penanggulangannya.-Follow up


Buku acuan untuk pretest:9. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt.10. Buku Teks Ilmu Bedah Norton11. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation12. Buku Teks Essentials of Anorectal Surgery13. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat


Referensi:11. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt12. Buku Teks Ilmu Bedah Norton13. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation14. Buku Teks Essentials of Anorectal Surgery15. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat16. Atlas of Surgical Technique Zollinger 7 th ed, McGraw Hill Inc.17. Engtrom F Paul et all,Colon cancer,NCCN clinical practice Guidelines in

oncology,V.2.2006

OPERASI HARTMANN

INTRODUKSI:

Definisi:Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan reseksi kolon sigmoid atau rektum karena suatu kelainan atau tumor.Prosedur ini melakukan proksimal end colostomi untuk diversi dan stump distal ditutup.Stoma dapat bersifat temporer atau menjadi suatu stoma yang permanent.

Ruang Lingkup:Lesi/ kelainan sepanjang kolon sampai ke rektum .Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan radiologi

Indikasi operasi:1. Peritonitis lokal dan general yang disebabkan oleh perforasi karena kanker pada

kolon sigmoid dan rektum.2. Trauma pada kolon dan rektum proksimal yang tidak menjamin dilakukannya

anastomosis primer karena secara teknik sulit, tumor dengan rekurensi yang tinggi, dan tanpa /kurang bowel preparation.

3. Obstruksi yang disebabkan oleh tumor/ karsinoma pada kolon dan rektum.4. Divertikulitis sigmoid

Pemeriksaan Penunjang:-Foto polos abdomen 3 posisi-Colon inloop-Colonoscopy

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang ahli bedah mempunyai kompetensi operasi Hartmann serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS Jaringan Pendidikan.


Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Informed Consent

Asisten 2, asisten 1 pada saat operasi Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (semester IV-VII) dan chief resident (semester VIII-IX) Persiapan operasi:

- Anamnesis- Pemeriksaan Fisik- Pemeriksaan Penunjang- Informed Consent

Melakukan operasi (Bimbingan mandiri)- Penangan Komplikasi- Follow up dan rehabilitasi

Teknik OperasiSecara singkat teknik operasi Hartmann dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat insisi midline dua jari di bawah processus xiphoideus sampai dua jari di atas symphisis pubis. Insisi diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan identifikasi lesi/ kelainan pada kolon dan rektum. Segmen colon sigmoid atau rektum yang direncanakan untuk direseksi dipisahkan dari mesocolonnya dengan meminimalisasi manipulasi pada angiolimfatik untuk mencegah spreading tumor. Dilanjutkan dengan reseksi tumor / lesi menurut prinsip tumor sambil mempreservasi ureter dan memperhatikan arteri mesenterika inferior dan sigmoid. Stump bagian distal dari kolon sigmoid atau rektum dijahit sedangkan stump proksimalnya dibuat suatu end-kolostomi. Bila lesi tumor ,jaringan harus diPA-kan.Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain intrperitoneal (drain Redon).

Komplikasi operasia. Perdarhan b. Infeksic. Cidera ureter kirid. Komplikasi stoma

MORTALITASAngka mortalitas perioperatif rendah sekitar 9%

PERAWATAN PASCA BEDAHPasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 – 10 hari,diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Diet

diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon dilepas setelah 1 – 2 hari dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

FOLLOW UPPenderita pasca operasi Hartmann perlu dievaluasi:

- Klinis- Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama

2-5 tahun(cancer)- Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan

untuk pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)- CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk

pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens(cancer)- Bila setelah selesai follow up tidak timbul rekurensi ,dapat dilkukan

rerouting dengan bowel preparation- Bila terjadi rekurensi maka stoma kan dipertahankan sebagai

colostomy permanen

OPERASI MILES

Tujuan Pembelajaran umum:Setelah mengikuti sesi ini, peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi dan biokimia dari rektum dan anal, mengerti dan menguasai keluhan dan tanda klinis, diagnosis, pengelolaan, pengobatan, prognosis kelainan dan karsinoma pada rektum dan komplikasi beserta perawatan pasca operasinya.


17. Menjelaskan anatomi rektum dan anal18. Mampu menjelaskan fisiologi rektum dan anal19. Mampu menganalisis dan sintesis gejala dan tanda klinis serta diagnosis kelainan

atau karsinoma pada rektum dan anal20. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi kelainan atau karsinoma pada

rektum dan anal21. Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging dalam

rangka diagnostik kelainan atau karsinoma pada rektum dan anal22. Mampu menjelaskan indikasi dan melakukan endoskopi dalam rangka diagnostik23. Mampu menjelaskan morfologi dan staging karsinoma rektum dan anal24. Mampu menjelaskan indikasi operasi Miles baik dengan komplikasi maupun

tanpa komplikasi25. Mampu menjelaskan, melakukan operasi Miles dan mengatasi komplikasinya

Pokok Bahasan / sub pokok bahasan17. Anatomi, tofografi, histologi, fisiologi dan biokimia rektum anal18. Etiologi, macam, diagnosis dan rencana pengelolaan kelainan atau karsinoma

rektum dan anal19. Indikasi operasi Miles20. Teknik operaasi Miles dan komplikasinya21. Work-up operasi Miles22. Perawatan penderita pasca operasi Miles

Waktu

Metode : -Workshop/pelatihan-Belajar Mandiri

-Kuliah-Group diskusi,visite,bed side teaching-Bimbingan operasi dan asisten-Continuing profesional devolepment



EvaluasiPre test

Isi pretest:-Anatomi, fisiologi dan patologi pada rectum dan anal-Indikasi operasi Miles-Teknik operasi-Perawatan, komplikasi dan penanggulangannya.-Follow up


Buku acuan untuk pretest:14. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt.15. Buku Teks Ilmu Bedah Norton16. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation17. Buku Teks Essentials of Anorectal Surgery18. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat


Referensi:18. Buku Teks Ilmu Bedah Schwarzt19. Buku Teks Ilmu Bedah Norton20. Buku Teks Maingot’s Abdominal Operation21. Buku Teks Essentials of Anorectal Surgery22. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidayat23. Atlas of Surgical Technique Zollinger 7 th ed, McGraw Hill Inc.24. Engstrom F Paul et all,Colon cancer,NCCN clinical practice Guidelines in

oncology,V.2.2006

OPERASI MILES

INTRODUKSI:`Definisi:

Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada rektum 1/3 distal dilanjutkan dengan reseksi perianal karena suatu proses malignancy.Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan bdominal dan perianal,dibuat proksimal end colostomi permanent untuk diversi dan anus ditutup.

Ruang Lingkup:Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anal .Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan radiologi

Indikasi operasi:- Proses malignancy pada rektum dan anal

Pemeriksaan Penunjang:-Colon inloop-Colonoscopy

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang ahli bedah mempunyai kompetensi operasi Miles serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS Jaringan Pendidikan.


Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Informed Consent Asisten 2, asisten 1 pada saat operasi Follow up dan rehabilitasi

Tahapan bedah lanjut (semester IV-VII) dan chief resident (semester VIII-IX)

Persiapan operasi:- Anamnesis- Pemeriksaan Fisik- Pemeriksaan Penunjang- Informed Consent

Melakukan operasi (Bimbingan mandiri)- Penangan Komplikasi- Follow up dan rehabilitasi

Teknik OperasiSecara singkat teknik operasi Miles dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan litotomy(posisi modifikasi litotomy-Trendelenburg). Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik juga dilakukan irrigasi pada rektal, kemudian dipersempit dengan linen/doek steril. Dibuat insisi midline dua jari di tas umbillikal sampai dua jari di atas symphisis pubis atu insisi transversalis diantara umbillikal dan symphisis pubis. Insisi diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan identifikasi lesi/ kelainan . Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukn insisi paada lateral refleksi peritoneal (white line of Told) sambil mengidentifikasi vena spermatika kiri atau ovari kiri serta ureter kiri.Mobilisasi rektum posterior: dengn melakukan diseksi secara tumpul dan tajam, spce retrorectal dengan mudah dapat dicapai.Setelah memotong fasia rectosacral berarti kita sudah sampai coccygis.Mobilisasi anterior:insisi refleksi rectovesical dan immobilisasi antara vesica seminalis dan fasia Denonvillier.Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rectum dengan vesica seminalis pada pria dan rectum dengan vagina pada perempuan.Setelah mobilisasi posterior dan anterior,harus dicapai fasia pelvic( ligamentum lateral) dipisahkan dan diikat.Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor.Dilakukan insisi ellip sekeliling anus sampai batas m.spincter anus.Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial sampai stumpdistal rectum dapat lewat.Stump proximl dibuat colostomi permnent.,jaringan tumor diPA-kan.Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain perianal (drain Redon).

Komplikasi operasie. Perdarhan f. Infeksig. Cidera ureter kirih. Myocard infarci. Emboli pulmonalj. Komplikasi stoma

MORTALITASAngka mortalitas perioperatif rendah sekitar 42%

PERAWATAN PASCA BEDAHPasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 – 10 hari,diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon dilepas setelah 1 – 2 hari dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

FOLLOW UPPenderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi:

- Klinis- Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama

2-5 tahun(cancer)- Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan

untuk pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)- CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk

pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens(cancer)

GASTRECTOMY

Tujuan pembelajaran umum

Setelah mengikuti sesi ini diharapkan peserta latih mampu dan menguasai anatomi

esophagus,lambung dan duodenum, mengerti dan menguasai fisiologi lambung,

mengerti dan menguasai keluhan dan tanda klinis, diagnosis pengelolaan,

pengobatan,prognosis kelainan pada esophagus dan lambung, perawatan perioperatif

dan komplikasi

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti sesi ini diharapkan peserta latih akan memiliki kemampuan untuk

:

1. menjelaskan anatomi esophagus,lambung dan duodenum ( tingkat

kompetensi

K2A2)

2. menjelaskan fisiologi lambung ( tingkat kompetensi K2A2)

3. menganalisis dari sintesis gejala dan tanda klinis searah diagnosis

kelainan pada

esophagus dan lambung ( tingkat kompetensi K3A3)

4. menjelaskan indikasi danmengevaluasi diagnostic imaging saluran

cerna bagian

atas ( tingkat kompetensi K3A3)

5. menjelaskan indikasi dan melakukan endoskopi saluran cerna

bagian atas ( tingkat

kompetensi K3P3A3)

6. menjelaskan staging dari karsinoma lambung ( tingkat kompetensi

K3A3)

7. menjelaskan berbagai macam pembedahan pada karsinoma

lambung,indikasi dan

kontraindikasinya serta melakukan pembedahan ( tingkat kompetensi K3P3A3 )

8. menjelaskan adjuvant kemoterapi pada karsinoma lambung

( tingkat kompetensi

K3A3)

9. menjelaskan prognosis karsinoma lambung,melakukan perawatan

dan mengatasi

komplikasi karsinoma lambung ( tingkat kompetensi K3P4A3)

Pokok bahasan/Sub Pokok bahasan

1. Anatomi saluran cerna bagian atas

2. Fisiologi saluran cerna bagian atas

3. Gejala dan tanda klinis karsinoma lambung

4. Upper GI series,USG,CT Scan

5. Esophago-gastro-duodenoscopy

6. TMN system

7. Indikasi dan tehnik pembedahan pada karsinoma lambung

8. chemotherapy,immunotherapy

9. perawatan perioperatif,komplikasi,morbidity,mortality dan 5 YSR

Metode

Workshop/Pelatihan

Belajar mandiri

Kuliah

Group diskusi

Visite,bedsite teaching

Bimbingan operasi dan asistensi

Kasus morbiditas dan mortalitas

Continuing Profesional Development

Media

Papan tulis/flip chart

Komputer

LCD

Slide Projector

Alat Bantu pembelajaran

Internet

Telekonferens

Workshop

Pelatihan

Evaluasi

Pretest

Isi preteset :

Anatomi dan fisiologi saluran cerna bagian atas

Diagnosis

Terapi ( tehnik operasi )

Komplikasi dan penanggulangannya

Follow up

Bentuk pretest

MCQ, Essay dan Oral sesuai tingkat masa pendidikan

Buku acuan untuk pretest

1. Buku Teks Ilmu Bedah (diagnosis) Hamilton Bailey

2. Buku Teks Ilmu Bedah Schwart

3. Buku Teks Ilmu Bedah Norton

4. Atlas tehnik operasi Zollinger’s

5. Atlas tehnik operasi Hugh Dudley

6. Buku Ajar Ilmi bedah Indonesia

Bentuk Ujian/test latihan

OSCA (K,P,A)

Ujian operasi pada pasien

Referensi :






12. Buku Ajar Ilmu Bedah Indonesia

GASTREKTOMI

INTRODUKSI

Definisi

Suatu tindakan pembedahan pada lambung baik keseluruhan lambung maupun

sebagian

Ruang lingkup

Adanya kelainan yang berhubungan dengan lambung seperti kembung,nyeri

lambung, muntah, hematemesis, anoreksia,penurunan BB, anemia, disfagia,massa

di epigastrium. Dalam kaitan penegakan diagnosis diperlukan kerjasama dengan

beberapa disiplin ilmu lain seperti Patologi Anatomi, radiology.

Indikasi operasi ;

- karsinoma lambung

- gastric ulcer

Kontra indikasi ;

- Umum

- Non operable

Diagnosis Banding :

- Karsinoma lambung

- gastric ulcer

- gastritis

- perdarahan varises esophagus

- sirosis


- Esofagogastroduodenoskopi

- Ronsen OMD

- USG

- CT Scan

setelah memahami,menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang

ahli bedah mempunyai kompetensi untuk melakukan gastrektomi serta

penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan




Anamnesis

Pemeriksaan fisik


Informed consent

Asisten II, asisten I pada saat operasi


Tahapan Bedah Lanjut ( semester IV-VII ) dan Chief Residen ( Semester VIII-

IX )


Anamnesis

Pemeriksaan Fisik


Informed Consent




ALGORITMA DAN PROSEDUR

Algoritma

Keluhan Upper GI

Endoskopi dan biopsy Upper GI

Positive Negative

CT Scan distensibility normal distensibility tdk

normal

Metastase (+) Metastase (-) follow up Barium Upper GI

Symptomatic asymptomatic positive, ulang biopsy negative,

Follow

up

Paliatif khemoterapi/radioterapi

USG endoskopik/laparoskopik

T1,T2,T3 T4

Reseksi kemoterapi/radioterapi

Tehnik Operasi :

GASTRECTOMY

Penderita dalam posisi supine dengan general anestesi. Dilakukan tindakan aseptic

antiseptic pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah kemudian dipersempit

dengan linen steril. Dilakukan insisi midline mulai dari xyphoid sampai ke umbilical

sampai tembus peritoneum. Lakukan inspeksi dan palpasi untuk mengetahui posisi

tumor, extensi tumor,kedalaman invasi tumor. Dilakukan Kocher maneuver untuk

memobilisasi duodenum. Selanjutnya dilakukan pemisahan omentum mayus dari

colon transversum. Arteri gastroepiploica dextra diligasi. Kemudian dilakukan

diseksi omentum minus.arteri gastrica dextra diligasi. Duodenum dibebaskan dari

perlekatan dengan pancreas dan struktur disekitarnya,kemudian direseksi dengan

jarak >2 cm dari pylorus.Stump duodenum kemudian ditutup dengan jahitan

continous dengan benang absorsable 3/0. selanjutnya dilakukan separasi kapsul

pancreas dan diseksi a hepatica komunis,vena gastrica sinistra diidentifikasi dan

diligasi. Arteri gastroepiploica sinistra diligasi. Gaster kemudian diangkatsehingga

dapat mengexpose arteri gastrica sinistra dari bawah. Arteri gastrica sinistra diligasi.

Setelah itu dilakukan pemisahan gaster dari jaringan sekitarnya baik pada sisi

kurvatura mayor maupun kurvatura minor,kemudian dilakukan transeksi gaster

sesuai dengan lokasi tumor. Selanjutnya dilakukan rekonstruksi

( Gastroenterostomy)

Komplikasi Operasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada operasi ini adalah perdarahan,kebocoran pada

anastomosis, infeksi luka operasi, gangguan respirasi, dan prolem yang berkaitan

dengan balans cairan dan elektrolit

Mortalitas

Angka kematian pasca operasi gastrectomy dilaporkan mencapai 8 %

Perawatan Pasca Bedah

Perhatian utama pasca bedah gastrectomi difokuskan pada maintenance cairan dan

elektrolit, pemberian analgesia yang adekuat. Dilakukan monitoring vital sign dan

urine output dalam 24 jam pertama. Bila bising usus sudah baik dapat mulai

diberikan enteral nutrisi secara bertahap. Juga dimonitor adanya komplikasi .Lama

perawatan 7-14 hari.

Pada pasien yang menjalani gastrectomi total membutuhkan suplemen vitamin B12

dan asam folat

GASTROENTEROSTOMY






dan komplikasi



:


kompetensi

K2A2)



kelainan pada



cerna bagian




kompetensi K3P3A3)

15. menjelaskan staging dari karsinoma lambung ( tingkat kompetensi

K3A3)

16. menjelaskan berbagai macam pembedahan pada karsinoma

lambung,indikasi dan

kontraindikasinya serta melakukan pembedahan ( tingkat kompetensi K3P3A3 )

17. menjelaskan adjuvant kemoterapi pada karsinoma lambung

( tingkat kompetensi

K3A3)


dan mengatasi





12. Gejala dan tanda klinis karsinoma lambung



15. TMN system

16. Indikasi dan tehnik pembedahan pada karsinoma lambung



Metode

Workshop/Pelatihan

Belajar mandiri

Kuliah

Group diskusi





Media


Komputer

LCD

Slide Projector


Internet

Telekonferens

Workshop

Pelatihan

Evaluasi

Pretest

Isi preteset :


Diagnosis



Follow up

Bentuk pretest










OSCA (K,P,A)


Referensi :







GASTROENTEROSTOMY

INTRODUKSI

Definisi

Suatu tindakan pembedahan rekonstruksi setelah gastrectomy dimana dilakukan

anastomosis lambung dengan usus halus

Ruang lingkup

Adanya kelainan yang berhubungan dengan lambung seperti kembung,nyeri

lambung, muntah, hematemesis, anoreksia,penurunan BB, anemia, disfagia,massa

di epigastrium. Dalam kaitan penegakan diagnosis diperlukan kerjasama dengan


Indikasi operasi ;

- karsinoma lambung

- gastric ulcer

Kontra indikasi ;

- Umum

- Non operable

Diagnosis Banding :

- Karsinoma lambung

- gastric ulcer

- gastritis

- perdarahan varises esophagus

- sirosis



- Ronsen OMD

- USG

- CT Scan


ahli bedah mempunyai kompetensi untuk melakukan gastrektomi dan

gastroenterostomy serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS

jaringan pendidikan




Anamnesis

Pemeriksaan fisik


Informed consent




IX )


Anamnesis

Pemeriksaan Fisik


Informed Consent




ALGORITMA DAN PROSEDUR

Algoritma

Keluhan Upper GI

Endoskopi dan biopsy Upper GI

Positive Negative

CT Scan distensibility normal distensibility tdk

normal

Metastase (+) Metastase (-) follow up Barium Upper GI

Symptomatic asymptomatic positive, ulang biopsy negative,

Follow

up

Paliatif khemoterapi/radioterapi

USG endoskopik/laparoskopik

T1,T2,T3 T4

Reseksi kemoterapi/radioterapi

Tehnik Operasi :

GASTREKTOMI



dengan linen steril. Dilakukan insisi midline mulai dari xyphoid sampai ke umbilical

sampai tembus peritoneum. Lakukan inspeksi dan palpasi untuk mengetahui posisi

tumor, extensi tumor,kedalaman invasi tumor. Dilakukan Kocher maneuver untuk

memobilisasi duodenum. Selanjutnya dilakukan pemisahan omentum mayus dari

colon transversum. Arteri gastroepiploica dextra diligasi. Kemudian dilakukan

diseksi omentum minus.arteri gastrica dextra diligasi. Duodenum dibebaskan dari

perlekatan dengan pancreas dan struktur disekitarnya,kemudian direseksi dengan

jarak >2 cm dari pylorus.Stump duodenum kemudian ditutup dengan jahitan

continous dengan benang absorsable 3/0. selanjutnya dilakukan separasi kapsul

pancreas dan diseksi a hepatica komunis,vena gastrica sinistra diidentifikasi dan

diligasi. Arteri gastroepiploica sinistra diligasi. Gaster kemudian diangkatsehingga

dapat mengexpose arteri gastrica sinistra dari bawah. Arteri gastrica sinistra diligasi.

Setelah itu dilakukan pemisahan gaster dari jaringan sekitarnya baik pada sisi

kurvatura mayor maupun kurvatura minor,kemudian dilakukan transeksi gaster

sesuai dengan lokasi tumor. Selanjutnya dilakukan rekonstruksi

( Gastroenterostomy) . Kemudian perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi

lapis

GASTROENTEROSTOMI

BILLROTH I

Setelah dilakukan gastrectomy seperti diatas kemudian dilakukan rekonstruksi

dengan melakukan anastomosis gaster dengan duodenum tehnik continous suture

dengan benang absorbable 3.0

BILLROTH II

Setelah dilakukan gastrectomy seperti diatas kemudian dilakukan rekonstruksi

dengan melakukan anastomosis end to side gaster dengan jejunum tehnik jahitan

continous dengan benang absorbable 3.0

Komplikasi Operasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada operasi ini adalah perdarahan,kebocoran pada

anastomosis, infeksi luka operasi, gangguan respirasi, dan prolem yang berkaitan

dengan balans cairan dan elektrolit

Mortalitas

Angka kematian pasca operasi gastrectomy dilaporkan mencapai 8 %


Perhatian utama pasca bedah gastrectomi difokuskan pada maintenance cairan dan

elektrolit, pemberian analgesia yang adekuat. Dilakukan monitoring vital sign dan

urine output dalam 24 jam pertama. Bila bising usus sudah baik dapat mulai

diberikan enteral nutrisi secara bertahap. Juga dimonitor adanya komplikasi .Lama

perawatan 7-14 hari.

Pada pasien yang menjalani gastrectomi total membutuhkan suplemen vitamin B12

dan asam folat

GASTROSTOMY






dan komplikasi



:


kompetensi

K2A2)



kelainan pada



cerna bagian




kompetensi K3P3A3)

24. menjelaskan staging dari karsinoma esophagus ( tingkat

kompetensi K3A3)

25. menjelaskan pembedahan pada obstruksi esophagus( tingkat

kompetensi K3P3A3 )


dan mengatasi





21. Gejala dan tanda klinis obstruksi esophagus



24. TMN system

25. Indikasi dan tehnik pembedahan pada obstruksi esophagus



Metode

Workshop/Pelatihan

Belajar mandiri

Kuliah

Group diskusi





Media


Komputer

LCD

Slide Projector


Internet

Telekonferens

Workshop

Pelatihan

Evaluasi

Pretest

Isi preteset :


Diagnosis



Follow up

Bentuk pretest










OSCA (K,P,A)


Referensi :







GASTROSTOMY

INTRODUKSI

Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan membuat stoma pada lambung dengan tujuan

untuk pemberian makanan enteral

Ruang lingkup

Adanya kelainan yang berhubungan dengan esophagus dan lambung seperti

kembung,nyeri lambung, muntah, hematemesis, anoreksia,penurunan BB, anemia,

disfagia,massa di epigastrium. Juga harus diketahui tanda dan gejala obstruksi

esophagus. Dalam kaitan penegakan diagnosis diperlukan kerjasama dengan


Indikasi operasi ;

- prosedur sementara untuk mengurangi ketidaknyamanan setelah operasi

gastrectomi dan vagotomy

- prosedur menetap/permanent pada obstruksi esophagus olehkarena tumor yang

unresectable



- Ronsen OMD

- USG

- CT Scan


ahli bedah mempunyai kompetensi untuk melakukan gastrostomi sementara maupun

permanen serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan

pendidikan




Anamnesis

Pemeriksaan fisik


Informed consent




IX )


Anamnesis

Pemeriksaan Fisik


Informed Consent




Tehnik Operasi :

GASTROSTOMY SEMENTARA



dengan linen steril. Dilakukan insisi midline kecil mulai dari bawah xyphoid. Insisi

diperdalam sampai tembus peritoneum. Lambung dipegang dengan Babcock dan

ditarik ke atas. Kemudian dilakukan insisi pada lambung dengan pisau atau gunting.

Selanjutnya dimasukkan kateter Mushroom ukuran 16-18 Fr, dapat juga dipakai

foley kateter. Balon kateter dikembangkan dan dinding gaster disekitar kateter

diinversikan dengan cara di purse string. Pangkal kateter dikeluarkan melalui insisi

pada dinding abdomen beberapa cm dari tepi luka insisi awal. Dinding lambung

difiksasi ke peritoneum dengan benerapa jahiitan menggunakan silk 2.0 tabung

kateter yang telah dikeluarkan tadi kemudian difiksasi pada dinding luar abdomen

dengan benang non absorbable. Luka operasi kemudian ditutup lapis demi lapis.

GASTROSTOMY PERMANEN



dengan linen steril. Dilakukan insisi midline kecil mulai dari bawah xyphoid. Insisi

diperdalam sampai tembus peritoneum. Setelah lambung tervisualisasi dengan jelas

dibuat flap rectangular dengan dasarnya pada kurvatura mayor guna menjamin

vaskularisasi yang adekuat.ujung flap kemudian dipegang dengan Allis klem.

Kemudian kateter dimasukkan kedalam lambung dan tabungnya ditempatkan

disepanjang permukaan dalam dari flap tadi. Mucous membran ditutup dengan

continous suture atau interrupted suture dengan silk 4.0. lapisan luar yang termasuk

serosa dan submucosa kemudian ditutup dengan continous absorbable suture atau

interrupted suture dengan silk. Kemudian dinding lambung difiksasi ke peritoneum.

Kateter yang sebagiannya telah bungkus oleh flap tadi kemudian dikeluarkan keluar

cavum abdomen melalui insisi awal. Kemudian luka operasi ditutup lapis demi lapis.


Gastrostomy sementara sebaiknya tidak dilepaskan setidaknya 7-10 hari untuk

menjamin penyembuhannya. Juga jangan dilepaskan sampai fungsi pencernaan

kembali normal. Pada gastrostomy permanen, cairan seperti air dan susu dapat

secara aman dimasukkan melalui kateter gastrostomy. Setelah 1 minggu atau lebih

kateter dapat dilepaskan dan dibersihkan tetapi harus segera dipasang kembali

segera karena adanya kecenderungan tract bekas kateter akan menutup dengan

cepat.

DRAINASE ABSES APPENDIK

Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi dan fisiologi appendik, memahami patogenesa abses appendik, menegakkan diagnosa, pengelolaan dan pengobatan abses appendik, serta menentukan tindakan operatif yang sesuai dan perawatan pasca operasi .

Tujuan pembelajaran khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk:

1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi appendik (tingkat kompetensi K2A2)/

2. Menjelaskan patogenesis terjadinya abses appendik (tingkat kompetensi K2A2)/ ak.

3. Mengevaluasi gejala dan tanda klinis abses appendik(tingkat kompetensi K3A3)/ ak.

4. Menjelaskan komplikasi abses appendik (tingkat kompetensi K2A2)/ ak

5. Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (tingkat kompetensi K3A3)/

6. Menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging dalam rangka diagnosis abses appendik (tingkat kompetensi K3A3)/ak

7. Menjelaskan indikasi dan melakukan pembedahan atau drainase pada abses appendik (tingkat kompetensi K2P5A3)

8. Menjelaskan prognosis penderita abses appendik, melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi (tingkat kompetensi K3P5A3)

Pokok bahasan / sub pokok bahasan:1. Anatomi appendik, fisiologi appendik dan

patogenesis abses appendik2. Etiologi, diagnosis dan rencana pengobatan dan

pengelolaan abses appendik3. Tehnik drainase abses appendik4. Work-up penderita abses appendik5. Perawatan penderita abses appendik pra operatif

dan pasca operasi

Waktu

Metode o Workshop/ pelatihano Belajar mandirio Kuliaho Group diskusi; visite, bed side teachingo Bimbingan operasi dan assistensio Kasus morbiditas dan mortalitas o Continuing Profesional Development


Alat Bantu pembelajaran Internet, telekomferensWorkshop, pelatihan

Evaluasi

Pre test Isi pre test

Anatomi dan fisiologi appendik, patogenesis abses appendik Diagnosis Terapi (tehnik operasi) Komplikasi dan penanggulangannya Follow-upBentuk pre test

MCQ, Essay dan Oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan Buku acuan untuk pre test

1. Buku teks Ilmu bedah Schwatz2. Buku teks Ilmu bedah Norton3. Buku teks Ilmu bedah Current4. Atlas Teknik operasi Zollinger5. Atlas gastrointestinal Emilio Etala6. Buku ajar Ilmu bedah Indonesia

Bentuk ujian / test latihan OSCA (K, P, A) Ujian operasi pada pasien

Referensi17.Buku teks Ilmu bedah Schwatz18.Buku teks Ilmu bedah Norton19.Buku teks Ilmu bedah Current20.Atlas Teknik operasi Zollinger21.Atlas gastrointestinal Emilio Etala22.Buku ajar Ilmu bedah Indonesia 23.Jaffe MB,Berger HD. The Appendix. In Schwatz’s principles of

surgery 8th ed. Mc Graw Hill Inc. 2005, 1119-113524.Soybel ID. Appendix. In Norton ed. Surgery, Basic Science and

Clinical Evidence. Springer, 2001, 647-66325.Way WL. Appendix. In Current Surgical Diagnosis & Treatment 11th

ed. Mc Graw Hill Inc. 2003, 668-67326.Atlas of surgical technique Zollinger 8th ed, Mc Graw Hill Inc. 2003,

116-12127.Atlas of gastrointestinal surgery Emilio Etala Vol II, Williams &

Wilkin. 1997, 1943-199328.De Jong W, Sjamsuhidayat. Buku ajar ilmu bedah 2nd ed. EGC. 2005,

639-64529.Skandalakis EJ, Skandalakis NP. Surgikal Anatomy and Technique

2nd ed. Springer. 2000, 443-45530.Healey EJ, The abdomen in Surgical Anatomy 2nd ed, BC Decker Inc.

1990, 194-199

DRAINASE ABSES APENDIK

INTRODUKSI

Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan cara mengeluarkan abses

Ruang lingkupTeraba massa yang nyeri dan berfluktuasi diregio iliaca kanan disertai demam tinggi. Pada pemeriksaan darah ditemukan leukosit tinggi (> 18.000 mm3) dan LED tinggi. Dalam menegakkan diagnosa dapat di Bantu dengan USG maupun foto dada.

Indikasi Operasi- Konservatif gagal dengan AB- Ukuran Abses bertambah besar dan fluktuatif- Suhu tetap meningkat - Leukosit meningkat

Kontra indikasi operasi- umum- Khusus

Diagnosa Banding abses apendik- Abses hati- Pneumonia basal atau efusi pleura- Penyakit Crohn- Diverticulum Meckel- Karsinoma caecum- Amuboma- Penyakit ginekologi

Pemeriksaan penunjang- Foto thoraks- USG abdomen- CT Scan

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi operasi drainase abses apendik serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.


Persiapan pra operasi : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Informed consent Assisten 2, assisten 1 pada saat operasi Follow up dan rehabilitasi



Algorima

Kecurigaan apendisitis akut

Tidak jelas

Observasi aktif

Tidak jelas

Apendisitis USG dan Lab Penyakit lain

Apendektomi Tindakan yang sesuai

Perjalanan alami apendisitis Apendisitis local / mukosa

Apendisitis flegmonosa

Appendisitis gangrenosa

Perforasi

Periapendikular mass Abses apendik

Tehnik operasi

Secara singkat teknik drainase abses apendik dapat dilakukan dengan sonografi atau ct scan sebagai control melalui perkutaneous. Apabila gagal dilakukan tindakan surgical langsung dengan apendektomi atau tidak. Prosedur sama dengan apendektomi. Dimana setelah penderita dalam posisi supine dan narkose umum, dilakukan aseptic/antiseptic pada lapangan operasi dan dipersempit dengan linen steril. Dibuat insisi diatas massa abses, insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis m. obliqus externus, kemudian dibuka secara tajam, m. obliqus internus di splitting sampai tampak fasia transversalis dan peritoneum dibuka secara tajam, dilakukan identifikasi caecum dan taenia coli untuk mencari apendik, kemudian dilakukan apendektomi (lihat pada appendicitis akut). Pada daerah caecum dipasang drain yang lunak dan lembut. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Kulit dapat ditutup kemudian.

Komplikasi operasi

Komplikasi pada tindakan drainase ini jarang sekali timbul, biasanya :

a. Perdarahan

b. Perforasi organ intra abdomen lain, seperti caecum, ileum dll.

c. Infeksi luka operasi

Mortalitas

Angka mortalitas pasca drainase sangat jarang sekali ditemukan apalagi sejak ditemukan antibiotic paten.

Perawatan pasca operasi

Pasca drainase pasien dirawat diruangan selama 1-2 hari, balans cairan dan pemberian antibiotic, posisi setengah duduk. apabila klinis membaik dan cairan yang keluar melalui drain berkurang atau tidak keluar lagi maka drain dapat dicabut, apendektomi dapat direncanakan jika belum.

Follow-up

Penderita pasca drainase abses apendik, jika ditemukan sepsis dapat dilakukan CT Scan mulai kira-kira 7 (tujuh) hari setelah pembedahan untuk menentukan letak penyebabnya.

Kata kunci: Abses apendik, drainase abses apendik, apendektomi


1 2 3 4 Pre operasi




DRAINASE ABSES APPENDIK

Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi dan fisiologi appendik, memahami patogenesa abses appendik, menegakkan diagnosa, pengelolaan dan pengobatan abses appendik, serta menentukan tindakan operatif yang sesuai dan perawatan pasca operasi .

Tujuan pembelajaran khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk:

1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi appendik (tingkat kompetensi K2A2)/

2. Menjelaskan patogenesis terjadinya abses appendik (tingkat kompetensi K2A2)/ ak.

3. Mengevaluasi gejala dan tanda klinis abses appendik(tingkat kompetensi K3A3)/ ak.

4. Menjelaskan komplikasi abses appendik (tingkat kompetensi K2A2)/ ak

5. Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (tingkat kompetensi K3A3)/

6. Menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging dalam rangka diagnosis abses appendik (tingkat kompetensi K3A3)/ak

7. Menjelaskan indikasi dan melakukan pembedahan atau drainase pada abses appendik (tingkat kompetensi K2P5A3)

8. Menjelaskan prognosis penderita abses appendik, melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasi (tingkat kompetensi K3P5A3)

Pokok bahasan / sub pokok bahasan:1. Anatomi appendik, fisiologi appendik dan

patogenesis abses appendik2. Etiologi, diagnosis dan rencana pengobatan dan

pengelolaan abses appendik3. Tehnik drainase abses appendik4. Work-up penderita abses appendik5. Perawatan penderita abses appendik pra operatif

dan pasca operasi

Waktu

Metode o Workshop/ pelatihano Belajar mandirio Kuliaho Group diskusi; visite, bed side teachingo Bimbingan operasi dan assistensio Kasus morbiditas dan mortalitas o Continuing Profesional Development


Alat Bantu pembelajaran Internet, telekomferensWorkshop, pelatihan

Evaluasi

Pre test Isi pre test

Anatomi dan fisiologi appendik, patogenesis abses appendik Diagnosis Terapi (tehnik operasi) Komplikasi dan penanggulangannya Follow-upBentuk pre test

MCQ, Essay dan Oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan Buku acuan untuk pre test

1. Buku teks Ilmu bedah Schwatz2. Buku teks Ilmu bedah Norton3. Buku teks Ilmu bedah Current4. Atlas Teknik operasi Zollinger5. Atlas gastrointestinal Emilio Etala6. Buku ajar Ilmu bedah Indonesia

Bentuk ujian / test latihan OSCA (K, P, A) Ujian operasi pada pasien

Referensi

DRAINASE ABSES APENDIK

INTRODUKSI

Definisi

Ruang lingkup

Indikasi operasi

Kontra indikasi operasi

Diagnosis banding abses apendik


Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempunyai kompetensi operasi drainase abses apendik serta penerapannya dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.


Persiapan pra operasi : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Informed consent Assisten 2, assisten 1 pada saat operasi Follow up dan rehabilitasi



Algorima

Perjalanan alami apendisitis

Tehnik operasi

Komplikasi operasia. Perdarahan b. Perforasi organ abdomenc. Infeksi luka operasi

Mortalitas

Perawatan pascabedah

Follow-up

Kata kunci:


1 2 3 4 Pre operasi




Documents

bedah digestif .doc