MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

B E R I T A A C A R A

N O M O R : /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019

T E N T A N G

H A S I L P E N E R I M A A N L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E PADA P E M I L I H A N UMUM A N G G O T A DPRD PROVINS I B E N G K U L U

TAHUN 2 0 1 9

P a d a h a r i ini Rabu t a n g g a l D u a b u l a n J a n u a r i t a h u n D u a r i b u s e m b i l a n be l a s K o m i s i P e m i l i h a n U m u m P r o v i n s i B e n g k u l u t e l a h m e n e r i m a L a p o r a n P e n e r i m a a n S u m b a n g a n D a n a K a m p a n y e C a l o n A n g g o t a D P R D Prov ins i , s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 43 aya t (4) P e r a t u r a n K o m i s i P e m i l i h a n U m u m Nomor 24 t e n t a n g D a n a K a m p a n y e P e m i l i h a n U m u m s e b a g a i m a n a t e l a h b e b e r a p a k a l i d i u b a h t e r a k h i r d e n g a n P e r a t u r a n K o m i s i P e m i l i h a n U m u m N o m o r 34 T a h u n 2 0 1 8 .

B e r d a s a r k a n t a n d a t e r i m a , s a m p a i d e n g a n h a r i R a b u t a n g g a l D u a b u l a n J a n u a r i t a h u n D u a r i b u s e m b i l a n be l as P u k u l 10 .20 W I B , d a n sesua i P e ra tu ran K o m i s i P e m i l i h a n U m u m N o m o r 2 4 t en tang D a n a K a m p a n y e P e m i l i h a n U m u m s e b a g a i m a n a t e lah b e b e r a p a k a l i d i u b a h t e r a k h i r d e n g a n P e r a t u r a n K o m i s i P e m i l i h a n U m u m Nomor 34 T a h u n 2 0 1 8 , m a k a t e l a h d i l a k u k a n p e n c e r m a t a n t e rhadap c a k u p a n i n f o r m a s i d a n f o r m a t L a p o r a n P e n e r i m a a n S u m b a n g a n D a n a K a m p a n y e C a l o n A n g g o t a D P R D Provinsi s e b a g a i m a n a t e r l a m p i r .

D e m i k i a n B e r i t a A c a r a ini d i b u a t d a l a m 2 (dua) r a n g k a p d a n d i s a m p a i k a n k e p a d a ;

1. K o m i s i P e m i l i h a n U m u m P r o v i n s i s e b a n y a k 1 ( s a tu ) r a n g k a p ; 2. B a d a n P e n g a w a s P e m i l u s e b a n y a k 1 ( s a tu ) r a n g k a p .

B e n g k u l u , 2 J a n u a r i 2 0 1 9

K O M I S I P E M I L I H A N UMUM PROVINS I B E N G K U L U

No. N A M A TANDATANGAN

1. IRWAN SAPUTRA

2. E K O SUGIANTO

3. S I T I B A R O R O H

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X V E R Z O N I

MODEL TT PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

TANDA T E R I M A

L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E

P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA D P R D P R O V I N S I B E N G K U L U

TAHUN 2 0 1 9

Te lah diterima Laporan Pener imaan Sumbangan D a n a Kampanye Pemi l ihan U m u m Anggota D P R D Prov ins i dari :

N a m a Partai Pol i t ik

Daerah Pemi l ihan

H a r i dan tanggal

W a k t u

Tempat penerimaan

dengan r inc ian sebagai ber ikut

[O.'ki IMS'

.\^.. . .f^V. 1 * } ^ . . . .

J E N I S D O K U M E N S T A T U S

DOKUMEN** ) J U M L A H

D O K U M E N K E T E R A N G A N

1.

Formulir Model L P S D K 1-

PARPOL (untuk Laporan

Pener imaan Sumbangan

D a n a Kampanye )

( A d a ) T idak Ada

2.

Formulir Model L P S D K 2 -

PARPOL (un tuk Daftar

Pener imaan Sumbangan

D a n a Kampanye )

T idak Ada

3.

Formulir Model L P S D K 3 -

PARPOL (un tuk Format S u r a t

Pernyataan Tanggung Jawab )

T idak Ada i t 1 LuMipOf)

4.

Formulir Model L P S D K 4 -

PARPOL (untuk Pencatatan

Pener imaan dan Pengeluaran

Ca lon Anggota D P R D

Provinsi ) 3 Tidak Ada

;

5.

Sura t pernyataan

penyumbang p ihak l a in

Perseorangan

Ada ( r i d a k

6. Sura t pernyataan

penyumbang p ihak l a in

k e l o m p o k Ada ^^T idak^da 1

7.

S urat pe m y a taan

nenviimhanp^ n i f i A l r la in

Badan Usaha Non Pemer intah

Ada it V I C I

/TiHak Ada i

8. Softcopy Laporan Pener imaan

Sumbangan D a n a Kampanye T idak Ada (t \ iv^^

daim W M t CD

Dis e rahkan Oleh

N a m a

J a b a t a n

No. Telp

T a n d a Tangan

W.

Diter ima oleh

Nama

Jaba tan

No. Telp

Tanda Tangan

BUP-MANI9^^ ^IfdO

LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

H A S I L P E N C E R M A T A N L A P O R A N P E N E R I M A A N S U M B A N G A N D A N A K A M P A N Y E

P E M I L I H A N U M U M A N G G O T A D P R D P R O V I N S I B E N G K U L U T A H U N 2 0 1 9

I . P E N E R I M A A N L A P O R A N

. - A^^; NAMA P A R T A I P O L I T I K HARI & T A N G G A L * <

W A K T U

\^(icb^.... .fel .^^t.^ tb-7o U>i^

11. HASIL P E N C E R M A T A N

N O . P E N C E R M A T A N HASIL P E N C E R M A T A N

K E T E R A N G A N N O . P E N C E R M A T A N L E N G K A P T I D A K

L E N G K A P S E S U A I T I D A K

S E S U A I

K E T E R A N G A N

1 Periode L P S D K

2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana K a m p a n y e

3 Kesesua ian j u m l a b penyumbang dengan j u m l a b

surat pe rnya taan penyumbang

4 Sa l inan bukti transfer ( j ika ada sumbangan melalui

pemindabbukuan/transfer )

5 Uru tan pener imaan sumbangan sesuai dengan

tanggal d i tenma \.^^^^^^^