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Belén Gómez VivesR2 MFyCTutor: Jesús Romero AtanesFebrero 2012
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 25 años, que acude a nuestra consulta por presentar dolor en región dorsolumbar de varios meses de evolución, que irradia a cara posterior del muslo.
El paciente refiere despertarse por la noche con dolor, que mejora a lo largo del día y con el ejercicio
Tras realizar fisioterapia, el dolor se intensifica en región lumbosacra.
EXPLORACIÓN
Dolor a la palpación de región sacroilíaca bilateralmente, así como en crestas ilíacas y trocánter mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexo-extensión del tronco. Limitación de movimientos de lateralización y rotación cervical. Limitación de expansión torácica.
Test de Schöber:
10-13 cm, lumbar
30-32 cm. En la Rx de raquis
lumbar: esclerosis sacra.
Fabere
TAC DORSO-LUMBO-SACRO
Afectación de ambas sacroilíacas, con esclerosis en porción ilíaca, irregularidad en borde articular con pequeñas erosiones y ensanchamiento de la misma = SACROILEÍTIS BILATERAL.
ANALÍTICA y TRATAMIENTO
En analítica destaca una VSG ↑ y HLA-B27 +
Respecto al tratamiento aconsejamos ejercicios de movilización de raquis por segmentos, respiratorios, de expansión torácica, diafragmáticos…
AINEs.
ESPONDILITISANQUILOSANTE
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que afecta sobretodo al esqueleto axial ( siempre sacroilíacas).
Más frec. en ♂ de 15-30 a. > 90% HLA-B27 + (población general
7%). No se incluye en los criterios diagnósticos. No determina gravedad
Predisposición genética (mediada por HLA B-60).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el + característico y el + frecuente. Comienzo insidioso > 3 m. Carácter inflamatorio: empeora con el
reposo (los despierta por la noche) y mejora con ejercicio.
En región sacroilíaca y bilateralmente. Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor,
tuberosidad isquiática y talones. Dolor torácico Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida
de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical.
SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO
La entesitis más frecuente es la calcánea: retrocalcánea (tendón de Aquiles) o inferointerna (aponeurosis plantar). No suele despertar al paciente por la
noche, y se manifiestan por dolor intenso con los primeros pasos al levantarse.
Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad tibial y trocánter mayor
SÍNDROME ARTICULAR PERIFÉRICO
Lo + frec.: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodillas y tobillos)
Prestar atención a coxitis, q puede iniciar la enfermedad y condiciona gran parte del pronóstico, ya q una afección anquilosante o erosiva da lugar a una discapacidad importante.
Aspecto de “salchicha” en dedos manos y pies
MANIF. EXTRAARTICULARES
Oftálmica: Uveítis anterior aguda:+ frec.(25%) Dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa,
unilateral.
Cardíacas: Insuficiencia aórtica (10%) y BAV. Ectasia aórtica inflamatoria, Takayasu y angeítis
necrosante Pulmonares:
Fibrosis en LS pulmonares q pueden ser colonizado por Aspergillus = MICETOMA. ↑ disnea y hemoptisis.
Síndrome restrictivo.
MANIF. EXTRARTICULARES (II) Renal: Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrótico. IRC GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs Hematuria microscópica y litiasis renales. Prostatitis crónica
Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA) Óseas:
Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacíón atloaxoidea. OP trabecular y cortical: Fracturas.
Digestivas: Infl. intestinal: región ileocecal (60%) ~ Crohn. Neurológicas:
Compresión medular Radiculopatía L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales Síndrome de cola de caballo
Musculares: Amiotrofia músc. axiales, 2ª a anquilosis. Relación con SAPHO (afectación sacroilíaca, osteítis,
pustulosis palmoplantar y acné grave), S. Behçet, AR, sarcoidosis, LES, S. Sjögren…
EXPLORACIÓN FÍSICA
TEST SCHÖBER: valora la limitación de movilidad de la columna lumbar
Expansión torácica: normal >5cm Palpación directa sacroilíaca o
maniobras de provocación.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ↑ de:
VSG Pero no refleja la actividad de la enfermedad PCR Ɣ- globulina
No ANA ni FR. HLA B-27 + Líquido articular de características
inflamatorias. Test de función pulmonar suelen ser
normales (en todo caso ↓CV y ↑ VR) Anemia normo normo
RADIOLOGÍA
SACROILEÍTIS RADIOLÓGICA (imprescindible) Bilateral, simétrica y de grado avanzado.
Esclerosis ósea reactiva en columna vertebral = “squaring”
Sindesmofitos
Anquilosis
Columna en caña de bambú
CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS
GRADO 0: Sacroilícas normales GRADO I: Pseudoensanchamiento del
espacio articular. GRADO II: Estrechamiento del espacio
articular, esclerosis y erosiones. GRADO III: Formación de puentes
óseos. GRADO IV: Anquilosis completa de la
articulación.
TC, Ɣ- grafía o RM
RM: visulalizan alteraciones precoces en bordes de sacroilícas. Útil en pacientes con síndrome de cola de caballo, en los que se pueden identificar divertículos aracnoideos.
TAC: en pac de 20-30 a, donde existe sospecha clínica de sacroileítis bilateral q no se evidencia en la Rx. para confirmar en paciente adulto
sacroileítis unilateral.
HOMBRO
Aumento de la captación en cabezas articulares
Erosiones
Sinovitis
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Espondilitis y sacroileítis bilateral simétrica.
TC que muestran la evolución de una sacroileítis en la espondilitis anquilosante, con signos de erosiones óseas (A) y anquilosis fibrosa en las fases inicial (flecha) (B) y avanzada (C).
Evolución de la espondilitis anquilosante con sindesmofitos y esclerosis de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales.
Caña de bambú
Aspecto de columna "en caña de bambú" en la espondilitis anquilosante
Afectación de las entesis de las ramas isquiopubianas
Imagen xerorradiográfica del trocánter mayor en un paciente con espondilitis anquilosante.
DIAGNÓSTICO (Criterios de NY modificados)
CRITERIOS CLÍNICOS Limitación de la movilidad de la columna en
planos frontal y sagital Dolor lumbar de características inflamatorias. Limitación de expansión torácica
CRITERIOS RADIOLÓGICOS Sacroileítis bilateral grado II o superior. Sacroileítis unilateral grado III o IV.
Para diagnóstico: 1 radiológico y al menos 1 clínico
DIAGNÓSTICO II (Crit. de ESSG)
DIAGNÓSTICO (III)
Criterios de Amor. 6 puntos
permiten el diagnóstico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester)
E.A. FORIESTER
Inicio < 40 a > 50 a
Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecánico)
Limitación mov +++ +/-
Sacroileítis Siempre No
Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)
Sindesmofitos +++ ---
Interapofisarias +++ ---
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Curso lento con exacerbaciones y, sobretodo, remisiones prolongadas. Las formas invalidantes son la menos.
Mal pronóstico: Comienzo precoz de la enfermedad (< 16
años) Sexo masculino Afectación persistente de las articulaciones
periféricas (sobretodo cadera). En la mayoría de los casos el paciente
puede desarrollar una vida normal con escasas secuelas
TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO GLOBAL: información y educación del paciente, terapéutica multidisciplinar, …
2. KINESITERAPIA: Indispensable en formas anquilosantes o del mal pronóstico, pero no como tratamiento a largo plazo en el resto. Objetivo: luchar contra dolores y rigidez. En fase inflamatoria: fisioterapia x efecto
antiálgico y gimnasia respiratoria. En fase de remisión: prioritaria. Hidroterapia,
fisioterapia y masajes para desarrollar flexibilidad, fortalecimiento postural y educación postural (deformidades)
Corsé ortopédico en anquilosados para cifosis.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: AINEs: Base del tratamiento
Indometacina es la más empleada (1- 2g). CORTICOIDES: Uso intraarticular (Prednisona). No
vo AGENTES MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD : Sulfasalazina (1.5-3 g/diarios). Metotrexato (7.5 mg -15mg/sem V.O.). Terapia anti-TNF-α.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Bisfosfonatos. Calcio y vitamina D.
CIRUGÍA: indicada para: Reemplazo articular de caderas à dolor intenso y
limitación funcional. Osteotomía correctoras de las vértebras (cifosis). Reemplazo valvular aórtico.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL (Recomendaciones ASA/EULAR) El tratamiento debe adaptarse según: síntomas, clínica, factores pronósticos y situación general.
Tratamiento óptimo: procedimientos farmacológicos y no farmacológicos (educación y ejercicio, asociaciones…)
Los AINE: en dolor y rigidez. Si riesgo: gastroprotección y COXIB.
Paracetamol y opiáceos: control del dolor en intolerabilidad o contraindicación de AINE.
Inyecciones locales de corticoides. No eficaz corticoides v.o. No se ha demostrado eficacia de los tratamiento de acción
lenta (SZP, MTX) sobre la afección axial. La SZP puede ser útil en artritis periférica.
Los anti-TNF: si actividad intensa y persistente de la enfermedad y de fracaso de los otros tratamientos. Si existe afección axial, no se necesita tratamiento de fondo previo o asociado a los anti-TNF.
La prótesis articular puede estar indicada, incluso en el paciente joven, en caso de afección comprobada radiológicamente con dolor y repercusión funcional importante. La cirugía raquídea es útil en algunos pacientes.
ASPECTOS BÁSICOS
Sospecharlo ante un dolor dorsolumbar inflamatorio, de comienzo insidioso en <40 años, que empeora con el reposo y se acompaña de rigidez tras la inactividad.
Sacroileítis radiológica (la cuadratura vertebral no es tan constante)
La uveítis anterior es la manifestación extraarticular + frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente
La base del tratamiento es el control del dolor con AINES, evitar la deformidad y minimizar la limitación funcional con rehabilitación.
Criterios de derivación desde AP a Reumatología
Edad < 45 años Evolución > 3 meses y < 24 meses de alguno de:
Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos 1 de: Comienzo insidioso Rigidez matutina espinal > 30 minutos Mejoría con la actividad y no con el reposo
Artritis asimétrica, preferentemente en miembros inferiores
Raquialgias o artralgias + 1 de: Psoriasis EII Uveítis anterior Historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uveítis anterior Sacroilitis radiográfica HLA B27+
Sociedad española de Reumatología. Guía 2009 (programa Esperanza)
BIBLIOGRAFÍA
Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E-14-267.
http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espondiloartritis.php
Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis, incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007.
Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27-associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8.
www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grande/273v4nExtra.4-13130690fig02.jpg
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