Upload
dian
View
256
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIAN KARTIKA406148160
Laporan kasus
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamRSUD dr. Loekmonohadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Identitas Pasien
Nama : Ny. LUmur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : MenikahAlamat : Tanjung Anyar 08/01Nomor CM : 715404Dikirim oleh : IGD Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2015Tanggal Dikasuskan : 16 Agustus 2015Keluar Rumah Sakit : 24 Agustus 2015
Anamnesis
Cara anamnesis : Autoanamnesis dan aloanamnesa tanggal 16 Agustus 2015 pukul 14.30 WIB
Keluhan utama :Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD (tanggal 15 Agustus 2015) mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, keluhan dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat ataupun makan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah serta badan terasa lemas. BAK menjadi berwarna seperti teh dengan BAB yang normal. Pasien memiliki riwayat penyakit lambung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat asmaTidak ada riwayat traumaTidak ada riwayat tekanan darah tinggiTidak ada riwayat penyakit jantungTidak ada riwayat TB paruTidak ada riwayat diabetes mellitus
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat asmaTidak ada riwayat traumaTidak ada riwayat tekanan darah tinggiTidak ada riwayat penyakit jantungTidak ada riwayat TB paruTidak ada riwayat diabetes mellitus
Pemeriksaan Fisik (15 Agustus 2015)
Keadaan umum Tampak lemah
Kesadaran Compos Mentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 122 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju napas 20 x/menit
Suhu 36,7⁰C
Pemeriksaan Fisik
Kulit sianosis (-),ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), edema
palpebra(-/-), exopthalmus (-/-)
Telinga Nyeri tekan tragus (-), secret (-), edema (-), edema (-),
hiperemis (-)
Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas
cuping hidung (-/-)
Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor
(-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula
normal
Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan
(-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+2cm H20
Pemeriksaan Fisik
Paru
depan
kanan Kiri
Inspeksi Pergerakan normal
Rongga dada normal
Retraksi ICS (-)
Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat adanya benjolan,
pergerakan simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskulta
si
SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
•Thorax
Paru
belakan
g
Kanan Kiri
Inspeksi Skapula dan vertebra normal
Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, pergerakan simetris,
tidak terdapat benjolan
Perkusi Sonor Sonor
Auskult
asi
SdV normal
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS V linea
midclavicula selebar 2 cm, kuat angkat
Perkusi Batas atas : ICS III parasternal line
sinistra
Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
Batas kiri : ICS V axilla anterior line
sinistra
Auskultasi Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur
Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar
murmur
Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar
murmur sistolik
Katup mitral : M1 > M2,murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi flat, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi
pada epigastrium (-), bekas luka (-)
Auskultasi bising usus (+) normal 15x/menit
Perkusi timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok
CVA (-/-)
Palpasi Supel, tahanan (-), tidak teraba hepar dan lien,
pulsasi aorta (-), nyeri tekan dan nyeri lepas (-)
pada 4 kuadran abdomen, ballottement ginjal (-/-)
Ekstremitas
Ektremitas Superior Inferior
Pembesaran kel. Limfe aksiler - -
Pembesaran kel. Limfe inguinal - -
Edema
- -
Sianosis
- -
Petechiae
- -
Genitalia dan anus : tidak diperiksa
Pemeriksaan Penunjang
15-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0-15.0 Hemoglobin
Eritrosit 5.04 Jt/ul 4.0-5.1 Eritrosit
Hematokrit 40.2 % 36-47 Hematokrit
Trombosit 400 10^3/ul 150-400 Trombosit
Lekosit 12.3 H 10^3/ul 4.0-12.0 Lekosit
Netrofil 66.3 % 50-70 Netrofil
Limfosit 23.3 L % 25-40 Limfosit
Pemeriksaan Penunjang
Monosit 8.7 H % 2-8 Monosit
Eosinofil 1.1 L % 2-4 Eosinofil
Basofil 0.3 % 0-1 Basofil
MCH 27.0 Pg 27.0-31.0 MCH
MCHC 33.8 g/dL 33.0-37.0 MCHC
MCV 79.8 fL 79.0-99.0 MCV
RDW 13.8 % 10.0-15.0 RDW
MPV 9.9 fL 6.5-11.0 MPV
PDW 10.8 fL 10.0-18.0 PDW
Monosit 8.7 H % 2-8 Monosit
Pemeriksaan Penunjang15-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Ureum 13.6 L mg/dL 19 - 44
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 – 1.3
SGOT 874 H U/dL 0 - 50
SGPT 660 H U/dL 0 - 50
Pemeriksaan Penunjang
15-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Kalsium 2.12 mmol/L 2.02 - 2.60
Kalium 4.1 mmol/L 3.6 - 5.5
Natrium 140 mmol/L 135 - 155
Klorida 104 mmol/L 75 - 108
Magnesium 0.8 mmol/L 0.8 - 1.0
Problem
Anamnesa Nyeri ulu hatiLemas MualBAK berwarna seperti tehSubjektif Konjungtiva ikterik
Problem
Hasil pemeriksaan laboratoriumLeukositosisUreum meningkatPeningkatan SGOT dan SGPTHiperbilirubinemia
Objektif
Objektif (15 Agustus 2015)
Keadaan umum: Tampak lemas Nadi : 122x/menit Laju pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,7oC
Problem
Nyeri ulu hati, mual, BAK berwarna seperti teh, sclera ikterik, peningkatan SGOT dan SGPT, hiperbilirubinemia
Initial assessment : obs ikterik dd Hepatitis IP diagnostic :
Pemeriksaan Bilirubin (total, direk dan indirek) Pemeriksaan SGOT/SGPT Pemeriksaan imunoserologi (HBsAg dan IgM Anti-HAV) TTV
IP monitoring : TTV Ulangi pemeriksaan Bilirubin dan SGOT/SGPT
IP terapi Infus RL 20tpm Ranitidin 2 x 1amp Sotatic 3 x ½ amp
IP edukasi menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit yang diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi
Follow Up
Minggu 16 Agustus 2015S : Nyeri ulu hati, perih, mual (+), muntah (-)O : Keadaan umum : tampak lemasKesadaran : compos mentisTD : 120/80 mmHgNadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup,
regularRR : 24 x/menitSuhu : 36°C (aksila) Pemeriksaan fisik : - konjungtiva ikterik
16-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Bilirubin Total 5.87 H mg/dL 0.20 - 1.20
Bilirubin Direk 4.60 H mg/dL 0.0 - 0.40
Bilirubin Indirek 1.27 H mg/dL 0 - 0.75
16-8-2015 HASIL NILAI RUJUKAN
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
A: Obs ikterik DD Hepatitis Akut
P: Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling)
Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp
Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg
UDCA 3 x 250mg
Follow Up
Senin 17 Agustus 2015S : nyeri ulu hati, mual (+)O : Keadaan umum : tampak lemahKesadaran : compos mentisTD : 130/80 mmHgNadi : 102 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 26 x/menitSuhu : 370 C (aksila) A : Hepatitis AkutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp
Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg
Selasa 18 Agustus 2015S : mual, nyeri ulu hati O : Keadaan umum : lemasKesadaran : compos mentisTD : 160/110 mmHgNadi : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 24 x/menitSuhu : 36°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ ampOmz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mgUDCA 3 x 250mg
Follow Up
Rabu, 19 Agustus 2015S : mual (-), nyuri ulu hati (+)O : Keadaan umum : sakit ringanKesadaran : somnolenTD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 24 x/menitSuhu : 37°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg
Follow Up
Kamis, 20 Agustus 2015S : mual(-)O : Keadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolenTD : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 20 x/menitSuhu : 36,5°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 ampSotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mgSukralfat 3 x 1mgLansoprazol 1 x 30mgUDCA 3 x 250mg
Follow Up
Jumat, 21 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTD : 120/90 mmHgNadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup,
regularRR : 20 x/menitSuhu : 36°C (aksila)
HASIL NILAI RUJUKAN
Anti-HAV IgM Non reaktif Non reaktif Anti-HAV IgM
A: Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg
Sabtu, 22 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baik Kesadaran : koma TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup,
regular RR : 24 x/menit Suhu : 37°C (aksila) Ikterik berkurang
22-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Bilirubin Total 2.37 H mg/dL 0.20 - 1.20
SGOT 57 H mg/dL 0.0 - 0.40
SGPT 195 H mg/dL 0 - 0.75
A: Hepatitis akutP: Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100ccBuscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg
Minggu, 23 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baik Kesadaran : koma TD : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR : 20 x/menit Suhu : 37°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg
Follow Up
Senin, 24 Agustus 2015 (Pasien Pulang)S : -O : Keadaan umum : sakit berat Kesadaran : koma TD : 120/80 mmHg Nadi : 97 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR : 20 x/menit Suhu : 37°C (aksila) A : Post Hepatitis akutP :
Omz 2 x 20mg UDCA 3 x 250mg
Hepatitis Akut
DEFINISIHepatitis merupakan inflamasi yang terjadi
pada hepar dan dapat terjadi akibat infeksi virus yang berefek pada hepar, yang paling sering disebabkan oleh virus hepatitis A, B dan C.
ETIOLOGIVirus hepatitis A, B, C, D, E
GAMBARAN KLINIS
Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut
Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :
Malaise, anoreksia, mual, muntahGejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia,
sakit kepala, mialgiaAwitan gejala cendrung muncul mendadak pada
HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidedious
Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAVImmune complex mediated, serum sickness like
syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang pada infeksi virus lain.
Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise dan kelemahan dapat menetap
Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat
Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati
Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.1
LABORATORIUM Pada pasien yang sembuh spontan Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan
konsentrasi serum alanin dan aspartat aminotransferase Konsentrasi puncak bervariasi dari 500 sampai 5000 U/L Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dL,
kecuali pada hepatitis dengan kolestasis Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atau hanya
meningkat sedikit Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik Konsentrasi serum albumin normal atau menurun ringan Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan
atau tanpa limfositosis ringan.1
Diagnosis
1. HAVIgM anti HAV dapat dideteksi selama fase
akut dan 3-6 bulan setelahnya.Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV
mengindikasikan infeksi lampau.1
2. HEVBelum tersedia pemeriksaan serologi
komersial yang telah disetujui FDAIgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi
oleh pemeriksaan untuk risetIgM anti HEV dapat bertahan selama 6
minggu setelah puncak dari penyakitIgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama
20 bulan.1
3. HBVDiagnosis serologis telah tersedia dengan
mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg)
Keduanya ada saat gejala munculHbsAg mendahului IgM anti HBcHbsAg merupakan petanda yang pertama kali
diperiksa secara rutinHbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa
minggu sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti Hbc.
4. HDV Pasien HbsAg positif dengan : Anti HDV dan HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan bl\elum
mendapat persetujuan) IgM anti HDV dapat muncul sementara
koinfeksi HBV/HDV HbsAg positif IgM anti Hbc positif Anti Hdv dan atau HDV RNA
Superinfeksi HDV HbsAg positif igG anti HBc positif Anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya
perbaikan infeksi.1
5. HCVDiagnosis serologiDeteksi anti HCVAnti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama
masa akut dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian
Anti HCV tidak mungkin pada <5% paisen yang terinfeksi (pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih besar)
Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui FDA)
Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang, baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik
PENGOBATANTerdiri dari istirahat, diet dan pengobatan
medikamentosaIstirahat. Pada periode akut dan keadaan
lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk
Diet. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-munta, sebaikmya diberikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30 – 35 kalori/kgBB) dengan protein cukup (1 g/kgBB). Pemberian lemak sebenanrnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandung empedu. Dapat diberikan diet hati II-III.
Medikamentosa• Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk
mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 3x10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off.
• Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati• Antibiotik tidak jelas kegunaannya• Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali dapat
siberikan golongan fenotiazin• Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan
perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatik.9
TERIMA KASIH