Benign Prostatic Hyperplasia CDC Sevilla 2012

¿Recomendado?

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2012

Tratamiento expectante

Alfa-bloqueantes

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI’s)

Tratamiento de combinación

Fitoterapia

Técnicas mínimamente invasivas

Cirugía

Tratamientos actuales HBP:

No?

Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012

1º Fitoterapia:

• Cucurbita pepo (pumpkin seeds)• Hypoxis rooperi (South African star grass)• Pygeum africanum (bark of the African plum tree)• Secale cereale (rye pollen)• Serenoa repens (syn. Sabal serrulata; berries of the American dwarf palm, saw palmetto)• Urtica dioica (roots of the stinging nettle).

No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.

Sevilla 15 - 16 Nov. 2012


2ºAntimuscarínicos:

• darifencacin hydrobromide (darifenacin);• fesoterodine fumarate (fesoterodine);• oxybutynin HCL (oxybutynin);• propiverine HCL (propiverine);• solifenacin succinate (solifenacin);• tolterodine tartrate (tolterodine);• trospium

No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.



3º Alfabloqueantes:

• Alfuzosina•Terazosina

• Doxazosina•Tamsulosina•Silodoxina


Alfa bloqueantes y HBP:

Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012

-Existen tres tipos de receptores α en el pene: 1A, 1B y 1D

-Teóricamente los receptores α= contracción muscular= detumescencia peneana

Fenilefrina: priapismo, PGE1

-Un αbloqueante debería favorecer la erección:

-Fentolamina oral vs placebo= mejoría de la erección.

Becker AJ, Stief CG, Machtens S, et al. Oral phentolamine as treatment for erectile dysfunction. J Urol 1998; 159: 1214-6

-La doxazosina mejora la respuesta del alprostadil Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Combination therapy using oral alpha-blockers and intracavernosal injection in men with erectile dysfunction. Urology 1998; 52: 739-43

-Doxazosina mejora la respuesta en no respondedores Sildenafilo: De Rose AF, Giglio M, Traverso P, et al. Combined oral therapy with sildenafil and doxazosin for the treatment of

non-organic erectile dysfunction refractory to sildenafil monotherapy. Int J Impot Res 2002; 14: 50-3

-Estudios en animales sugieren que pueden tener un efecto pro-eréctil por acción nerviosa central

Chang AY, Huang CM, Chan JY, et al. Involvement of noradrenergic innervation from locus coeruleus to hippocampal formation in negative feedback regulation of penile erecetion in the rat. Hippocampus 2001; 11: 783-92


-Pero en el ámbito de la clínica no se traduce:Implicación de bajada de TA?, involucras otras áreas cerebrales?

-Globalmente se acepta una DE alrededor del 3%

-Pacientes que abandonan el ttº por DE con Tamsulosina 0,2% y Terazosina 0,3% Narayan P, O’Leary MP, Davidai G. Early efficacy of tamsulosin versus Terazosin in the treatment of men with

benign prostatic hyperplasia: a randomized open-label trial. Urology 2001; 58: 953-9 Res 2005; 5: 237-45


Comparación αbloqueantes vs placebo:

Alfuzosina vs placebo: 3RCT empeora FE y 4RCT no varía

Doxazosina vs placebo: 1RCT empeora FE y 2RCT no varía

Tamsulosina vs placebo: 1RCT empeora FE y 3RCT no varía

Terazosina vs placebo: 6RCT lo empeora y 2RCT no varía

Effects of α1-Adrenoceptor Antagonists on Male Sexual FunctionDrugs 2009; 66 (3): 287-301Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 and Martin C. Michel


Comparación αbloqueantes entre ellos:

Alfuzosina 2.5 mgr/8h vs tamsulosina 0,4: no diferencias

Alfuzosina 10mgr/24h vs tamsulosina 0,4: no diferencias

Alfuzosina 10mgr/24h vs doxazosina 8mgr: peor no significativo alfuzosina

Effects of α1-Adrenoceptor Antagonists on Male Sexual FunctionDrugs 2009; 66 (3): 287-301Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 and Martin C. Michel


Conclusiones Alfa bloqueantes y HBP:

-En el ttº de HBP la DE secundaria a αbloq es un evento poco frecuente

-El porcentaje de pacientes que abandonan el ttº por DE es insignificante

-Ningún αbloq parece ser superior al resto en términos de DE

-No está claro el mecanismo por el cual producen DE

4.2.4 Tolerability and safety

The most relevant adverse effects of 5a-reductase inhibitors are related to sexual function and include reduced libido, erectile dysfunction and, less frequently, ejaculation disorders, such as retrograde ejaculation, ejaculation failure, or decreased semen volume (3,10,13). The incidence of sexual dysfunction and other adverse events is low and even decreased with trial duration. Gynaecomastia (breast enlargement with breast or nipple tenderness) develops in approximately 1-2% of patients.


5ARIS y HBP:

Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012:

Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441

Efectos adversos relacionados con el fármaco*

412 (19)158 (7) 91 (4) 48 (2) 50 (2)

13 (<1)

303 (14)86 (4)46 (2)

17 (<1) 16 (<1)

33 (2)

Todos los EA relacionados con el fármacoDisfunción eréctilAlteración (disminución) de la libidoTrastornos de la eyaculaciónGinecomastiaMalestar y astenia

Dutasterida

(n=2167)

n (%)

Placebo

(n=2158)

n (%)

Efecto adverso

*>1% de los pacientes

5ARIS y HBP:

3

6

1,21,7

2,8

1,4

0,4 0,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10%

de p

aci

ente

s

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

Placebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968

Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041

Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495

Inicio de los AA relacionados con el fármaco: Disfunción Erectil

Años de tratamiento

Doble ciego Fase abierta

Placebo 2 años

Dutasterida 4 años

Dutasterida en fase abierta después de placebo

Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495

Doble ciego Fase abierta

1,9

3,7

0,3 0,6

2,4

0,4 0,2 0,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

% d

e p

aci

ente

s

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

Años de tratamiento

Placebo 2 años

Dutasterida 4 años

Dutasterida en fase abierta después de placebo

Placebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968

Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041

Inicio de los AA relacionados con el fármaco: Disminución de la líbido

Primeros estudios de tratamiento combinado a corto plazo

Estudio n Duración Fármacos

Veterans Affairs Cooperative Study (VA Coop)Lepor (1996) 1229 1 año Fin, Ter, Fin + Ter, PlaLepor (1998)

PREDICTKirby (1999) a, b 1089 1 año Fin, Dox, Fin + Dox, PlaRoehrborn (2000) a, bKirby (2003)

ALFINDebruyne (1998) 1051 6 meses Fin, Alf, Fin +Alf

Estudios a Largo PlazoMTOPS

Comparación de los estudios CombAT y MTOPs

CombAT1 MTOPs2

Grupos de tratamiento

Monoterapia con dutasterida

Monoterapia con tamsulosina

Tratamiento combinado con dutasterida y tamsulosina

Monoterapia con finasterida

Monoterapia con doxazosina

Tratamiento combinado con finasterida y doxazosina

Placebo

n 4844 3047

Localización Internacional Sólo EEUU

Criterios inclusiónEdadVP (cc)PSA (ng/ml)IPSS

≥50≥30 ≥1,5 y ≤10≥12

≥50Ninguno≤108–30

Crit. de val. princ.2 años4 años

Mejoría puntuación IPSSReducción del riesgo de RAO / cirugía

NingunoCrit. de val. de progresión clínica de la HBP

1Siami et al. Contemp Clin Trials, 2007;28:770–92McConnell et al. NEJM 2003; 349: 2387–98

Tamsulosina 0.4mgTamsulosina 0.4mg

Dutasterida 0.5 mgDutasterida 0.5 mg

Combinacion

PlaceboRun in

4 semanas

SeguimientoSeguridad

Scre

enin

g

Pre-screen

Cribado Inicio M48 Seguimiento (Final del Tto + 16

semanas)

Simple-ciego Doble ciego

Visitas cada 3 mM24

IPSS RAOCirugía

Objetivos primarios

Diseño del estudio CombAT

Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

CombAT dutasteride and tamsulosin 5ARI αblocq Combinado

Decreased libido 3 2 4

ED 7 5 9

Semen volume decreased < 1 < 1 2

Retrograde ejaculation < 1 1 4

MTOPS finasteride and doxazosin

Decreased libido 2.36 1.56 2.51

ED 4.53 3.56 5.11

EjD (abnormal ejaculation) 1.78 1.10 3.0


El % de abandonos es similar para monoterapia y terapia combinada

Inhibidores de la 5αreductasa y HBP:

-La incidencia de alteraciones sexuales de ambos fármacos es similar

-Se desconoce el mecanismo fisiopatológico por el que se produce:¿Inhibición de la expresión NO andrógeno-dependiente?

Hellstrom WJG, Giuliano F, Rosen RC. Ejaculatory dysfunction and its association with lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and

BPH treatment. Urology 2009; 74: 15–21.

-Los eventos sexuales nuevos disminuyen con el paso del tiempoFinasteride vs placebo: la DE sólo aparece y empeora durante el 1er año de ttº. Posteriormente se estabiliza.

Wessells H, Roy J, Bannow J et al. Incidence and severity of sexual adverse experiences in finasteride and placebo-treated men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003; 61: 579–84.

Lo mismo se ha demostrado para DutasterideSchulman C, Pommerville P, Ho¨fner K, Wachs B. Long-term therapy with the dual 5alpha-reductase nhibitor dutasteride is well

tolerated in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2005; 97: 73–80.

-La literatura sitúa en torno a un 7-25% la aparición de DE con ambos fármacos.


-PDE5-I alone versus placebo included 2250 patients

PDE5-Is significantly ameliorateIPSS (2.8 [3.6 to 2.1]; p < 0.0001)IIEF score (+5.5 [+4.1 to +6.9]; p < 0.0001) but not Qmax (0.0 ml/s [0.6 to 0.6]

-αblockers alone vs a-blockers and PDE5-I included 107 patients

The combination of the two medications significantly improved IPSS (1.8 [3.7 to 0.0]; p = 0.05)IIEF score (+3.6 [+3.1 to +4.1]; p < 0.0001)Qmax (+1.5ml/s [+0.9 to +2.2]; p < 0.0001)


A Systematic Review and Meta-analysis on the Use of Phosphodiesterase 5 Inhibitors Alone or in Combinationwith a-Blockers for Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. Mauro Gacci a,*, Giovanni Corona b,c, Matteo Salvi a, Linda Vignozzi c, Kevin T. McVary d, Steven A. Kaplan e, Claus G. Roehrborn f, Sergio Serni a, Vincenzo Mirone g, Marco Carini a,Mario Maggi c. Eur Urol 2012


2 RCT comparando RTUp vs WW:

1) Wasson et al:

Seguimiento de 2,8 años

DE: 19% vs 21%. No diferencias signifcativasWasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparison of transurethral surgery with watchful

waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs CooperativeStudy Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J 2002;324:1059–1061.

2) Brookes et al:340 participants.

Before treatment ED: 70% TURP and 67% WW.

After surgery DE: 55%TURP vs 72% WW

The odds ratio TURP vs WW was 0.37 (95% CI: 0.19–0.74). RTUp PROTEGE!!!

Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tractsymptoms: evidence from randomized controlled trial. BMJ. Med 1995 Jan;332(2):75-9

Metanalisis RTUp: 29 estudios incluidos

DE en 6,5%

La aparición de DE tras RTUp parece responder a factores de confusión más que a la propia técnica en si.

Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br J Urol 1999

Feb;83(3):227-37.

A total of 390 holmium laser vs 370 TURP.

The average follow-up in the studies was 21 months.

Of the eight studies, six provided data pertaining to erectile function without using any validated questionnaires

-DE: Holep 7.5% (3.9% - 11.2%) vs 7.7% RTUp(0% - 17%)

-Mejora la Función eréctil: Holep 7.1% (1.7%-20%) vs RTUp 6.2% (0%-19%)

RTUp vs Laser Holmium:

Asian Journal of Andrology (2010) 12: 500–508

KTP laser vs TURP:

Two studies used the validated questionnaires

127 men KTP laser group and 125 men TURP group.

The follow-up interval ranged from 6 to 36 months.

No new development of ED was reported?

Hamann MF, Naumann CM, Seif C, van der Horst C, Junemann KP, et al. Functional outcome following photoselective vaporization of the prostate (PVP): urodynamic findings within 12 months follow-up. Eur Urol 2008; 54: 902–10.

Sevilla Nov. 15-16 2012

The only randomized control trial comparing the thulium laser

52 patients thulium laser vs 48 patients TURP

Follow-up of 12 months.

They did not address erectile function

Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, Han BM, Shao Y, et al. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial. Eur Urol 2008; 53: 382–90.

Laser Thulium vs RTUp:

TUMT versus TURP

Four comparative studies

190 patients TUMT vs 148 patients TURP.

The length of follow-up 3 to 60 months.

Two studies used the validated questionnaires to evaluate sexual function [24, 27].

Collectively, TUMT had less adverse effects on sexual function.

ED : TUMT 8.7% (0%-18.2%) vs TURP 19.3% (14.3%-26.5%)

Improve EF: TUMT 15.2% vs 20.4% TURP.

Mattiasson A, Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, et al. Five-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TRUP for clinical BPH: a prospective randomized multicenter study. Urology 2007; 69: 91–6.

Norby B, Nielsen HV, Frimodt-Moller PC. Transurethral nterstitial laser coagulation of the prostate and transurethral microwave thermotherapy vs.transurethral resection or ncision of the prostate: results of a randomized, controlled study in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2002; 90: 853–62.

Three randomized control trials and one cohort study

Collectively, 198 patients TUNA vs 200 patients underwent TURP

The follow-up 3 to 60 months.

Two studies used validated questionnaires to evaluate erectile function

ED: 5.8% TUNA (0%-20%) vs TURP 18.2% (12%-26.5%).

Inprove EF: 7.9% TUNA vs 20.4% TURP.

TUNA vs TURP

Arai Y, Aoki Y, Okubo K, Maeda H, Terada N, et al. Impact of interventional therapy for benign prostatic hyperplasia onquality of life and sexual function: a prospective study. J Urol 2000; 164: 1206–11.

The variability that exists between studies and their heterogeneous design prevents firm conclusions concerning the risk of sexual dysfunction following prostate surgery.

Exists a high prevalence of ED amongst candidates for prostatic surgery for BPH.

A significant improvement in the IIEF EF domain scores can be found amongst prostate surgery candidates reporting ED preoperatively.

EF will improve in an important percentage of these patients postoperatively.

Exists an important risk of deterioration of EF following surgery, especially if EF is normal preoperatively.

Factors related to surgical effects on ED are unclear.

CONCLUSIONES:

Impact of Benign Prostatic Hyperplasia Surgery on Erectile FunctionJosé M. Martínez-Jabaloyas Rafael Villamón-Fort Manuel Gil-Salom Pascual Chuan-NuezUrol Int 2010;84:407–412

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Benign Prostatic Hyperplasia CDC Sevilla 2012