Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Bekostiging en
financiering
ambulancezorg 2014
Achtergrond bij de beleidsregel BR/CU-7089
oktober 2013
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
2
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
3
Inhoud
Inleiding 5
1. Bekostiging 7 1.1 Uitwerking nieuwe bekostiging 7 1.2 Loonkostenvergoeding 7 1.2.1 Loonkostenbudget – S&B-vergoeding 8 1.2.2 Loonkostenbudget - Opleidingskosten 9 1.2.3 Loonkostenbudget – Vergoeding ouderenbeleid 10 1.2.4 Loonkostenbudget – Overige loonkosten 10 1.3 Vergoeding wagenpark 10 1.4 Budget productie 11 1.4.1 Productiebudget – km vergoeding 11 1.4.2 Productie budget – ritvergoeding 11 1.5 Vrije marge 12 1.6 Restbedrag 12 1.7 Bekostiging meldkamer 13 1.8 Transitietraject 13 1.8.1 Inleiding 13 1.8.2 Transitietraject 14 1.8.3 Incidentele middelen 14
2. Financiering 17 2.1 Tarieven 17 2.1.1 Hoogte tarieven 17 2.1.2 Overwegingen tarieven 18 2.2 Verrekening opbrengstverschil 19 2.2.1 Verrekening opbrengstverschil 2014 en later 19 2.2.2 verrekening opbrengstverschil 2013 19 2.3 Liquiditeit 20
3. Procedure vaststelling bedragen 21 3.1 Huidige situatie 21 3.2 Situatie per 2014 21
Bijlage 1. S&B en het BKZ 23
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
4
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
5
Inleiding
De markt voor de ambulancezorg is de laatste jaren erg in ontwikkeling.
Een belangrijke mijlpaal is de invoering van de Tijdelijke wet
ambulancezorg (TWAz) per 1 januari 2013. Dit heeft ertoe geleid dat de
sector en de Minister van VWS willen toewerken naar een nieuwe vorm
van bekostiging en financiering.
In juni 2013 heeft de NZa een advies uitgebracht aan de minister van
VWS over de bekostiging en financiering 2014. De minister van VWS
heeft dit advies overgenomen en heeft de NZa de opdracht gegeven om
het advies uit te voeren.
In de zomer en het najaar heeft de NZa intensief overleg gevoerd met
Ambulance Zorg Nederland (AZN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
over de uitwerking van het advies. In de beleidsregel Regionale
Ambulancevoorziening 2014 is de regulering voor 2014 vastgelegd. Het
voorliggende document dient ter toelichting en achtergrond.
De belangrijkste wijzigingen in de regulering zijn de volgende:
− De grondslag voor de toekenning van financiële middelen ter
vergoeding van de personele kosten verandert. Tot op heden werd
deze vergoeding met name toegekend op basis van het aantal ritten
en het aantal standplaatsen. In het nieuwe model worden deze
middelen toegekend op basis van het aantal benodigde personele
diensten. Deze worden afgeleid uit het Referentiekader Spreiding en
Beschikbaarheid (S&B) 2013 van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
− Spoedritten per ambulance worden vanaf 2014 overal in het land even
duur, en in deze prijs zitten ook de kosten voor de melding
inbegrepen. Nu kunnen de prijzen voor spoedritten en meldingen nog
per regio variëren, afhankelijk van het aantal ritten dat ambulances
lokaal maken. De opbrengstverschillen worden niet langer afgerekend
via een verrekenpercentage dat per RAV kan verschillen, maar met
vaste bedragen.
− Om liquiditeitsproblemen of overschotten te voorkomen, maakt de
NZa het mogelijk om verwachte opbrengstverschillen maandelijks te
verrekenen tussen zorgverzekeraar en RAV.
− Naast de reguliere procedure van vaststelling van het budget via de
nacalculatie, creëert de NZa de mogelijkheid om de nacalculatie
achterwege te laten. Voorwaarde is dat partijen voorafgaand aan het
jaar een expliciete keuze maken voor deze zogenaamde
‘aanneemsom’. De aanneemsom is dus optioneel en hoeft niet
gekozen te worden.
− Samenvoeging van het budget voor ambulancezorg en meldkamer.
− Het proces van de budgetvaststelling wijzigt. Zorgverzekeraars en de
RAV over een voorlopig budget. Deze wordt definitief vastgesteld bij
de nacalculatie. Er worden geen tussentijdse budgetaanvragen
verwerkt door de NZa.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
6
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
7
1. Bekostiging
In dit hoofdstuk staat de nieuwe wijze van bekostigen centraal, inclusief
een onderbouwing van de parameterbedragen. In hoofdstuk 4 wordt de
wijze van vaststelling van deze bedragen besproken.
1.1 Uitwerking nieuwe bekostiging
In figuur 1.1 is de opbouw van het budget schematisch weergegeven.
Figuur 1.1. Opbouw budget
Bron: NZa
De vergoeding van personele kosten vormt het grootste deel van het
budget en is voor het grootste deel gebaseerd op het Referentiekader
S&B. De loonkosten voor de beschikbaarheid van ambulancezorg wordt
vanuit dit budget geborgd. Niet alle onderdelen van de bedrijfsvoering
kunnen echter worden toegewezen aan dit kader. De vergoedingen voor
het wagenpark en de geleverde productie zijn gebaseerd op een
kostenonderzoek. In het restbudget zijn de kosten ondergebracht die
niet onder één van de andere deelbudgetten te plaatsen zijn. In de vrije
marge is ruimte opgenomen voor vrij te besteden middelen. In de
volgende paragrafen licht de NZa de vergoedingen van de verschillende
onderdelen toe hoe deze in het initiële budget zijn opgenomen.1
1.2 Loonkostenvergoeding
In het nieuwe bekostigingsmodel is een grote rol toebedeeld aan de
bekostiging van beschikbaarheid. RAV’en dienen vanuit de TWAz te
voldoen aan het Referentiekader S&B en daarom wordt in het budget
aangesloten bij dit kader.
Het loonkostenbudget vormt het grootste deel van het totale budget
(gemiddeld 68%). Dit budget bekostigt het geheel aan loonkosten van
de ambulancedienst en vervangt hiermee de huidige loonkosten
gebaseerd op standplaatsen en (on)gewogen ritten. Ook de
opleidingskosten voor het personeel en de vergoeding voor het
ouderenbeleid maken deel uit van dit budget.
1 Deze modellen zijn gericht op de bekostiging van de ambulancediensten. De
bekostiging van de meldkamer wordt in een aparte paragraaf behandeld.
Loon
Restbedrag
Totaalbudget Wagenpark
Productie
Normatieve vergoeding o.b.v. Referentiekader S&B,
opleidingskosten, ouderenbeleid en overige loonkosten
Normatieve vergoeding o.b.v. aantal wagens
Normatieve vergoeding o.b.v. ritten en kilometers
Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (werkelijke kosten))
Vrije marge Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (tot een maximum)
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
8
1.2.1 Loonkostenbudget – S&B-vergoeding
Het S&B-budget wordt berekend op grond van:
− Het Referentiekader S&B (opgesteld door het RIVM);
− Parameterbedragen per dienst (beleidsregelbedragen NZa).
Het Referentiekader S&B bepaalt op een modelmatige wijze de
benodigde S&B-capaciteit op RAV-niveau: het aantal wagens per
standplaats, per tijdsblok van acht uur, uitgesplitst naar weekend- en
weekdagen. De NZa rekent aan de hand van deze parameters het
bijbehorende budget uit. Hiervoor gebruikt zij de parameters voor
spreiding en beschikbaarheid zoals deze sinds 2004 in de beleidsregels
voor ambulancediensten is opgenomen.
De S&B-vergoeding is gemaximeerd. De verzekeraars hebben geen rol in
het berekenen van dit bedrag. Wel bestaat de mogelijkheid voor de
verzekeraar om in het lokaal overleg een lager S&B-bedrag af te spreken
dan het maximum.
De berekeningswijzen van het S&B-bedrag is als volgt:
Per standplaats wordt bepaald of deze op basis van paraatheids- of
aanwezigheidsdienst moet worden bekostigd. Criteria hiervoor zijn de
klasse voor omgevingsadressendichtheid (OAD) en de inwonersklasse.2
De diensten overdag (8-16u) worden altijd op basis van paraatheid
bekostigd. In de overige tijdsblokken geldt bij een inwoners- én OAD-
klasse van 3 of hoger een bekostiging op basis van paraatheidsdienst. In
alle andere gevallen wordt op basis van aanwezigheidsdienst bekostigd.
In tabel 1.1 en 1.2 staan de klasse-indelingen weergegeven.
Tabel 1.1. Klasse-indeling inwoneraantal
Klasse Van Tot
1 0 15.000
2 15.000 42.500
3 45.500 95.000
4 95.000 160.000
5 160.000 -
Bron: NZa
Tabel 1.2. Klasse-indeling omgevingsadressendichtheid
Klasse Van Tot
1 0 350
2 350 750
3 750 1250
4 1250 2000
5 2000 -
Bron: NZa
De aantallen uit het Referentiekader S&B worden vervolgens per
standplaats vermenigvuldigd met de bijbehorende parameterbedragen
per tijdsblok. Het totaal hiervan vormt het S&B-budget.
2 Gebaseerd op inwoneraantallen en omgevingsadressendichtheden zoals afgegeven
door het RIVM. Deze staan in de bijlage van de beleidsregel aangegeven.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
9
Voor de parameterbedragen in het S&B-budget is aangesloten bij de
bedragen uit de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening.3 Deze
vergoedingen zijn op prijsniveau 2014 vastgesteld.
Tabel 1.3. Parameterbedragen loonkosten S&B4
Aanwezigheid Paraatheid Aanwezigheid Paraatheid Paraatheid
0-8 u 8-16u 16-24u 0-8u 16-24u
Werkdag 110.024 170.266 178.287 204.714 189.952
Zaterdag 24.903 42.749 40.661 42.749 42.749
Zondag 34.871 53.210 50.918 53.210 53.210
Bron: beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067)
Bovenstaande parameterbedragen zijn als volgt berekend.
Met de loonindices van het Centraal Planbureau zijn de vergoedingen
prijspeil 2008 geïndexeerd naar prijspeil 2013. Hiervoor is
vermenigvuldigd met 1.0342* 1.0175 *1.0261 *1.0245*1.02145. De
vergoedingen maken onderscheid naar dagsoort (week, zaterdag,
zondag), dagdeel (0-8u, 8-16u, 16-24u) en type standplaats
(aanwezigheids- of paraatheidsdienst).
VWS heeft voor 2014 € 7,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de
kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de
niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren
2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is over
het jaar 2013 € 6,9 mln van deze gelden niet benut6).
Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk ‘Spreiding en
Beschikbaarheid’ in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening
(BR/CU-7067) is berekend dat in totaal € 319.050.301 aan loonkosten
nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en
Beschikbaarheid. Dit is € 18.146.235 meer dan het bedrag dat in de
huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen, dan wel beschikbaar is
vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan het budgettair kader
moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe Referentiekader S&B te
kunnen voldoen. VWS heeft hiervan echter maar € 7,7 mln toegekend,
dat betekent een verschil van € 10.446.235. Dit bedrag is in mindering
gebracht op het hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van € 319
mln. Dit geeft een bedrag van € 308.604.066 wat beschikbaar is voor
Spreiding en Beschikbaarheid. De parameterbedragen S&B worden
daarom omlaag geschaald om tot een totaal S&B budget te komen. De
schaalfactor is 0.9677.
1.2.2 Loonkostenbudget - Opleidingskosten
In het budget 2013 worden de volgende regels als ‘opleidingsbudget’
gezien:
− 'Loonkosten PER Aantal fte ROC'
3 BR/CU-7067. 4 Prijspeil 2008 5 Dit betreft de jaarlijkse prijsindexcijfers voor loonkosten. De indices voor de jaren
2011, 2012 en 2013 zijn conform het tussen VWS en sector gesloten convenant
verlaagd met 0,5%. 6 Dit cijfer is bepaald aan de hand van de budgetgegevens per januari 2013 7 Deze factor volgt uit de verhouding tussen € 308.604.066 dat beschikbaar is gesteld
door VWS voor S&B en het bedrag dat correspondeert met een volledige vergoeding
van het maximale S&B budget ter hoogte van € 319.050.301.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
10
− 'Opleidingskosten SOSA PER Totaal aantal ongewogen ritten'
− 'Mat kosten PER Aantal fte ROC'
− Loonkosten niet-SOSA opleidingen
De som van al deze opleidingsbudgetten van alle RAV’en is het landelijk
totale opleidingsbudget. Dit betreft € 11.760.843 in 2013. Dit is 3,89%
van de totale landelijke S&B vergoeding. Daarom is de vergoeding voor
opleidingskosten in het initiële budget berekend als 3,89% van de S&B-
vergoeding. De reden is hiervoor is dat de kosten van opleiding direct
gekoppeld is aan de personele inzet.
1.2.3 Loonkostenbudget – Vergoeding ouderenbeleid
De bedragen voor de vergoeding van het ouderenbeleid betreffen het
gedeelte van het ‘oude’ budget 2013 dat is gekoppeld aan de kosten
voor FLO. Dit betreft 4,768% (5/105e deel) van de volgende
onderbouwingregels binnen de presentatieregel ‘loonkosten normbudget’
uit het budget 2013 (stand september 2013):
− Loonkosten per aantal standplaatsen
− Loonkosten per totaal aantal ongewogen ritten
− Loonkosten per totaal aantal gewogen ritten In het initiële budget 2013 wordt per RAV het FLO budget bepaald door
van deze drie regels 4,76% te nemen. Dit bedrag wordt vervolgens,
zonder herverdeling over de RAV-en gehandhaafd in de nieuwe
bekostiging ('vergoeding ouderenbeleid’). Het landelijke totaalbedrag is
€ 11.717.023.
1.2.4 Loonkostenbudget – Overige loonkosten
De budgetregels ‘loonkosten onderhoud’, ‘overige loonkosten’ en
‘loonkosten individueel beleid’ blijven gehandhaafd vallen onder het
budgetonderdeel ‘overige loonkosten’.
1.3 Vergoeding wagenpark
De vergoeding voor het wagenpark is bestemd ter dekking van alle
kosten voor de aanschaf en afschrijving van ambulances, inclusief de
medische inventaris, communicatiesystemen en verzekeringen.
In het huidige budget zijn er meerdere budgetregels gekoppeld aan een
aanhangsel (Vergunning voor een ambulance) . In het nieuwe
systematiek is er slechts 1 vergoeding voor een aanhangsel. Deze is
bepaald door de totale kosten wagenpark ex piketauto’s 2011 uit het
kostenonderzoek KPMG (€ 25.942.260) te delen door het totaal aantal
aanhangsels in het budget 2011 (699). De peildatum van de aanhangsels
2011 is februari 2013. Dit levert een vergoeding op prijspeil 2011 op.
Deze is op prijspeil 2013 gebracht door te vermenigvuldigen met de
prijsindices 2012 en 2013 voor materiële kosten (verlaagd met 0,5%):
1.0191*1.0238. De uiteindelijke vergoeding is € 38.723 bij prijspeil
ultimo 2013.
De vergoeding voor het wagenpark is gebaseerd op ALS en BLS-
ambulances; er zijn geen andere typen vervoersmiddelen meegenomen.
De reden hiervoor is dat het kostenonderzoek onvoldoende uitsluitsel
8 5/105e deel. In het verleden is het normbedrag loonkosten met 5% verhoogd voor de
structurele FLO-verplichtingen.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
11
geeft over de kosten voor andere vervoersmiddelen dan ambulances.
Daarom zijn de kosten van alle vervoersmiddelen samen genomen,
inclusief de MICU’s, maar exclusief de piketauto’s. De vergoeding voor de
piketauto’s wordt in het restbedrag meegenomen.
Initieel wordt aangesloten bij het aantal ambulances in de rekenstaat
2013, stand september 2013. Het definitieve aantal wordt bepaald in het
lokaal overleg.
1.4 Budget productie
De vergoeding voor de productie is ter dekking van de variabele kosten
die gerelateerd zijn aan de uitgevoerde ritten en kilometers. In de
huidige systematiek is 64% van het budget productiegerelateerd. In het
nieuwe bekostigingsmodel wordt dit aandeel omlaag gebracht naar 8%.
In het deelbudget productie wordt per rit een vaste vergoeding van
€ 17,65 opgenomen en per kilometer een vergoeding van € 0,52
(prijspeil 2013). Deze bedragen worden hieronder toegelicht.
1.4.1 Productiebudget – km vergoeding
De vergoeding per km bestaat uit twee delen: brandstofkosten en
materiele kosten onderhoud. Deze worden apart genomen omdat ze
afzonderlijk worden geïndexeerd.
Brandstofkosten
De brandstofvergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale kosten
brandstof 2011 (€ 7.634.634) uit het kostenonderzoek KPMG. Deze
wordt gedeeld door het totaal aan kilometers in het budget 2011
(35.557.374). Dit betreft de nagecalculeerde kilometers verreden in
2010. Op dit niveau zijn de km in het budget bevroren tot en met 2013.
Deze vergoeding is geïndexeerd naar prijspeil 2013 door
vermenigvuldigen met 1.0716*1.0716. Dit is de voorlopige index
brandstof (bron: interne berekening NZa). Dit geeft een vergoeding van
€ 0,25 per km.
Materiele kosten
De materiele kosten vergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale
kosten onderhoud vervoersmiddelen 2011 (€ 9.074.198) uit het
kostenonderzoek KPMG. Deze wordt gedeeld door het totaal aan
kilometers in het budget 2011 (35.557.374). Dit betreft de
nagecalculeerde kilometers verreden in 2010. Op dit niveau zijn de km in
het budget bevroren tot en met 2013. Deze vergoeding is geïndexeerd
naar prijspeil 2013 door te vermenigvuldigen met 1.0191*1.00238
(index materiele kosten 2012 en 2013, verlaagd met 0,5%). Dit geeft
een vergoeding van € 0,27 per km op prijspeil 2013.
De km vergoeding 2013 is tenslotte de som van beide vergoedingen:
€ 0,52 per km.
1.4.2 Productie budget – ritvergoeding
In het vormgeven en berekenen van het nieuwe budget heeft deze
budgetregel als sluitpost gefungeerd. De sector is met het ministerie
overeengekomen dat er structureel in 2014 € 452.297.963 aan middelen
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
12
ter beschikking wordt gesteld (prijspeil 2013). Dit volgt uit de berekening
zoals eerder in dit document beschreven.
De overige budgetonderdelen bepalen hoeveel budget er gevuld moet
worden door het aantal (ongewogen) ritten. Hiervoor heeft de NZa de
voorlopige realisatie ritten 2012 gebruikt (1.053.681 ritten). Het blijkt
dat er € 18.203.050 gevuld moet worden. Delen door het aantal ritten
leidt tot een ritvergoeding van € 17,65 op prijsniveau 2013.
1.5 Vrije marge
Conform het huidige budget is een deel van het budget beschikbaar voor
individuele afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
Voor 2014 is dit bedrag maximaal 2,75% van het normbudget
loonkosten en normbudget materiële kosten 2013 (stand september
2013). Bij afgifte van het initiële budget wordt de post vrije marge op 0
gezet.
Het is vervolgens aan de verzekeraar en aanbieder om de definitieve
hoogte van dit deelbudget af te spreken en om afspraken te maken over
de inzet van deze middelen. De vrije marge kan gebruikt worden om
afspraken te maken over kwaliteit en innovatie.
1.6 Restbedrag
Het restbudget bevat alle huidige budgetregels die niet ondergebracht
zijn in één van bovengenoemde deelbudgetten. Deze worden ongewijzigd
overgenomen van de huidige naar de nieuwe systematiek.
De restvergoeding bestaat uit de volgende componenten:
− Huisvesting
− Piketauto’s
− Directie en administratie
− Rente
− Inzet door derden
− Controleprotocol
− Afschrijving dubieuze debiteuren
− Overige kosten
Onder de post ‘Directie en administratie’ worden de kosten voor de
medisch manager ambulancezorg (MMA) in het restbudget vergoed. In
de huidige systematiek is deze post ondergebracht in het budget van de
meldkamer. De kosten zijn genormeerd op basis van het aantal
meldingen, plus een vast bedrag per meldkamer. Per 2014 wordt deze
post overgeheveld naar het budget voor de ambulancedienst. Deze
kosten worden ondergebracht in de loonkosten voor directie en
administratie en maken daarmee onderdeel uit van het restbudget.
Onder de categorie ’ inzet door derden’ worden de kosten voor
afhijsingen en vervoer per (veerboot) vergoed. De vergoeding voor de
kosten van overtochten door de veerbootmaatschappij of KNRM bij de
Waddeneilanden betreft een nieuw onderdeel. Het komt regelmatig voor
dat de veerboot of KNRM moet worden ingezet om een patiënt over te
brengen van een Waddeneiland naar het vasteland. De kosten hiervoor
waren tot nu toe niet opgenomen in het budget en werden uit coulance
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
13
vergoed door de verzekeraars. De overtochten vallen echter wel onder
de aanspraak Zvw en worden daarom per 2014 onderdeel van het
budget van de betreffende RAV’en.
De kosten hiervoor worden opgenomen in het restbudget op basis van
afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
Voor alle kosten in het restbudget wordt initieel aangesloten bij de
hoogte van de budgetregels in het budget 2012 (ultimo 2012) dan wel
2013 (stand september 2013). Dit verschilt per onderdeel. In de tabel in
de bijlage van de beleidsregel is te zien op welk budgetjaar het
onderdeel wordt gebaseerd. De uiteindelijke hoogte van de verschillende
onderdelen van het restbudget wordt bepaald in het lokaal overleg
tussen aanbieder en verzekeraar.
1.7 Bekostiging meldkamer
De meldkamers maken onderdeel uit van de RAV. De budgetten van de
meldkamer en de ambulancediensten zijn van oudsher gescheiden. Dat
was logisch omdat de regionale meldkamer meerdere zelfstandige
ambulancediensten bediende. Bij de invoering van de TWAz is het budget
overgegaan naar de RAV, die zowel budgethouder is voor de
ambulancezorg als voor de meldkamer.
Gezien de toekomstige ontwikkelingen in de opschaling van de
ambulancediensten wordt ervoor gekozen om in het budget van de RAV
een onderscheid te maken in de vergoeding die samenhangt met de
meldkamer en het onderdeel dat samenhangt met de
ambulancediensten.
In het budgetonderdeel van de RAV dat betrekking heeft op de
meldkamer worden voor 2014 worden slechts 2 aanpassingen
doorgevoerd:
− Overplaatsing van de vergoeding voor de medisch manager
ambulancedienst van het budgetonderdeel met betrekking tot de
meldkamer naar de ambulancedienst.
− Uitbreiding van de vergoeding van het aantal centralistenwerkplekken.
Tot en met 2013 was dit aantal gemaximeerd op 5.
1.8 Transitietraject
1.8.1 Inleiding
De NZa heeft geadviseerd om een overgangsregeling toe te passen om
aanbieders die financieel nadeel ondervinden van de systeemwijziging
een ‘zachte landing’ te geven. De minister van VWS heeft dit advies
overgenomen.
Bij de uitwerking van de aanwijzing van de minister, heeft AZN gepleit
voor een overgangsmodel van 3 jaar. Hierbij gaat AZN uit van drie
gelijke stappen voor zowel de transitie als de verdeling van de
incidentele middelen die aan de sector beschikbaar worden gesteld
omdat de efficiencykorting wordt terug gegeven door de minister. Dit wil
zeggen dat de overgangsperiode betrekking heeft op de jaren 2014 tot
en met 2016.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
14
Het grootste deel van de aanbieders krijgt in 2014 een hoger budget dan
in 2013. Voor 8 aanbieders heeft de nieuwe systematiek een daling van
het budget tot gevolg.
Voor 6 van de 8 aanbieders is de budgetdaling kleiner dan 3% in totaal.
Bij 2 aanbieders is de daling groter. De grootste daling ligt rond de 6%
(daling van 2% per jaar). Het gaat hierbij om de daling die het gevolg is
van de overgang van het oude op het nieuwe bekostigingsmodel.
De efficiencykorting en de toekenning van de incidentele middelen zijn
hierbij buiten beschouwing gelaten.
1.8.2 Transitietraject
Het Referentiekader S&B is recent geüpdatet. De vorige versie van het
Referentiekader S&B stamt uit 2008. In de update van 2013 is de
productie 2012 meegenomen en is een aantal keuzes gemaakt in de
modelmatige berekening van het kader. Zo is het Dynamisch
Ambulancemanagement (DAM) losgelaten en niet meegenomen in de
berekeningen van het kader. Voor een aantal regio’s wijzigt het aantal
diensten sterk ten opzichte van de vorige versie van het kader. Dit
vertaalt zich direct in de hoogte van het S&B-budget voor 2014. Voor de
overige budgetonderdelen wordt aangesloten bij het huidige beleid.
In de oude systematiek waren de loonkosten met name afhankelijk van
het aantal ritten en het aantal standplaatsen; in de nieuwe systematiek
worden deze kosten volledig gebaseerd op de parameters uit het kader.
RAV’en die in het nieuwe Referentiekader een hoger aantal diensten
hebben dan in 2008, maar die in de oude bekostiging relatief hoge
loonkosten hadden, zullen daarom een negatief effect zien in het S&B
deelbudget, ondanks de uitbreiding van het aantal diensten. De impact
per RAV wisselt sterk.
Ten opzichte van 2013 gaan 16 RAV’en erop vooruit, voor gezamenlijk
€ 17,9 mln. In totaal gaan 8 RAV’en erop achteruit met (in totaal)
- € 3,3 mln. Deze mutaties worden eenmalig bepaald door het verschil
tussen het budget in 2013 en het berekende maximumbudget op basis
van het nieuwe model.
Het verschil tussen het huidige budget en de bekostiging op basis van
het nieuwe model, wordt in drie gelijke stappen cumulatief toegekend,
de eerste keer in 2014. De jaarlijkse aanpassingen werken door in de
opvolgende jaren.
De macro neutraliteit is uitgangspunt bij de uitwerking van het
overgangsmodel. Dat maakt dat de RAV-en die erop vooruit gaan niet
meteen het volledige bedrag krijgen (€ 17,9 mln euro). Uit de
beschikbare middelen, moet namelijk ook de zachte landing betaald
worden van de RAV-en die er op achteruit gaan . Per saldo komt er
€ 14,6 mln euro extra aan middelen beschikbaar. In het eerste jaar van
het overgangsmodel (2014) krijgen de RAV-en die erop vooruit gaan
88% van deze extra middelen, in het tweede jaar 94% en in het laatste
jaar 100%.
1.8.3 Incidentele middelen
Op 11 maart 2010 zijn de minister van VWS en de Ambulancezorg
Nederland een convenant overeengekomen met betrekking tot de
implementatie van de Wet ambulancezorg. In artikel 3 van dit convenant
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
15
is afgesproken dat de jaarlijkse groei van het aantal ritten minimaal
2,5% per jaar is.
Mocht deze productiegroei niet gehaald worden, moeten de
ambulancediensten een deel van hun budget inleveren. Op van 16
november 2010 heeft de minister van VWS een aanwijzing gegeven om
deze efficiencykorting uit te voeren (kenmerk MC-U-3032852).
In de aanwijzing die de minister van VWS aan de NZa op 15 juli 2013
heeft gegeven (met kenmerk: 130899-106615-MC) is opgenomen dat de
eventuele opbrengst van de in de aanwijzing genoemde budgetkorting
als gevolg van lager dan geprognosticeerde groei van het aantal
gerealiseerde ritten over de periode 2011-2013, terugvloeit naar de
sector voor een bedrag van maximaal € 11 miljoen.
Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting minder dan
€ 8 miljoen, dan vloeit de opbrengst van de budgetkorting, vermeerderd
met een bedrag van € 3 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst
van de budgetkorting € 8 miljoen of meer, maar minder dan
€ 11 miljoen, dan vloeit de opbrengst, vermeerderd tot een bedrag van
€ 11 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting
meer dan € 11 miljoen dan vloeit deze opbrengst voor een bedrag van
€ 11 miljoen terug.
De hoogte van de boete is pas halverwege 2014 te berekenen, aangezien
hiervoor ook de productiecijfers 2013 nodig zijn. Om op voorhand al een
voorlopige berekening te kunnen doen, heeft AZN productiecijfers
aangeleverd bij de NZa over het eerste half jaar van 2012 en 2013 op
RAV-niveau. Op grond daarvan zijn de productiecijfers 2012
geëxtrapoleerd om het volume voor 2013 in te schatten. Op basis
daarvan is de productieontwikkeling 2011 – 2013 in beeld gebracht en is
de efficiencykorting berekend. De efficiencykorting wordt in 2014-2016
in mindering gebracht op de budgetten van de RAV-en die de
productiviteitsnorm niet hebben gehaald. De definitieve hoogte van de
boete wordt in 2014 berekend als de productie 2013 per RAV bekend is.
Deze totale efficiencykorting komt op basis van de voorlopige cijfers uit
op € 10,8 mln euro. Conform het convenant dat gesloten is tussen de
AZN en het ministerie van VWS betekent dit dat dit bedrag bij deze RAV-
en gekort wordt. Op basis van deze cijfers worden de incidentele
middelen voorlopig vastgesteld op € 11 miljoen en naar rato van de
berekende maximum S&B vergoeding verdeeld. Zoals besproken tussen
AZN, ZN en de NZa worden zowel de incidentele middelen als de effecten
van de overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingsmodel
uitgevoerd in stappen van 1/3 per jaar.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
16
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
17
2. Financiering
2.1 Tarieven
2.1.1 Hoogte tarieven
Er is voor gekozen om de prestatiebeschrijvingen uit 2013 te handhaven
in 2014 met uitzondering van de melding (prestatie I100). De
vergoeding voor de melding wordt toegevoegd aan het tarief van de
spoedrit en het tarief voor besteld vervoer.
Voor de prestaties die tot en met 2013 een sluittarief hebben
(spoedvervoer A1/A2-rit en de melding) is een landelijk uniform, vast
tarief bepaald. De tarieven van de prestaties met een vast tarief worden
geïndexeerd naar niveau 2014.
Voor de financiering zijn er voor de huidige prestaties met aanbieder-
specifieke sluittarieven (Spoedrit A1/A2 , en melding) landelijk uniforme
tarieven berekend. Deze zijn als volgt tot stand gekomen:
Landelijk tarief spoedrit
Het landelijk uniforme vaste tarief voor de spoedrit is als volgt berekend.
Gegeven de vaste tarieven 2013 (Bron: tariefbeschikking CU 7062: 3,66
per beladen km (I001), en 246,93 per B-rit (I002)) en de meeste
recente, beschikbare prestatie-volumes spoedvervoer (A1/A2), besteld
vervoer (B) en beladen kilometers (Bekostigingsonderzoek KPMG, niveau
2011, bijgeschat zoals beschreven op p1 van deze memo) heeft de NZa
een tarief voor de spoedrit berekend dat landelijk het totale budget
ambulancediensten 2013 dekt.
Het totale budget 2013 is € 437.679.530. De volumes declarabele
B-ritten (287.270) en beladen km (11.713.644) zijn gewaardeerd tegen
de tarieven uit 2013. Dit vormt samen de opbrengst uit vaste tarieven.
Hieruit volgt dat € 323.872.040 gedekt moet worden door de spoedrit
(aantal: 517.377). Delen geeft het landelijke tarief spoedrit van
€ 625,98.
Twee ontwikkelingen zijn in deze berekening nog niet meegenomen:
− Volumeontwikkeling declarabele prestaties 2011-2013.
− Verwachte groei van het totaalbudget door extra beschikbare
middelen per 2014.
Deze twee effecten werken tegen elkaar in:
Over de periode 2001-2010 is de jaarlijkse toename in het aantal ritten
(A+B samen) gemiddeld 2,7% per jaar (waarbij de stijging hoger ligt bij
A-ritten en lager bij B-ritten). Als we dit percentage gebruiken om het
aantal declarabele ritten 2014 te schatten komen we op een ritvolume
uit dat 8,3% hoger ligt. Ook de overige declarabele prestaties (MICU-
vervoer, grensoverschrijdende rit) zijn niet meegenomen, omdat deze
volumes niet beschikbaar zijn en de bijdrage aan de budgetdekking klein
wordt geacht. Ook dit draagt bij tot een lichte overschatting van het
tarief.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
18
Het niet meenemen van de verwachte groei van het totale te dekken
budget betreft een stijging van naar schatting (452 – 438)9/438 = 3,2%.
Wanneer we aannemen dat de volumes van alle declareerbare prestaties
8,3% hoger liggen in 2014, en dat er 452 + 9 (medisch adviseur) =
461 mln budget gedekt moet worden, komt het landelijk tarief A-rit uit
op € 603,- per spoedrit.
Landelijk tarief Melding
Het landelijk uniforme vaste tarief voor de melding is als volgt berekend.
Gegeven het meeste recente, beschikbare prestatie-volume meldingen
(Productieafspraken 2013, totaal aantal meldingen 1.038.179) heeft de
NZa een tarief voor de melding berekend dat landelijk het totale
budget meldkamers 2013 dekt. Dit totale budget 2013 betreft
€ 48.122.279. Budget delen door aantal meldingen geeft het landelijke
tarief van € 46,35 (prijspeil 2013).
Wanneer we aannemen dat de volume ontwikkeling van het aantal
meldingen de zelfde ontwikkeling volgt als die van het aantal ritten
(gemiddeld +2,7%) en rekening houden met de overheveling van de
medisch adviseur (-/- 9.000.000 mln) komt het landelijk tarief melding
uit op € 37,- per spoedrit.
2.1.2 Overwegingen tarieven
Uitgangspunt is dat we op zoek zijn gegaan naar die tariefwaarde die,
over het geheel genomen, gemiddeld10 een zo klein mogelijk
opbrengstverschil veroorzaakt. Gezien de diversiteit aan regionale
kenmerken (inwonersdichtheid) en de daarmee gepaard gaande
verschillen in productie in relatie tot beschikbaarheid tussen aanbieders,
is het niet mogelijk om met een landelijk uniform tarief een goede
budgetdekking te bereiken die bovendien voor elke aanbieder gelijk is.
Aanbieders in dunbevolkte gebieden, met een relatief lage ritproductie,
zullen vaker een opbrengsttekort hebben, en aanbieders in dichtbevolkte
gebieden een opbrengstoverschot.
Dit uitgangspunt betekent tevens dat de NZa de
beschikbaarheidscomponent uit het budget mee heeft genomen in de
tariefonderbouwing. Dit is wenselijk om de volgende redenen:
− De NZa beschouwt beschikbaarheid als onderdeel van de te leveren
prestatie.
− De beschikbaarheidscomponent bedraagt een groot deel van het
budget. Als deze kosten niet worden meegenomen in de
onderbouwing van de tariefhoogte, wordt de budgetdekking uit
zorgprestaties zodanig laag dat er grote opbrengstverschillen te
verwachten zijn. Bovendien zal dit tot liquiditeitsproblemen bij de
aanbieders leiden (zie ook hieronder).
Daar waar er toch liquiditeitsproblemen bij de aanbieder ontstaan, is er
de mogelijkheid om opbrengstverschillen op maandbasis te verrekenen
(zie ook 2.3 liquiditeit).
9 Zie de bijlage voor een nadere toelichting op deze getallen. 10 Gemiddeld opbrengstverschil, gewogen naar budgetomvang van de aanbieder.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
19
2.2 Verrekening opbrengstverschil
Opbrengstverschillen worden rechtstreeks tussen de RAV en de
betrokken zorgverzekeraars verrekend, via vaste bedragen. De
opbrengstverschillen worden verrekend naar rato van de marktaandelen
per verzekeraar in de totale opbrengst van de zorgaanbieder.
Verrekening van opbrengstverschillen van RAV-budget en
meldkamerbudget vindt geïntegreerd plaats.
2.2.1 Verrekening opbrengstverschil 2014 en later
Voor de berekening van de opbrengstverschillen zijn de volgende
gegevens nodig:
− Definitief budget
− Het definitieve budget 2014 wordt in het najaar van 2015
vastgesteld met de nacalculatie.
− Definitieve opbrengsten uit zorgprestaties
− Hiervoor wordt uitgegaan van de opbrengsten uit de jaarrekening
van de zorgaanbieder (totaal van gedeclareerde prestaties). Het
gaat hierbij om de totale opbrengsten, dus niet uitgesplitst per
zorgverzekeraar.
− Marktaandelen zorgverzekeraars in de opbrengsten per aanbieder
Hierbij gaat het om de verdeling van het opbrengstverschil (zie
hierboven) onder zorgverzekeraars.Hiervoor zijn verschillende bronnen
denkbaar:
− Declaratiegegevens van de zorgaanbieder
− Schadegegevens van de zorgverzekeraars
Het heeft de voorkeur om uit te gaan van voor verzekeraars herkenbare
informatie. Voor de aanbieder is de verdeling niet relevant, voor de
verzekeraars wel. Voor de ziekenhuissector wordt uitgegaan van CVZ-
cijfers. Dit doen we ook bij de ambulancezorg.
De NZa geeft voor de verrekening van de opbrengstverschillen een
beschikking af aan de zorgaanbieder, met daarop de te verrekenen
bedragen per verzekeraar: (a) vereffeningsbedragen: terugbetaling van
teveel ontvangen bedragen, en (b) verrekenprestaties: declaratie van
nog te ontvangen bedragen. De timing van een en ander is beschreven
in hoofdstuk 4 van dit document.
2.2.2 verrekening opbrengstverschil 2013
Voor het jaar 2013 zal er bij de overgang naar de nieuwe
bekostigingssystematiek nog een opbrengstverschil overblijven dat
verrekend moet worden, inclusief verrekeningen van oude jaren. Het
resterende opbrengstverschil 2013 wordt op dezelfde wijze te
verrekenend als de hierboven beschreven uitwerking: via het
vereffeningsbedrag of verrekenprestatie, op basis van de marktaandelen
per verzekeraar per zorgaanbieder. De beleidsregel 2013 is hierop
aangepast.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
20
2.3 Liquiditeit
Het vaste tarief voor een spoedrit is zo berekend dat deze gemiddeld
genomen de budgetten dekt. Een deel van de RAV-en doet relatief weinig
ritten en declareert daarmee slechts een deel van het budget; deze RAV-
en krijgen een liquiditeitsprobleem.
Om liquiditeitsproblemen te voorkomen hebben partijen de NZa verzocht
om met een oplossing te komen. Zorgverzekeraars hebben aangegeven
dat niet alleen tekorten tussentijds verrekend moeten worden, maar ook
de overschotten.
De NZa maakt het mogelijk om het verschil tussen budget en declaratie,
maandelijks met de zorgverzekeraar te verrekenen (dus geen declaratie
hiervan bij de patiënt). Aanbieders en verzekeraars komen het te
verrekenen bedrag op jaarbasis overeen bij de indiening van de
aanvraag voor het voorlopige budget (dus vóór 1 januari jaar (t)).
Elke aanbieder heeft een eigen tarief voor deze maandelijkse
verrekening prestatie. Dit tarief wordt in het overleg tussen RAV en
representerende zorgverzekeraar(s). Bij de aanvraag voor het voorlopige
budget moeten de aanbieders ook de marktaandelen per verzekeraar
aanleveren. De reden hiervoor is dat begin 2014 de CVZ gegevens nog
niet beschikbaar zijn en partijen dan al wel willen afrekenen om
liquiditeitsproblemen te voorkomen. De maandelijks te verrekenen
bedragen (het tarief) worden vastgelegd in een beschikking.
Uit de verwerking van de nacalculatie kan blijken dat er nog een
opbrengstverschil resteert dat nog niet is afgerekend via de maandelijkse
verrekening. Als er een goed maandelijks tarief is overeengekomen valt
er weinig meer te verrekenen. De eindafrekening van het resterende
bedrag wordt uitgevoerd in december jaar (t+2) op basis van de
definitieve marktaandelen (bron: CVZ).
Mogelijk heeft een RAV eind 2013 nog een substantieel bedrag ‘nog in
tarieven te verrekenen’. De definitieve afrekening hiervan verloopt via de
opbrengstverrekening in (t+2). Om nadelige liquiditeitseffecten op te
vangen, kunnen de verwachte verrekenbedragen worden betrokken in de
aanvraag voor maandelijkse voorlopige verrekening in 2014.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
21
3. Procedure vaststelling bedragen
3.1 Huidige situatie
De procedure met betrekking tot budgetaanpassingen ziet er in 2013 als
volgt uit:
tijdstip Besluit/beschikking
December t-1 1e rekenstaat + sluittarief t
Juni t − 2e rekenstaat t + aangepast sluittarief t op grond van
productieafspraken
− Aanpassen rekenstaat t-1 (realisatiecijfers t-1)
Augustus t+1 − Definitieve rekenstaat t (nacalculatie)
− aangepaste rekenstaat t+1 (doorwerking) + sluittarief t+1
(opbrengstverrekening)
Bron: NZa
3.2 Situatie per 2014
In de systematiek die met ingang van 2014 van toepassing is, is een
aantal zaken gewijzigd. De sluittarieven vervallen. In plaats daarvan zijn
er landelijke tarieven per rit plus een vereffening of bijbetaling achteraf.
Daarnaast leiden de productieafspraken voor jaar t niet meer tot een
aangepast tarief in het jaar t; immers de landelijke tarieven worden
maar 1 keer per jaar gewijzigd (indexering).
Zowel ZN als AZN zijn tegen het achterwege laten van de formele
afspraken en willen een bevestiging van budgetafspraken door de NZa.
Daarbij zijn zij voorstander van een snellere procedure waarbij de
afspraken voor budgetjaar (t) in kwartaal 4 (t-1) worden afgerond en
(door de NZa) vastgesteld.
Het volgende proces wordt gehanteerd
Proces Wie
1 oktober jaar (t-1)11 Afgifte initieel budget NZa
1 januari jaar (t) Indienen overeengekomen
parameters en bedragen
Zorgaanbieders /
verzekeraars
Februari – maart jaar (t) Vaststellen voorlopig
budget jaar (t)
NZa
1 juli jaar (t+1) Indienen nacalculatie Zorgaanbieders /
verzekeraars
Indienen opbrengsten
(=gedeclareerde tarieven)
Zorgaanbieders (evt.
verzekeraars)
Augustus – september
jaar (t+1)
Vaststellen definitief budget
jaar (t)
NZa
December jaar (t+2) Vaststellen definitief
vereffeningbedrag /
verrekenbedrag
NZa
Bron: NZa
11 Voor budgetjaar 2014 geldt 1 november 2013.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
22
De NZa stelt na afgifte van het voorlopige budget geen tussentijdse
aanpassingen van het budget meer vast.
In het najaar van jaar (t+1) dienen partijen de nacalculatie van jaar (t)
in, vergezeld van accountantsverklaring.
Optionele aanneemsom Per 2014 krijgen partijen de kans om een aanneemsom overeen te
komen. Dat wil zeggen dat de er niet meer terug gekomen wordt op de
budgetafspraak die uiterlijk 1 januari met betrekking tot jaar (t) wordt
ingediend. Voorwaarde is dat partijen samen kiezen voor de optie van de
aanneemsom en dit expliciet aangeven in het
productieafsprakenformulier. Als gekozen wordt voor de optie om bij
aanvang van jaar (t) het voorlopig budget direct als definitief budget
vast te stellen, vervalt het indienen van de nacalculatie.
Wanneer de RAV en de zorgverzekeraar niet gezamenlijk kiezen voor de
aanneemsom, dan wordt de bovenstaande procedure met nacalculatie
gevolgd.
Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014
23
Bijlage 1. S&B en het BKZ
VWS heeft voor 2014 € 7,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de
kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de
niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren
2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is
€ 6,9 mln van deze gelden niet benut). Om het totaal kader 2014 te
berekenen, zijn deze bedragen opgeteld bij het geheel aan totaal
aanvaardbare kosten 2013 (excl. meldkamers):
€ 437.679.530 + € 7.700.000 + € 6.918.433 = € 452.297.963.
Het budget voor de meldkamers in 2013 (peildatum feb 2013,
productieafspraken 2013) betreft € 48.122.279. Hiermee zou het totale
macrokader op € 452.297.963 + € 48.122.279 = € 500.420.242
uitkomen (prijspeil 2013).
De beoogde overheveling van de medisch adviseur van meldkamer
budget naar RAV budget vindt binnen dit totale kader plaats en heeft dus
geen effect op het totaalbedrag.
Berekenen totaal beschikbaar S&B loonkosten budget:
Momenteel is macro € 246.095.991 aan loonkosten in de budgetten
opgenomen (budgetregel 1, exclusief FLO) en is er in totaal
€ 54.808.075 beschikbaar aan Spreiding & Beschikbaarheidsgelden uit
de eerdere tranches van 2004, 2005 en 200812. Samen € 300.904.066.
Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk ‘Spreiding en
Beschikbaarheid’ in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening
(BR/CU-7067) is berekend dat in totaal € 319.050.301 aan loonkosten
nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en
Beschikbaarheid. Dit is € 18.146.235 meer dan het bovengenoemde
bedrag dat nu in de huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen,
dan wel beschikbaar is vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan
het budgettair kader moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe
Referentiekader S&B te kunnen voldoen.
VWS heeft hiervan echter maar 7,7 mln toegekend, dat betekent een
verschil van € 10.446.235. Dit bedrag is in mindering gebracht op het
hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van 319 mln. Dit geeft een
bedrag van € 308.604.066 wat beschikbaar is voor Spreiding en
Beschikbaarheid.
12 Inclusief indexering. Beschikbaar gesteld: , 2004: 18 mln, 2005: 12 mln, 2008: 17
mln.