Paralisis Wajah pada Pasien Bells PalsyParalisis Wajah pada
Pasien Bells Palsy
PendahuluanPada skenario 2 PBL kali ini, dikatakan bahwa seorang
laki-laki usia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mata
kiri tidak dapat ditutup dan mulutnya mencong ke kanan sejak 1 hari
yang lalu. Pasien mengatakan keluhan timbul secara tiba-tiba dan
membuat dirinya cemas. Keluhan yang disampaikan oleh pasien dalam
skenario PBL tersebut berhubungan dengan gangguan persarafan pada
wajah, yang diinervasi oleh nervus kranialis ke VII yaitu nervus
facialis. Penyakit yang berhubungan dengan gejala yang ditimbulkan
antara lain Bells palsy dan stroke. Di bawah ini akan dijelaskan
mengenai anatomi dan fungsi dari nervus fasialis yang mempersarafi
dan membedakan gejala paralisis wajah pada penyakit-penyakit yang
manifestasi klinisnya hampir sama.
PembahasanAnamnesis Pasien Anamnesis dilakukan dengan menanyakan
beberapa pertanyaan kepada pasien. Setiap jawaban dari pasien akan
membantu penegakkan diagnosis, pemeriksaan fisik dan penunjang,
serta terapi dan edukasi. Pertanyaan yang ditanyakan selama
anamnesis harus meliputi keluhan utama, keluhan penyerta, penyakit
saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, serta
riwayat pribadi dan sosial.1 Pertanyaan yang dapat ditanyakan pada
pasien laki-laki 25 tahun seperti pada kasus antara lain:1,2 Sejak
kapan Anda mengalami gangguan ini? Apakah Anda bisa mengerutkan
dahi Anda? Apakah Anda bisa memejamkan mata Anda dengan sempurna?
Apakah Anda bisa menggembungkan pipi Anda? Apakah Anda bisa
menunjukkan gigi geligi Anda? Apakah Anda pernah menjalani operasi
kelenjar parotis sebelumnya? Apakah Anda pernah terserang cacar
baru-baru ini?
Pemeriksaan Fisik dan Gejala KlinisFungsi motorikDalam memeriksa
fungsi motorik, perhatikan muka penderita, apakah simetris atau
tidak. Perhatikan kerutan pada dahi, pejaman mata, plika
nasolabialis dan sudut mulut. Bila asimetri (dari) muka jelas, maka
hal ini disebabkan oleh kelumpuhan jenis perifer. Dalam hal ini
kerutan dahi menghilang, mata kurang dipejamkan, plika nasolabialis
mendatar dan sudut mulut menjadi lebih rendah. Pada kelumpuhan
jenis sentral (supranuklear), muka dapat simetris waktu istirahat,
kelumpuhan baru nyata bila penderita disuruh melakukan gerakan,
misalnya menyeringai.3 Suruh penderita mengangkat alis dan
mengerutkan dahi. Perhatikan apakah hal ini dapat dilakukan, dan
apakah ada asimetri. Pada kelumpuhan jenis supranuklear sesisi,
penderita dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahinya, sebab
otot-otot ini mendapat persarafan bilateral. Pada kelumpuhan jenis
terlihat adanya asimetri. 3 Suruh penderita memejamkan mata. Bila
lumpuhnya berat, maka penderita tidak dapat memejamkan mata; bila
lumpuhnya ringan, maka tenaga pejaman kurang kuat. Hal ini dapat
dinilai dengan jalan mengangkat kelopak mata dengan tangan
pemeriksa, sedangkan pasien disuruh tetap memejamkan mata. Suruh
pula pasien memejamkan matanya satu per satu. Hal ini merupakan
pemeriksaan yang baik bagi parese ringan. Bila terdapat parese,
penderita tidak dapat memejamkan matanya pada sisi yang lumpuh.
Perlu diingat bahwa ada juga orang normal yang tidak dapat
memejamkan matanya satu persatu. 3 Suruh penderita menyeringai
(menunjukkan gigi geligi), mencucurkan bibir, menggembungkan pipi.
Perhatikan apakah hal ini dapat dilakukan dan apakah ada simteri.
Perhatikan sudut mulutnya. Suruh penderita bersiul. Penderita yang
tadinya dapat bersiul menjadi tidak mampu lagi setelah adanya
kelumpuhan. Pada penderita yang tidak kooperatif atau yang menurun
kesadarannya, dan tidak dapat disuruh menyeringai, dapat dibuat
menyeringai bila kepadanya diberi rangsang nyeri, yaitu dengan
menekan pada sudut rahangnya (m. master). 3 Gejala Chvostek. Gejala
Chvostek dibangkitkan dengan jalan mengetok nervus VII. Ketokan
dilakukan di bagian depan telinga. Bila positif, ketokan ini
menyebabkan kontraksi otot yang disarafinya. Pada tetanus
didapatkan gejala Chvostek positif, tetapi ia dapat juga positif
pada orang normal. Dasar gejala Chvostek ialah bertambah pekanya
nervus fasialis terhadap rangsang mekanik. 3
Fungsi pengecapanKerusakan nervus VII, sebelum percabangan
khorda timpani, dapat menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan)
pada 2/3 lidah bagian depan. Untuk memeriksanya penderita disuruh
menjulurkan lidah, kemudian kita taruh pada lidahnya bubuk gula,
kina, asam sitrat atau garam (hal ini dilakukan secara bergiliran
dan diselingi istirahat). Bila bubuk ditaruh, penderita tidak boleh
menarik lidahnya ke dalam mulut, sebab bila lidah ditarik ke dalam
mulut bubuk akan tersebar melalui ludah ke bagian laiinnya, yaitu
ke sisi lidah lainnya atau ke bagian belakang lidah yang
persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh menyatakan
pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa
manis, 2 untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin, dan 4 untuk rasa
asam.Kerusakan pada atau di atas nervus petrosus major dapat
menyebabkan kurangnya produksi air mata, dan lesi khorda timpani
dapat menyebabkan kurangnya produksi ludah. 3
Beberapa penyebab gangguan saraf VIIGangguan saraf VII jenis
sentral kebanyakan disebabkan oleh stroke. Sedangkan gangguan saraf
VII jenis perifer dapat disebabkan antara lain oleh paralise
idiopatis (Bells palsy), tumor di sudut serebelopontin, otitis
media, meningitis karsinomatosa, tumor parotis, dan fraktur dasar
tulang tengkorak. 3
Hasil pemeriksaan laboratoriumDiagnosis Bells palsy biasanya
dapat dibuat secara klinis pada pasien dengan presentasi tipikal,
pasien yang tidak memiliki faktor risiko atau gejala pendahulu
untuk sebab lain paralisis fasial, tidak adanya lesi kutan dari
herpes zoster di kanal telinga luar, dan pemeriksaan neurologis
normal kecuali nervus fasial. Dalam kasus yang atipikal, tes untuk
diabetes mellitus, titer Lyme, angiotensin-converting enzyme, foto
toraks untuk dugaan sarkoidosis, dan pungsi lumbal untuk
kemungkinan Guillain-Barre syndrome, atau MRI. MRI sering
menunjukkan adanya pembengkakan dan penajaman nervus fasial pada
kasus Bells palsy idiopatik.3,4
Working DiagnosisDiagnosis kerja atau working diagnosis saya
untuk kasus kali ini ialah Bells palsy.
EpidemiologiBells palsy diperkirakan berkontribusi 60-75% dari
seluruh kasus paralisis fasial unilateral akut, dengan 63%
menderita pada sisi kanan wajah. Bells palsy juga bisa rekuren,
dengan rentang persentase rekurensi 4-14%. Meskipun Bells palsy
bilateral dapat terjadi, namun hal itu sangat jarang terjadi. Hal
itu hanya berkontribusi sekitar 23% dari seluruh kasus paralisis
fasial bilateral dan skala terjadinya kurang dari 1 %. Mayoritas
pasien dengan paralisis fasial bilateral memiliki sindrom
Guillain-Barr, sarkoidosis, penyakit Lyme, meningitis, atau
neurofibroma bilateral.4Orang dengan diabetes memiliki risiko 29%
lebih tinggi terkena Bells palsy daripada orang tanpa diabetes.
Oleh karena itu, mengukur kadar gula darah pada saat diagnosis
Bells palsy dapat mendeteksi diabetes yang tak terdiagnosis. Pasien
dengan diabetes 30% lebih mungkin hanya mengalami perbaikan parsial
dibandingan dengan pasien non-diabetes. Bell palsy juga sering
ditemukan pada orang-orang immunocompromised dan wanita
preeclampsia. 4 Bells palsy dapat diderita sama besar
kemungkinannya baik pada pria maupun wanita. Namun, wanita muda
usia 10-19 tahun ditemukan lebih mungkin menderita Bells palsy
daripada pria di kelompok usia yang sama. Wanita hamil memiliki
risiko 3,3 kali lebih tinggi terkena Bells palsy daripada wanita
yang tidak hamil; Bells palsy terjadi paling sering di trimester
ketiga. 4Secara umum, Bells palsy umum terjadi pada orang dewasa.
Predominansi yang sedikit lebih tinggi ditemukan pada pasien di
atas 65 tahun (59 kasus per 100.000 orang) dan insiden yang lebih
rendah ditemukan pada anak di bawah usia 13 tahun (13 kasus per
100.000 orang). Insiden terendah ditemukan pada anak di bawah usia
10 tahun dan insiden tertinggi ditemukan pada orang di atas usia 60
tahun. Usia puncak berada pada rentang 20 dan 40 tahun. 4
PatogenesisOtot-otot dahi mendapatkan persarafan supranuklearnya
dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot-otot ekspresi wajah
lainnya dipersarafi secara unilateral, yaitu oleh korteks
presentralis kontralateral. Jika jaras supranuklear desendens
terganggu hanya pada satu sisi, misalnya oleh infark serebri,
kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidak mengganggu otot-otot dahi:
pasien dapat menaikkan alisnya dan memejamkan matanya dengan kuat.
Jenis kelumpuhan wajah ini disebut kelumpuhan n. fasialis sentral.
Namun, pada lesi nuklear atau lesi perifer semua otot-otot ekspresi
wajah pada sisi lesi menjadi lemah. Dengan demikian, seseorang
dapat membedakan kelumpuhan fasialis sentral dari kelumpuhan
fasialis nuklear atau perifer melalui tampilan klinisnya. Nukleus
motorik nervus fasialis tidak hanya dipersarafi oleh korteks
fasialis tetapi juga oleh diensefalon, yang berperan besar pada
ekspresi wajah terkait emosi. Input yang lebih lanjut berasal dari
basal ganglia; pada gangguan basal ganglia (misalnya pada penyakit
Parkinson), dapat terjadi hipomimia atau amimia. Selain itu juga
terdapat berbagai sindrom diskinetik yang mengenai otot-otot
ekspresi wajah dengan jenis gerakan abnormal yang berbeda: antara
lain spasme hemifasial, dyskinesia fasialis, dan blefarospasme.
Lokasi lesi penyabab sindrom ini masih belum diketahui. 5
Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bells Palsy). Gangguan nervus
fasialis yang paling sering ini terjadi pada sekitar 25 dari
100.000 orang per tahun. Penyebabnya masih belum diketahui.
Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot
ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi), serta manifestasi lain
yang sesuai dengan lokasi lesi. Diagnosis banding penting pada
kasus kelumpuhan wajah akut, karena tidak semua kasus bersifat
idiopatik; 10% kasus terjadi akibat herpes zoster optikus, 4%
terjadi akibat otitis media, dan 2% akibat berbagai jenis tumor
(tumor parotis, neurinoma, dan lainnya).5Bells palsy berhubungan
dengan adanya herpes simplex virus (HSV) 1 dalam cairan endoneural
dan otot auricular posterior, sebagai dugaan adanya reaktivasi
virus di ganglion genikulatum. Namun, peran sebab dari HSV pada
Bells palsy masih belum dapat dibuktikan sepenuhnya. Meningkatnya
insiden Bells palsy juga dilaporkan pada beberapa resipien vaksin
influenza intranasal yang inaktif (inactivated intranasal influenza
vaccine), dan hal itu menjadi hipotesis dapat terjadi akibat
enterotoksin Escherichia coli yang digunakan sebagai ajuvan atau
untuk reaktivasi virus tersebut.6 (Lihat Gambar 1)
Gambar 1. Kelumpuhan wajah unilateral pada pasien Bells
palsy
Stroke iskemik, parese nervus VII sentral, dan Transient
Ischemic Attack (TIA) Lesi iskemik parenkim otak disebabkan oleh
kurangnya suplai darah otak yang berlangsung lebih dari beberapa
detik, biasanya baik oleh blokade pembuluh darah yang memberikan
suplai (arterial), atau, yang lebih jarang, oleh hambatan aliran
vena yang menyebabkan stasis darah di otak, dengan gangguan
sekunder penghantaran oksigen dan nutrien. Apabila sumbatan aliran
darah ini terjadi lebih dari beberapa menit, akan terjadi infark
atau kematian jaringan otak. Ketika aliran darah kembali normal
dengan cepat, jaringan otak dapat mengalami perbaikan sepenuhnya
dan gejala-gejala yang dialami penderita hanya sementara; ini
disebut serangan iskemi sementara atau transient ischemic attack
(TIA). Standar definisi TIA adalah tanda-tanda neurologis dan
gejala-gejala yang kembali pulih dalam 24 jam di luar fakta bahwa
terdapat kerusakan otak permanen; sedangkan stroke terjadi bila
tanda dan gejala neurologis berlangsung lebih dari 24 jam.5,6 Pada
stroke iskemik, gejala kelumpuhan otot motorik tergantung dari di
bagian mana terjadi lesi (infark) pada otak. Infark pada bagian
posterior kapsula interna atau basis pontis menyebabkan kelumpuhan
pada wajah, lengan, dan tungkai (pure motor hemiparesis). Infark
pada bagian ventral thalamus akan menyebabkan hilangnya kemampuan
sensorik penderita (pure sensory stroke). Infark pada bagian
ventral pons atau kapsula interna akan menyebabkan ataxic
hemiparesis, sedangkan infark pada bagian ventral pons atau genu
kapsula interna dapat menyebabkan disartria dan clumsy hand.
Kelumpuhan wajah yang terjadi pada stroke termasuk dalam kelumpuhan
sentral yang pada wajah tidak melibatkan otot dahi, sehingga
penderita masih dapat mengerutkan dahi atau alis. 5,6 (Lihat Gambar
2)
Gambar 2. Kelumpuhan wajah pada lesi perifer (kiri) dan lesi
sentral (kanan)
Gangguan pada n. fasialis dapat dikelompokkan sebagai berikut:
Paralisis perifer. Gangguan ini disebut sebagai Bells Palsy yang
merupakan gangguan fungsional nervus fasialis yang paling sering
dijumpai. Biasanya disebabkan oleh infeksi virus sepanjang
perjalanannya di dalam kanalis fasialis. Paralisis ini akan
menyebabkan kelumpuhan flasid otot-otot ekspresi wajah termasuk
dahi, dan disertai dengan keluhan lainnya sesuai dengan segmen
saraf mana yang terlibat. Penyebab lain paralisis fasialis perifer
adalah tumor intracranial, otitis media, mastoiditis, fraktus os.
Petrosus, inflamasi kelenjar parotis, iatrogenik ketika operasi
parotis. Paralisis nuklear. Nukleus nervus fasialis dapat rusak
akibat penyakit degeneratif (paralisa bulbar progresiva,
siringobulbar), gangguan sirkulasi, proses inflamasi (polio,
ensefalitis), tumor pons, dan perdarahan pons. Paralisis
supranuklear. Gangguan yang paling sering terjadi adalah di kapsula
interna yang disebabkan oleh infark, sumbatan a. karotis atau a.
serebri media, perdarahan, tumor, dan sebagainya. Spasme otot
wajah. Kelainan ini disebut juga sebagai tic facialis. Gejalanya
berupa otot-otot wajah yang bergerak secara spontan, tidak
terkendali.
Gangguan pada n. intermedius dapat menimbulkan neuralgia
seperti: Neuralgia sluder akibat terangsangnya ganglion
pterigopalatina akibat infeksi paranasal. Nyeri terjadi di daerah
mata, pangkal hidung, maksila, dan palatum yang menyebar ke leher
dan bahu. Dalam kejadian ini biasanya disertai gangguan salvias dan
keluarnya air mata. Neuralgia Hunt (Ramsay Hunt Syndrome) akibat
gangguan pada ganglion genikulatum akibat herpes zoster. Nyeri
timbul di kanalis auditorius, belakang telinga, serta sering
disertai paralisa fasialis, gangguan pendengaran, tinnitus,
salivasi, dan keluarnya air mata.Gangguan nervus intermedius juga
dapat menimbulkan gangguan pengecapan, namun mengingat sensasi
pengecapan ditransmisikan oleh beberapa saraf (VII, IX, dan X),
maka hilangnya rasa pengecapan ini secara total jarang terjadi.
Gangguan pengecapan dapat terjadi akibat meningitis viral, merokok,
obat (antikolinergik, amitriptilin, vinkristin, ace inhibitor),
penyakit Sjogren, defisiensi vitamin A dan B12, serta
miksedema.
Penatalaksanaan FarmakologikUsaha penanganan simtomatik dapat
berupa: penggunaan selotip atau bahan perekat lainnya untuk menutup
kelopak mata atas selama pasien tidur dan mencegah pengeringan
kornea; dan pijitan halus pada otot yang lemah. Glukokortikoid,
biasanya diberikan prednisone 60-80 mg perhari selama 5 hari
pertama dan kemudian ditingkatkan 5 hari kemudian dapat mempercepat
waktu penyembuhan dan meningkatkan hasil fungsional. Percobaan
terkini mempublikasikan adanya efek asiklovir (400 mg lima kali
perhari untuk 10 hari) dibandingkan dengan dosis tunggal
prednisolon untuk pengobatan akut Bells palsy; efek valasiklovir
(biasanya 1000 mg perhari untuk 5-7 hari) baik sebagai dosis
tunggal atau dalam kombinasi masih tidak diketahui.6
Penatalaksanaan Non-farmakologik dan PencegahanKarena
orang-orang dengan Bells palsy biasanya memiliki prognosis yang
baik, dank arena perbaikan spontan dari penyakit ini banyak
ditemukan, terapi Bells palsy masih kontroversial. Tujuan terapinya
adalah untuk meningkatkan fungsi saraf wajah (nervus VII) dan
mengurangi kerusakan neuronal. Ada banyak hal yang harus
diperhatikan dalam memberi terapi pada penderita Bells palsy. Yang
paling penting adalah onset gejalanya. Terapi harus dipertimbangkan
untuk pasien dengan onset kelumpuhan wajah dalam rentang 1-4
hari.4Pasien dengan Bells palsy sering datang ke bangsal emergensi.
Tugas dokter emergensi antara lain memulai terapi awal yang tepat,
melindungi mata pasien Bells palsy, memulai terapi dan follow-up
yang sesuai. 4 Ada beberapa cara nonfarmakologik yang dipakai
sebagai terapi Bells palsy, termasuk terapi fisik (misalnya latihan
otot wajah dengan menggerakan dan meregangkan wajah) (Lihat Gambar
3) dan akupuntur. Tidak ada efek samping yang dilaporkan dari
terapi-terapi nonfarmakologik ini. Selain dengan terapi fisik
dengan melatih otot wajah, dapat pula dilakukan pembedahan. Pilihan
pembedahan yang dapat dipertimbangkan sebagai terapi Bells palsy
antara lain dekompresi nervus VII, pengangkatan lemak bawah mata
(Subocularis oculi fat lift SOOF), transposisi otot temporalis,
penggantian saraf wajah (facial nerve grafting), dan pengangkatan
alis direk (direct brow lift). 4
Gambar 3. Beberapa gerakan yang dapat membantu perbaikan
kelenturan otot-otot wajah.
Kesimpulan Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan mata kiri tidak dapat ditutup dan mulutnya mencong
ke kanan sejak 1 hari yang lalu pada skenario PBL menderita Bells
palsy. Bells palsy merupakan suatu gejala kelemahan otot wajah
karena adanya lesi yang mempengaruhi nervus fasialis yang
menginervasi daerah wajah. Gejala kelumpuhan pada wajah ini beda
dengan kelumpuhan wajah pada stroke. Terapi dapat dilakukan baik
secara farmakologik dengan kortikosteroid maupun secara
nonfarmakologik yakni dengan senam wajah (terapi fisik) serta
pembedahan.
Daftar Pustaka1. Bickley LS. Buku saku pemeriksaan fisik &
riwayat kesehatan bates. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2008.p.3-4,64.2.
Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:
Penerbit Erlangga; 2005. h. 155.3. Lumbantobing SM. Neurologi
klinik: pemeriksaan fisik dan mental. Cetakan ke-16. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2012. h.55,8,60.4. Taylor DC. Bells palsy treatment
and management. Medscape 2014. Tersedia dari URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-treatment. Diakses
pada 20 Januari 2015.5. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis topikal
neurologi duus. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2012. h.149-52. 6. Hauser
SL. Trigeminal Neuralgia, Bells Palsy, and Other Cranial Nerve
Disorders. Dalam: Harrisons neurology in clinical medicine. Edisi
2. USA: The McGraw-Hill Companies; 2010. h.379-81.
Carissa Putri Crisdayani 102012446
