Rehabilitación (Madr). (2013);47(4):245---248

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CASO CLÍNICO

Beneficio de la rehabilitación y toxina botulínica en laenfermedad de Legg-Calvé-Perthes. A propósito de un caso

J. Nieto-Blascoa,∗, F. García-Martína, J.A. Santos-Sánchezb y M.V. Vicente-Blancoa

a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca, Espanab Servicio de Radiología, Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca, Espana

PALABRAS CLAVEEnfermedad deLegg-Calvé-Perthes;Fisioterapia;Rehabilitación;Toxina botulínica

Resumen El tratamiento de elección en la enfermedad de Perthes continúa actualmente encontroversia. Si bien la literatura no muestra evidencia de que la Rehabilitación modifique laevolución natural de la enfermedad, los estudios publicados orientan a un beneficio del recorridoarticular, reeducación de la marcha y de la fuerza muscular.

Presentamos el caso de un nino de 8 anos con enfermedad de Perthes, que se incluyó en elprograma de Rehabilitación (fisioterapia más infiltración de toxina botulínica), presentando unaevolución muy favorable, eludiendo la intervención quirúrgica. Dados los resultados halladosen nuestro estudio y la bibliografía revisada, postulamos que un programa de Rehabilitaciónen la enfermedad de Perthes puede proporcionar ganancia del recorrido articular y aumentode la fuerza muscular; proponiendo el tratamiento rehabilitador (infiltración de toxina botu-línica más fisioterapia) como una posible opción terapéutica para aquellos pacientes conpronóstico más incierto (grupo B/C y edad menor de 8 anos), donde el tratamiento quirúrgicono ofrece total garantía de éxito.© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSBotulinum toxin;Legg-Calvé-Perthesdisease;Physiotherapy;Rehabilitation ;

Benefits of botulinum toxin rehabilitation in Legg-Calvé-Perthes disease.A case report

Abstract The treatment of choice in Perthes disease is still controversial. Although there is noevidence in the literature that Rehabilitation modifies the natural history of disease, publishedstudies have oriented towards benefits in terms of improvement in joint range, muscle strengthand gait training.

We report a case of an 8-year male patient with Perthes disease. He was included in therehabilitation program (physiotherapy and botulinum toxin infiltration), showing very favora-ble evolution, and could avoid surgery. Given the results found in our study and the review ofthe literature, we have postulated that a Rehabilitation program in Perthes disease can provide

gain in joint range and increaselinum toxin infiltration and phyuncertain prognosis (group B/Cdoes not offer total guarantee o© 2013 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: javier nieto blasco@hotmail.com (J. Nieto-Blasc

0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Thttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.06.002

d muscle strength, proposing rehabilitation treatment (botu-

siotherapy) as a possible therapeutic option for patients with

and those under 8 years of age) in whom surgical treatmentf success.

SERMEF. All rights reserved.

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aepyocy1culplbr1en un único punto de infiltración cada uno. Anadiendoa las técnicas fisioterápicas ya realizadas ejercicios deestiramiento (facilitados) de musculatura aductora.

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ntroducción

l tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-PerthesELCP) y concretamente la Rehabilitación, continúan actual-ente aún en controversia1---7. Revisando la bibliografíaublicada, no existe consenso unánime sobre sus benefi-ios reales, aunque los estudios publicados orientan a uneneficio del mismo en cuanto a la mejora del recorrido arti-ular, la reeducación de la marcha y la mejora en la fuerzauscular1---4,8,9. En la literatura no se relatan los protoco-

os de tratamiento realizados, técnicas empleadas y la granayoría indican el beneficio de la Rehabilitación asociado a

tras técnicas terapéuticas, sin realizar evaluaciones de suseneficios de manera aislada1,2,8,9.

Es por ello que exponemos nuestro trabajo, a partir de unaso clínico, para poner de manifiesto el posible beneficioel papel de la Rehabilitación en la ELCP, haciendo hincapién la infiltración de toxina botulínica.

aso clínico

ino de 8 anos, sin antecedentes de interés, remitido auestro servicio desde el servicio de Traumatología con eliagnóstico de ELCP; presenta cuadro de dolor en regióne trocánter mayor y cara externa de muslo izquierdo, asíomo cojera de 5 meses de evolución. En la exploraciónísica se objetivaba dolor a la palpación de trocánter mayorescala visual analógica [EVA] de 6), flexo-extensión conser-ada, abducción 40◦, limitación últimos grados de la rotaciónxterna (50◦) y rotación interna (10◦). Balance muscular (BM)e 3+/5 en musculatura abductora de cadera izquierda y/5 en resto. Asimismo marcha con mínima-leve claudica-ión del miembro inferior izquierdo (Trendelenburg). Lasruebas complementarias objetivaban dismetría de 8 mmel miembro inferior izquierdo mayor del derecho en laelerradiografía de miembros inferiores (MMII) (fig. 1), asíomo enfermedad de Perthes tipo Herring B en caderazquierda con aplanamiento de la cabeza femoral en Radio-rafía antero-posterior (A-P) de caderas (fig. 2).

Ante dicha situación (coxalgia, limitación articular y mar-ha en Trendelenburg) se incluyó en programa de Rehabili-ación, sesión diaria de lunes a viernes, con una duración dentre 30-45 min, realizando potenciación muscular y libera-ión de recorrido articular mediante las siguientes técnicas:ovilizaciones pasivas globales y analíticas específicas (téc-

ica de Sohier), ejercicios activo-resistidos (trabajo selec-ivo glúteo medio, glúteo mayor, tensor fascia lata y trabajoxcéntrico de aductores), así como propiocepción y reedu-ación de marcha. Tras 2 meses (43 sesiones de fisioterapia),resenta buena evolución (mínima molestia [EVA: 2], menorlaudicación en la marcha, abducción de 45◦, rotaciónxterna completa, rotación interna de 20◦, BM global 4/5),iendo dado de alta de tratamiento y con la recomendacióne continuación de programa de ejercicios domiciliarios.

En revisión de control a los 2 meses de la finalizaciónel tratamiento se objetivaba empeoramiento clínicocoxalgia [EVA: 5], limitación de la abducción [15-20◦] y

otación interna [10◦] y acortamiento de aductores), conlanteamiento de tratamiento quirúrgico por parte deraumatología, por lo que se incluyó nuevamente en tra-amiento y se decidió infiltración de toxina botulínica para

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livio del dolor y tratar dicho acortamiento, al disminuirl tono muscular facilitando la acción de la fisioterapiaara el restablecimiento de la longitud normal del músculo

el equilibrio biomecánico. La exploración dirigida a dichobjetivo mostraba mínimo aumento de tono en flexores deadera (Asworth Psoas 1−/4, maniobra de Thomas negativa)

leve hipertonía y acortamiento de aductores (Asworth/4). A pesar de tratarse de una contractura o retrac-ión músculo tendinosa mecánica y no espástica, hemostilizado y adaptado la escala Asworth (específica paraa valoración del músculo espástico), por su fácil manejoara la cuantificación del aumento de tono muscular. Trasa firma del consentimiento informado, se infiltra toxinaotulínica tipo Dysport® eco-guiada, un total de 400 Uepartidas de la siguiente manera: 150 U en recto interno,50 U en aductor mayor y 100 U en aductor largo o mediano

igura 1 Telerradiografía de miembros inferiores: dismetríae 8 mm el miembro inferior izquierdo mayor del miembro infe-ior derecho.

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terdinfiltrados, técnica de infiltración3,4,6,10. Se resena suposible beneficio en cuanto a la disminución de la contrac-tura, acortamiento y espasmos de dicha musculatura, parafacilitar el estiramiento posterior y sus beneficios en cuanto

Figura 3 Radiografía antero-posterior de caderas: en las imá-genes superiores se objetiva enfermedad de Perthes cadera

Figura 2 Radiografía antero-posterior de caderas: enfermedadcon aplanamiento de la cabeza femoral. En la imagen de la der

Un mes más tarde se objetivaba muy buena respuestaal tratamiento (toxina más fisioterapia), ausencia de dolor(EVA: 0), abducción de 45◦, rotación interna de 20◦, Asworth0/4 (psoas y aductores), y aunque persistía la marcha condéficit de glúteo medio (Trendelenburg), esta era de muchamenor cuantía. Por este motivo se procede al alta de tra-tamiento, tras 45 sesiones, para continuar con ejerciciosdomiciliarios y revisión tras control por Traumatología. Endicha revisión, al mes de finalizado el tratamiento tras suvaloración, donde se decidió suspender la cirugía por evolu-ción favorable, la situación clínica mostraba: abducción de45◦, Asworth 0/4 (psoas y aductores), no dolor, marcha prác-ticamente normal (mínimo casi despreciable Trendelenburg)y persistencia de rotación interna limitada (20◦). La radio-grafía objetiva cadera en fase de consolidación (fig. 3). Antedicha situación clínica se procede al alta del tratamiento,manteniendo programa de ejercicios domiciliarios. En pos-teriores revisiones (2 y 4 meses del alta de tratamiento) seobjetiva la misma situación clínica, por lo que se da de altadel servicio y seguimiento por Traumatología.

Discusión

Aunque la literatura no muestra evidencia de que la Rehabi-litación modifique la evolución natural de la enfermedad1,los estudios publicados orientan a un beneficio del mismoen el tratamiento de la ELCP1---4,8,9. De modo general seestablece como estrategia terapéutica en los casos conmejor pronóstico (menores de 6 anos y afectación menordel 50%), y como tratamiento coadyuvante en aquellos depeor pronóstico tratados quirúrgicamente, para una mejorafuncional significativa1---7. En relación al grupo con pronósticomás incierto (6-8 anos y grado Herring B/C), en la actuali-dad persiste la falta de consenso sobre el tratamiento deelección3,5,7.

Si bien la mayoría de los estudios publicados sugieren laimportancia de la Rehabilitación para la recuperación fun-cional, raramente describen los procedimientos1,9, han sidoevaluadas sin grupos control y sin realizar valoraciones desus beneficios1,2,8,9. Podemos resumir las técnicas fisiotera-

péuticas, recogidas en la literatura, en: ejercicios activos,activo-asistidos y activo-resistidos1,2,6,8,9, ejercicios activosen el tanque de Hubbard1,2,9, facilitación neuromuscularpropioceptiva1,2,6,9, crioterapia1,2,6,8,9, ejercicios de

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erthes cadera izquierda, grado B de la clasificación de Herring, se objetiva limitación para la abducción de cadera izquierda.

stiramiento pasivo 6,8,9, ejercicios de fortalecimiento tantosométricos como contra gravedad8,9, propiocepción6,8,9,idroterapia1,6,8,9 y reeducación postural y marcha9.

Por otro lado, a pesar del auge actual en el uso de laoxina botulínica en las enfermedades músculoesqueléticas,n la bibliografía revisada únicamente encontramos refe-encia a la posibilidad de su uso cuando existe acortamientoe aductores, sin precisar dosis, tipo de toxina, músculos

zquierda, grado Herring B en fase de fragmentación, mientrasn las imágenes inferiores observamos ya la fase de conso-idación de la enfermedad de Perthes, Herring B de caderazquierda.

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l control postural y reeducación de la marcha3,4. Datoelevante, dado que las contracturas en aducción puedenimitar el recorrido articular y condicionar una subluxaciónateral de la epífisis, hechos ambos considerados comoactores de mal pronóstico5.

En nuestro trabajo destaca su beneficio, resenandoue detallamos el tipo de toxina, músculos infiltrados,écnica de infiltración y dosis, hecho significativo dada lamportancia de detallar las técnicas empleadas durante laehabilitación, para lograr la reproducibilidad y evalua-ión por otros autores, y así realizar las comparacionesportunas con el objetivo de valorar los beneficios realesel tratamiento rehabilitador (fisioterapia más toxinaotulínica).

Aunque no podemos descartar que la evolución favorableel caso sea debido a la evolución natural de la enfermedad,ero basándonos en los resultados hallados en la bibliografía

en nuestro estudio, afirmamos que la Rehabilitación puedeportar beneficios en el tratamiento de la ELCP, para lograrn mejor resultado funcional; planteando dicha modalidaderapéutica (fisioterapia más toxina botulínica), como unaosible alternativa en el tratamiento de la ELCP, para aque-los pacientes con pronóstico más incierto, donde la cirugíao ofrece total garantías de éxito, caso como el que presen-amos (8 anos y grado Herring B). Destacamos la necesidade realizar nuevas y futuras valoraciones de la verdaderavidencia de la eficacia de la Rehabilitación, concretamentesioterapia más toxina botulínica, dada la escasa experien-ia hallada en la bibliografía respecto al uso de la toxinan la ELCP, así como los sesgos mostrados por la mismatamanos muestrales, metodología diversa, subjetividad deos autores, edades diferentes,. . .).

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-

os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la

1

J. Nieto-Blasco et al

ublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

ibliografía

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