LA RINOSINUSITE LA RINOSINUSITE G.C. PassG.C. Pass ààli li

Beginners ClassCorso formativo di Didattica, Ricerca ed Assistenza ( primo livello )

indirizzato a Specializzandi e giovani SpecialistiVII edizione

Roma Tor Vergata , 20-21 novembre 2014

AGGIORNAMENTO ITALIA 2009

Modena, 1-4 Marzo 2009

A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore),

Riccardo AseroLuisa Bellussi,M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi,Sergio Bonini, Antonio CavigliaG.Walter Canonica, Enrico Compalati,Mariangiola Crivellaro,Alessandro Fiocchi,Luigi Fontana,Matteo Gelardi,Claudia Gramiccioni,Cristoforo Incorvaia,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Gualtiero Leo, Carlo Lombardi,

Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Augusto PaganiGiovanni PajnoGianni PalaDesiderio Passali,Erminia Ridolo,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Oliviero RossiGianenrico Senna,Andrea Siracusa,Michele Tondo, Massimo Triggiani,Costantino TroiseMarzio Uberti,M.Teresa Zedda.

DefinitionDefinition

Clinical condition with multi-factorial etiology that implies an inflammatory response involving the

mucous membrane of nasal cavities and paranasal sinuses with an acute, sub-acute or chronic evolution.

Clinical condition with multi-factorial etiology that implies an inflammatory response involving the

mucous membrane of nasal cavities and paranasal sinuses with an acute, sub-acute or chronic evolution.

Definizione EP 3OSDefinizione EP 3OS

• CLINICA: Infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali ad eziologia multifattoriale caratterizz ata clinicamente da 2 o più sintomi: congestione/ostruzione nasale, r inorrea anteriore o post-nasal drip, dolore o pressione fac ciale, ipo o anosmia associati a segni endoscopici di: secrezion e mucopurulenta dal meato medio, polipi nasali, e/o a lterazioni tomografiche a livello del complesso ostio-meatale o della mucosa dei seni paranasali.

• EPIDEMIOLOGICA: Rinosinusite acuta e acuta ricorrente: risoluzione completa fra un episodio e l’altro; vir ale se di durata inf. 10gg, non virale se i sintomi aumentano dopo 5 gg o durano più di 10gg, ma meno di 12 settimane. Cronica con e senza poliposi: presenza di due o più sintomi per più di 12 settimane.

• PER LA RICERCA : segue le clessificazioni endoscopica e radiologica insieme alle patologie associate.

• CLINICA: Infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali ad eziologia multifattoriale caratterizz ata clinicamente da 2 o più sintomi: congestione/ostruzione nasale, r inorrea anteriore o post-nasal drip, dolore o pressione fac ciale, ipo o anosmia associati a segni endoscopici di: secrezion e mucopurulenta dal meato medio, polipi nasali, e/o a lterazioni tomografiche a livello del complesso ostio-meatale o della mucosa dei seni paranasali.

• EPIDEMIOLOGICA: Rinosinusite acuta e acuta ricorrente: risoluzione completa fra un episodio e l’altro; vir ale se di durata inf. 10gg, non virale se i sintomi aumentano dopo 5 gg o durano più di 10gg, ma meno di 12 settimane. Cronica con e senza poliposi: presenza di due o più sintomi per più di 12 settimane.

• PER LA RICERCA : segue le clessificazioni endoscopica e radiologica insieme alle patologie associate.

Classification in pediatrics

Acute rhinosinusitis

Chronic rhinosinusitis

Acute recurrent rhinosinusitis

Breakthroughof chronic

rhinosinusitis

12

Signs & symptoms intensity

days

CLASSIFICATION OF RHINOSINUSITISSYMPTOMS

Predominance of exudative phenomena

Predominance of exudative phenomena

(neutrophils,necrosis, haemorrhage)(neutrophils,necrosis, haemorrhage)

Predominance of proliferative phenomena

Predominance of proliferative phenomena

(lymphocytes, plasmacells, eosinophils, fibrosis) (lymphocytes, plasmacells, eosinophils, fibrosis)

CLASSIFICATION OF RHINOSINUSITISCLASSIFICATION OF RHINOSINUSITIS

PATHOLOGYPATHOLOGY

PREVALENCE OF SINUSITIS

Its prevalence in Italy is lower (>4.6%) In Europe (>8%)

Most common disease treated USA (>14%)

The incidence of rhinosinusitis in children is >0.4%, calculated on the

total of office visits.

The incidence of rhinosinusitis in children is >0.4%, calculated on the

total of office visits.(Bishai)(Bishai)

Visits for acute bacterial rhinosinisitis, in children, have incresed steadily in the past

2 decades.

Visits for acute bacterial rhinosinisitis, in children, have incresed steadily in the past

2 decades.

The ostio-meatal

complex

The ostio-meatal

complex

Is the “focal point”of the rhinosinusal physiopathology

Is the “focal point”of the rhinosinusal physiopathology

“focal point”“focal point”“focal point”“focal point”“focal point”“focal point”“focal point”“focal point”

Rhinosinusal gaseous exchangesRhinosinusal gaseous exchanges

B) End of expiration and beginning of inspiration.

A negative P is present into the nasal cavity which determines an airflow towards the nasal cavity

itself.

B) End of expiration and beginning of inspiration.

A negative P is present into the nasal cavity which determines an airflow towards the nasal cavity

itself.

B)B)

A)A) A)End of inspiration and beginning of expiration.

A positive P is present into the nasal cavity which determines an

airflow towards the sinus.

A)End of inspiration and beginning of expiration.

A positive P is present into the nasal cavity which determines an

airflow towards the sinus.

D. Passàli, 05

normal composition

of mucus

Perviousness of the ostium

normal mucosal secretion

fluid secretions with Ig and SIgA

mucosal absorption of soluble pollutants

normal mucociliary clearance

normal MCT and valid immunological defense

Blockage of

infections

PARANASAL SINUSESPARANASAL SINUSES

The patency of the ostio-meatal complex is fundamental for the realization of physiological sinusal cycle:

normal mucosal secretion

normal composition

of mucus

fluid secretions with Ig and SIgA

mucosal absorption of soluble pollutants

normal mucociliary clearance

normal MCT and valid immunological defense

Blockage of

infections

Perviousness of the ostium Perviousness of the ostium Perviousness of the ostium Perviousness of the ostium Perviousness of the ostium Perviousness of the ostium

normal composition

of mucus

Perviousness of the ostium

normal mucosal secretion

fluid secretions with Ig and SIgA

mucosal absorption of soluble pollutants

normal mucociliary clearance

normal MCT and valid immunological defense

Blockage of

infections

PARANASAL SINUSESPARANASAL SINUSES

The patency of the ostio-meatal complex is fundamental for the realization of physiological sinusal cycle:

The mechanical or functional obstruction of the ostio-meatal complex leads to the pathological sinusal cycle, which self-

maintaining and self-increasing, determines the sinusal inflammation:

ostiumblockage

blocked sinusal airflows and drainage

stagnation of secretions

density of secretions and modifications of pH

damages to cilia and epithelium

ideal medium for bacterial proliferation

mucosal thickening

tissutal inflammation and stagnation

of secretions

PARANASAL SINUSESPARANASAL SINUSES

ostiumblockage

blocked sinusal airflows and drainage

stagnation of secretions

density of secretions and modifications of pH

damages to cilia and epithelium

ideal medium for bacterial proliferation

tissutal inflammation and stagnation of secretions

mucosal thickening

ostiumblockageostium

blockageostium

blockageostium

blockageostium

blockageostium

blockage

ostiumblockage

blocked sinusal airflows and drainage

stagnation of secretions

density of secretions and modifications of pH

damages to cilia and epithelium

ideal medium for bacterial proliferation

mucosal thickening

tissutal inflammation and stagnation

of secretions

The mechanical or functional obstruction of the ostio-meatal complex leads to the pathological sinusal cycle, which self-

maintaining and self-increasing, determines the sinusal inflammation:

PARANASAL SINUSESPARANASAL SINUSES

EtiologyEtiology

Environmental factorsEnvironmental factors Host factorsHost factors

ClimateClimate

Infectious agentsInfectious agents

IatrogenyIatrogeny

TraumasTraumas

PollutionPollution

Genetic alterationsGenetic alterations

Hormonal alterationsHormonal alterations

Immunological alterationsImmunological alterations

Neuro-vegetative alterationsNeuro-vegetative alterations

Anatomical alterationsAnatomical alterations

Adenoid hypertrophyAdenoid hypertrophyAdenoid hypertrophy

ostial obstruction and bacterial

infection

Rhinosinusitis: predisposing factorsRhinosinusitis: predisposing factors

Cystic fibrosis

Young syndrome

Ciliary diskinesia

Immune deficiencies

Allergy

Smoke, pollution

Polyposis

Stress

modifications of rheologic characteristics of mucus

alterations of cilia functionality

acquired = AIDS (sinusitis in 30 % of cases

edema

cilia alteration and edema

global alteration of nasal functions, ostial obstruction

nasal cycle alteration ostial obstruction

congenital

diffusionViral RhinitisViral RhinitisViral RhinitisViral RhinitisViral Rhinitis

INFERNAL TRIOINFERNAL TRIO

H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE

M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS

S. PNEUMONIAES. PNEUMONIAE

Prelievo in corrispondenza dell’ostio- St. pneumoniae, H.influenzae, M. catarralis, S. epid ermidis- St. pneumoniae, H.influenzae, M. catarralis, S. epid ermidis

Jiang

Aspirazione sinusale- anaerobi Peptococco, Bacteroides Goldenhersh

Aspirato sinusale in pazienti con fibrosi cistica e AIDS

-P.Aeruginosa, S.aureus, Enterobacteriacee-P.Aeruginosa, S.aureus, Enterobacteriacee Davidson Light

Colture di cellule etmoidali- H. Influenzae, Str .pneumoniae Muntz

Biopsia della mucosa sinusaleBiopsia della mucosa sinusale-anaerobi 12-90% Peptostreptococcus, Bacterioides,Fusobacterium, Corynebacterium-anaerobi 12-90% Peptostreptococcus, Bacterioides,Fusobacterium, Corynebacterium

BrookWilliams

Funghi 90% di prelievi “modificati”Ponikau

Savolainen S., et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 131-135

32 % of patients with acute maxillary RS

Gurr PA., et al. Clin Otolaryngol 1996; 21: 269-273

80 % of patients with chronic RS (PCR for the

diagnosis)

D.P.-002.020

RINOSINUSITI “DIFFICILI”

� Sinusiti nosocomiali (iperpiressia, broncopolmoniti, sepsi, talora morte; da trauma da corpo estraneo nasale, S. Aureo, Pseudomonas, anaerobi)

� Sinusiti micotiche (Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Alternaria, Candida)

� Sinusiti in pz con infezione da HIV (risposte immunologiche aberranti, microrganismi capsulati)

SINUSITI NOSOCOMIALI : AGENTI MICROBICI

Pseudomonas aeruginosa 48%Klebsiella pneumoniae 28%Enterobacter spp 28%Proteus mirabilis 20% Escherichia coli 12%Staphylococcus aureus 4%B-emolitic Streptococcus 12%Bacteroides 8%Altri

Da Friederick, Brook et al

Micosi rinosinusali� Patologia emergente� 3,5-28% varie casistiche� Aspergillus : 75% dei casi� Forme non invasive, extramucose: le piu’ comuni (93.4%)� Forme invasive croniche indolenti (3,5 %): aspergillus e

mucoracee; diabetici ed immunocompromessi: decorso 2-3 settimane

� Forme invasive fulminati (1%): AIDS conclamato, bambini midollo trapiantati

MAGGIORI

dolore/pressione facciale

stenosi nasale

rinopiorrea ant. e/o post.

disosmie

febbre (solo f. acute)

edema/eritema facciale

MINORI

cefalea

febbre (f. croniche)

alitosi

affaticabilità

odontalgia

tosse

dolore/ovattamento au

THE MAIN CAUSES OF SYMTOMS ASSOCIATED WITH RHINOSINUSITIS IN CHILDREN ARE:

THE MAIN CAUSES OF SYMTOMS ASSOCIATED WITH RHINOSINUSITIS IN CHILDREN ARE:

- RHINORRHOEA- RHINORRHOEA

- NASAL OBSTRUCTION- NASAL OBSTRUCTION

- MOUTH BREATHING- MOUTH BREATHING

- HYPONASAL SPEECH- HYPONASAL SPEECH

- SNORING- SNORING

- COUGH- COUGH

The presence of Rhinosinusitis in children should be suspected when they have:

The presence of Rhinosinusitis in children should be suspected when they have:

chronic night and early morning coughchronic night and early morning cough

poorly controlled asthmapoorly controlled asthma

Every child with sinusitis is a candidate for an allergy evaluation

Every child with sinusitis is a candidate for an allergy evaluation

Valutazione immunologica

Test allergologici

Olfattometria

Esame colturale

Citologia nasale

Test del sudore

Rilievi endoscopici(rinoscopia ant/post, fibroscopia)

Rinometria acustica

tTMC

IgAs

Rinomanometria

Imaging

RINO-SINUSITEStadiazione sintomatologica

RINO-SINUSITEStadiazione sintomatologica

SCORING: 0-10 (Scala analogico-visiva)SCORING: 0-10 (Scala analogico-visiva)

OSTRUZIONE NASALEOSTRUZIONE NASALE

CEFALEA CEFALEA

ALGIA FACCIALEALGIA FACCIALE

DISOSMIEDISOSMIE

RINORREARINORREA

STARNUTAZIONESTARNUTAZIONE

Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.

RINO-SINUSITEStadiazione endoscopica

RINO-SINUSITEStadiazione endoscopica

POLIPOSIPOLIPOSI

EDEMAEDEMA

RINORREARINORREA

CROSTOSITA’CROSTOSITA’PUNTEGGIOPUNTEGGIO

PolipiPolipi 1=assente1=assente

Pre-trattamentoPre-trattamento Post-trattamentoPost-trattamento

dx e/o sndx e/o sn

EdemaCrostosità

EdemaCrostosità

RinorreaRinorrea

1=assente1=assente

1=assente1=assente 2=chiara2=chiara

2=moderato2=moderato

2=nel meato medio2=nel meato medio

3=grave3=grave

3=oltre il meato medio3=oltre il meato medio

3=purulenta3=purulenta

Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.

RINOSINUSITE Stadiazione radiologica

RINOSINUSITE Stadiazione radiologica

Ogni gruppo sinusale è graduato da 0 a 2:Ogni gruppo sinusale è graduato da 0 a 2:

0 = Nessuna alterazione0 = Nessuna alterazione

1 = Parziale opacizzazione1 = Parziale opacizzazione

2 = Totale opacizzazione2 = Totale opacizzazione

Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.

RINOSINUSITE Stadiazione radiologica

RINOSINUSITE Stadiazione radiologica

Ostruzione o no del complesso ostiomeataleOstruzione o no del complesso ostiomeatale

0 = Non ostruito0 = Non ostruito

2 = Ostruito2 = Ostruito

Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.Lund V.J. & Mackay I.S., Rhinology 1993; 31: 183-184.

Endoscopia nasale non dirimente in concomitanza di sintomi severi

(ricerca di alterazioni a livello delle cellule etmoidali anteriori)

Paziente candidato alla chirurgia(valutazione dello scheletro cranio-facciale)

Valutazione tomografica previa risoluzione della flogosi

IMAGING - RMNIMAGING - RMN

Vantaggi:Vantaggi:

- Migliore visualizzazione strutture molli- Migliore visualizzazione strutture molli

- Indicata nel sospetto di complicanze orbitarie e/o meningoencefaliche

- Indicata nel sospetto di complicanze orbitarie e/o meningoencefaliche

Svantaggi:Svantaggi:

- Non permette valida visualizzazione delle strutture ossee con conseguente sottostima della patologia

- Non permette valida visualizzazione delle strutture ossee con conseguente sottostima della patologia- costi elevati e scarsa disponibilità degli apparecchi non ne giustificano un uso routinario (Ferrie, 1997).

- costi elevati e scarsa disponibilità degli apparecchi non ne giustificano un uso routinario (Ferrie, 1997).

RMN DIAGNOSTICARMN DIAGNOSTICA

Pansinusite dx

Sinusite etmoido-fronto-mascellare dx apparentemente non complicata

Pansinusite dx

Sinusite etmoido-fronto-mascellare dx apparentemente non complicata

RMN DIAGNOSTICARMN DIAGNOSTICA

Pansinusite dx

(stesso caso)

Sinusite frontale complicata con iniziale interessamento meningeo

Pansinusite dx

(stesso caso)

Sinusite frontale complicata con iniziale interessamento meningeo

EP3OS 2012

OCULAR AND ORBITALOCULAR AND ORBITAL

Periorbital cellulitis (> in children)Periorbital cellulitis (> in children)

Orbital cellulitisOrbital cellulitis

Periosteal abscessPeriosteal abscess

Orbital phlegmon or abscessOrbital phlegmon or abscess

Septic thrombophlebitis of dura mater sinusesSeptic thrombophlebitis of dura mater sinuses(superior longitudinal sinus and cavernous sinus)(superior longitudinal sinus and cavernous sinus)

OCULAR AND ORBITALOCULAR AND ORBITAL

(Taken from Bluestone)(Taken from Bluestone)

OSSEOUSOSSEOUS

Osteomyelitis of superior maxillary bone

(> in children)

Osteomyelitis of superior maxillary bone

(> in children)

Osteomyelitis of frontal boneOsteomyelitis of frontal bone

INTRACRANIALINTRACRANIAL

MeningitisMeningitis

PachimeningitisPachimeningitis

Extradural or Subdural abscessExtradural or Subdural abscess

Purulent LeptomeningitisPurulent Leptomeningitis

In children 3%

INTRACRANIALINTRACRANIAL

(Taken from Bluestone)(Taken from Bluestone)

Mucocele FrontoMucocele Fronto--EtmoidaleEtmoidale