PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGDOWOJalan Seruni No. 09 Kedungdowo

KECAMATAN PLOSOKode Pos 61453

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KASTRIBULAN I

(JANUARI – MARET 2012)

Pada hari ini Sabtu tanggal 31 Maret 2012 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. R. SUWARSONO

NIP. : 19600518 198010 1 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Kedungdowo Kec. Ploso Jombang

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kas untuk Tribulan I (Januari – Maret 2012) terhadap :

Nama : S U T I M A H, S.Pd

Jabatan : Bendahara

Yang dengan Keputusan : Kepala sekolah

Tanggal dan Nomor : 2 Januari 2012 No. 422/ 06 /415.28.33.9/2012

Ditugaskan pengurusan uang : Sekolah ( BOS Reg dan BOSDA )

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang ada dalam pengurusan tersebut

diatas, diperoleh kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan Rp………………………….

b. SPMU dan alat Pembayaran lainnya Rp. …………………………

c. Saldo Bank Rp. …………………………

d. Meterai Rp. …………………………

e. Surat/barang berharga yang diijinkan Rp. …………………………

TOTAL Rp. …………………………

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Reg dsb. Rp. …………………………………

Perbedaan positip/negatip saldo Kas dengan saldo Buku Rp. …………………………………

Pemeriksa

Bendahara Pengeluaran Pembantu

S U T I M A H, S.PdNIP. 19690609 199403 2 008

Kepala SDN Kedungdowo

Drs. R. SUWARSONONIP. 19600518 198010 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGDOWOJalan Seruni No. 09 Kedungdowo

KECAMATAN PLOSOKode Pos 61453

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KASTRIBULAN II

(APRIL – JUNI 2012)

Pada hari ini Sabtu tanggal 30 Juni 2012 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. R. SUWARSONO

NIP. : 19600518 198010 1 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Kedungdowo Kec. Ploso Jombang

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kas untuk Tribulan II (April – Juni 2012) terhadap :

Nama : S U T I M A H, S.Pd

Jabatan : Bendahara

Yang dengan Keputusan : Kepala sekolah

Tanggal dan Nomor : 2 Januari 2012 No. 422/ 06 /415.28.33.9/2012

Ditugaskan pengurusan uang : Sekolah ( BOS Reg dan BOSDA )

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang ada dalam pengurusan tersebut

diatas, diperoleh kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan Rp………………………….

b. SPMU dan alat Pembayaran lainnya Rp. …………………………

c. Saldo Bank Rp. …………………………

d. Meterai Rp. …………………………

e. Surat/barang berharga yang diijinkan Rp. …………………………

TOTAL Rp. …………………………

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Reg dsb. Rp. …………………………………

Perbedaan positip/negatip saldo Kas dengan saldo Buku Rp. …………………………………

Pemeriksa

Bendahara Pengeluaran Pembantu

S U T I M A H, S.PdNIP. 19690609 199403 2 008

Kepala SDN Kedungdowo

Drs. R. SUWARSONONIP. 19600518 198010 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGDOWOJalan Seruni No. 09 Kedungdowo

KECAMATAN PLOSOKode Pos 61453

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KASTRIBULAN III

(JULI – SEPTEMBER 2012)

Pada hari ini Sabtu tanggal 29 September 2012 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. R. SUWARSONO

NIP. : 19600518 198010 1 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Kedungdowo Kec. Ploso Jombang

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kas untuk Tribulan III (Juli – September 2012)

terhadap :

Nama : S U T I M A H, S.Pd

Jabatan : Bendahara

Yang dengan Keputusan : Kepala sekolah

Tanggal dan Nomor : 2 Januari 2012 No. 422/ 06 /415.28.33.9/2012

Ditugaskan pengurusan uang : Sekolah ( BOS Reg dan BOSDA )

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang ada dalam pengurusan tersebut

diatas, diperoleh kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan Rp………………………….

b. SPMU dan alat Pembayaran lainnya Rp. …………………………

c. Saldo Bank Rp. …………………………

d. Meterai Rp. …………………………

e. Surat/barang berharga yang diijinkan Rp. …………………………

TOTAL Rp. …………………………

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Reg dsb. Rp. …………………………………

Perbedaan positip/negatip saldo Kas dengan saldo Buku Rp. …………………………………

Pemeriksa

Bendahara Pengeluaran Pembantu

S U T I M A H, S.PdNIP. 19690609 199403 2 008

Kepala SDN Kedungdowo

Drs. R. SUWARSONONIP. 19600518 198010 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KEDUNGDOWOJalan Seruni No. 09 Kedungdowo

KECAMATAN PLOSOKode Pos 61453

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KASTRIBULAN IV

(OKTOBER – DESEMBER 2012)

Pada hari ini Senin tanggal 31 Desember 2012 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. R. SUWARSONO

NIP. : 19600518 198010 1 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Kedungdowo Kec. Ploso Jombang

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kas untuk Tribulan IV (Oktober – Desember 2012)

terhadap :

Nama : S U T I M A H, S.Pd

Jabatan : Bendahara

Yang dengan Keputusan : Kepala sekolah

Tanggal dan Nomor : 2 Januari 2012 No. 422/ 06 /415.28.33.9/2012

Ditugaskan pengurusan uang : Sekolah ( BOS Reg dan BOSDA )

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang ada dalam pengurusan tersebut

diatas, diperoleh kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan Rp………………………….

b. SPMU dan alat Pembayaran lainnya Rp. …………………………

c. Saldo Bank Rp. …………………………

d. Meterai Rp. …………………………

e. Surat/barang berharga yang diijinkan Rp. …………………………

TOTAL Rp. …………………………

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Reg dsb. Rp. …………………………………

Perbedaan positip/negatip saldo Kas dengan saldo Buku Rp. …………………………………

Pemeriksa

Bendahara Pengeluaran Pembantu

S U T I M A H, S.PdNIP. 19690609 199403 2 008

Kepala SDN Kedungdowo

Drs. R. SUWARSONONIP. 19600518 198010 1 001

Tanggal Penutupan kas : …………………………………………….……………

Nama Penutup Kas/ Pemegang Kas : …………………………………………….……………

Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : …………………………………………….……………

Jumlah Total Penerimaan : …………………………………

Jumlah Total Pengeluaran : …………………………………

Saldo Buku : …………………………………

Saldo Kas : …………………………………

Terdiri dari :

1. Lembar Uang Kertas Rp 100.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 50.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 20.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 10.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 5.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 2.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 1.000,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 500,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Lembar Uang Kertas Rp 100,00 ……. Lembar = Rp………………………….

Jumlah Rp………………………….

2. Keping Uang Logam Rp 1.000,00 ……. keping = Rp………………………….

Keping Uang Logam Rp 500,00 ……. keping = Rp………………………….

Keping Uang Logam Rp 100,00 ……. keping = Rp………………………….

Jumlah Rp………………………….

3. Kertas berharga dan bagian Kas yang diijinkan Ordonasi/

SPMU/ SPM/ Wesel, Cek Saldo, Saldo Bank, Materai dan

lain sebagainya Rp………………………….

Total Rp………………………….

Pemeriksa

Bendahara Pengeluaran Pembantu

S U T I M A H, S.PdNIP. 19690609 199403 2 008

Kepala SDN Kedungdowo

Drs. R. SUWARSONONIP. 19600518 198010 1 001