Upload
trankhue
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
18/01/2016 Class 14 3
1. Xuất huyết não
10% trong tổng số đột quỵ
Tử vong trong 30 ngày: 30-50%
Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%
Nguyên nhân
tăng huyết áp
thoái hóa mạch máu dạng bột
kháng đông, thuốc gây nghiện(heroin)…..
18/01/2016 Class 14 4
Phân loại xuất huyết não
Nguyên phát (78-88%)
Tăng huyết áp
(Hypertensive angiopathy)
(fibrohyalinosis)
Bệnh mạch máu dạng bột
(Amyloid angiopathy)
Thuốc kháng đông
Thứ phát
Dị dạng mạch máu (AVM)
Phình mạch (Aneurysm)
Cavernoma
U (Neoplasm)
Bệnh đông máu
(Coagulopathy)
Bệnh gan do rượu
Hemophilia
Xuất huyết trên nền nhồi máu
Toxic-cocaine
18/01/2016 Class 14 5
Yếu tố nguy cơ
Tuổi: tỉ lệ mới mắc (Incidence) tăng gấp đôi mỗi
thập kỷ sau 55 tuổi. Trên 80 tuổi nguy cơ tăng gấp
25 lần
Phái : nhiều hơn ở nam
Chủng tộc: nhiều hơn ở người da đen, Tây ban nha,
châu Á, ít hơn ở người da trắng
Tiền căn TBMMN
18/01/2016 Class 14 6
Yếu tố nguy cơ
Uống rượu: >3 lần/ ngày gia tăng nguy cơ xuất
huyết não gấp 7 lần
Thuốc: cocaine, amphetamine
Hút thuốc lá không gia tăng nguy cơ
18/01/2016 Class 14 7
Yếu tố nguy cơ
Kháng đông uống: warfarin nguy cơ chảy
máu ở bn rung nhĩ 2,2% năm
Chống kết tập tiểu cầu: ASA (nguy cơ 1.3%
năm ) không gia tăng nguy cơ đáng kể nhưng
ASA và kết hợp Plavix tăng nguy cơ
2,4%/năm
rTPA: nguy cơ xuất huyết não 6,4% trong 36
giờ kế tiếp
18/01/2016 Class 14 8
Ảnh hưởng di truyền
E2 và E4 alleles (gen tương ứng) của
apolipoprotein E gene giữ vai trò quan trọng
trong sự cố xuất huyết não thùy
O’Donnel et al, 2000
18/01/2016 Class 14 9
Các thể xuất huyết trong não
Putaminal hemorrhage (35%)( nhân bèo)
Caudate Hemorrhage (5%)(nhân đuôi)
Thalamic Hemorrhage (10-15%)(đồi thị)
Mesencephalic Hemorrhages (trung não)
Pontine Hemorrhage (5%) (cầu não)
Medullary Hemorrhages (hiếm)(hành tủy)
Cerebellar Hemorrhage (5-10%)(tiểu não)
Lobar Hemorrhage (25%) (thùy)
18/01/2016 Class 14 11
Xuất huyết não thất (IVH)
Lan rộng của xuất huyết trong não đến não
thất thường gặp trong xuất huyết:
- nhân đuôi,
- đồi thị,
- nhân bèo
- xuất huyết thùy
18/01/2016 Class 14 12
Nguyên nhân và bệnh sinh
Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch
(Hypertension and arteriosclerosis)
Atherosclerosis, khuynh hướng chảy máu
(hemophilia, leukemia, aplastic anemia,
thrombocytopenia), congenital angiomatous
malformation, arteritis, tumor
Động mạch đâu vân (lenticulostriate arteries,
MCA)
Vi phình mạch (Microaneurysms)→ rupture
18/01/2016 Class 14 13
Lâm sàng
• Đột ngột đau đầu
• Diễn tiến khởi phát thầm lặng vàiphút đến vài giờ
• Thường trong lúc hoạt động
• Lú lẫn (Confusion)
• Thiếu hụt thần kinh : liệt ½ thân
• Ý thức suy giảm
• Cơn động kinh (Seizures)
18/01/2016 Class 14 14
Lâm sàng
Tuổi: 50-70
Nam > nữ
Xảy ra khi làm gắng sức hay hồi hộp
Khởi phát đột ngột các dấu thần kinh khu trú
Thường kết hợp đau đầu và buồn nôn
Có thể rối loạn ý thức
18/01/2016 Class 14 15
1. Xuất huyết nhân bèo
Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½
người, bán manh
Mắt thường lệch về bán cầu tổn thương
Mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu
ưu thế
Lâm sàng
18/01/2016 Class 14 16
2. Xuất huyết đồi thị
Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½
người, bán manh
Rối loạn cảm giác sâu
Triệu chứng nhãn cầu (Ocular signs)
Rối loạn ý thức
Lâm sàng
18/01/2016 Class 14 17
3. Xuất huyết cầu não
Nhẹ: liệt chéo (crossed paralysis)
Nặng (>5ml)
hôn mê
đồng tử co nhỏ đầu kim (pinpoint pupils)
tăng thân nhiệt (hyperpyrexia)
liệt 4 chi (tetraplegia)
chết trong 48 giờ
Lâm sàng
18/01/2016 Class 14 18
4. Xuất huyết tiểu não
Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt nhiều,
ói , thất điều, giật nhãn cầu
Xuất huyết tiểu não nặng: hôn mê,
chèn ép thân não, thoát vị hạnh nhân
tiểu não (tonsillar herniation)
Lâm sàng
18/01/2016 Class 14 19
5. Xuất huyết thùy
Gặp trong dị dạng mạch máu (AVM)
bệnh Moyamoya,
Đau đầu, nôn ói, cứng gáy
Cơn động kinh
Dấu thần kinh khu trú
Lâm sàng
18/01/2016
Class 14
20
Cận lâm sàng
1. CT
Chọn lựa đầu tiên
Tăng đậm độ cao
Hiệu ứng khối và phù não
Tăng đậm độ → bình đậm
độ → giảm đậm độ
18/01/2016 Class 14 21
2. MRI
Xuất huyết thân não
< 24giờ, không phân biệt với huyết khối
3. Mạch máu xóa nền (DSA)
Người trẻ, huyết áp bình thường
4. Dịch não tủy
máu
Thực hiện khi không có CT và không tăng áp lực nội sọ
Cận lâm sàng
18/01/2016 Class 14 22
Chẩn đoán
Tuổi >50,tăng huyết áp
Đột ngột đau đầu, nôn ói và dấu thần
kinh khu trú
Xảy ra sau khi gắng sức hay kích thích
CT: tăng đậm độ của máu
18/01/2016 Class 14 23
Chẩn đoán phân biệt
Hôn mê: độc chất, hạ đường huyết,
hôn mê gan, đái tháo đường
Dấu khu trú (Focal signs): nhồi máu
não, u não, tụ máu dưới màng cúng,
xuất huyết dưới nhện
18/01/2016 Class 14 25
Spot sign:
tiên lượng lan rộng máu tụ (PREDICT 2012)
độ nhạy: Sensitivity 51%
độ chuyên biệt: Specificity 85%
Tử vong trong 3 tháng 43·4% (23 of 53): CTA spot-
sign positive versus 19·6% (31 of 158) : CTA spot-sign-
negative patients (p=0·002).
18/01/2016 Class 14 27
Sinh lý bệnh (pathophysiology)
Thrombin và sắt(iron), phóng thích từ hồngcầu vỡ là 2 yếu tố chính gây tổn thương nãosau xuất huyết:
1. Thrombin nồng độ cao giết chết neurons vàastrocytes in vitro.
2. Thoái hóa Hemoglobin phóng thích iron, gây phù não, ngay cả số lượng nhỏ
Ya Hua, “Intracerebral hemorrhage: introduction brain injury afteriIntracerebral hemorrhage,
ther role of Thrombin and Iron” Stroke.2007; 38: 759-762
18/01/2016 Class 14 28
Tổn thương thứ phát
Hematoma lan rộng
≥ 80 ml tử vong
phù não
(Cerebral edema)
tổn thương thứ phát
(Secondary injury)
18/01/2016 Class 14 30
Huyết áp và tiến triển khối máu tụ
(Blood Pressure and Hematoma Evolution)
Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004
18/01/2016 Class 14 31
Tiên lượng dự hậu
-Thể tích Hematoma
-GCS
-Xuất huyết trong não thất
-Tuổi
-Vị trí xuất huyết(sâu)
-Gia tăng phù não
(lệch đường giữa, thoát vị não)
Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.
Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.
18/01/2016 Class 14 32
Sự phát triển của Hematoma
• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu
• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ
• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ
Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.
Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên
lượng tử vong và tàn tật*
18/01/2016 Class 14 33
Điều trị xuất huyết não
Cơ sở bằng chứng điều trị XHN
1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN
[4 small randomized surgical trials (353 total pts)
4 small medical trials (513 total pts)]
2. Thay đổi lớn trong điều trị
3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên
các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.
1999;30:905-915)
18/01/2016 Class 14 34
Điều trị xuất huyết não
• ABC nhập ICU
• Kiểm soát tăng huyết áp sớm
• Điều chỉnh bệnh lý đông máu và bất thường tiểu cầu
• Xác định và can thiệp phẫu thuật như hiệu ứng khối đe dọa tính mạng, tăng áp lực nội sọ, dãn não thất(hydrocephalus)
• Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết và điều trị nguyên nhân
18/01/2016 Class 14 35
Điều trị nâng đở tổng quát(General Supportive Care)
Nằm đầu cao 30°
Thở oxy duy trì SO2 ≥ 95%
Kiểm soát đường máu tránh hạ đường máu
Nhiệt độ kiểm soát ≤ 37.5°C
Giảm đau, an thần
18/01/2016 Class 14 36
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Check Coag và platelets
Điều chỉnh thrombocytopenia dưới 100, mộtvài tham khảo dưới 75.
Nếu ASA hay plavix, truyền tiểu cầu
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
18/01/2016 Class 14 37
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Warfarin ngưng và điều trị prothrombin complex concentrate (PCC) (contains factor 2, 7, 9, 10, protein c and protein s) và Vitamin K 10 mg IV. Fresh-frozen plasma 2-6 units và Vitamin K có thể dùng thay thế nếu không có PCC
Nếu do heparin tốt nhất đảo ngược bằng protamine sulfate (1.0 to 1.5 mg/1000 U heparin
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
18/01/2016 Class 14 39
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Dabigatran : đảo ngược với PCC nhưng bằng chứng yếu, cải thiện chức năng thanh thải của thân hemodialysis cấp cứu.
Rivaroxaban và apixaban có thể ích lợi với PCC hơn dabigatran nhưng không hiệu quả với hemodialysis.
F Robert ‘The role of anticoagulats, antiplatelets, and their reversal strategies in the management of intracerebral hemorrhage’ Neurosurg focus 34 (5): 2013
18/01/2016 Class 14 40
Điều trị huyết áp
Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp
kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ
sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.
Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp
thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể
xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).
Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng
huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não
18/01/2016 Class 14 41
Điều trị huyết áp
Chọn lựa đích HA
điều trị trên cơ sở
người bệnh
– ranh giới huyết áp
– thời gian khởi phát XHN
– nguyên nhân XHN
– tuổi
– tăng áp lực nội sọ
Ngưỡng huyết áp
(dữ liệu cung cấp
hạn chế)
– SBP #180 mm Hg
và/hay
– MAP <130 mm Hg
Thuốc: đường tĩnh
mạch tác dụng ngắn
dễ kiểm soát
Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C)
18/01/2016 Class 14 42
1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và
theo dõi mỗi 5 phút
2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng
chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ
(monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ
áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-
80 mmHg
.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình
CPP=MAP-ICP
18/01/2016 Class 14 43
3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút
18/01/2016 Class 14 45
Hematoma Evolution and rFVIIa
rFVIIa within 4 hours:
• Dose dependent attenuation of hematoma expansion
• no effect on mRS at 90 days
3.3ml4.5ml 5.8ml
Mayer et al. NEJM 2005; 352: 777-85
18/01/2016 Class 14 46
Recombinant Factor VIIa
• Trong 4 giờ ngăn ngừa phát triển khối máu tụ
• Tăng nguy cơ arterial thromboembolic
• Không cải thiện lâm sàng về sống sót hay dựhậu.
• Không khuyến cáo dùng ngoài nghiên cứu ở thờiđiểm này
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
Factor VIIa
18/01/2016 Class 14 47
rFVIIa Phase IIb Dose-Response
Study: kết luận
So sánh placebo, điều trị rFVIIa
– giảm phát triển hematoma (P=.01)
– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)
– cải thiện dự hậu bệnh nhân
Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7%
rFVIIa so 2% placebo (P=.12)
Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.
18/01/2016 Class 14 48
Khuyến cáo AHA
Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não
(Class IIb, Level of Evidence B).
Class 14 49
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)
• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)
ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
Class 14 50
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)
Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)
ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
18/01/2016 Class 14 51
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng
bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu
cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm
giảm áp lưc nội sọ như:
Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).
Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất
Phong bế thần kinh cơ
Tăng thông khí
Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)
CPP=MAP-ICP
18/01/2016 Class 14 52
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24giờ
đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng
như trong nhồi máu não dùng Insuline khi
đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%.
(IIa,C)
Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động
kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm
nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)
18/01/2016 Class 14 53
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc
phổi:
Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng
hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để
ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)
Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên
pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B)
18/01/2016 Class 14 54
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi.
Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)
Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)
18/01/2016 Class 14 55
Phẫu thuật ICH/IVH:
Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với
tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay
không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu
thuật càng sớm càng tốt (I,B)
Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong
vòng 72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử
vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế
tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)
18/01/2016 Class 14 56
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:
Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu
làm giảm cục máu đông bằng nhiều cách nhưng
hiện nay lợi ích vẫn chưa rõ ràng. (IIb,B)
18/01/2016 Class 14 57
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):
Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu(IIb,B)
Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những BnICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởiphát thì không được khuyến cáo (III,A).
18/01/2016 Class 14 58
Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A).
18/01/2016 Class 14 59
Thời điểm phẫu thuật:
Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc
phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử
vong.
(Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu
thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất,
nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít.
(IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng
nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B))
18/01/2016 Class 14 60
Phẫu thuật giải ép:
Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng
phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu.
(IIb,B)
18/01/2016 Class 14 61
Ngăn ngừa XHN tái phát
Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan
trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)
Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy
tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này
được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)
18/01/2016 Class 14 62
Tương lai
Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.
Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ
18/01/2016 Class 14 6418/01/2016 Class 14 64
Bệnh sinh
Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy
vào khoang dưới nhện
Nếu từ động mạch:
- xảy ra đột ngột và đau đầu
Hầu hết do vỡ túi phình động mạch
(Aneurysms)
18/01/2016 Class 14 6518/01/2016 Class 14 65
Nguyên nhân:
Vỡ saccular aneurysm (85%).
Chấn thương, A-V malformation / fistulae.
Rối loạn chảy máu.
Thuốc: cocaine & amphetamines.
XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.
18/01/2016 Class 14 6618/01/2016 Class 14 66
Chẩn đoán XHDN
bệnh sử thăm khám chẩn đoán hình ảnh (CT não) chọc dò DNT
18/01/2016 Class 14 6718/01/2016 Class 14 67
Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)
Cần nhớ: Trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm
Phần lớn không bao giờ có triệu chứng
Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%
Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay
nhiều hơn biết có cerebral aneurysm
Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease)
18/01/2016 Class 14 6818/01/2016 Class 14 68
Xuất huyết dưới nhện
Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện
Sống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng
Một số ít hồi phục hoàn toàn
Không có thay đổi dự hậu đáng kể
….. trên 50 năm qua
….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị
18/01/2016 Class 14 6918/01/2016 Class 14 69
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
XHDN thường chẩn đoán nhầm
CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not fool-proof)
Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng
Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm
Điều trị:
Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn thương tim hay phổi do thần kinh
Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ
Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co mạch trể
Kiểm soát rối loạn điện giải.
18/01/2016 Class 14 7018/01/2016 Class 14 70
Điều trị phình mạch não
Surgical Clipping
Phương pháp điều phổ biến
phình mạch não
Endovascular Coiling
Hiện nay được ưa chuộng trong
điều trị phình mạch não
NEJM 2006;355:928-39.
18/01/2016 Class 14 7118/01/2016 Class 14 71
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
Can thiệp phẫu thuật
thường khuyến cáo cả
đặt clip kim lọai ở đáy
còn gọi là cổ của phình
mạch hay cắt bỏ bất
thường mạch máu trong
dị dạng động tĩnh mạch.
18/01/2016 Class 14 7718/01/2016 Class 14 77
Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết,
nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN
Tuy nhiên có thể làm xấu đi (do phù, viêm nhiễm)
Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ?
Thời gian phẫu thuật XHDN
18/01/2016 Class 14 7818/01/2016 Class 14 78
Thời gian phẫu thuật
1. Định nghĩa:
Sớm trong 72 giờ
Trễ thực hiện sau 3 ngày.
2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK
a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết.
b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện:
- Hematoma
- Hydrocephalus
18/01/2016 Class 14 7918/01/2016 Class 14 79
Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện:
- Ischemia hay infarction
- Angiographic vasospasm nặng
- XHDN lan toả (Fisher Grade III) aneurysm phức
tạp trên angiography.
c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến cáo
khi không có suy các cơ quan(cho người lớn
tuổi)
18/01/2016 Class 14 8018/01/2016 Class 14 80
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
Can thiệp nội mạc (Endovascular
Procedures) như đặt "coils"
Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng
catheter xuyên qua các động mạch lớn ở
chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch
hay dị dạng động tĩnh mạch.
18/01/2016 Class 14 8118/01/2016 Class 14 81
Aneurysm Coiling
Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)
NEJM 2006;355:928-39
18/01/2016 Class 14 8218/01/2016 Class 14 82
GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.
Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms
GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch
Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ
18/01/2016 Class 14 8318/01/2016 Class 14 83
COILING
1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu.
2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn.
3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling
4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết.
18/01/2016 Class 14 8518/01/2016 Class 14 85
Khuyến cáo AHA -2009
Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B).
Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đăt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B)
18/01/2016 Class 14 8618/01/2016 Class 14 86
Khuyến cáo AHA -2009
BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B)
Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)
18/01/2016 Class 14 8718/01/2016 Class 14 87
Khuyến cáo AHA -2009
Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm.
Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa, Level B)
18/01/2016 Class 14 9118/01/2016 Class 14 91
Biến chứng xuất huyết dưới nhện
do vỡ phình mạch
Tái xuất huyết
Co mạch não
Cơn động kinh
Hydrocephalus
Hạ natri máu
Các biến chứng khác
18/01/2016 Class 14 9218/01/2016 92
Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu
của XHDN bằng thuốc- AHA-2009
1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B).
2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B).
18/01/2016 Class 14 9318/01/2016 Class 14 93
Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu
của XHDN bằng thuốc- AHA-2009
3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B).
Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở 1số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B).
18/01/2016 Class 14 9418/01/2016 Class 14 94
Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ
phình mạch
Tái xuất huyết
Co mạch não
Hydrocephalus
Cơn động kinh
Hạ natri máu
Các biến chứng khác
18/01/2016 Class 14 9518/01/2016 Class 14 95
Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.
AHA-2009
1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm
giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN
do vỡ túi phình (Class I, Level A).
2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não
trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích
tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class
IIa, Level B)
18/01/2016 Class 14 9618/01/2016 Class 14 96
Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.
AHA-09
3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu
chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết
áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa,
Level B)
4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng
động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch
máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời,
hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống
lâm sàng (Class IIb, Level B)
Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia,
không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy
18/01/2016 Class 14 9718/01/2016 Class 14 97
Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất
AHA -2009
1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được
khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất
mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B)
2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh
nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau
XHDN cấp (Class IIa, Level B).
18/01/2016 Class 14 9818/01/2016 Class 14 98
Khuyến cáo về điều trị động kinh
AHA-2009
1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B)
2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B).
18/01/2016 Class 14 9918/01/2016 Class 14 99
Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu
AHA-2009
1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch nên tránh sau XHDN (Class I, Level B
2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B)
18/01/2016 Class 14 10018/01/2016 Class 14 100
Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu
AHA-2009
3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B).
4 Một số trường hợp, giảm dịch truyền để duy trì tình trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).