K . O M I S / MODEL BA PENERIMAAN

LPSDK-DPD

B E R I T A A C A R A

NOMOR: <^B /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019

TENTANG

HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PADA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Komis i Pemilihan Umum Provinsi Bengkulu telah menerima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (4) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kal i diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018. Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Pukul 17.46 WIB, dan sesuai Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kal i diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018, maka telah dilakukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan disampaikan kepada: 1. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Komisi Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 3. Badan Pengawas Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap.

Bengkulu, 2 Januari 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BENGKULU

No. N A M A JABATAN TANDATANGAN

MODEL T T PENERIMAAN LPSDK-DPD

TANDA T E R I M A LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPD dari:

Nama Calon Anggota DPD

Daerah Pemilihan

Hari dan tanggal

Waktu

Tempat penerimaan

dengan rincian sebagai benikut:

P r o v i n s i . . . . ^ ^ ^

. . J T 4 ^

N O J E N I S D O K U M E N STATUS

DOKUMEN JUMLAH

DOKUMEN KETERANGAN

1. Formulir Model LPSDK 1- DPD (untuk Laporan Penerimaan Dana Kampanye)

Tidak Ada

2. Formulir Model LPSDK2- DPD (untuk Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye)

Tidak Ada eg) C (emW)

3. Formulir Model LPSDK3- DPD (untuk Format Surat Ferny ataan Tanggung Jawab)

Tidak Ada 2, Uav^kovp

Surat penyumbang Perseorangan

perny ataan pihak lain Tidak Ada

3 PkAV^SkOip

Surat pernyataan penyumbang pihak lain Kelompok

Ada idak Ada

6. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Badan Usaha Non Pemerintah

Ada "Tidak Ada c ^

7. Softcopy Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

Ada Tidak Ada 4 ca^) C9

Diserahkan oleh

Nama

Diterima oleh

Nama

Jabatan ^ 0 5 ^ ^ ^ ^ Jabatan

N o . T e l i ^ i ^ ^ ^ ^ ^ ^ N c T e l p

Tanda Tangan .r UT T. Tanda Tangan

LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-DPD

HASIL PENCERMATAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E

PADA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

I. PENERIMAAN LAPORAN

NAMA CALON HARI & TANGGAL WAKTU

I I . HASIL PENCERMATAN

NO. PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN

KETERANGAN NO. PENCERMATAN LENGKAP TIDAK

LENGKAP SESUAI TIDAK

SESUAI

KETERANGAN

1 Periode LPSDK

2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

3 Kesesuian jumlah penyumbang dengan jumlah surat pernyataan penyumbang

4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui pemindahbukuan/transfer) ^ w ' \j >f ^ T ^ P S ^ «

5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan

tanggal diterima