Bensår på Skillingaryds vårdcentral · Helena Jollivet Bensår på Skillingaryds vårdcentral 2 Sammanfattning Bakgrund: Svårläkta bensår är en av våra folksjukdomar som drabbar

Bensår på Skillingaryds

vårdcentral

Följer vi regionala riktlinjer?

Helena Jollivet, ST-läkare, Skillingaryds vårdcentral

December 2014

[email protected]

Handledare

Mikael Olsson, Med. Dr., spec. i allmänmedicin, Smålandsstenars vårdcentral

Per Andersson, spec. i allmänmedicin, Skillingaryds vårdcentral

mailto:[email protected]

2 Helena Jollivet Bensår på Skillingaryds vårdcentral

Sammanfattning

Bakgrund: Svårläkta bensår är en av våra folksjukdomar som drabbar 1-2 % av den vuxna

befolkningen. Kostnaden för samhället är stort, likaså det personliga lidandet. Trots detta är

bensår lågprioriterat inom vården, det finns förhållandevis lite forskning kring ämnet och

inom primärvården saknas ofta någon som tar övergripande ansvar för denna grupp

patienter. Bensårsproblematiken är komplex och bensår ska ses som ett symptom på en

bakomliggande sjukdom vars etiologi ska fastställas och behandlingen riktas.

Syfte: Studera hur vi på Skillingaryds vårdcentral följer regionala riktlinjer när det gäller

diagnossättning, behandling och uppföljning av patienter med bensår.

Metod: Studien är en retrospektiv, deskriptiv journalstudie där studiematerial utgörs av alla

patienter som registrerats under en ben- eller fotsårsdiagnos under 2013 tillhörande

Skillingaryds vårdcentral.

Resultat och diskussion: Det inkluderades 30 patienter, i allt 31 sår i studien.

Könsfördelningen var 16 kvinnor och 14 män, medelålder 78 år. Etiologisk diagnos var satt

vid 81 % av besöken, där når vi inte riktigt upp till målet på 100 %. Venös etiologi sågs hos

45 %, 16 % var arteriella och 19 % av annan etiologi. Mätning av ankel/arm index gjordes hos

60 % av patienterna, mål på 100 %. Kompressionsbehandling ordinerades till alla venösa

bensår, 100 %. Läkningstiden avviker väsentligt mot regionala mål på 50 % läkta inom 3

månader, vi lyckades läka endast 25 %. Möjliga orsaker är bristande diagnosticering med risk

för felbehandling, sviktande compliance till kompressionsbehandling, ostrukturerat

omhändertagande av bensårspatienter där ingen har ett övergripande ansvar på

vårdcentralen och att läkare involveras för lite. Även om majoriteten av patienter med

bensår hade ett läkarbesök under året, 70 %, skedde flera ostrukturerat och inte sällan i

form av ett kort besök för att bedöma om en infektion förelåg. Antibiotikaförskrivningen till

misstänkta sårinfektioner var hög. I studien behandlades 60 % av patienterna vid minst ett

tillfälle med antibiotika. Uppgifter om intensifiering av lokal behandling innan antibiotika

sattes in saknades ofta, detta rekommenderas för att minska antibiotikaförskrivning och bör

användas oftare. Val av antibiotika skiljde sig något från rekommendationerna med en hög

förskrivning av klindamycin och cefalosporiner, några fall med kinoloner och tetracykliner,

bör granskas närmare. I allt skickade vi 8 remisser till slutenvården, flest till hudkliniken. Alla

remisser till kirurgkliniken gällde arteriella bensår men ingen remitterades för venös kirurgi

även om detta förbättrar läkningstiden, minskar recidiv och är kostnadseffektivt.

Slutsats: Frånsett ordinerad kompressionsbehandling når vi inte helt upp till de regionala

målen mätt genom kvalitetsindikatorer där framför allt mätning av ankel/arm index och

läkningstiden är avvikande. Det saknas någon med övergripande ansvar för patienterna med

bensår. Allmänläkaren behöver engagera sig mera då komplexiteten är stor, etiologin bakom

bensåren måste fastställas och läkningshämmande faktorer identifieras för att kunna ge

patienterna en riktad behandling och läka såren snabbare.


Innehållsförteckning

Sammanfattning ...................................................................................................................................... 2

Bakgrund ................................................................................................................................................. 4

Sårtyper ............................................................................................................................................... 4

Behandling ........................................................................................................................................... 5

Syfte ......................................................................................................................................................... 7

Frågeställningar ................................................................................................................................... 7

Material och metod ................................................................................................................................. 8

Resultat .................................................................................................................................................... 9

Studiepopulation ................................................................................................................................. 9

Etiologisk diagnos ................................................................................................................................ 9

Sårduration och läkningstid ............................................................................................................... 10

Kompressionsbehandling .................................................................................................................. 12

Infektioner ......................................................................................................................................... 12

Remisser ............................................................................................................................................ 13

Läkarbesök ......................................................................................................................................... 13

Kvalitetsindikatorer ........................................................................................................................... 14

Diskussion .............................................................................................................................................. 15

Studiepopulation ............................................................................................................................... 15

Diagnosticering och läkarbesök ......................................................................................................... 15

Sårduration och läkningstid ............................................................................................................... 17

Kompressionsbehandling .................................................................................................................. 18

Infektioner ......................................................................................................................................... 19

Remisser ............................................................................................................................................ 20

Framtiden .......................................................................................................................................... 21

Slutsats .............................................................................................................................................. 22

Referenslista .......................................................................................................................................... 23

Bilaga 1: diagnoser ................................................................................................................................ 25

Bilaga 2: Studieprotokoll ....................................................................................................................... 26


Bakgrund

Svårläkta fot- och bensår definieras som sår nedom knäleden som inte har läkt inom sex

veckor. Såren är oftast ett symptom på bakomliggande sjukdom i vener, artärer eller

mikrocirkulationen. Venösa bensår står för 50-70 % av såren, arteriell insufficiens 10-20 %,

resten utgörs av kombinerade venösa-arteriella sår, diabetessår, hydrostatiska sår,

småkärlssjukdom inkl. vaskulitsår och tumörsår (1).

Svårläkta sår är en av våra folksjukdomar där 1- 2 % av den vuxna befolkningen någon gång

drabbas, kraftigt stigande prevalens med ålder. Medianåldern för bensårspatienter ligger i

större forskningsmaterial på 75-80 år (2). Kvinnodominansen stiger med åldern, vid 75 år

eller äldre är ca 70 % kvinnor (3).

Den årliga kostnaden för att behandla bensår i Sverige har beräknats till 964 miljoner (4),

drygt 2 % av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Både förekomst och kostnaden beräknas stiga då

antalet äldre och antalet personer med diabetes ökar(5). Den dominerade kostnaden utgörs

av personalkostnader i samband med såromläggningen, ca 50-55% (4).

Frånsett den ekonomiska kostnaden är det personliga lidandet stort. Nedsatt mobilitet,

smärtor, svullna ben, problem med skor och kompressionsbehandling, sömnstörning, lukt

från såret och social isolering nedsätter livskvaliteten betydligt i denna grupp (6).

Sårtyper

För att kunna sätta in rätt behandling för ett bensår är det av stor vikt att den/de

bakomliggande faktorerna kartläggs. Med hjälp av anamnes (tidigare DVT, kärlsjuka,

diabetes, inflammatorisk systemsjukdom, smärta och dess relation till låg- respektive

högläge av benet ), inspektion (varikösa vener, ödem, perifer blekhet, nedsatt

hudtemperatur, pigmentering, lokalisering, eksem) och undersökning (perifera pulsar, venös

inkompetens, perifer neuropati, handdopplerundersökning av ankel/arm index, ev.

tåtrycksmätning) kan man kategorisera de flesta sår (7).

Venösa bensår är slutstadium av venös insufficiens där första tecknet är ödem, efterföljande

ses pigmentering, utveckling av dermatoskleros och atrophie blanche (ärromvandling i

subcutis och dermis) (7). Eksem förekommer ofta. Såret är typiskt lokaliserat kring den

mediala malleol, kan vara tämligen stort, men aldrig så djupt att senor exponeras. Såret är

oftast smärtsamt och högläge lindrar smärtan. Av de venösa bensåren orsakas 40-50% av en

ytlig insufficiens medan 50-60% har en bakomliggande djup venös insufficiens varav hälften

av dessa haft en genomgången djup ventrombos (8).

Det arteriella fotsåret uppkommer p.g.a. ateroskleros i benens kärl som medför nedsatt

blodtillförsel perifert och en kronisk ischemi (2). Såren är oftast perifert lokaliserade på

fotrygg och tår, djupare än det venösa och inte sällan belagt med svart nekros. Palpabel

fotpuls saknas i regel, och foten bleknar vid elevation. Såret är smärtsamt, speciellt nattetid


då foten är i planläge. Diagnosen verifieras av ett sänkt ankel/arm index, eller hos diabetiker

sänkt tåtryck.

Diabetessår ses hos något yngre patienter än den vanliga bensårspatienten, sitter längre

perifert och uppkommer oftast som en kombination av arteriell insufficiens och neuropati.

Den motoriska neuropatien leder till förändrad fotarkitektur med olämpliga

belastningsförhållanden och sensorisk neuropati leder till nedsatt förmåga att registrera

skadligt tryck och friktion (1). Såren är oftast svårläkta och bör handläggas inom särskilda fot

team.

Övriga orsaker till bensår är mindre vanliga men bör tas i beaktning när såret inte ser ut eller

läker som förväntat. Vaskulitsår och tumörsår verifieras med hjälp av hudbiopsier och

handläggs framför allt av dermatologer (7).

Behandling

Behandlingen riktas i första hand mot bakomliggande etiologiska faktorer och eliminering av

läkningshämmande faktorer. Enligt SBUs rapport om svårläkta sår hos äldre (5) är det

vetenskapliga underlaget mycket begränsat när det gäller prevention och behandling.

Den primära behandlingen för de arteriella såren är kirurgi med förbättring av den arteriella

blodcirkulationen genom endovaskulär behandling eller by-pass kirurgi (9). Även vid venösa

bensår kan kirurgi av ytlig venös insufficiens medföra en högre andel av läkta sår jämfört

med konservativ behandling (10). En tydlig vinst med venös kirurgi ser man framförallt vid

recidivfrekvensen av bensår. I en studie fann man att recidivfrekvensen efter ett år var

betydligt lägre efter kirurgi jämfört med enbart kompression, 12 % jämfört med 28 % (11).

Åderbråckskirurgi som behandling av venösa bensår är dessutom kostnadseffektiv (5).

Ödem är den enskilt viktigaste läkningshämmande faktorn vid sår på nedre extremitet,

vätskan från mikrocirkulationen ökar avståndet mellan det nutritiva flödet i kapillärerna och

cellerna (7). En Cochrane rapport (12) sammanfattar det nuvarande kunskapsläget med att

kompression ökar graden av läkning av svårläkta sår, fler-lager lindor är mer effektiva än

enkellager och elastiskt bandage är bättre än de icke-elastiska. Lindningstekniken är viktig

och välutbildade sjuksköterskor är en förutsättning för ett gott resultat (2). Fortsatt

kompression efter det att såret läkt är viktigt för att förhindra recidiv (13).

Vid behov av ytterligare kompression och när kontinuerlig kompression inte är möjlig pga.

kombinationssår med nedsatt arteriell cirkulation så kan pumpstövel (intermittent

pneumatisk kompression) vara ett alternativ. Pumpstöveln består av en dubbelväggig

plastvävsstövel som pumpas upp med jämnt tryck under 30-60 sekunder varefter luften

automatiskt släpps ut under lika lång tid, kompressiontrycket är justerbart (2). Stöveln sitter

på ca 30min-1h oftast två gånger dagligen. Vid undersökningar jämförs oftast tillägg av

pumpstövelbehandling till kompressionsbehandling med lindor, då ses tendens att fler sår

läker vid kombinationsbehandling (14).


Ett kroniskt bensår är alltid kontaminerat/ koloniserat av bakterier men mer sällan

infekterat. En kontamination innebär förekomst av bakterier i såret utan tillväxt, vid

kolonisation ses en tillväxt och vid en infektion har bakterierna dessutom orsakat en

inflammation i/kring såret eller en mer spridd reaktion. Enbart sårodling kan inte användas

som diagnostiskt instrument (15).

Förskrivningen av antibiotika är hög, enl. en svensk undersökning behandlades 60 procent

av bensårspatienter under en sexmånaders period med antibiotika att jämföra med 30

procent av motsvarande åldersgrupp som referens (16). Det finns inget vetenskapligt stöd

att antibiotikabehandling utan klar infektion främjar läkning, endast vid en klinisk klar

infektion kan det vara indikation för behandling (17). I svenska studier omfattande 382

respektive 482 patienter med bensår noterades kliniska tecken till infektion hos 4-8,5 %

procent (18,19), punktprevalens. Vid erysipelas, feber, allmänpåverkan eller spridd infektion

tas odling och antibiotikabehandling sätts in (15). En lokalt begränsad sårinfektion med

symtom som: nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild, ökad rodnad runt såret, ökad/ändrad

sekretion, illaluktande sår, fördröjd sårläkning, ödem runt såret behandlas med lokal

rengöring och mekanisk upprensning, ökad omläggningsfrekvens och förbandsmaterial väljs

med hänsyn till sårstatus och misstänkt agens. Vid försämring eller utebliven förbättring

inom 2-3 veckor tas ställning till sårodling och ev. systemisk antibiotikabehandling (15). Vid

fynd av streptokocker grupp A ges penicillin, vid Staph aureus, som återfinns i ca 50 % av alla

odlingar, ges flukloxacillin medan gramnegativa bakterier i regel inte behöver behandlas

(20). Pseudomonasinfektioner kan oftast behandlas lokalt med ättiksyra (16).

Frånsett de lokala faktorerna som påverkar läkning: venös/arteriell insufficiens, ödem,

infektion, nekroser, bör det även tas hänsyn till mer generella riskfaktorer som kan påverkar

och medverka till en fördröjd läkning av bensåret. Malnutrition, vitamin/mineralbrist, vissa

läkemedel, dysreglerat blodsocker, alkoholmissbruk och rökning kan påverka

läkningsprocessen.

Det finns mycket kunskap och en del riktlinjer kring hur patienter med svårläkta sår bör

omhändertas. Inom Sydöstra sjukvårdsregionen finns ett vårdprogram för svårläkta sår (8)

och mer lokalt finns FAKTA dokument i Jönköpings läns landsting (21) som reglerar

fördelningen mellan patienter på vårdcentraler och sjukhus samt ställer upp

kvalitetsindikatorer där följsamheten till riktlinjer kan mätas. Detta arbete kommer att ta

utgångspunkt i dessa kvalitetsindikatorer med ett särskilt avsnitt kring antibiotikabehandling

och infekterade bensår.

Bensår är ett lågprioriterat område med en väsentlig och växande patientgrupp som kräver

mycket resurser och bland patienterna orsakar ett stort lidande. Som med all annan vård ska

vi inom bensårsvården arbeta evidensbaserat och ge dessa patienter de bästa

förutsättningarna att läka sina bensår och minska lidandet. Om vi avviker från riktlinjer bör

detta analyseras och bli en bakgrund till förbättringsarbete.


Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur vi följer regionala riktlinjer när det gäller

diagnossättning, behandling och uppföljning av bensårspatienter på Skillingaryds

vårdcentral.

Frågeställningar

1. Hur stor del av patienterna har en etiologisk diagnos inklusive uppmätt ankel/arm

index?

2. Hur lång är läkningstiden?

3. Hur stor andel av patienterna med venösa bensår ordineras

kompressionsbehandling?

4. Hur ofta ordineras antibiotika? Vilka preparat används? Hur ofta tas sårodling? Finns

beskrivning om kliniskt infektionsstatus? Finns uppgifter om intensifierad

lokalbehandling innan antibiotika behandling?

5. Hur många remisser skickas till sjukhusmottagningar? (hud, kirurgi, infektion,

diabetes fot team)

6. Hur stor andel av patienterna med bensår hade ett läkarbesök under en 12 månaders

period? (där bensåret bedöms)


Material och metod

Studien är en retrospektiv, deskriptiv journalstudie, studiematerial utgörs av alla patienter

som registrerats med en ben- eller fotsårsdiagnos under perioden 2013-01-01 tom 2013-12-

31. Bensår med debut 6 veckor innan studiens avslut är exkluderade. För diagnoser, se bilaga

1. Patientdata fås genom sökning i Diver-portalen.

Urval: Patienter som tillhör Skillingaryds vårdcentral under den angivna tidsperioden och

som under tidsintervallet vid minst ett tillfälle registrerats med en eller flera av diagnoskoder

enl. bilaga 1.

Sökningen är gjord i journalsystemet Cosmic. Det kalkyleras ett bortfall från hemsjukvård

eller privat vårdgivare med annat journalsystem. Inte heller patienter som tillhör en annan

vårdcentral med tillfälligt besök på Skillingaryds vårdcentral tas med. Sår med annan

lokalisation än underbenen exkluderas.

Samtliga journaler genomläses, får löpande ett kodnummer. Önskade variabler förs in i

studieprotokoll (bilaga 2.). Resultaten bearbetas med hjälp av Excel.


Resultat

Studiepopulation

Genom sökning i Diverportalen identifierades 32 patienter med bensår som uppfyllde

angivna inklusionskriterier. Under 2013 avled 3 av patienterna, 2 av dessa med ett pågående

sår, dessa 2 exkluderades därför ur studien.

Totalt utgjordes studiepopulationen av 30 patienter, varav en patient hade två tydligt

åtskiljda sårepisoder under året, i allt 31 bensår. Med 5516 patienter listade på Skillingaryds

vårdcentral ger det en bensårsprevalens på 0,6 % under 2013.

Av studiepopulationen var 16 kvinnor och 14 män. Medelålder var 78 år (46-93 år) med

något äldre kvinnor än män, medelålder på 81 respektive 74 år.

Etiologisk diagnos

Tabell 1: Diagnossättning relaterat till läkarbesök

Läkarbesök Inget läkarbesök

Diagnos 23 2

Ingen diagnos 2 4

Totalt hade 25 av bensåren en etiologisk diagnos (81 %).

Av alla bensåren var 14 venösa (45 %), 5 arteriella (16 %) och 6 hade annan etiologi.


Diagram 1: Fördelning av etiologiska diagnoser

På 7 av patienterna hade man mätt arm/ankelindex under mätåret, ytterligare 11 patienter

hade fått det mätt någon gång sedan införandet av Cosmicjournalen 2008. Totalt fanns

registrerat 18 mätvärden, motsvarande 60 % av alla inkluderade patienter.

I undersökningen registrerades förekomsten av diabetes i den undersökta populationen, då

detta förväntas bidraga till etiologin. I undersökningen hade 12 av patienterna diabetes (40

%), varav 8 män. Medelåldern hos sårpatienterna med diabetes var lägre än bland dem utan

diabetes, 73 år jämfört med 78 år.

Sårduration och läkningstid

Vid journalgranskningen uppstod situationer där det var svårt att utläsa ur journalen hur

länge ett sår funnits eller när det läkt. Om uppgifter saknades angående hur länge patienten

haft såret när denna kom till vårdcentralen första gången så användes detta datum som

sårets första dag. Angavs ”några veckor” eller ”några månader” noterades 2 veckor

respektive 2 månader som duration innan första kontakt. Vid de tillfällen då patienten

avslutades för att såret ”nästan var läkt” lades 1 vecka till läkningstiden. Hos 3 av

patienterna var siffrorna så osäkra att dessa exkluderats från denna del av undersökningen

gällande sårduration och läkningstid. Ytterligare en patient exkluderas då denna genomgick

en underbensamputation under året p.g.a. gangrän. De 4 exkluderade patienterna hade en

Etiologisk diagnos

Venöst

Arteriellt

Hydrostatiskt

Giktsår

Bullae diabeticum

Kombinerat venöst/arteriellt

Saknar diagnos


sårduration på minst 21 veckor och max 65 veckor. I allt baseras sårduration och läkningstid

på 26 patienter, 27 sår.

Bensåren följdes från angivet startdatum i journalen fram till 2013-12-31.

Diagram 2: Duration av sår/ läkningstid

Diagrammet visar antal bensår inom varje tidsintervall, blå markerar läkt bensår, röd oläkt

bensår

Den genomsnittliga sårdurationen beräknades till 76 veckor (7 till >442), medianduration 31

veckor. Bland de undersökta såren fanns beskrivning om läkning av 14 sår (52 %) under

observationstiden. Genomsnittstiden för läkning var 22 (7-111) veckor, med en

medianläkningstid på 10 veckor.

Av de 12 venösa bensår i dessa beräkningar var den genomsnittliga sårdurationen 103

veckor (7 till >442), läkningsfrekvensen 42 procent. Den genomsnittliga läkningstiden hos de

venösa bensår som läkte var 34 veckor (7-111). Antal venösa bensår som läkte inom 3

månader var 25 %.

Bara 4 arteriella bensår ingick i beräkningarna, av dessa läkte ett under studieåret, vilket ger

en läkningsfrekvens på 25 %. Genomsnittlig sårduration för de arteriella bensåren

beräknades till 63 veckor (49-87).

0

2

4

6

8

10

12

6-1

0

21

-30

41

-50

61

-70

81

-90

10

1-1

10

12

1-1

30

14

1-1

50

16

1-1

70

18

1-1

90

20

1-2

10

22

1-2

30

24

1-2

50

26

1-2

70

28

1-2

90

30

1-3

10

32

1-3

30

34

1-3

50

36

1-3

70

38

1-3

90

40

1-4

10

42

1-4

30

44

1-4

50

Oläkt bensår

Läkt bensår

//

Sårduration (veckor)

An

tal b

enså

r


Kompressionsbehandling

20 av patienterna (67 %) hade ordinerats kompression. Bland patienterna med den

etiologiska diagnosen venöst bensår gick det att finna ordinerad kompressionsbehandling

hos alla (100 %). Behandling med pumpstövel hade ordinerats till 3 patienter, alla dess hade

venösa bensår med duration mer än 4 år. Ordinationen av pumpstövel skedde i samtliga fall

från hudkliniken.

Infektioner

Tabell 2: Antal beskrivna episoder med infektionsstatus, intensifierad lokalbehandling, sårodling och antibiotikaförskrivning visat i antal patienter och totalt antal.

Antal patienter Totalt antal

Infektionsstatus

16 37

Intensifierad lokalbehandling

4 8

Sårodling

18 38

Antibiotika 18 44

Ex hos 16 patienter beskrevs infektionsstatus under året vid minst ett tillfälle, sammanlagt bland de

16 patienterna beskrevs 37 episoder med infektion under året

Bland de sår som beskrevs som infekterade var 7 sår infekterade en gång och 9 sår 2 eller

flera gånger. Som mest beskrev man sårinfektion totalt 7 gånger hos en och samma patient.

Antibiotika förskrevs vid 44 tillfällen. Fördelningen mellan antibiotika var följande: vid 4

tillfällen ordinerades V-penicillin (9 %), vid 20 tillfällen flukloxacillin (45 %) och vid 20

tillfällen ordinerades annat preparat.

Under ett år antibiotikabehandlades 18 patienter (60 %) minst en gång för sina bensår, 4 av

patienterna fick endast en antibiotikakur medan 2 av patienterna fick behandling 6

respektive 7 gånger under året.


Diagram 3: Fördelning av antibiotika på olika preparat

Remisser

I allt skickades 8 remisser till slutenvården under det undersökta året, 5 remitterades till

hudkliniken, 2 till kirurgiska kliniken, 1 till infektionskliniken (som dock avvisar och

omdirigerar till hudkliniken, ingår bland de 5) men ingen remiss skickas till

diabetesfotteamet.

Remisserna till kirurgkliniken gällde arteriella bensår.

Läkarbesök

Under det undersökta året hade 21 av 30 patienter (70 %) minst ett läkarbesök inom

primärvården, ytterligare 3 patienter träffade läkare på hudmottagning eller

medicinkliniken. Vid besöken på vårdcentralen var antingen bensåret anledningen till

besöket eller så hade bensåret bedömts under läkarbesök bokat av annan orsak. Ibland

bedömdes såret i en konsultation inne hos distriktsköterska, även dessa besök är

medräknade om de genererat en läkaranteckning i Cosmic. Läkarbesök under året där man

nämner men inte bedömer såret är inte medtagna. Bland de 6 patienterna som inte alls fick

en läkarbedömning av såret under året hade 5 haft såret i 10 veckor eller mindre, en patient

hade haft såret i mer än 8 år. Sistnämnde var på ett årligt läkarbesök där bensåret nämndes

men ej bedömdes.

Antibiotikaförskrivning

V-penicillin

Flukloxacillin

Klindamycin

Cefalosporiner

Kinoloner

Tetracykliner

Amoxicillin+klavulansyra


Kvalitetsindikatorer

Diagram 4: Resultat relaterat till FAKTAs kvalitetsindikatorer

Diagrammet visar hur vi på Skillingaryds vårdcentral uppnår de regionala målen som

definieras genom kvalitetsindikatorer i FAKTA dokument.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Etiologiskdiagnos

Ankel/armindex

Kompressionvid venöst

bensår

Andel venösabensår somläker på 3månader

FAKTA mål

Skillingaryds vårdcentral


Diskussion

Studiepopulation

I denna undersökning ingick 30 patienter med bensår, en prevalens bland våra listade

patienter under 2013 på 0,6 %. Uppskattningsvis får 1-2 % av den vuxna befolkningen någon

gång bensår (2), och punktprevalensen i äldre undersökningar anges till 0,1-0,3 % (5).

Siffrorna är inte helt jämförbara men med detta som bakgrund uppskattas att vi ligger på en

liknande nivå på Skillingaryds vårdcentral som resten av Sverige. Liksom vid andra studier

ligger medelåldern högt, 78 år, och kvinnodominansen ökar med åldern (2).

En svaghet i studien är att några patienter med bensår behandlas inom hemsjukvården som

är kommunal och har ett annat journalsystem än vårt. Detta har troligen lett till visst bortfall

av hemsjukvårdspatienter med bensår och som inte har haft kontakt med vårdcentralen

under året. Bland de som haft en kontakt med vårdcentralen och ingår i studien, 6

patienter, saknas tillgång till sjuksköterskeanteckningar med hänsyn till såret, där viktig

information kan gå förlorad. Samtidigt var det viktigt att dessa patienter ingick i

undersökningen för att undvika selektionsbias då hemsjukvårdspatienterna utgör en grupp

med ofta långdragna sår. Flera av patienterna med långvariga bensår som behandlas på

vårdcentralen blir så småningom föremål för hemsjukvård.

Diagnosticering och läkarbesök

Etiologisk diagnos var satt hos 81 % av patienterna, där uppnår vi inte regionala mål på 100

%. Fördelningen mellan olika sårtyper var 45 % venösa och 16 % arteriella, liknande

prevalenssiffror som i litteraturen där man uppskattar venösa bensår till 50-70 % och

arteriella 10-20 %. Möjligen är flera odiagnostiserade sår på vårdcentralen venösa, men en

viss skevhet i prevalens kan bero på urvalets storlek. För att kunna behandla ett sår på rätt

sätt krävs en etiologisk diagnos då behandlingsregimerna kan skilja sig åt väsentligt. I

diagnostiken ingår att ankel/armindex mäts systematiskt på alla bensårs patienter, i denna

studie fanns mått på detta hos endast 60 %. Det noteradedes dessutom att bara 7 av de 18

patienter som hade ett registrerat ankel/arm index hade ett aktuellt värde från 2013,

resterande upp till 5 år gamla. Rekommendationer enl. FAKTA dokument (21) är att värdet

kontrolleras årligen. Rutiner för detta saknas på vårdcentralen. Ett problem som uppkom i

journalsökningen var att hitta värdet för ankel/arm index. I Cosmicjournalen finns ett

särskilt sökord för detta men värdet stod oftast angivet under status i löpande journaltext.

Benämningen på ankel/arm index var inte enhetlig: ankel/brachial index, dopplermätning,

dopplerindex, ankelmätning var olika benämningar som användes. Ibland angavs värdet

numerärt, men inte sällan angavs att värdet var ua (utan anmärkning), senare nämnda är en

subjektiv (och kanske ibland felaktig?) bedömning varför ankel/arm index ska anges i kvot.

På Skillingaryds vårdcentral sätter både läkare och sjuksköterskor etiologisk diagnos på

bensår. Undersökningen visar att patienter som fått såret bedömt av läkare under året har


en större sannolikhet att ha en etiologisk diagnos jämfört med de patienter som inte har

träffat läkare, 92 % jämfört med 33 %. Skillnaden bedöms ligga i läkares utbildning, uppdrag

och vana att diagnostisera medan diagnostisering inte är lika centralt i sjuksköterskors

arbetsuppgifter. Det har inte förts några diskussioner mellan grupperna hur man

diagnostiserar ett bensår eller när läkare bör involveras. Flertalet patienter hade dock träffat

läkare under året, 80 %, varav 70 % på vårdcentralen. Siffrorna kommer inte helt upp till

samma nivå som vid en svensk enkätstudie från Blekinge var 89 % av patienterna varit i

kontakt med läkare på grund av bensåret under ett år (22). Sannolikheten för att såret blir

bedömt av läkare ökar med sårdurationen, 5 av de 6 patienter som inte fick såret bedömt av

läkare hade en sårduration upp till 10 veckor. Förklaringen kan vara att

distriktssjuksköterskan anser att såret är litet eller i god läkning och att det kommer att läka

okomplicerat utan läkares involvering.

En del av läkarkontakterna på vårdcentralen är ett kort besök inne hos distriktsköterska för

att bedöma en ev. infektion i bensåret, ibland sker kontrollen i samband med ett allmänt

årsbesök medan en mer systematisk bedömning av bensåret görs mer sällan och utan

regelbundenhet. Bedömning av bensår är komplext och många faktorer måste tas i

beaktning. Många av dessa faktorer är troligen inte kända för alla inblandade i vården av

bensårspatienter.

Ålder är den största riskfaktorn till att utveckla bensår samtidigt är åldern i sig en faktor som

ger en försämrad läkning genom en allmän minskning av cellaktiviteten (2). Den dåliga

sårläkningen är ofta relaterat till malnutrition. Brist på vitaminer och mineraler kan likaså

fördröja läkningen. Vitamin A och C är betydelsefull för kollagensyntesen, järn och koppar

likaså och zink är nödvändig för proteinsyntes och proliferation av både fibroblaster och

epidermala celler(2). Vissa läkemedel kan försämra sårläkningen, såsom cytostatika,

glukokortikoider och antikoagulansmedel. Högt blodsocker resulterar i försämrad sårläkning

pga. nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt försämrad tillgång till

tillväxtfaktorer (2). Missbruk av alkohol och tobak har en negativ effekt på sårläkningen

p.g.a. ett ofta medföljande tillstånd av undernäring och dåligt allmäntillstånd. Rökning i sig

orsakar en kraftig sammandragning av de perifera artärerna och därmed sämre

läkningsbetingelser.

Vid endast ett tillfälle diskuteras det vid ett läkarbesök att den dysreglerade diabetesen

försvårar sårläkningen. I övrigt ses inga anteckningar om att några av ovanstående

läkningshämmande faktorer tas i beaktning.

Som ansvarig läkare och sjuksköterska måste den komplexa bilden tolkas och rätt insatser

sättas in. Då allmänläkare ser relativt få bensårspatienter är erfarenheten svår att bygga upp.

Ett lyckat exempel på hur man samlat kompetansen kring bensår är i Blekinge där man 2003

startade sårcentrum, ett primärvårdslett center som servar primärvården, slutenvården,

hemsjukvården och privata vårdgivare i Blekinge län. Patienter med svårläkta sår remitteras,


en fjärdedel söker själva, och bedöms och behandlas i ett team med allmänläkare,

sjuksköterska och undersköterska. Mycket goda resultat har uppmätts vid denna

behandlingsform där man visat att både läkningstiden förkortas och reducerade

behandlingskostnader på 7 miljoner årligen i Blekinge (150 000 invånare) (3).

Sårduration och läkningstid

Studien var utformad så att all informationssamling kring såren avslutades 2013-12-31.

Såren som inkluderades i studien sent under året hade kortare tid på sig att läka, ibland

mindre än 3 månader innan mätningarna avslutades. Hade dessa sår följts längre hade

möjligen ytterligare något sår setts läka, likaså hade sårdurationen förändrats. Detta ses som

en brist i utformningen av studien, och studien hade vunnit på att få med även de sista

bensåren.

Den mest osäkra variabel i studien gällde journaluppgifter kring läkningstiden och

sårdurationen där journalföringen var otydlig eller bristfällig, ibland grundat en osäker

information från patienten. För att göra resultaten mer tillförlitliga var det därför nödvändigt

att exkludera fyra patienter från dessa beräkningar, i de fall uppgifterna var för osäkra. Den

genomsnittliga sårdurationen beräknades till 76 veckor med en stor spridning, 7- >442

veckor. 17 % hade haft sår i mer än två år, detta är något färre jämfört med en svensk studie

där 27 % av patienterna haft såret längre än 2 år (22). En anledning kan vara att det endast

fanns 6 patienter med från hemsjukvården. Grundat på statistik från 2014 då hemsjukvården

hade 18 patienter med bensår mellan januari-oktober, får man förmoda att man även i 2013

hade fler än 6 patienter med bensår. Flera av dessa har inte kommit till vår kännedom då de

ej haft kontakt med vårdcentralen under året. Hälften av patienterna från hemsjukvården

som var med i studien hade en sårduration på mer än två år.

Bland de undersökta såren var läkningsfrekvensen 52 % med en genomsnittlig läkningstid på

22 veckor. Även här var spridningen stor sträckande sig från 7 till 111 veckor. Ett regionalt

kvalitetsmått (21) är att 50 % av de venösa bensåren ska vara läkta inom 3 månader, detta

nådde vi inte upp till, endast 25 % av våra venösa sår läkte under den tiden.

Inga studier på primärvårdsnivå har hittats där läkningsfrekvensen har undersökts, men i

många vårdprogram runt om i landet anges just 50 % läkning på 3 månader som en önskvärd

nivå. Inom kärlkirurgi utförs många studier där läkning relateras till behandling. ESCHAR

studien jämför venös kirurgi med enbart kompression (11), då fann man en 24 veckors

läkningsfrekvens av venösa bensår på 65 % i båda grupper, men betydligt lägre recidiv i den

opererade gruppen. 24 veckors läkning i Skillingaryd är bara 25 %, en tämligen stor

diskrepans. ESCHAR studien bygger dock på ett större antal deltagande med säker och

kontrollerad kompressionsbehandling även i kontrollgruppen som nog kan förklara en del av

skillnaden. Dessutom antas att patienter som remitteras till venös kirurgi skilja sig från ett

oselekterat primärvårdsklientel med bensår. Men man får trots detta misstänka att vi läker

för få bensår på vårdcentralen i Skillingaryd. Många faktorer kan ligga bakom: bristande


diagnosticering, fel eller otillräcklig behandling, compliance hos patienten till bl.a.

kompressionsbehandling och att man inte tar hänsyn till tidigare nämnda och andra

läkningshämmande faktorer i tillräcklig utsträckning. Vi har ingen sjuksköterska eller läkare

som är överordnat ansvarig för vården kring våra bensårspatienter och erfarenheten per

personal är inte så stor.

I undersökningen ses endast ett sår som har en sårduration på mer än ett år att läka, detta

läker efter 111 veckor. Denna patient får dock efter en månad tillbaka sitt sår på samma

ställe som härefter förblir oläkt. Att ha haft ett sår i mer än ett år är onekligen en stark

riskfaktor till att det förblir oläkt. Har såret funnits en längre tid och vi inte läker det med

våra pågående behandlingar måste hela situationen ses över. Sjuksköterskor tillsammans

med läkare bör då göra en grundlig genomgång av etiologi, nutritionsstatus, identifiera

läkningshämmande faktorer och rikta behandlingen efter resultatet. Med riktad behandling

kan fler sår läkas (3).

En annan observation som gjorts i undersökningen är att 40 % av patienterna har diabetes.

Ingen av patienterna har genomgått tå-trycksmätning som rekommenderas hos diabetiker

då ankel/arm index kan vara falskt förhöjt p.g.a. mediaskleros och icke komprimerbara kärl i

underbenen. En risk föreligger att etiologin till några bensår felbedömts och att även en viss

arteriell komponent förekommer, därmed sämre förutsättningar att läka om detta inte

uppmärksammas och behandlas.

Kompressionsbehandling

I många hänseenden saknas konsensus om bästa behandling av bensår men att kompression

är en väsentlig och ofta avgörande förutsättning för läkning av venösa bensår står fast (7).

Ödem är den enskilt största läkningshämmande faktorn. I denna undersökning hade alla

patienter med venöst bensår ordinerats kompressionsbehandling. Även vid bensår av annan

etiologi, speciellt hydrostatiska, är kompressionsbehandling väsentlig. I studien fann man att

alla 3 hydrostatiska sår som ingick hade ordinerats kompressionsbehandling. Bland såren

som saknade diagnos hade 2 av 6 ordinerats kompression. Här kan misstänkas

underbehandling: en bristande diagnosticering som medför att relevant behandling inte

ordineras, som man får förmoda, leder till en förlängd läkningstid.

Det finns dock erfarenhetsmässigt skillnad mellan ordinerad kompression och vad som

faktiskt utförs. Ibland kan det vara en bristfällig kunskap kring lindningsteknik bland

sjukvårdspersonal, oftare en intolerans mot att få komprimera i tillräcklig omfattning på

grund av obehag hos patienten. En ordentlig patientutbildning är här av största vikt.

Pumpstövel användes sällan, endast 3 utav 30 patienter hade ordinerats pumpstövel, de

som ordinerats hade mycket långdragna sår, mer än 4 år. Ordinationerna var gjorda på

hudmottagningen, inga från primärvården. Behandling med pumpstövel ter sig vara en

bortglömd behandling inom primärvåden, erfarenhet saknas både kring hur den ordineras

och ska användas. Behandlingen är kortvarig och intermittent, tolereras vanligtvis bra av


patienten och undersökningar har visat att bensår läker i större utsträckning vid

kombinationsbehandling med kompressionslindor jämfört med lindning allena (14).

Pumpstövel bör således vara en del även i primärvårdsläkarens behandlingsarsenal vid

bensår. Behandlingen kan även användas vid ödem när visst nedsatt tryck föreligger ex vid

kombinerade arteriella/venösa sår, där kontinuerlig kompression är olämplig (2).

Infektioner

Med hänsyn till komplikation i form av infektion i bensåret så såg man i denna undersökning

att 60 % av patienterna behandlades med antibiotika minst en gång under året, några

patienter fick behandling upp till 5-6 gånger. Överförskrivningen av antibiotika till svårläkta

bensår beskrivs oftast som för hög (16), samtidigt saknas undersökningar hur mycket som

skrivs ut direkt till bensåren. Grundläggande är att man förstår och beaktar skillnaden i

kontaminering, kolonisation och infektion av såret, att odling och ev. behandling endast är

aktuellt i det senare nämnda (15). I rekommendationer anges att lokala infektioner i första

hand ska behandlas med omläggningsåtgärder, uppgift om detta saknades i

journalanteckningar och fanns endast beskrivet vid 8 tillfällen jämfört med 44 behandlingar

med antibiotika. Här får misstänkas att man genom ökad lokal behandling skulle kunna

minska antibiotikaförskrivningen. Visst bortfall av beskrivning av intensifierad lokal

behandling kan ev. tillskrivas hemsjukvårdspatienter. 11 av infektionerna finns beskrivet hos

hemsjukvårdspatienter, i allt 5 patienter. Vid inga av dessa fanns uppgifter om

lokalbehandling före antibiotika då sjuksköterskor inom hemsjukvård använder ett annat

journalsystem. Huruledes det förekom intensifierad lokalbehandling före sårodling och

antibiotika eller om det förelåg infektioner som bara lokalbehandlats och därför inte

kommer till kännedom i denna undersökning går inte att uttala sig om.

En bidragande faktor till att det skrivs ut mycket antibiotika vid bensår kan vara hur den

normala gången ofta ser ut vid misstänkt infektion: patienten kommer till en

distriktssköterska som kanske har sett såret tidigare, det bedöms föreligga en infektion. En

läkare tillkallas för bedömning, inte sällan som en konsultation intryckt i en annars fullbokad

mottagning. Läkaren har troligtvis inte sätt såret tidigare för att kunna jämföra om det

försämrats, om ingen erysipelas eller allmänpåverkan föreligger tas ofta en sårodling och

antibiotika sätts in, direkt eller efter odlingssvar. När kontinuiteten hos omläggande

sköterskor är låg och läkare ser få bensår och då under tidsnöd, kan man misstänka att

risken för felbehandling ökar.

Det finns skäl att överse val av antibiotika vid infektion, endast 54 % av infektionerna

behandlas med flukloxacillin eller v-penicillin som rekommenderas (15). Högt förbruk sågs av

framför allt klindamycin och cefadroxil , 32 % av infektionerna behandlades med dessa två

preparat. Orsaken till klindamycinbehandling kan vara penicillinallergi, valet av cefadroxil är

inte lika lätt att tolka. Cefalosporiner har ett brett spektrum och är inget förstahandsval,

preparatet har en negativ inverkan på tarmfloran. Vid några tillfällen användes kinoloner

som framför allt används till infektioner med gramnegativa bakterier, som i normalfallet inte


ska behandlas alls när de finns i bensår. En hög antibiotikaförbrukning leder till ökad

resistens, kolonisation av bl.a. pseudomonasbakterier i såret samt kan ge systemiska

biverkningar hos patienten inklusive klostridiekolit.

Det finns andra medel att ta till när de vanliga omläggningsåtgärderna är uttömda och före,

eller i stället för, behandling med antibiotika. Honung har använts sedan antiken för sina

antimikrobiella egenskaper, bland annat vid svårläkta och infekterade sår. Användningen

grundar sig i beprövad erfarenhet, det finns ännu inget vetenskapligt underlag som stödjer

hypotesen att honung främjar läkningen, men få undersökningar är gjorda (23).

Fluglarvers förmåga till att förhindra sårinfektioner och befrämja sårläkning finns beskrivet

så tidigt som på 1800-talet. Larverna verkar genom att avlägsna nekrotisk vävnad, döda

bakterier brett och befrämja sårläkning genom sekret som har en växtstimulerande effekt på

humana fibroblaster (24). Sahlgrenska Universitetssjukhus har ett eget larvlaboratorium där

man säljer larver till självkostnadspris till resten av Sverige och andra länder i Norden. 2007

genomförde man 185 behandlingar i Sverige. Fram till nu har det oftast använts som en sista

utväg i infekterade och nekrotiska sår, oftare är läkare mer motvilliga än patienter (24), men

med tanke på att det är så gott som biverkningsfritt och den ökade antibiotikaresistensen så

kunde det användas oftare och i ett tidigare skede.

Remisser

Tidigare har hudkliniker inom slutenvården haft huvudansvar för utredning och optimerad

sårvård med tillgång till konsultbedömning av kärlkirurg, röntgenolog, ortoped, reumatolog

eller endokrinolog (5). De senaste åren har ansvaret för bensår skjutits över till primärvården

var många behandlar få patienter och närheten till kollegor inom slutenvårdskliniker kan

kännas längre. Vid behov skickas remisser till slutenvården, i denna undersökning skickades i

allt 8 remisser varav 5 till hudkliniken. Efter en bedömning på hudmottagningen

återremitteras vanligtvis patienten till primärvården med råd om vidare behandling. Bensår

är, liksom inom allmänmedicinen, inte ett högprioriterat område inom dermatologin. Kanske

borde fler remisser ha skickats till hudläkare, enl FAKTA dokument (21) ska sår som inte läker

eller klart förbättras inom 3 månader remitteras. Endast 3 av våra 14 venösa bensår läkte,

oklart hur många som klart förbättrades. Det gick dock att utläsa ur journalen att flera av de

långvariga bensåren hade varit bedömda av hudläkare vid något tillfälle tidigare år, men

härefter återremitterats.

Remisserna till kirurgkliniken gällde alla arteriella bensår, vilka så gott som alltid ska

remitteras till kärlkirurg för åtgärdsbedömning. Däremot glöms ofta bort att venös kirurgi

kan förbättra läkning av venösa bensår och fram för allt förhindra recidiv (11), är dessutom

samtidigt kostnadseffektivt (5).

Vid stora sår och utdraget läkningsförlopp kan hudtransplantation övervägas (1), dessa

remitteras till hudkliniken.


Remissen till infektionskliniken hade en frågeställning kring återkommande infektioner,

denna refuserades och hänvisades till FAKTA dokument angående fördelning av

bensårspatienter och patienten omdirigerades till hudkliniken. Inga andra remisser skickades

och bedömdes av infektionsläkare, som framför allt behandlar akuta sårinfektioner vid

behov av inneliggande vård, inte sällan hos diabetiker var infektionen snabbt kan bli allvarlig

och utbredd (2).

Inga remisser skickades till diabetes fotteamet under året, detta är något förvånande då

undersökningen visade att 40 % av patienterna hade diabetes. Fotsår hos diabetiker är oftast

svårläkta och bör handläggas av ett särskilt team av endokrinologer, hudläkare,

infektionsläkare, ortopedtekniker, vid behov kärlkirurg och ortopeder (1,21). I denna

undersökning preciseras inte lokalisationen på såret, troligen är flertalet sår bensår.

Diabetiker har en större risk även att drabbas av venösa bensår. Det saknade utflödet av

remisser till fotteamet bör dock disskuteras bland läkare och sjuksköterskor på

vårdcentralen så att alla är införstådda med vilket remissförfarande som gäller. Fotsåren ska

remitteras till fotteamet, men även en diabetiker med bensår bör uppmärksammas då

patientens diabetes leder till sämre läkningsförhållanden framför allt vid dysregulerat

blodsocker. Dessutom måste risken för en arteriell komponent värderas då även denna risk

är större bland diabetiker och kan förbises när den perifera cirkulationen bedöms endast

med ankel/arm index som kan var falskt förhöjt.

Framtiden

Under arbetet och litteraturgenomgång till denna studie framkommer att trots att bensår är

en vanligt förekommande sjukdom som orsakar stora kostnader och orsakar mycket lidande

finns det lite forskning inom detta område (5). Det finns gott om beprövad erfarenhet men

om denna inte är ordentligt utvärderad finns alltid en risk att den leder till under-, över-,

eller felbehandlingar samt en risk att resurser används på fel sätt. Bensår ska ses som ett

symptom på en underliggande sjukdom där etiologin måste fastställas, läkningshämmande

faktorer identifieras, behandlingsplan ska göras och följas upp samt läkares engagemang är

viktig då situationen ofta är komplex. Det finns behov av fortsatt forskning inom området

och framför allt på primärvårdsnivå där majoriteten av patienterna behandlas.

Denna studie visar förhållanden på Skillingaryds vårdcentral, hur det ser ut på andra

vårdcentraler runt om i landet är ovisst, men variationerna antas vara stora. Inom vår region

har vi ett vårdprogram, i andra delar av landet saknas detta. Att ha ett skrivet vårdprogram

är ett första steg, härefter är det av största vikt att detta implementeras i verksamheten. Här

sviktar det på vår vårdcentral, vi har en del att göra för att nå upp till alla regionala mål. För

att förbättra vården för patienterna med bensår på vårdcentralen måste vårdprogrammet bli

känt av alla involverade, rutiner för omhändertagande utarbetas och med hjälp av årliga

mätningar av kvalitetsindikatorer kan arbetet utvärderas. Samarbetet med sjuksköterskor

inom hemsjukvården måste utvecklas. Här finns för oss på vårdcentralen ett mörkertal av


patienter med bensår som inte kommer till vår kännedom och inte får regelbundna

läkarbedömningar.

Slutsats

Detta projekt har visat att vi på Skillingaryds vårdcentral inte når upp till de regionala målen

genom de kvalitetsindikatorer fastställda i FAKTA dokument, frånsett

kompressionsbehandling till venösa bensår var vi ordinerat detta till 100 %. Etiologisk

diagnos saknas hos 19 %, framför allt hos de patienter som inte träffat läkare under året.

Endast 60 % har ett uppmätt ankel/armindex. Andel venösa bensår som läker inom 3

månader är i studien endast 25 % där målet är 50 %.

Studien har också visat att antibiotikaförskrivningen är hög. Under ett år

antibiotikabehandlas 60 % av patienterna medan lokal antiseptisk behandling används mer

sällan. Val av antibiotika faller delvis utanför ramarna av de rekommenderade preparaten.

Anledningen till detta bör analyseras.

En del remisser skickas till slutenvården men inga remisser för venös kirurgi skickades. Venös

kirurgi ger god läkning av såret, förhindrar recidiv, är kostnadseffektivt och bör därför lyftas

upp.

De flesta sår bedömdes av läkare någon gång under året, men inte sällan endast när frågan

om antibiotikabehandling kommer upp. Bensår ter sig även på vår vårdcentral vara

lågprioriterat. Troligen saknas kunskap och erfarenhet. Det är ett område som bör

upprioriteras och komplexiteten belysas. Läkare behöver bli mer delaktiga i vården.


Referenslista

1. Rorsman H, Björnberg A, Vahlquist A. Dermatologi och Venereologi, Lund:

Studentlitteratur 2012: 229-238

2. Lindholm C. Sår. Lund: Studentlitteratur 2012: 85-173

3. Öien R. Allmänläkarens sårmottagning -en vinst för alla. Allmänmedicin 2011; 1: 26-

28

4. Ragnarson Tennvall G, Andersson K, Bjellerup M, Hjelmgren J, Löien R. Venösa bensår

kan behandlas både bättre och billigare, beräkningar av årliga kostnader baserad på

en enkätstudie. Läkartidningen 2004; 101: 1506-13

5. Öien R, Apelqvist J, Lindholm C, Lindqvist K, Nelzén O, Sahlin N-E, Törnvall E. Svårläkta

sår hos äldre- prevention och behandling. SBUs sammanfattning och slutsatser 2014:

13-28

6. Haram R, Nåden D. Hvordan pasienter opplever å leve med leggsår. Vård i Norden

2003; 23(68): 16-21

7. Bjellerup m, Lindholm C, Öien R. Bensår, fotsår hos diabetiker och trycksår. I:

Ramström H (red): Läkemedelsboken. Läkemedelsverket 2014: 424-432

8. Regionala sårvårdsgruppen, Landstingen i Jönköping, Kalmar och Östergötland;

Svårläkta sår, Vårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen 2009: 6-54

9. Stranden E, Slagsvold C-E. Arteriella sår i underekstremiteten. Tidskrift för den norske

legeforening 2005; 125: 895-8

10. Mauck K, Asi N, Undavalli C, Elraiyah T et al. Systematic review and meta-analysis of

surgical interventions versus conservative therapy for venous ulcers. Journal of

vascular surgery 2014; 60 (2S): 60S-70S

11. Barwell J, Davies C, Deacon J et al. Comparison of surgery and compression with

compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomized

controlled trial. The Lancet 2004; 363: 1854-9

12. O’Meara S, Cullum N, Nelson A, Dumville J. Compression for venous leg ulcers.

Cochrane database for Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No. CD000265

13. Nelson A, Bell-Syer S. Compression for preventing recurrence of venous ulcers.

Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No. CD002303

14. Nelson A, Hillman A, Thomas K. Intermittent pneumatic compression for treating

venous leg ulcers. Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.

CD001899

15. Apelqvist J et al. Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och

mjukdelsinfektioner- ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket

2009;5: 8-19

16. Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Antibiotikaförbrukningen

alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999; 96(1-2):42-46


17. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington L, Martyn-St James M, Richardson R.

Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane database of Systematic

Reviews 2014, Issue 1. Art. No. CD003557

18. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical

history and appearance in a population study. Br J Surg 1994; 81(2): 182-7

19. Öien R, Åkesson N. Bacterial cultures, rapid strep test, and antibiotic treatment in

infected hard-to-heal ulcers in primary care. Scandinavian Journal of primary Health

Care 2012; 30: 254-258

20. Norman C, Mölstad S. Bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i primärvård.

Läkartidningen 2010; 107 (47): 2961-3

21. Lind H, Skogar G. Svårläkta sår. Fakta- allmänt kliniskt kunskapsstöd, medicinsk

programgrupp hud- och primärvård, Jönköpings läns landsting. Reviderad 2014

http://plus.lj.se/infopage.jsf?childId=1562&nodeId=39790

22. Öien R, Håkansson A, Ovhed I, Hansen B: Förekomst och behandling av ben- och

fotsår i Blekinge, läkartidningen 2001 volym98 nr 43, s 4718-22

23. Jull A, Walker N, Deshpande S. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane

database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No. CD005083

24. Falch BM, Weerd L, Sundsfjord A. Larveterapi i sårbehandling, Tidskrift for den norske

legeforening, 2009;129:1864-7

http://plus.lj.se/infopage.jsf?childId=1562&nodeId=39790


Bilaga 1: diagnoser

Fördelning av patienter på olika diagnoser under 2013 (antal patienter)

E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med fotsår (0)

E 11.6D Diabetes typ 2 med fotsår (1)

I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår (0)

I83.2P Venöst bensår (4)

L97 Bensår (27)

L97.9 Bensår som ej klassificeras annorstädes (8)

L97.9x Icke specificerat bensår som ej klassificeras annorstädes (1)

L98.4 Kroniskt hudsår som ej klassificeras annorstädes (24)

L98.4A Hudsår UNS (0)

Alla satta diagnoser på Skillingaryds vårdcentral har gåtts igenom för att hitta de diagnoser

som kan beskriva ett fot- eller bensår.


Bilaga 2: Studieprotokoll R

emis

s sj

ukh

usm

ott

agn

ing

Infe

ktio

n

Enl.

Fakt

a ti

ll h

ud

om

ej

läkt

/fö

rbät

trat

s in

om

3 m

ån,

arte

rie

lla t

ill k

iru

rg e

v. v

enö

s ki

rurg

i, vi

d D

M t

ill f

ot

team

, al

varl

igar

e in

fekt

ion

er t

ill

Infe

ktio

nsk

linik

en

Fot-

team

Kir

urg

i

Hu

d

Läka

rbes

ök

m.h

.t.

ben

sår

un

der

per

iod

en

Ja e

ller

nej

, b

enså

rs

pat

ien

ter

ska

beh

and

las

i sa

mar

bet

e m

ed lä

kare

,

stäl

la

dia

gno

s

An

tib

ioti

kab

ehan

dlin

g

An

nat

An

tal

Flu

klo

xa-c

illin

n

50

% ä

r st

aph

.

Au

reu

s (a

nta

l)

V-

pen

icill

in

Ffa

stre

pto

-

kock

er s

ka

beh

and

las

erys

ipel

as

enl.

STR

AM

A

(an

tal)

Såri

nfe

ktio

n

(ett

sår

kan

ha

haf

t fl

era

infe

ktio

ner

och

b

ehan

dlin

gar

un

der

per

iod

en, d

ärfö

r an

ges

anta

l)

Såro

dlin

g

An

tal,

rela

tera

ti

ll an

tib

ioti

ka-b

ehan

dl.

Loka

lbeh

and

ling

Inte

nsi

fier

ad

loka

l

beh

and

ling

vid

in

fekt

ion

? (a

nta

l)

Infe

ktio

ns-

stat

us

Loka

lt

sårs

tatu

s ,

öka

d s

mär

ta,

feb

er m

m

(an

tal g

gr

bes

kriv

et)


Pu

mp

-

stö

vel

Ja e

ller

nej

,

anvä

nd

s d

etta

?

Ko

mp

res

sio

nsb

ehan

dlin

g

Ja e

ller

nej

, fak

ta

mål

10

0%

vi

d

ven

ösa

b

enså

r

Såre

t lä

kt

un

der

år

et

Tid

i an

tal

veck

or.

Fakt

a m

ål

50

% lä

kta

ino

m

3 m

ån

Sård

ura

tio

n

Tid

i an

tal

veck

or.

An

kel/

Arm

ind

ex

Sed

an

20

08

Ja e

ller

nej

. Fak

ta m

ål

10

0%

Un

der

mät

-p

erio

den

Dia

bet

es

Ja

elle

r

nej

Etio

logi

sk d

iagn

os

Ej

stäl

ld

Etio

logi

sk d

iagn

os

i jo

urn

alen

so

m

kod

elle

r i t

ext.

Rel

ater

as t

ill

kom

pre

ssio

nsb

ehan

dlin

g o

ch

rem

isse

r. F

akta

mål

10

0 %

An

nat

Art

erie

llt

Ven

ös

t

Patient

Om

sam

ma

pat

ien

t få

r

reci

div

u

nd

er

per

iod

en

ben

ämn

s n

ya s

året

ex

2b

1

2a

2b

3

Documents

Bensår på Skillingaryds vårdcentral · Helena Jollivet Bensår på Skillingaryds vårdcentral 2 Sammanfattning Bakgrund: Svårläkta bensår är en av våra folksjukdomar som drabbar